При внешнем осмотре обратите внимание на его внешний вид, положение в постели, окраску кожных покровов, осмотр полости рта..

Вынужденное положение занимает пациент при заболеваниях желудка, поджелудочной железы, печени, обычно лежа на боку с поджатыми к животу коленями. При панкреатитах пациенты могут занимать положение сидя с наклоном вперед или колено-локтевое положение.

Может обратить на себя внимание значительное, доходящее до кахексии похудание при раке желудка, запущенных доброкачественных стенозах привратника, тяжелых заболеваниях кишечника.

Кожные покровы могут быть бледными, желтушными, бронзового оттенка.

Бледные кожные покровы отмечаются при заболеваниях желудка и кишечника из-за сопутствующей анемии.

Желтушность (иктеричность) кожи отмечается при заболеваниях печени, желчного пузыря из-за повышения содержания в крови билирубина. Желтуха может быть различной интенсивности. Раньше всего желтуха появляется на склерах глаз, нижней поверхности языка, мягком небе, затем окрашиваются ладони, подошвы, затем вся кожа. Осмотр склер глаз помогает дифференцировать истинную (билирубиновую) желтуху от ложной (экзогенной). Так, при постоянном употреблении моркови (каротина), мандаринов, апельсинов, при работе с тринитротолуолом, пикриновой кислотой , при длительном приеме этакридина лактата возможно появление желтушности кожных покровов («ложная желтуха»), но окрашивания склер никогда не происходит. Желтушная окраска кожи может быть различных оттенков: лимонно-желтого, оранжево-желтого, зелено-желтого.

При желтухе на коже могут выявляться следы расчесов вследствие кожного зуда, часто расчесы подвергаются инфицированию и нагноению. Кроме того, может наблюдаться петехиальная сыпь и кровоизлияния в кожу (синяки). На коже в области шеи, лица, плеч, груди могут выявляться сосудистые звездочки (звездчатые ангиомы, телеангиоэктазии), состоящие из пульсирующей центральной части и лучеобразных разветвлений сосудов, напоминающих ножки паука. Сосудистые звездочки обнаруживаются при поражениях печени. Кроме того, при заболеваниях печени выявляются «печеночные ладони» (пальмарная эритема) – симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенара и гипотенара. Пятна бледнеют при надавливании и быстро краснеют при прекращении надавливания. Может быть гинекомастия и женский тип оволосения у мужчин, оволосение по мужскому типу у женщин при тяжелых заболеваниях печени.

При осмотре полости рта обращают внимание на наличие запаха (гнилостный, запах аммиака, прелых яблок, алкоголя и т.д.)

При осмотре слизистой оболочки полости рта обращают внимание на ее окраску, влажность, наличие высыпаний, афт, лейкоплакий. Затем проводят осмотр зубов, десен (окраска, прилегание десен к шейке зубов, кровоточивость).

При осмотре языка обращают внимание на его форму, величину, окраску, выраженность сосочков языка, наличие отпечатков зубов, трещин, налета на языке. Налет на языке встречается при многих заболеваниях. Ярко красный язык с гладкой блестящей поверхностью за счет атрофии сосочков носит название «лакированный» язык, наблюдается при заболеваниях желудка, кишечника, печени.

При исследовании зева обращают внимание на окраску небных дужек, миндалин, задней стенки глотки, появление налетов.

Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении пациента.

При осмотре обращают внимание на форму (конфигурацию) живота, его размеры.

В норме живот имеет округлую форму, зависит от типа телосложения пациента. При скоплении жидкости в брюшной полости в положении лежа живот становится распластанным («лягушачий живот»). Живот может быть ассиметричным из-за появления выпячиваний при значительном увеличении некоторых органов брюшной полости (печени, селезенки), больших кистах (поджелудочной железы, яичников), опухолях, вздутии кишечника.

Исследуя кожные покровы живота, отмечают окраску, наличие высыпаний, послеоперационных рубцов. Обращают внимание на расширение венозной сети на передней брюшной стенке (в виде «головы медузы») и боковых поверхностях живота.

