Тема № 7 Заболевания области шеи

Цель занятия:

Изучить клинико-морфологическую характеристику воспалительных заболеваний и кист области шеи. Научиться определять этиологию и патогенез, знать патологическую анатомию клинико-морфологических форм заболеваний области шеи, уметь различать эти формы от других заболеваний.

Заболевания шеи можно разделить на группы: воспалительные заболевания, кисты, опухоли и опухолеподобные поражения.

Из воспалительных заболеваний наибольшее практическое значение имеют флегмоны различных клетчаточных пространств, иногда распространяющихся в подмышечную ямку, подключичную область, на переднюю грудную стенку и в средостение. Среди флегмон шеи особое положение занимает ангина Людвига. Эта ангина представляет собою бурно протекающую гнилостно-некротическую флегмону дна полости рта, при этом гной практически отсутствует. На разрезе вместо выявляют лишь небольшое количество гноя и скопление зловонной жидкости цвета мясных помоев. Иногда в жидкости обнаруживаются пузырьки газа. Флегмона распространяется по клеточным пространствам дна полости рта, по окологлоточному и крыловидно-челюстному пространству, по клетчатке шеи. Это может привести к распрстранению воспалительного процесса в средостение. В области воспаления при ангине Людвига наблюдается плотная деревянистая припухлость тканей.

Ангина Людвига обычно развивается в результате распространения воспалительного процесса из периапикального абсцесса в области нижних моляров или является следствием открытых переломов нижней челюсти, рваных ран дна ротовой полости, перитонзиллярных абсцессов. Возбудителями данного заболевания является смешанная флора (анаэробы и кокковая флора).

Эпидермальные и дермоидные кисты имеют дизонтогенетическое происхождение. Макроскопически эти кисты мало отличаются друг от друга. Микроскопическое исследование позволяет различить их структурное строение.

Стенка эпидермальной кисты состоит из соединительной ткани, выстлана многослойным плоским орговевающим эпителием без придатков кожи. В просвете кист накапливаются кератиновые массы. Стенка дермоидной кисты представлена соединительной тканью, выстлана многослойным плоским эпителием с придатками кожи: волосяных фолликулов, потовых и сальных желез. В просвете дермоидных кист – кератиновые массы, секрет сальных желез и волосы. Дермоидные кисты встречаются достаточно редко, крайне редко могут локализоваться в мягких тканях дна полости рта.

К кистам шеи относят кисту щитовидно - язычного протока и лимфоэпителиальную кисту (боковую, бранхиогенную кисту).

Киста щитовидно - язычного протока (срединная киста шеи) образуется из остатков редуцированного эмбрионального щитовидно-язычного протока. Локализуется подкожно в области средней линии шеи между щитовидным хрящом гортани и подъязычной костью. Макроскопически представляет собой полость с толстой стенкой, ее содержимое часто гнойное. Микроскопически стенка представлена соединительной тканью с гнездами недифференцированного эпителия и островками ткани щитовидной железы. Внутренняя поверхность кисты выстлана респираторным цилиндрическим или многослойным плоским эпителием. При нагноении кисты обычно образуется срединный свищ, наружное отверстие которого располагается на коже несколько ниже подъязычной кости. К срединным кистам шеи по общности патогенеза относят и кисты корня языка.

Лимфоэпителиальная киста является пороком развития, образуется из эпителиальных островков второй жаберной дуги и глоточного кармана, Представляет собой подвижное и безболезненное округлое образование диаметром до 10 см, имеет плотноэластическую консистенцию, полость ее заполнена кашицеобразными массами. Локализуется киста под кожей в толще мышц у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ближе к углу нижней челюсти. Микроскопически стенка кисты представлена толстым слоем соединительной ткани (фиброзная капсула) с инфильтратом из лимфоцитов с формированием лимфоидных фолликулов, выстлана местами многослойным плоским, местами высоким призматическим эпителием.

Киста обычно становится заметной на третьем десятилетии жизни. Может наблюдаться инфицирование кисты с образованием свищевых ходов.

Лимфоэпителиальные кисты встречаются также в области дна полости рта и в околоушных слюнных железах. Эти кисты возникают из эпителия слюнных желез, оказавшегося внутри лимфоидной ткани.

Оснащение занятия:

Макропрепараты:

- флегмона шеи (фото больного);

- киста щитовидно-язычного протока (фото больного).

Микропрепараты:

- диффузное гнойное воспаление (флегмона шеи);

- стенка лимфоэпителиальной бранхиогенной кисты шеи.

Вопросы для самоподготовки студентов:

1. Заболевания шеи. Классификация и клиническое значение.

2. Флегмоны области шеи: разновидности, клинико-анатомическая

характеристика флегмон шеи.

1. Этиология, патогенез, осложнения и исходы флегмон шеи.

2. Клинико-морфологическая характеристика кист шеи. Классификация.

3. Этиология, патогенез и клиническое значение кисты щитовидно-язычного

протока.

