Глава 5 Сестринский процесс при заболеваниях органов пищеварения.

Первичная сестринская оценка состояния пациента при заболеваниях органов пищеварения.

Медицинская сестра проводит первичную оценку пациента для выявления проблем пациента, зная данные врачебного обследования, медицинский диагноз и назначения.

Субъективное исследование.

Жалобы пациента:

Боль в животе является наиболее частой и важной жалобой при заболеваниях органов пищеварения. Она возникает из-за спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта (при нарушении моторики желудка, желчного пузыря), из-за патологического процесса в брюшине (при раздражении листков брюшины), растяжения полых органов брюшной полости (метеоризме) или ишемии органов брюшной полости.

В то же время оценка боли нередко вызывает затруднения, а допускаемые ошибки при оценке боли могут привести к очень серьезным последствиям.

Внимание! Боль в животе встречается не только при заболеваниях органов пищеварения, но и при болезнях других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при заболеваниях органов дыхания, кровообращения , болезнях крови и др.

Медицинская сестра немедленно должна сообщить врачу при появлении сильной боли в животе у пациента!

У пациента выясняется:

Локализация боли

В классических случаях наблюдается соответствие локализации боли и пораженного органа.

• Боли в в эпигастральной области наблюдаются при заболеваниях кардиального отдела пищевода, заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы (при поражении тела поджелудочной железы).

• Боли в правом подреберье появляются при заболеваниях печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, печеночного угла поперечной ободочной кишки.

• Боли в левом подреберье характерны при заболеваниях желудка, заболеваниях поджелудочной железы (хвоста поджелудочной железы), селезеночного угла поперечной ободочной кишки..

• Боли в околопупопочной области – при заболеваниях тонкого кишечника, поражении брыжеечных лимфатических узлов, брюшной части аорты.

• Боли в правой подвздошной области наблюдаются при заболеваниях слепой кишки, воспалении червеобразного отростка, конечного отдела подвздошной кишки.

• Боли в правом боковом отделе живота характерны при заболеваниях восходящего отдела ободочной кишки, могут быть при воспалении червеобразного отростка (аппендиците), если он высоко расположен.

• Боли в левой подвздошной области наблюдаются при заболеваниях сигмовидной кишки, сопровождаются обычно тенезмами ( разновидность кишечной колики, возникающей из-за раздражения слизистой сигмовидной и прямой кишки).

• Боли в левом боковом отделе живота характерны при заболеваниях нисходящего отдела ободочной кишки.

• Боли при заболеваниях прямой кишки могут локализоваться в области промежности.

• Боли при заболеваниях поджелудочной железы могут носить опоясывающий характер.

Характер боли имеет важное диагностическое значение.

• Боли могут быть постоянные или периодические.

• Спастические боли носят приступообразный или схваткообразный характер, начинаются и заканчиваются внезапно, характерны для печеночной, кишечной колики

• Тупые, ноющие, тянущие боли отмечаются при растяжении полых органов, возникают из-за растяжения кишечника газами, носят длительный характер.

• Резчайшие, «кинжальные» боли наблюдаются при прободении полых органов и раздражении листков брюшины.

• Жгучие боли отмечаются при появлении пептических язв (язвенная болезнь желудка, гастро-эзофагорефлюксной болезни)

• При язвенной болезни желудка характерна сезонность обострения болей в осеннее-весенний периоды года.

• Постоянные, неуклонно нарастающие, сопровождающиеся симптомами раздражения брюшины характерны при перитоните.

• Постоянные, интенсивные характерны при воспалении паренхиматозных органов, метастазах опухоли с прорастанием в другие органы)

Интенсивность боли. Интенсивность боли оценивается исходя из ощущений боли самим пациентом. Для этого может быть использована шкала оценки боли в баллах, например цифровая шкала интенсивности боли от 0 до 10

Иррадиация боли.

• При заболеваниях кардиального отдела желудка возможна иррадиация боли в левую половину грудной клетки.

• При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с локализацией на задней стенке – в спину.

• При заболеваниях желчного пузыря – в правое плечо, под правую лопатку.

• При поражении левых отделов толстой кишки – в область крестца

Связь боли с приемом пищи, ее характером, количеством , временем приема пищи.