Отмечают участие мышц брюшной стенки в акте дыхания. С этой целью попросить пациента «надуть живот», а затем втянуть его в себя. Если пациент щадит соответствующую сторону при дыхании, можно предполагать о раздражении брюшины. Появление ограниченных выпячиваний при дыхании и натуживании наблюдается при наличии у пациента расхождения мышц живота.

Перкуссия живота.

При перкуссии живота в норме отмечается тимпанический звук, над желудком, обычно, более низкий, над кишечником – более высокий. При метеоризме перкуторный звук становится более громкий, при скоплении жидкости – появление тупого звука.

Пальпация живота.

Максимальное расслабление мышц брюшной стенки, дыхание должно быть диафрагмальным. При необходимости обучить пациента

Пациент лежит на кушетке или кровати ровно с низким изголовьем, руки сложены на груди или вытянуты вдоль туловища.

Руки исследующего должны быть чистые, теплые

Поверхностная ориентировочная пальпация живота.

• Правая рука кладется плашмя на живот пациента, производят ею легкие, осторожные надавливающие движения в симметричных участках живота.

• При отсутствии жалоб, пальпацию начинают с левой подвздошной области, затем исследуют правую подвздошную область, затем переходят в вышерасположенные отделы живота, заканчивая пальпацию исследованием эпигастральной области.

• Можно проводить исследование, начиная с левой подвздошной области, затем поднимаясь к левому подреберью, проводя затем исследование живота как бы против часовой стрелки, заканчивая в лобковой области.

• При наличии боли в животе, пальпацию начинают с наименее болезненного отдела живота.

• В случаях, когда при пальпации отмечается более или менее выраженное напряжение мышц брюшной стенки (симптом мышечной защиты), можно сделать заключение о реакции брюшины и ее вовлечении в воспалительный процесс.

• О развитии перитонита свидетельствует появление положительного симптома Щеткина – Блюмберга – резкое усиление болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки.

Основные синдромы при заболеваниях органов пищеварения.

Синдром острой боли в животе – клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждении и острых заболеваниях органов брюшной полости, требующий принятия немедленных мер для экстренной госпитализации.

Характеризуется следующими симптомами:

• Острая, резко выраженная боль в животе локализованная или распространенная по всему животу. Выраженный болевой синдром может сопровождаться признаками острой сосудистой недостаточности (бледные,.холодные, влажные кожные покровы, гипотония, тахикардия, нитевидный пульс).

• Боль может сопровождаться тошнотой, рвотой. Возможна задержка стула, газов.

• Вынужденное положение пациента.

• При осмотре – щажение живота при дыхании.

• Напряжение мышц брюшной стенки.

• Резкая болезненность при поверхностной пальпации, при кашле, перкуссии.

• Положительный симптом Щеткина – Блюмберга.

При подозрении у пациента синдрома острой боли в животе необходимо срочно вызвать врача (03 или 9-11)

До прихода врача:

• Обеспечить удобное положение (устойчивое боковое положение с приподнятым ножным концом).

• Запрещается прием спазмолитических, обезболивающих препаратов до прихода врача.

• Допускается подача пузыря со льдом на живот.

• При необходимости смочить губы, протереть влажной салфеткой язык.

• Контроль пульса, АД.

Синдром желудочно – кишечного кровотечения.

Источник желудочно-кишечного кровотечения может быть как в верхних отделах, так и в нижних отделах желудочно-кишечного тракта.

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта характеризуются:

• Рвота с примесью крови и черный дегтеобразный стул (мелена) – основные симптомы кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

• При кровотечении из варикозных вен пищевода появляется рвота с кровью темно-вишневого цвета.

• При желудочном кровотечении рвотные массы имеют вид «кофейной гущи».

• При кровотечении из двенадцатиперстной кишки и других отделов кишечника рвоты может не быть, важный диагностический признак – появление мелены.

Общие симптомы кровотечения:

• Общая слабость, адинамия, головокружение, ощущение шума в ушах и потемнения в глазах, снижение слуха и зрения. Все эти явления усиливаются при попытке переменить положение тела. Возможны обмороки

• Кожные покровы бледные, холодные, влажные,

• Слизистые оболочки и ногтевые ложа бледные, цианоз губ.

