1. Лечебный режим.

Назначается постельный режим на весь период лихорадки и интоксикации. Палаты должны быть маломестные, свежий воздух в палате улучшает сон. Целесообразно установить в палате аппараты для аэроионизации, что способствует улучшению дренажной функции бронхов. Через 3 дня после нормализации температуры – палатный режим.

Медицинская сестра проводит мероприятия по уходу и восстановлению нарушенных потребностей:

• Обеспечение постельного режима с положением Фаулера в постели, помощь в подборе удобного положения для лучшей вентиляции легких. Рекомендуется лежать не менее 4 часов в день на здоровом боку, что улучшает аэрацию легких;

• Ограничение внешних раздражителей (свет, звук);

• Контроль за соблюдением постельного режима;

• Соблюдение температурного режима в палате;

• Регулярное проветривание палаты;

• Контроль за питанием, приемом жидкости, количество жидкости должно соответствовать степени интоксикации, но не менее 1500 мл. Во время лихорадки рекомендуется давать большое количество жидкости, при отсутствии противопоказаний, пища в этот период должна быть жидкой или полужидкой, витаминизированной, калорийной, легкоусвояемой.

• Восполнение самоухода при вынужденном ограничении движений (помощь при проведении личной гигиены, при физиологических отправлениях, смене постельного и нательного белья и др.);

• Инструктаж и поощрение пациента для откашливания мокроты, поощрение продуктивного кашля.

• Обучение пациента дыхательной гимнастике, проведению позиционного дренажа

• Предупреждение развития пролежней

• Осуществление контроля за дыханием, температурой, пульсом, АД, количеством выделяемой мокроты, обращая внимание на ее цвет, объем, запах;

• Проведение оксигенотерапии по назначению врача, соблюдение правил техники безопасности

• Соблюдение правил инфекционной безопасности.

• Осуществление контроля за приемом медикаментов, возможным побочным действием лекарственных препаратов.

Обучение пациента: пациент должен получить информацию о характере заболевания, плане лечения, режиме физической активности, диете, наборе продуктов в передачах родственников, правилах пользования системой вызова дежурного медицинского персонала

2. Лечебное питание. Показана щадящая диета с достаточным количеством витаминов. Пища должна быть полужидкой, питательной, в первые дни кормить следует небольшими порциями, 5 – 6 раз в день. Рекомендуется в остром лихорадочном периоде при отсутствии противопоказаний употреблять до 2,5 литров жидкости: минеральную воду, отвар шиповника, фруктовые соки, морсы, чай с лимоном.

Медицинская сестра проводит беседу с пациентом, родственниками в отношении

диеты, набора продуктов в передачах, при необходимости контролирует

соблюдение суточного водного баланса, взвешивает пациента 2 раза в неделю.

3. Фармакотерапия:

Медицинская сестра объясняет пациенту правила приема лекарственных препаратов, осуществляет контроль за своевременным приемом препаратов, возможными побочными действиями, своевременно информируя врача.

• Антибактериальные препараты.

Антибактериальная терапия должна быть ранней с учетом чувствительности микробной флоры, выбором оптимальной дозы препарата (разовой и суточной), путей введения препарата, длительности курса лечения.

Антибиотики, используемые для лечения пациента с пневмонией, должны активно подавлять «причинную» микрофлору, обладать высокой биодоступностью при парэнтеральном и пероральном применении, минимумом побочных действий Продолжительность антиботикотерапии пневмоний: весь лихорадочный период плюс еще 3 – 4 дня.

Основные группы антибиотиков:

Пенициллины – амоксициллин, амоксиклав, аугметин, оксациллин, карбенициллин и др.

Препараты вводят внутримышечно, при тяжелом течении внутривенно. Следует помнить, что вводить их следует через равные промежутки времени. Возможны побочные реакции: аллергические в виде крапивницы, сывороточной болезни. анафилактического шока, дисбактериоза.

Цефаллоспорины – цефотаксим, цефазолин, зиннат, цефтриаксон, цеффин. Препараты вводят внутримышечно, при тяжелом течении внутривенно.

Возможные побочные реакции: аллергические реакции, лейкопения, тромбоцитопения, диспепсия.

Макролиды – эритромицин, ровамицин, кларитромицин, рулид, сумамед. Препараты принимают преимущественно энтерально.

Возможные побочные реакции: диспепсия, диарея, кожные аллергические реакции.

Тетрациклины – доксициклин, рондамицин, клиномицин. Рекомендуется принимать внутрь натощак или через 3 часа после еды, запивая 200 мл воды для уменьшения раздражающего действия на стенку пищевода, кишечника, улучшения всасывания. Возможные побочные реакции: гиповитаминозы, поражение печени, почек, кандидоз, диарея.