По отношению к приему пищи боли различают: во время приема пищи; ранние боли - спустя 30 минут – 1 час после еды); поздние боли - через 1.5 – 3 часа после приема пищи; голодные боли появляются через 6 – 7 часов после еды и исчезают после приема пищи; ночные боли возникают после 11 часов вечера до 3 часов утра и, как правило, проходят после приема пищи.

Связь боли с другими провоцирующими факторами: положением тела, актом дефекации, сотрясением или резким движением тела, подъемом тяжестей.

Общие признаки кишечных болей: отсутствие строгой зависимости от времени приема пищи, чаще связь болей с актом дефекации, уменьшение болей после дефекации или отхождения газов.

Купирования боли, оценка лекарственных препаратов, прием которых способствует уменьшению болевых ощущений. Спастические боли (схваткообразные) проходят после применения спазмолитических средств; жгучие (пептические) боли хорошо купируются приемом антацидных препаратов

Диспепсические расстройства.

Рвота – непроизвольное толчкообразное выбрасывание содержимого желудка через рот.

Рвоту могут вызвать различные причины.

Рвота центрального происхождения. Возникает при черепно-мозговой травме, при повышении внутричерепного давления, при уремии, печеночной недостаточности. Характеризуется внезапностью появления, многократностью, отсутствием облегчения после нее.

Рвота периферическая , ей как правило предшествует тошнота. Рвота чаще бывает однократная, необильная или обильная, приносящая облегчение, возникает от раздражения слизистой оболочки желудка химическими веществами, лекарственными веществами, от употребления некачественной пищи, значительного наполнения полости желудка. Примесь в рвоте остатков пищи, съеденной накануне, может свидетельствовать о значительном нарушении эвакуаторной деятельности желудка. Рвотные массы, имеющие цвет кофейной гущи, типичны для желудочного кровотечения.

Уточняется:

Время возникновения рвоты:

• утренняя рвота натощак встречается при заболеваниях желудка с гиперсекрецией ,

• рвота сразу после приема пищи наблюдается при язве и раке кардиального отдела желудка,

• рвота спустя 1,5 – 2 часа после еды характерна для гастрита, язвы, рака желудка,

• рвота на на высоте боли)

• рвота через 4 – 6 часов после еды наблюдается при язве пилорического отдела желудка, язве 12-перстной кишки,

• рвота через 6 – 10 часов и более после еды (накануне съеденной пищей) – при стенозе привратника;

Частота возникновения

Объем рвотных масс, запах, цвет, консистенция, характер остатков пищи, наличие примесей.

Тошнота – неприятное ощущение (давление) в эпигастральной области, сопровождаемое дурнотой, головокружением, слюнотечением, бледностью кожных покровов, похолоданием конечностей, иногда полуобморочным состоянием. Появление тошноты может быть связано с сильным внезапным сокращением желудка и раздражением нервных сплетений в брюшной полости. Наблюдается этот симптом и при заболеваниях печени, глистных инвазиях. Тошнота может быть и центрального происхождения (при поражении ЦНС, заболеваниях почек, беременности).Признаки желудочной диспепсии:

Отрыжка – внезапное выхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке или пищеводе (отрыжка воздухом), или выход в ротовую полость небольшой части желудочного содержимого (отрыжка пищей). Отрыжка воздухом может быть как характерный признак бродильной диспепсии. Может появиться также у лиц, слишком поспешно поглощающих пищу или употребляющих газированные напитки. Отрыжка тухлым отмечается при гнилостной диспепсии. Отрыжка кислым указывает на гиперсекрецию соляной кислоты в желудке, отрыжка горького вкуса встречается при забрасывании в желудок желчи из 12-перстной кишки, неприятная отрыжка прогорклым маслом указывает на пониженную кислотность или полное отсутствие соляной кислоты.

Изжога – ощущение сильного жжения под мечевидным отростком или за грудиной из-за заброса содержимого желудка в пищевод. Изжога может быть как при повышенной, так и при пониженной секреции соляной кислоты при несостоятельности кардиального сфинктера желудка. Уточняется связь изжоги с приемом определенной пищи, с положением тела, уменьшение после приема определенных препаратов.

Изменение аппетита наблюдается при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Уменьшение (снижение аппетита) при некоторых заболеваниях может доходить до его полного отсутствия (анорексия).