• Дыхание учащено.

• Тоны сердца приглушены, тахикардия, артериальная гипотония

• Пульс частый, нитевидный, может быть аритмичный.

Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта характеризуются появлением в кале неизмененной крови.

• Алая кровь свойственна преимущественно кровотечениям с поражением сигмовидной кишки.

• Темно-красная кровь свойственна преимущественно кровотечениям с поражением ободочной кишки и других отделов толстого кишечника.

• Алая кровь, обычно не смешанная с калом, свойственна преимущественно кровотечениям с поражением прямой кишки (геморрой, трещины и др.).

• Общие симптомы кровотечения отмечаются лишь при массивных кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

Хронические кровопотери из желудочно-кишечного тракта обычно приводят к развитию железодефицитной анемии.

Синдром диспепсии

Ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованное в подложечной области ближе к серединной линии.

Различают органическую (при заболеваниях желудочно-кишечного тракта) и функциональную диспепсию.

Функциональная диспепсия – симптомокомплекс, включающий боли или ощущение дискомфорта, тяжесть и чувство переполнения в эпигастральной области после еды, раннее насыщение, вздутие живота , тошноту, рвоту, отрыжку и другие симптомы, при которых, несмотря на тщательное обследование, не удается выявить какое-либо органическое заболевание. Течение длительное, многолетнее без выраженного прогрессирования.

Выделяют 3 варианта функциональной диспепсии:

• язвенноподобный (боли, часто голодные, ночные, проходящие после приема пищи, антацидных препаратов)

• дискинетический (раннее насыщение, чувство переполнения в подложечной области)

• неспецифический (неспецифические симптомы, трудно выделить ведущий симптом)

Синдром нарушенного пищеварения и всасывания (синдром мальабсорбции).

Комплекс расстройств, возникающих в результате врожденных или приобретенных нарушений регуляции полостного и/или пристеночного пищеварения. Включает в себя:

• Диарею и стеаторею, которые особенно часто наблюдаются после приема пищи. Нарушение всасывания углеводов, жиров и жирных кислот приводят к появлению жидкого объемистого стула с неприятным запахом ( при наличии стеатореяи – плохо смывается со стенок унитаза).

• Снижение массы тела происходит в результате нарушения всасывания компонентов пищи. Сопровождается общей слабостью, может возникать кахексия. Недостаточное усвоение белка может сопровождаться снижением белка крови и появлением отеков.

• Проявления гиповитаминоза: длительная недостаточность витамина D, кальция, магния приводит к тетании, остеопорозу; недостаток усвоения витамина К вызывает повышенную кровоточивость, снижение всасывания железа, витамина В12, фолиевой кислоты приводит к развитию анемии; дефицит витамина А приводит к поражению периферической нервной системы, развитию ночной слепоты; при дефиците витамина В1появляются парестезии, витамина В2 - глоссит, ангулярный стоматит («заеды» в углах рта) и т.д.

Синдром желтухи.

Комплекс симптомов, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи , слизистых оболочек, склер глаз.

Выделяют желтуху: надпеченочную, печеночную, подпеченочную.

• Надпеченочная желтуха обусловлена повышенным образованием билирубина из-за распада (гемолиза) эритроцитов. При надпеченочной желтухе отмечается умеренная желтушность кожи и склер глаз, (кожа обычно имеет лимонно- желтый оттенок), увеличение селезенки, появление темной мочи и темного кала. В крови увеличено содержание непрямого (несвязанного) билирубина. В кале и моче повышенное содержание стеркобилиногена.

• Печеночная желтуха обусловлена повреждением гепатоцитов и желчных капилляров.

При печеночной желтухе отмечается желтушное окрашивание кожи (кожа имеет обычно типичный шафраново-желтый с красноватым оттенком цвет) , слизистых, склер глаз, увеличение печени, часто селезенки, может быть асцит и другие симптомы портальной гипертензии, периодически изменение окраски кала и мочи , повышение содержания в крови общего и прямого (связанного) билирубина.

