Билет №65

Больная 52 лет, поступила с жалобами на одышку в покое, отеки живота и увеличение живота. В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. 10 лет – перебои, одышка при нагрузке. 2 года – отеки и увеличение живота. Госпитализировалась часто.Объективно: рост – 165 см, масса тела 89 кг. На голенях отеки, бурая пигментация. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД – 20 в минуту. Шейные вены набухшие. Распространенная пульсация в области сердца слева от грудины. Сердце расширено во все стороны. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке I тон усилен, дующий систолический шум; у основания мечевидного отростка систолический шум, более грубый усиливающийся на вдохе. ЧСС – 115 в минуту. Пульс – 90 в минуту. АД – 110/80 мм. рт. ст. Живот увеличен в объеме, определяется асцит. Печень на 15 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, пульсирует.На ЭКГ мерцательная аритмия, правограмма, признаки гипертрофии правого желудочка.

У больной установлено наличие митрального стеноза.Приведите аргументы "за" и "против". Как объяснить шум у мечевидного отростка и изменения печени? Полный диагноз? С чего начнете лечение больной? Через 5 дней частота сердечных сокращений – 88 в минуту. Пульс – 44 в минуту, тошнота, анорексия. Что произошло? Тактика в отношении мерцательной аритмии.

1. за- 1 тон усилен, мерц. аритмия, гипертр. ПЖ, против- отсут диаст шума и щелчка откр митр. клапана на верх.

2. сист шум и ложн пульс печени- признак недост. 3- ств клапана , усиление шума на вдохе (на вдохе кровоток в правом сердце повышен), в левом понижен.( плотная консистенция печени, острый край , признак кардиального цирроза)

3. ХРБС. Сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза, недост. 3-х сторч клапана , Мерц аритмия, н\к II Б ст.

4. лечение: постельный режим, низкокалорийная диета,ограничение соли.до 2-4 г\сутки, жидкости. Дигоксин с 0,5 мг 2 раза в день с переходом на поддерживающую дозу 0,25 1-2 раза \с. Фуросемид.

5. передоз. Дигоксина

6. восстановлению синусового ритма не подлежит

Больной 30 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, изжогу, рвоту. Заболел вечером после погрешности в диете. Сам промывал желудок, принимал таблетки викалина и но-шпы, но улучшения не было. Раньше боли в эпигастрии отмечались после острой и жареной пищи. Объективно: язык суховат, обложен. Живот болезненный и напряжён в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.Ваш диагноз? Последовательность исследований? Тактика?

1. ??? Острый панкреатит, необходимо исключить обострение язвенной болезни

2. Исследование- ОКА-, ОАМ, диастаза мочи , амилаза крови.

3. Узи абдоминальное, ЭФГДС, КТ, лапароскопия.

4. Консервативное лечение- голод, холод и покой, коррекция водно-солевого баланса- кристаллойды, подавление секреции пожделудочной железы- соматостатин- 300-600 мкг\сут в\в. Подавление желудочной секреции- омепразол 0,02 . антибактериальная терапия- цефлоспорины 3 поколения- цефтриаксон 1 г в\м абсолютное показание к хирургическому вмешательству- инфицированные формы панкреонекроза

0., 28 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры, общую слабость. Анамнез: в детстве перенесла корь, тонзилэктомию. Менструальная функция без особенностей. Было три беременности, две из них закончились нормальными родами, последняя неделю назад - медицинским абортом в сроке II недель. Выписана была из стационара на следующий день после аборта. Указанные жалобы появились вчера, боли в животе усилились, температура повысилась до фебрильных цифр.0бъективно: общее состояние удовлетворительное. Температура 38,3³. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Со стороны органов грудной и брюшной полости без патологии. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, незначительно болезненный над лоном. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Осмотр шейки матки в зеркалах: из цервикального канала истекают обильные гнойные выделения, во влагалище - гноевидные бели. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка цилиндрической формы, обычной консистенции, наружный зев закрыт. Бимануально: тело матки в правильном положении, несколько увеличено, мягкой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Придатки не пальпируются, влагалищные свода глубокие, безболезненные.Поставьте диагноз. План обследования? План лечения больной?

1. острый эндометрит после медицинского аборта

2. Обследование-бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища, уретры, шейки матки- для исключения специфическогот процесса. Бактериологическое исследование отделяемого из матки с определение чувствительности возбудителя к антибиотикам. ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, эндовагинальное УЗИ для искючения остатков плодного яица.

3. Лечение- антибактериальная терапия- цефалоспорины 3 поколения-цефтриаксон 1 г в\м 1 раз в день +метронидазол 1, 5 г в\в . антибактериальную терапию проводить с профилактикой кандидоза- дифлюкан . инфузионная терапия- 40 мл на 1 кг массы больной- 1200-1600 мл. включает- гемодез, инфукол, глюкозо-витаминный раствор и др противовосполительная терапия- анальгин, индометацин, диклофенак. Энзимотерапия- флогэнзим- по 2 табл 3 раза в день. Десенсибилизирующая терапия- супрастин, тавегил.иммуностимулирующая терапия- тималин- 10 мг 1 раз в день в\м 7 дней. При тяжелом течении-эфферентные методы детоксикации.лейкоцитов, дрожевой грибок, грам +, грам-. В случае тяжелого течения, рецидивирующего течения, отсутсвии эффекта от терапии сделать – ОАК, ОАМ, гликемический профиль, тест толерентности к глюкозе,состояние микробиоциноза кишечника.