Отсутствие аппетита – анорексия может быть как при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, таких как рак желудка, рак поджелудочной железы, хронический гастрит типа А, так и при заболеваниях других органов ( анемии, эндокринные заболевания, психические болезни) Усиление аппетита – полифагия может достигать степени «волчьего голода» или булемии.

Извращение аппетита – при некоторых заболеваниях наблюдается избирательное отношение к пище, при раке желудка, хронических гастритах нередко отмечается отвращение к мясным продуктам, к жирной пище,

Метеоризм – ощущение вздутия живота, возникает при усиленном газообразовании в кишечнике в результате процессов брожения и гниения., при затруднении прохождения пищи и газов и понижении всасывания при атонии кишечника.

Изменения стула.

Запор – длительная, более 48 часов, задержка стула, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника. При запорах изменяется консистенция кала: он становится более плотным. Выделяется с трудом, нередко в виде мелких «орешков» (в форме так называемого овечьего кала).

Диарея (понос) – ускоренное опорожнение кишечника свыше 2 – 3 раз в сутки с выделением жидких или кашицеобразных испражнений.

Диарея энтеральная характеризуется сравнительно невысокой частотой стула, значительным объемом каловых масс, наличием признаков недостаточного переваривания и всасывания белков, жиров и углеводов и неприятным гнилостым или кислым запахом.

Диарея колитическая характеризуется более высокой частотой (свыше 10 раз в сутки), выделением небольшого количества каловых масс с примесью слизи, крови, нередко сопровождается тенезмами.

Наличие примеси крови в испражнениях является серьезным диагностическим признаком. Если источник кровотечения находится в желудке, тонком кишечнике, кровотечение проявляется черным дегтеобразным стулом (мелена). Если источник кровотечения локализуется в толстом кишечнике – в кале появляется примесь крови. При геморрое чаще всего отмечается появление свежих капель крови в конце акта дефекации.

Желтуха – желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, склер глаз, обусловленное повышенным содержанием билирубина в крови и тканях. При желтухе моча приобретает темно-желтую или коричневую (цвета пива) окраску, а испражнения становятся либо светлыми, либо приобретают насыщенный темно-коричневый цвет. Желтуха обычно сопровождается кожным зудом из-за увеличения в крови желчных кислот и раздражением нервных окончаний кожи. Сильный кожный зуд может приводить к расчесам кожи с последующим инфицированием.

Желтуха может развиваться постепенно, иногда незаметно для пациента; или внезапно, вслед за приступом печеночной колики.

Увеличение размеров живота из-за скопления жидкости в брюшной полости (асцита) в результате затруднения оттока крови по воротной вене, значительного метеоризма или увеличения печени и селезенки.

Общие жалобы: общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности.

При сборе анамнеза заболевания следует проследить хронологическую последовательность развития проявлений болезни. Обратить внимание на начало болезни (внезапно или постепенно, первоначальные проявления), выяснить причину заболевания по мнению больного (острые кишечные инфекции, пищевые отравления. погрешности в диете, нарушение режима питания, злоупотребление алкоголем, перенесенный острый вирусный гепатит, профессиональные вредности и др.), характер течения болезни (цикличность течения, частота обострений, появление осложнений и др.), проводимое лечение и его эффективность. Выяснить, проводились ли ранее лабораторные и инструментальные исследования, результаты исследований.

При сборе анамнеза жизни выявить личностные, профессиональные, семейно-конституциональные особенности пациента, характеризующие фон, на котором развивалось заболевание, уточнить данные о наследственной предрасположенности к тем или иным заболеваниям. Обратить внимание на профессию пациента и условия труда, вредные привычки. Отмечают различные нарушения ритма и характера питания. Выяснить перенесенные заболевания, которые способны в последующем привести к поражению желудочно-кишечного тракта.

При сборе анамнеза при заболеваниях печени выяснить, не было ли у пациента в прошлом острого гепатита, частых инъекций лекарственных веществ и переливаний крови, лечения гемодиализом. Расспросить о вредных привычках (употребление алкоголя, наркотиков и др.), о контакте с токсическими веществами в быту и на производстве (хлорированные углеводороды, нафталины, бензол и его производные, тяжелые металлы и др.), о применении некоторых лекарственных веществ (седативные, наркотики, гормональные противозачаточные препараты, цитостатические, антибиотики и др.)

Объективное исследование.

Последовательность внешнего осмотра при заболеваниях органов пищеварения.