Фторхинолоны – левофлоксацин, ципробай, таривид, авелокс. Препараты принимают преимущественно энтерально.

Возможные побочные реакции: диспепсия, диарея, кожные аллергические реакции, головная боль, головокружения, судороги, нарушение функции печени, фотосенсибилизация. Нежелательно комбинировать с антацидными лекарственными средствами, так как они замедляют всасывание фторхинолонов. Таблетки нельзя разламывать, разжевывать, запивать молоком, так как уменьшается их всасывание.

Критериями оценки эффективности антибактериальной терапии являются: снижение температуры, уменьшение интоксикации, положительная динамика клинических, лабораторных, рентгенологических признаков с 3 дня лечения.

• Дезинтоксикационные средства.

Используются растворы для внутривенного капельного введения: изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, гемодез вместе с коферментами (кокарбоксилазой, липоевой кислотой) для улучшения метаболизма тканей. При тяжелом течении и резистентности к дезинтоксикационной терапии применяют плазмоферез, гемособцию.

Дезинтоксикационная терапия проводится под контролем диуреза, ЦВД.

• Симптоматические средства.

• Противокашлевые препараты: кодтерпин, либексин, тусупрекс назначаются в первые дни болезни при мучительном кашле.

• Противовоспалительные препараты: аспирин, парацетамол, вольтарен назначают 2 –3 раза в день.

• Бронхолитические и отхаркивающие препараты: мукалтин, бисольвон, АЦЦ, раствор йодида калия, корень алтея назначают с целью восстановления дренажной функции легких.

• Иммуномодулирующие препараты: левамизол назначают один раз в день 3-мя курсами по 3 дня с перерывом 4 дня, тималин внутримышечно 5 – 7 дней.

• Сердечно – сосудистые препараты: сульфокамфокаин внутримышечно 2 –3 раза в день, кордиамин подкожно 2- 3 раза в день.

• Коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин до 20 000ед в сутки,

• реополиглюкин внутривенно.

• Антиоксидантные препараты: аскорбиновая кислота, рутин до 2г в сутки.

• Оксигенотерапия проводится путем ингаляций увлажненного кислорода через носовые катетеры.

• Физиотерапия, лечебная гимнастика, дыхательная гимнастика, массаж. Лечебная гимнастика и позиционный дренаж с активным откашливанием в сочетании с вибрационным массажем проводится индивидуально и малыми группами от 15 до 30 минут. Физиотерапевтические процедуры, массаж индивидуально.

• Реабилитация.

Лечебно – реабилитационные мероприятия начинаются с первых дней заболевания и продолжается вне стационара.

При мелкоочаговой пневмонии реабилитация больных ограничивается лечением в стационаре и наблюдением в поликлинике.

При средне-тяжелом и тяжелом течении пневмонии пациенты направляются в реабилитационное отделение поликлиники.

Основные мероприятия по реабилитации:

• Тренировка дыхательной мускулатуры

• Дыхательная гимнастика, массаж;

• Рефлексотерапия (иглорефлексотерапия, лазерная пунктура);

• Воздействие искусственного микроклимата (аэроионизация, галлотерапия, гелий-кислородные смеси);

• Воздействие физиотерапевтических процедур.

Полное клиническое и биологическое выздоровление после пневмонии может продолжаться до 6 – 12 месяцев.

Диспансеризация.

• Наблюдение в течение 6 месяцев – 1 года.

• Посещение врача через 1, 3, 6, 12 месяцев.

• Стандарт лабораторно – инструментальных исследований: общий анализ крови, биохимический анализ крови по показаниям, рентгенография грудной клетки.

• Лечебно-профилактических мероприятий: ежедневная утренняя гимнастика, дыхательные упражнения, массаж, при необходимости физиотерапия, общеукрепляющие препараты.

• Санаторно – курортное лечение. Пациенты, перенесшие пневмонию, направляются в местные санатории , в климатические курорты с сухим теплым климатом (Ялта, Гурзуф), курорты Северного Кавказа с горным климатом.

Первичная профилактика внебольничной пневмонии.

• Контроль за проведением общегосударственных санитарно-гигиенических мероприятий.

• Закаливание организма, систематические занятия физической культурой.

• Отказ от вредных привычек.

• Предупреждение острых респираторных вирусных инфекций.

• Вакцинация против гриппа.

• Вакцинация пневмококковой вакциной всем лицам старше 65 лет.

• Своевременная санация хронических очагов инфекции.

• Проведение курсов общеукрепляющей и иммунокорегирующей терапии.

Профилактика госпитальной пневмонии.