• Подпеченочная желтуха обусловлена наличием препятствия току желчи из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку.

При подпеченочной желтухе отмечается желтушное окрашивание кожи (часто с зеленоватым оттенком), слизистых, склер глаз, часто отмечается кожный зуд, изменяется окраска кала и мочи ( моча становится темной, кал обесцвечивается), повышение содержания в крови общего и прямого (связанного) билирубина.

Синдром портальной гипертензии.

Комплекс симптомов, развивающийся вследствие повышения давления в бассейне воротной вены, вызванное нарушением внепеченочного и внутрипеченочного кровотока и проявляющийся симптомами развития коллатерального кровообращения (анастамозов между воротной и нижней полой веной), кровотечениями из варикозно-расширенных коллатералей, асцитом, увеличением селезенки (спленомегалией).

• Существует три группы естественных портокавальных анастамозов (анастамозов между воротной и нижней полой веной):

• В зоне геморроидальных венных сплетений; при портальной гипертензии развиваются геморроидальные узлы, разрыв которых нередко вызывает кровотечения из прямой кишки.

• В зоне пищеводно- желудочных сплетений; при выраженной портальной гипертензии в нижней части пищевода образуются значительные варикозные узлы вен, при травме которых (например, плотной пищей) может возникнуть кровотечение в виде кровавой рвоты, а при попадании крови в кишечник – дегтеобразным стулом (меленой) и может оказаться смертельным.

• В системе околопупочных вен; при портальной гипертензии расширенные расходящиесяв разные стороны вены вокруг пупка образуют своеобразную картину, называемую «головой медузы»

• Асцит развивается вследствие повышение давления в воротной вене из-за сужения или полной облитерации (закупорки) части печеночных сосудов, транссудации жидкости из сосудистого русла в брюшную полость, а также вследствие снижения онкотического давления плазмы крови и других факторов. Срок развития асцита зависит от степени развития коллатерального кровообращения и может достигать большой степени, приводя к увеличению живота, появлению бледных стрий, пупочной и бедренной грыж.

• Спленомегалия (увеличение селезенки) возникает вследствие венозного застоя, сопровождается чувством тяжести или тупой болью в левом подреберье, характеризуется обычно одновременным увеличением печени.

Синдром печеночной недостаточности.

Комплекс симптомов и синдромов, возникающий вследствие выраженной дистрофии и некроза гепатоцитов, сопровождающиеся глубокими нарушениями основных функции печени, проявляющийся желтухой, астеническим, геморрагическим синдромами, лихорадкой, синдромом портальной гипертензии, септицемией, печеночной энцефалопатией.

Выделяют острую и хроническую печеночную недостаточность.

Острая печеночная недостаточность развивается в результате массивного некроза печеночных клеток при острых вирусных, лекарственных, алкогольных поражениях, интоксикациях промышленными ядами, грибами, эндогенными токсинами.

Хроническая печеночная недостаточность возникает при многих хронических заболеваниях печени ( циррозах, опухолях печени), характеризуется медленным, постепенным развитием.

Важнейшим проявлением печеночной недостаточности является печеночная энцефалопатия, характеризующаяся клиническими проявлениями: изменением личности, интеллекта, сознания, нервно-мышечными нарушениями.

• Изменения личности включают ребячливость, раздражительность, эйфорию, болтливость, депрессию, потерю интереса к родным и близким, в дальнейшем, страхом, яростью, паранойей.

• Изменения интеллекта варьируют от легкого нарушения до выраженных изменений: нарушается распознавание объектов, сходных по размерам, форме, положению в пространстве и т.д., способность построения сложных фигур, способность к счету, в дальнейшем возможна амнезия.

• Расстройства сознания могут проявляться заторможенностью, апатией, уменьшением числа спонтанных движений, краткостью ответов, нарушением ритма сна, дезориентацией, сомноленцией, развитием делирия, комой.

• Нервно-мышечные нарушения проявляются нарушением почерка, хлопающим тремором (астериксисом), смазанностью речи, повышением сухожильных рефлексов, появлением патологических рефлексов, судорог.

Возможные проблемы пациента при заболеваниях органов пищеварения.