4. Этиолгия, патогенез и клиническое значение бронхиогенной кисты.

Примеры тестовых заданий:

Вашему вниманию предлагаются задания, в которых могут быть один, два, три и большее число правильных ответов.

Выбрать номер правильного ответа.

1. МОЖНО ЛИ ОТНЕСТИ АНГИНУ ЛЮДВИГА К ФЛЕГМОНАМ.

1) да

2) нет

Выбрать номера правильных ответов.

2. МОГУТ ЛИ РАСПРОСТРАНЯТЬСЯ ФЛЕГМОНЫ ОБЛАСТИ ШЕИ В

ПОДМЫШЕЧНУЮ ЯМКУ И В ОБЛАСТЬ СРЕДОСТЕНИЯ.

1) нет

2) иногда

3) да

Выбрать номера правильных ответов.

3. УКАЖИТЕ МЕСТО ЛОКАЛИЗАЦИИ ФЛЕГМОНЫ ЛЮДВИГА.

1) заглоточное пространство

2) область зева

3) язычная поверхность щек

4) дно полости рта

Выбрать номера правильных ответов.

4. КАКОЕ ВТОРОЕ НАЗВАНИЕ ИМЕЕТ БРОНХИОГЕННАЯ КИСТА.

1) щитовидно-язычная киста

2) болезнь Маделунга

3) лимфоэпителиальная киста

4) резидуальная киста

Выбрать номера правильных ответов.

5. УКАЖИТЕ МЕСТО РАСПОЛОЖЕНИЯ КИСТЫ ЩИТОВИДНО-

ЯЗЫЧНОГО ПРОТОКА

1) в области средней линии шеи

2) в области диафрагмы полости рта.

3) в области ротовой части глотки

Выбрать номера правильных ответов.

6. ДАЙТЕ ВТОРОЕ НАЗВАНИЕ БРОНХИОГЕННОЙ КИСТЕ

1) хрящевая киста

2) эпителиальная киста

3) лимфоэпителиальная киста

Выбрать номера правильных ответов.

7. МОГУТ ЛИ ВСТРЕЧАТЬСЯ ЛИМФОЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ КИСТЫ В

ОБЛАСТИ ДНА ПОЛОСТИ РТА

1) нет

2) да

Выбрать номера правильных ответов.

8. КАКИМ ЭПИТЕЛИЕМ ВЫСТЛАНА БРОНХИОГЕННАЯ КИСТА

1) плоским эпителием

2) многослойным плоским эпителием

3) реснитчатым эпителием

4) респираторно – подобным эпителием

Ответы на тестовые задания:

1. Ответ 1.

Ангина Людвига является одной из бурно протекающих гнилостно – некротических флегмон дна полости рта, при этом гной практически отсутствует или обнаруживается в сравнительно небольшом количестве.

2. Ответ 3.

Для флегмон области шеи характерно распространение в область средостения, в подключичную область, на переднюю грудную стенку и средостение.

3. Ответ 4.

Флегмона Людвига располагается в области дна полости рта.

4. Ответ 3.

Бронхиогенная киста имеет второе название – лимфоэпителиальная киста. Полагают, что лимфоэпителиальные кисты связаны с пороком развития лимфатических узлов верхней части шеи, а имеено с включением в них в эмбриональном периоде элементов эпителиальной ткани.

5. Ответ 1.

Киста щитовидно- язычного протока локализуется в области средней линии шеи между щитовидным хрящом гортани и подъязычной костью.

6. Ответ 3.

Бронхогенная киста имеет второе название – лимфоэпителиальная киста

7. Ответ 2.

Лимфоэпителиальные кисты встречаются также в области дна полости рта и в околоушных слюнных железах.

8. Ответ 2, 4.

Бронхиогенная киста может быть выстлана или многослойным плоским эпителием, или многорядным респираторно-подобным эпителием, или эпителием обоих типов.

ТЕМА № 8

Опухоли и опухолеподобные поражения

Цель занятия:

Изучить клинико-морфологическую характеристику эпителиальных опухолей орофациальной области и шеи, что необходимо знать для клинической диагностики и лечения больных. Изучить клинико-морфологическую характеристику предраковых заболеваний указанных локализаций.

Эпителиальные опухоли слизистой оболочки полости рта, кожи лица, кожных покровов головы и шеи

Опухоли слизистой оболочки и мягких тканей рта, губ подразделяют на группы:

- эпителиальные опухоли;

- опухоли мягких тканей;

- меланоцитарные опухоли;

- опухоли экстранодальной лимфатической ткани.

Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта, кожи лица, волосистой части головы

Возникновению злокачественной эпителиальной опухоли слизистой оболочки полости рта, кожи лица, волосистой части головы предшествуют различные предраковые заболевания и процессы.

