Первичная сестринская оценка состояния пациента

Первичная сестринская оценка состояния пациента проводится для определения конкретных потребностей человека с той или иной патологией. Это требует от медицинской сестры навыков наблюдения, общения, знания патологии и умения оказания доврачебной помощи. Данные для оценки могут быть собраны из беседы с пациентом, с родственниками, сопровождаемого, истории болезни (амбулаторной и стационарной карты), объективного исследования.

Методы исследования

1. Субъективные ( жалобы, история болезни, история жизни)

2. Объективные (осмотр, наблюдение, измерение АД, определения пульса, ЧД Д и т. д.)

3. Дополнительные методы (медсестра проводит подготовку пациента к дополнительным методам)

1. Субъективные методы исследования:

Необходимо при первичной оценке состояния пациента обратить внимание на его жалобы, которые

могут быть разнообразными, но самой распространенной жалобой является боль.

При наличии боли необходимо выяснить:

• локализацию;

• иррадиацию;

• интенсивность;

• характер;

• продолжительность;

• условия возникновения;

• определить степень боли по шкале.

Характер болевого синдрома часто определяет суть проблем пациента.

Обращают внимание и на другие жалобы пациента, которые делятся на основные, связанные с основным заболеванием и его осложнениями, и дополнительные , которые относятся к сопутствующим болезням.

2. Сбор анамнеза( истории) болезни

Необходимо выяснить:

• факторы риска, способствующие развитию заболевания или обострения;

• связь с другими заболеваниями, которые могли бы спровоцировать заболевание;

• когда заболел, с чем связывает развитие заболевания;

• как часты обострения, чем лечился, как помогало лечение;

• знает ли о своем заболевании, какие могут быть осложнения;

• знает ли, как себя вести с этой патологией и может ли при необходимости оказать самопомощь;

• каков настрой пациента на выздоровление;

• регулярность диспансерных осмотров( при хронических заболеваниях).

3.Из анамнеза( истории) жизни пациента важным моментом является:

• перенесённые инфекции в детстве и сопутствующие заболевания в настоящем

• акушерский анамнез;

• семейное положение;

• материально-бытовые условия;

• аллергоанамнез

• харак­тер питания и пить­евого режима;

• характер работы и профессиональные вредности, режим труда;

• вредные привычки

При сборе субъективных данных оцениваются возможности обмена информацией и способности пациента к обучению.

П. Объективное исследование

При осмотре :

1. Оценить общее состояние пациента:

• удовлетворительное – сознание ясное, пациент может самостоятельно себя обслуживать. Симптомы болезни позволяют пациенту быть активным;

• средней тяжести - сознание ясное, отмечается выраженность симптомов заболевания, которые заставляют пациента находиться в постели, самостоятельно себя обслуживает с трудом;

• тяжелое – сознание может быть разным, выражение лица страдальческое, пациент самостоятельно не может себя обслуживать, отмечается значительная выраженность симптомов заболевания,

2 . Отметить наличие или отсутствие сознания (ясное, спутанное, ступор, сопор, кома)

• Спутанное сознание - пациент с трудом отвечает на вопросы

• Ступор - помраченное состояния (оцепенение) отвечает на громкий крик, но не осмысленно.

• Сопор- пациент не отвечает на вопросы, находится в глубоком оглушении, но рефлексы у него сохранены

• Кома - пациент без сознания

3. Обратить внимание на положение пациента в постели (активное, пассивное, вынужденное).

• Активное положение – это такое положение, при котором пациент самостоятельно может двигаться, ворочаться в постели, садиться.

• Пассивное положение- это такое положение, при котором пациент, в силу своего состояния, не может самостоятельно двигаться, не может поменять позу.

• Вынужденное положение - это такое положение, при котором пациент, выбирает удобное положение, для облегчения своего состояния.

4.Обратить внимание на лицо и глаза пациента.

• Лицо лихорадящего пациента - на фоне бледного лица, блеск глаз и гиперемия щек

• Лицо «нефритика» - отечность бледность лица, набухшие веки, особенно по утрам

• Лицо пациента с микседемой (недостаточность гормонов щитовидной железы) – бледное, без мимики, маскообразное, отечное лицо,

• Лицо пациента, страдающего митральным пороком сердца - на фоне бледного лица цианотичный румянец в виде бабочки.

