Билет № 43

Мужчина 22 лет, обратился по поводу неприятных ощущений в левом под­реберье особенно при физической нагрузке. В прошлом были повторные простудные заболевания. Брат больного был оперирован в возрасте 16 лет по поводу камня желчного пузыря и желтухи. Объективно: рост - 165 см, масса тела - 59 кг. Субиктеричность склер. Се­лезенка на 2 см ниже реберной дуги. В остальном без особенностей. Анализ крови: Нb - 115 г/л, эр. - 4.5х10¹²/л, ретикулоциты - 14%, лейкоциты, тромбоциты - норма. Билирубин - 36 мкмоль/л, свободный -31 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная.Как объяснить увеличение селезенки?Каков характер заболевания: приобретенный или врожденный?Какие исследования необходимы для уточнения диагноза? Какие результаты ожидаются?Какие осложнения могут быть?Тактика лечения?

1. Врожденный: (наличие аналогичного заболевания у брата, т.е., семейный характер болезни - наследственная гемолитическая анемия;возможно Минковского - Шоффара. Отрицательная проба Кумбса говорит против аутоиммунного происхождения гемолиза.)

2. Морфология эритроцитов - микросфероцитоз. Осмотическая резистентность эритроцитов - снижение. Гаптоглобин плазмы крови - снижение, уровень железа - повышение.

3. Гемолитический криз, острая почечная недостаточность, холелитиаз.

4. Спленэктомия - метод выбора при наследственном сфероцитозе. Она не устраняет сфероцитоза, но позволяет уменьшить деструкцию эритроцитов и предупредить гемолитические кризы.

Больной 36 лет обратился с жалобами на резко возникшие боли в правой половине живота, иррадиирующие в поясничную область и пах, рези при мочеиспускании. Болен 1 час, раньше ничем не болел. При осмотре больного вырвало, он ведет себя беспокойно. Объективно: температура 37,2⁰С, пульс 108 ударов в минуту. Язык обложен белым налетом, влажный, живот болезненен, напряжен в правой половине, без перитонеальных симптомов. Поколачивание в поясничной области справа резко болезненно. Лейкоцитоз 12,0 ^. 10⁹, в моче 3-5 свежих эритроцита в поле зрения, лейкоцитов 8-12 в поле зрения.

Диагноз? Дифференциальный диагноз?Дополнительные методы диагностики? Тактика ведения больного?

1. мочекаменная болезнь( МКБ) , правосторонняя почечная колика

2. Диф диагноз проводим с острым пиелонефритом, ретроперитонеальным острым аппендицитом. В пользу могут выступать следующие данные- боли в поясничной области,повышение температуры тела, лейкоцитоз и лейкоцмиты в моче и бактериурия. Однако для пиелонефрита не характерно острейшее начело и лейкоцитурия вплоть до пиурии- у данного пациента 8-12 в поле зрения. В пользу острого аппендицита расположенного ретроперитониально выступает наличие боли в правой половине живота с иррадиацией в правую поясничную областью однако при остром аппендиците с ретроперитонеальным расположением отростка боли не иррадиируют в пах, нет резей при мочеиспускании, нет лейкоцитурии.

3. Дополнительные методы диагностики-анализ мочи по нечипаренко, бактериологическое исследование мочи- исключение пиелонефрита, креатинин, мочевина, электролиты- определение функции почек. Инструментальные-УЗИ- конкремент в почке, расширение ЧЛС. Обзорная рентгенография- рентгенпозитивные камни в проекции мочевыводящих путей. «золотой стандарт» исследования- экскреторная урография- определяет анатомо-функциональное состояние мочевыделительного тракта. При наличии ХПН и неинформативности экскреторной урографии- ретроградная уретеропиелография.

4. ведение больного- спазмолитики- баралгин-2-5 мл-в\м 2-3 раза , обезболивающие- промедол-2%-1 мл, при затянувшемся приступе- новокаиновая блокада семенного канатика или паранефральная блокада.после купирования болевого синдрома необходимо определить локализацию конкремента , провести литотрепсию или консервативную литокинетическую терапию- наводнение, спазмолитики, анальгетики, антибиотики, активный режим.

П., 29 лет, поступила в родильный дом с регулярными схватками, беременность 3-я, доношенная. В анамнезе роды и медицинский аборт, осложнившийся эндомиометритом. В 17.00 Родоразрешилась доношенным мальчиком массой 3800 г, длиной 54 см. В момент прорезывания головки в/в введен метилэргометрин. Моча выведена катетером. Через 10 минут после рождения начались кровянистые выделения из влагалища в небольшом количестве. Признаков отделения плаценты нет. 17.45 – состояние роженицы удовлетворительное, пульс 84 уд/мин, АД 110/60 мм рт.ст. кровопотеря продолжается и достигла 350 мл.Диагноз? Алгоритм Ваших действий?

1. Третий период 3 срочных родов. Плотное прикрепление плаценты.

2. Наркоз, ручное обследование полости матки и выделение последа на фоне адекватной ИТТ. При диагностике приращения плаценты – экстирпация матки в экстренном порядке.