Билет №70

Больной 27 лет поступил с жалобами на тупые длительные боли в правом подреберье, периодически легкая желтушность склер. Болен около 5 лет после перенесенного вирусного гепатита. Заболевание имеет волнообразное течение, обострения связаны с переутомлением, погрешностями в диете. Объективно:печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотная. Анализ крови и мочи без изменений.Билирубин – 35,4 ммоль/л, АсАТ – 0,8 ммоль/л, АлАТ – 1,5 ммоль/л.Ваш вероятный диагноз? Какие биохимические синдромы выявлены? Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза? Тактика лечения?

1. хронический вирусный гепатит, активная фаза,легкая степень тяжести.

2. синдром цитолиза- Асат-0,8 ммоль\л,Алат- 1,5 ммоль\л. Синдром холестаза-билирубин 35,4 ммоль\л

3. печеночные пробы- 1.прямой билирубин, ГГТП, ЩФ- синдром холестаза 2. тимоловая проба, сулемовая проба,фракции глобулинов- синдром мезенхимально-воспалительный.3. общий белок, ПТИ,холестерин-синдром печеночно-клеточной недостаточности. маркеры вирусного гепатита- HbsAG,анти- Hbcore-IgM, HbeAg,, ДНК вируса геп В.

4. Узи оганов брюшной полости, кт, мрт органов брюшной полости с целью диф. Диагностики с подпеченочной желтухой. Морфологическое исследование

5. лечение- госпитализация в инфекционное отделение, лечебно-охранительный режим, диета 5,этиотропная- противовирусные препараты- аналоги нуклеозидов- (ламивудин, телбивудин),альфа-интерферон .патогенетическая- . Гепатопротекторы- урсодезоксихолевая кислота , неспецифические иммуномодуляторы-тимозин, левамизол. . При выраженном цитолизе- глюкокортикоиды или имуносупрессанты- данному пациенту не показаны- легкая степень активности. симптоматическая-дезинтоксикационная терапия- кристаллоиды

В консультативную поликлинику городской больницы обратилась больная с жалобами на гиперемию кожи по внутренней поверхности правой голени и бедра. Больна десять дней. При осмотре определяется гиперемия кожи с локальным повышением температуры кожи в зоне гиперемии, где при пальпации в проекции большой подкожной вены на голени и в нижней трети бедра имеется болезненность, пальпируется плотный тяж.

Диагноз? Тактика хирурга поликлиники?

1. острый восходящий тромбофлебит

2. хирургу поликлиники следует отправить пациентку на стационарное лечение, т. к. в подобном случае в подвздошной вене может образоватья флотирующий( подвижный) тромб , создающий угрозу отрыва его части и эмболии легочной артерии. Пациентке показано хирургическое лечение- операция Троянова-тренделенбурга- перевязка большой подкожной вены.

Больная 3., 30 лет, доставлена машиной скорой помощи в связи с резкими болями внизу живота, кратковременным обморочным состоянием, головокружением, слабостью, мельканием "мушек" перед глазами. Анамнез: в детстве болела дизентерией, воспалением легких. Менструации с 12 лет, без особенностей. Последняя менструация пришла в срок две недели назад, прошла как обычно. Половая жизнь с 23 лет. Было две беременности, закончившиеся родами. В течение трех лет с целью контрацепции принимала оральные контрацептивны. Последние три месяца используются барьерные методы. Считает себя больной в течение трех часов, когда среди полного здоровья неожиданно появилась острая боль внизу живота, которая вскоре стала иррадиировать в задний проход, под левую ключицу. Была рвота и кратковременно теряла сознание, в течение последнего часа беспокоит головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, выраженная слабость. Объективно: состояние средней тяжести. Выражена бледность кожных покровов и слизистых. Пульс 120 уд/мин.; слабого наполнения. АД 80/50 мм.рт.ст. Со стороны легких и сердца патологии не выявлено. Язык чистый, слегка суховат. Передняя брюшная стенка незначительно напряжена, живот не участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается резкая болезненность живота в нижних отделах, больше справа. Перкуторно определяется притупление в боковых отделах живота. Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей. Шейка матки без патологии, выделений из цервикального канала нет. Пальпация матки и придатков затруднены из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки, но создаётся впечатление, что матка не увеличена, в правильном положении, обычной консистенции, справа от матки нечетко определяется образование 4х4 см, плотное, болезненное. Пальпация заднего свода резко болезненна, сам свод уплощен. Ваш диагноз? С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? Какова дальнейшая тактика?

1. апоплексия яичника, смешанная форма( геморрагическая +болевая)геморрагический шок 2 степени

2. Диф. Диагноз-прервавшаяся внематочная беременность- наличие признаков беременности( задержка менструации, цианоз слизистой влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки, кровянистые выделения из половых путей в случае прерывания беременности),у данной пациентки этого не было. С перекрутом ножки кисты яичника- обнаруживается киста резко болезненная при смещении и пальпации, внутрибрюшного кротечения нет. С острым аппендицитом, в дифференциальной диагностике помогает узи органов брюшной полости, лапароскопия.

3. тактика в всязи с острым болевым синдромом и геморрагическим шоком показано срочное оперативное лечение. При подтверждении апоплексии показано ушивание раны или клиновидное иссечение патологически измененной ткани яичника. Пациентке показана инфузионная тераия включая переливание препаратов крови.