• «Лицо Корвизара» - отечное желтовато-бледное, цианотичное, глаза тусклые, рот приоткрыт - характерно для сердечной недостаточности.

• «Лицо базедовика», страдающего тиреотоксикозом - испуганный взгляд, широко раскрытые глазные щели и выбухание глазных яблок ( экзофтальм. - пучеглазие);

• «Лицо Гиппократа»- запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно- бледная с синюшным оттенком кожа, покрытая потом.

5.Отметить изменения кожи:

• цвет кожи (бледная, бледно-желтушная, с земли­стым оттенком, субиктеричность, иктеричность, цианоз, гиперемия и т. д.);

• наличие на коже геморра­гии, экскориаций, папул, пятен.

• тургор кожи

• влажность или сухость

• температура

6. Обратить внимание на отеки - один из частых проявлений заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек.

• на локализацию отеков - на лице, на конечностях, на поясни­це, увеличение живота – асцит, анасарка.

• на консистенцию отеков – мягкие - при заболевании почек; плотные – при сердечных отеках.

• на время возникновения отеков – по утрам – при заболевании почек; к вечеру – при сердечных отеках.

7.Оценить тип телосложения (астеник, нормастеник, гиперстеник), наличие видимых дефор­маций или отсутствие, каких - либо частей тела.

8. Провести антропометрию: измерение роста, объема грудной клетки, талии и живо­та. Взвесить пациента и определить индекс массы тела (ИМТ= вес в кг : (рост в м )² норма 18,5-24,9), измерить термометром Т° тела.

9. Отметить наличие нарушений слуха и зре­ния (если они есть). Определить степень нарушения памяти.

10. Определить тип дыхания, подсчитать ЧДД.

11. Определить пульс и его характеристику, измерить АД.

12. Осмотреть полость рта и язык ( отсутствие зубов, съемных протезов).

13. Оценить характер и частоту стула.

14. Оценить характер мочеиспускания и осмотреть мочу.

15.Оценить нервно-психическое состояние: обратить внимание на манеру говорить, эмоциональную лабильность, тревожность и мнительность, депрессивность или эйфорию. Адекватность поведения.

После проведенной первичной оценки состояния пациента сестра обобщает информацию и делает выводы.

Медсестра четко определяет:

• нарушенные потребности пациента в связи с конкретной патологией (потребность в дыхании, адекватном питании и питье, физиологические отправления, движение, сон, одежда и личная гигиена, поддержание нормальной температуры тела, поддержание безопасности окружающей среды, общение, труд и отдых, знание о здоровом образе жизни и потребность в информации);

• способность пациента к самоуходу;

• разграничения между обязательным уходом за пациентом медсестрой и возможностью ухода за пациентом родственниками;

• в связи с нарушенными потребностями настоящие и потенциальные проблемы.

Проблемы пациента могут быть связаны с:

• незнанием своего заболевания и осложнений;

• незнанием лекарственной терапии, ее осложнений и правильного приема лекарств;

• симптомами заболевания;

• личными обстоятельствами пациента (нежелание выполнять назначение врача, неспособность к самоуходу, недопонимание в связи с измененным интеллектом и т.д.)

Проблемы могут быть:

• действительными;

• потенциальными;

• приоритетными(первоочередными)

Определение целей сестринских вмешательств и планирования ухода также проводится совместно с пациентом или родственниками.

Они должны быть:

• реальными и достижимыми;

• с указанием конкретных сроков;

• в пределах сестринской компетенции;

• сформулированы понятным для пациента языком.

Сестринские вмешательства бывают:

• зависимые;

• независимые;

• взаимозависимыми.

В плане для решения одной проблемы могут быть записано несколько сестринских вмешательств.

Реализация сестринских вмешательств должна координироваться с действиями пациента и его родственниками, а также другими медработниками.

Оценка эффективности сестринского ухода проводится сестрой постоянно

Для записи первичной оценки состояния пациента, а также планирования сестринского процесса применяют различные формы и модели сестринского дела : по В. Хендерсон, Д. Орэм, Н. Роупер.