Билет №31

Больной 18 лет. Со слов матери, страдает желтухой с раннего возраста, а с12 лет появились приступообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся усилением желтухи.Объективно: Общее состояние удовлетворительное. субиктеричность склер и кожных покровов. Органы грудной клетки без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.Анализ крови и мочи без изменений. Билирубин - 32.1 ммоль/л, непрямой - 28.5 ммоль/л, АсАТ - 0.32 ммоль/л, АлАТ - 0.40 ммоль/лВаш вероятный диагноз?Как объяснить появление желтухи?Какую другую желтуху следует исключить? Как?Лечебная тактика?

1. Доброкачественная гипербилирубинемия (пигментный гепатоз, болезнь Жильбера)

2. Нарушение захвата свободного билирубина из плазмы; дефект конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой печёночными клетками.

3. Гемолитическая (ретикулоцитоз, повышенный билирубин, осмотическая стойкость, железо).

4. Диета №5, щадящий режим (исключение инсоляции, физического и психического перенапряжения). Микродозы фенобарбитала (Валокардин, Карвалол 20 кап 3 раза в день 10-14 дней, курсами).

Больной 65 лет поступил на 2-ой день заболевания с жалобами на умеренные боли внизу живота схваткообразного характера, иррадиирующие в крестец, вздутие живота, задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно. Больной страдает запорами, отмечает, что состояние, напоминающие настоящее, было несколько раз и разрешалось дома после очистительной клизмы. Общее состояние больного удовлетворительное, температура нормальная, пульс 72 в минуту, язык обложен, влажный. Живот "ассиметричный" – резко вздута правая половина, при пальпации мягкий, умеренно болезненный; слева пальпируется большое образование туго эластической консистенции, перистальтика над ним не прослушивается, определяется "шум плеска", при перкуссии – высокий тимпанит. При ректальном исследовании: ампула прямой кишки пустая, анальное отверстие зияет. При попытке поставить сифонную клизму – жидкость, после введения ее в количестве 300 мл, изливается обратно. Какие в данном случае положительные симптомы?Ваш диагноз?Какая операция и в какие сроки должна быть произведена?

1. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость. Рак ректосигмоидного отдела?

2. Симптом Валя (пальпирюется раздутая петля), симптом Кивуля (высокий тимпанит над раздутой кишкой), «шум плеска»,симптом падающей капли, симптом Обуховской больницы, симптом Цеге-Мантфейля (с клизмой).

3. Экстренное оперативное лечение. Срединная лапаротомия. При подтверждённом диагнозе опухоли – резекция кишки с наложением коло-(сигмо-)стомы, в последующем можно будет провести второй этап – создание анастомоза между приводящим и отводящим отделами резецированной кишки.

Повторнородящая, Е., 28 лет, поступила в родильный дом 05.12 с жалобами на боли низу живота и пояснице. Последняя менструация 01.06.Первая беременность в 20 лет закончилась родами крупным плодом, ребенок умер на 3-й день от родовой травмы. Последующие две беременности закончились самопроизвольными выкидышами в сроке 28 и 27 недель. Данная беременность протекает без осложнений. Утром 22.01 появились ноющие боли внизу живота, обратилась в женскую консультацию и была госпитализирована.Общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Живот мягкий, безболезненный. Матка увеличена до 22-недельного срока, возбудима.Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка матки сформирована, размягчена, цервикальный канал и внутренний зев свободно проходимы для исследующего пальца. Выделения слизистые.Диагноз? Что делать?

1. Угрожающий привычный выкидыш в сроке 20 недель. ИЦН?

2. Срочная госпитализация. Проведение сохраняющей терапии: строгий постельный режим, седативные препараты (пустырник), психотерапия. Спазмолитики (2% -2мл папаверина, но-шпа, баралгин). Токолитики (Партусистен, Гинипрал, Бреканил 0,5мг в 250 мл физ р-ра в\в капельно, начиная с 6-8 кап\мин в течение нескольких суток до прекращения сократительной деятельности матки=острый токолиз; в дальнейшем можно перейти на таблетированные препараты по 5 мг 4-6 раз\сут). НПР: сердцебиение, повышение АД, потливость, тремор, беспокойство, метеоризм. Профилактика НПР – медленное введение + финоптин 0,04 г 3-4 раза в день.

Если угроза сохраняется – ингибиторы синтеза простагландинов (ИНДОМЕТАЦИН): 1 сут – по 50 мг 4 раза (свечи 100 мг 2 раза), 2-3 сут – по 50 мг через 8 ч, 4-6 сут – по 50 мг через 12 ч, 7-8 сут – по 50 мг на ночь. Общая доза не более 1000 мг. Полная нормализация состояния через 3-4 дня. Можно сочетать с препаратами магния (25% магнезия в дозе 200 мл вв\в капельно в течение 1 ч 5-7 дней).

Физиотерапия (переменный синусоидальный ток, иглоукалывание).

Если лечение эффективно в последующем наложение швов на шейку матки. Если эффекта нет – профилактика РДС плода (амброксол (ЛАЗОЛВАН) 800-1000 мг\сут в течение 5 дней; ДЕКСАМЕТАЗОН 24 мг по схеме (по 4 мг 2 раза в день в\м 2-3 дня или по 2 мг 4 раза в день на 1 день, по 2 мг 3 раза в день на второй день и по 2 мг 2 раза в день на 3 день)