Для слизистой оболочки полости рта самым частым факультативным предраком является лейкоплакия (чаще ее веррукозная и язвенная формы), папилломатоз, эрозивно – язвенная и гиперкератотическая форма красного плоского лишая и красной волчанки, постлучевой стоматит.

Лейкоплакия характенризуется появлением участков ороговения, воспалительной инфильтрации субэпителиального слоя и иногда выраженный погружной рост эпителия на слизистой оболочке полости рта и красной кайме губ. Выделяют три клинико – морфологических типа лейкоплакии: 1. плоскую (простую); 2. веррукозную (бородавчатую); 3. эрозвно – язвенную.

Лейкоплакия может развиваться в любом возрасте в связи с длительным раздражающим действием и на фоне авитаминоза. Выделяют как особый тип никотиновую лейкоплакию курильщиков Таппейнера с локализацией на твердом небе.

Макроскопически простая форма лейкоплакии представлена участками слизистой оболочки серовато – белого цвета различной величины и формы, с четкими границами, без уплотнения подлежащих слоев, не поддающимися снятию шпателем. Микроскопически это гиперплазия базального и шиповатого слоев многослойного плоского эпителия с акантозом и паракератозом; непременным компонентом является воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой и субэпителиального слоя лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами.

Макроскопически при веррукозной лейкоплакии пораженный участок выступает над окружающей слизистой оболочкой в виде бляшки с шероховатой поверхностью и бородавчатых разрастаний молочно – белого и сероватого цвета с пальпаторно ощущаемым уплотнением подлежащих отделов. Микроскопически отмечается гиперплазия клеток базального и шиповатого слоев с выраженными бородавчатыми разрастаниями слизистой оболочки, пара – или гиперкератозом и массивной воспалительной инфильтрацией подлежащих слоев.

Эрозивная форма лейкоплакии развивается на фоне простой и виррукозной лейкоплакии. Микроскопически имеются все изменения, характерные для простой или веррукозной формы, но особенностью является увеличение интенсивности воспалительной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки, подслизистого слоя и некроз эпителия слизистой оболочки.

Для красной каймы губ, как правило, нижней губы, факультативными предраками являются те же заболевания, что и для слизистой оболочки полости рта и для кожи лица, а облигатными – бородавчатый предрак, ограниченный гиперкератоз и абразивный преканцерозный хейлит (хейлит Манганотти).

Бородавчатый предрак возникает на нижней губе в основном у мужчин 40 – 50лет, растет быстро и через 1 – 2 месяца может озлокачествиться.

Макроскрмичеки это округлой формы образование диаметром до 1 см, возвышающееся над уровнем губы на 0,5 см, плотноватой консистенции, обычного или красновато – синюшного цвета, возникает на неизмененной губе. Микроскопически – гиперплазия эпителия за счет слоя шиповатых клеток, с акантозом, папилломатозом и гиперкератозом с дискомплексацией и полиморфизмом шиповатых клеток. В собственно дерме инфильтрация лимфоцитами, плазмвтическими клетками и гистиоцитами.

Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ растет значительно медленнее, в течение нескольких лет, достигая размеров до 1 см в диаметре. Озлокачествление наступает в течение 6 месяцев от начала заболевания, встречается чаще у мужчин старше 30 лет.

Макроскопически имеет вид резко ограниченного серовато – белого цвета участка, покрытого тонкими плотно прикрепленными чешуйками плоской формы. Микроскопически выражена пролиферация шиповатых клеток с акантозом и резко выраженным гиперкератозом.

Абразивный преканцерозный хейлит (хейлит Манганотти) протекает хронически с поражением красной каймы нижней губы у мужчин чаще от 50 лет и старше. Макроскопически проявляется в виде одного или нескольких очагов эрозий неправильной формы, иногда поражающих всю губу по длиннику. Эрозивные поверхности красного цвета, сухие, со временем покрываются корочками, снятие которых приводит к кровоточивочти. Процесс длительный, иногда под влияние лечения возникает ремиссия, эпителизация, но затем эрозии возникают вновь. Микроскопически отмечаются эрозивные зоны с массивной воспалительной инфильтрацией, состоящей из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, а по краям дефектов - явления гиперплазии клеток базального и шиповатого слоев с акнтозом, наличием эпителиальных выростов, которые появляются в нижележащих отделах субэпителиальной зоны. Нередко все эти изменения сопровождаются гиперкератозом и участками дисплазии многослойного плоского эпителия. Это типичный облигатный предрак.

Для кожных покровов облигатным предраком является пигментная ксеродермия – заболевание, при котором имеется генетический дефект ферментов, осуществляющих репарацию ДНК, в результате чего не происходит удаление участков ДНК, мутировавших под влиянием ультрафиолетовых лучей, что приводит к появлению малигнизированных клеток и развитию рака кожи. Факультативным прераком кожных покровов лица, реже шеи, могут быть: папиллома, бородавчатая папиллома, базальноклеточная папиллома, старческая кератома, кожный рог, кератоакантома и т.п.