• Возвышенное положение пациента в постели для снижения риска аспирации.

• Мытье рук медицинским персоналом между осмотром и проведением манипуляций у каждого больного для предупреждения распространения инфекции.

• Ношение маски медицинским персоналом, как защитного средства, при контакте с возбудителями респираторных инфекций.

• Строгое соблюдение правил асептики и антисептики при инвазивных методах лечения и диагностики, использование материалов и одежды преимущественно однократного применения.

• Использование индивидуальных вирусобактериальных тепловлагообменных дыхательных фильтров, которые предотвращают перекрестную контаминацию во время ИВЛ и наркоза, предупреждает попадание бактерий и вирусов из аппарата в дыхательные пути больного и в воздух операционной, ОРИТ.

• Клинико-микробиологический мониторинг, позволяющий максимально использовать возможности антибактериальной терапии.

Бронхиальная астма.

Бронхиальная астма – заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной обратимой бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоспазмом , гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов, перестройкрй бронхиального дерева.

Бронхиальная астма является проблемой глобального масштаба. От 3 до 7% взрослого населения и до 10% детей на планете страдают бронхиальной астмой. В настоящее время в мире от астмы страдают свыше 100 млн. человек, что наносит немалый социально-экономический ущерб (затраты на лечение, потеря трудоспособности, проблемы в семье).

Распространенность бронхиальной астмы растет, причем особенно среди детей, а также в урбанизированных зонах. Это связано со следующими факторами: недостаточная вентиляция жилых помещений, воздействие бытовых аллергенов, табачный дым, вирусные инфекции, аэрополлютанты, бытовая химия и т.д.

Факторы риска.

Предрасполагающие факторы:

• Наследственность: в настоящее время предполагается полигенный тип наследования предрасположенности.

• Атопия: способность организма к выработке повышенного количества реагинов в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды.

Причинные факторы.

• Бытовые аллергены: домашняя пыль, содержащая в основном несколько десятков видов клещей.

• Епидермальные аллергены (частицы эпидермиса, перхоти, шерсти животных, птиц)

• Инсектные аллергены (пчел, шмелей, комаров, мошек, тараканов, дафний)

• Грибковые, плесневые аллергены

• Пищевые аллергены (молоко, куриные яйца, рыба, мясо, мука, цитрусовые, шоколад, клубника, пищевые добавки и т.д.)

• Пыльцевые аллергены (пыльца трав, цветов, деревьев, кустарника)

• Лекарственные аллергены (антибиотики, аспирин, новокаин, йод, сыворотки и т.д.)

• Профессиональные аллергены:

Органические (антибиотики, дезсредства, продукты горения и т.д.)

Неорганические (соли платины, хрома, никеля, алюминия и т.д.)

Растительные белки (мука, соя, древесная пыль и т.д.)

Эпидермальные аллергены

Факторы, способствующие возникновению заболевания:

• Курение активное и пассивное

• Загрязнение воздуха раздражающими веществами (поллютантами) – окисью углерода, диоксидами серы, азота, продуктами неполного сгорания бензина, продукты бытовой химии, парфюмерии, синтетические покрытия, обивочные материалы, краски, клей и т.д.

• Аллергические болезни и реакции в анамнезе (отек Квинке, аллергические дерматиты)

• Заболевания носоглотки (хронический ринит, полипоз носа)

• Психоэмоциональный фактор

• Физическая нагрузка

Триггеры( факторы, вызывающие обострение):

• Респираторная инфекция

• Воздушные поллютанты

• Гипервентиляция и физическая нагрузка

• Изменения погоды (холодный, влажный воздух)

• Чрезмерные эмоциональные нагрузки

• Лекарства и пищевые добавки

.

Механизм развития заболевания.

Аллергены активизируют тучные клетки, расположенные в подслизистой оболочке дыхательных путей через контакт с иммуноглобулинами Е, которые локализуются на поверхности тучной клетки. Вирусы, бактерии, холодный воздух, физическая нагрузка, химические соединения активизируют тучные клетки непосредственно. В результате такой активации происходит выброс биологически активных веществ – гистамина, серотонина, брадикинина, гепарина.

Фазы ответов бронхиального дерева на контакт с триггером:

Ранняя фаза – наступает в течение 5 минут после контакта, обусловлена выделением БАВ, проявляется бронхоконстрикцией.

Поздняя фаза – наступает спустя 6- 10 часов после контакта с триггером, обусловлена активацией эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов за счет выделения медиаторов воспаления тучными клетками, что ведет к интенсивной воспалительной реакции с развитием отека, бронхоспазма и повышению реактивности бронхиального дерева.

Классификация.