1.Нарушение потребности в дыхании из-за одышки, кашля, отхождения мокроты, боли в грудной клетке:

• Незнание положений, улучшающих отхождение мокроты;

• Незнание, неумение или невозможность принять положение, облегчающее дыхание;

• Неэффективное дыхание из-за одышки, усиленной работы мышц;

• Неумение пользоваться карманной плевательницей;

• Риск развития удушья;

• Нежелание отказаться от курения;

• Нежелание выполнять дыхательные упражнения регулярно;

• Непонимание необходимости дренажного положения;

• Непонимание влияния курения на течение болезни;

• Неумение пользоваться ингалятором, спейсером, пикфоуметром;

• Снижение физической активности из-за одышки

2. Нарушение потребности в питании, питье:

• Снижение аппетита из-за постоянной одышки, кашля;

• Отсутствие аппетита, отказ от еды из-за одышки;

• Отсутствие аппетита, отказ от еды из-за выделения гнойной мокроты;

• Отсутствие аппетита, отказ от еды из-за высокой лихорадки;

• Недостаточный прием жидкости;

• Избыточный прием жидкости;

3. Нарушение потребности в сне, отдыхе:

• Нарушения сна из-за одышки, кашля, боли в грудной клетке;

• Нарушения сна из-за незнания или невозможности принять удобное положение в постели;

• Нарушение сна из-за ожидаемого приступа удушья;

• Невозможность полноценного отдыха из-за постоянного кашля, одышки, удушья.

4. Нарушение потребности в безопасности:

• Риск падения;

• Риск развития осложнений из-за незнания, нежелания или отказа от приема лекарственных препаратов;

• Риск развития побочного действия лекарственных препаратов из-за бесконтрольного приема лекарств;

5. Нарушение потребности в движении:

• Непонимание необходимости соблюдения постельного режима;

• Ограничение физической активности из-за одышки;

• Ограничение физической активности из-за боязни развития осложнений;

6. Нарушение потребности в физиологических отправлениях:

• Риск развития запоров из-за длительного ограничения физической активности;

• Нежелание соблюдать личную гигиену после физиологических отправлений из-за боязни ухудшения, осложнения состояния;

• Нежелание самостоятельно пользоваться туалетом из-за боязни ухудшения состояния;

7. Нарушение потребности в поддержании нормальной температуры:

• Риск развития осложнений из-за лихорадки;

• Дефицит самоухода из-за лихорадки;

8. Нарушение потребности в поддержании личной гигиены, самостоятельно одеваться, раздеваться, следить за собой:

• Нежелание самостоятельно осуществлять утренний туалет из-за боязни осложнений;

• Риск развития пролежней;

• Нежелание соблюдать личную гигиену из-за возможности развития осложнений;

• Нежелание заботиться о своей внешности из-за боязни ухудшения состояния;

• Невозможность самостоятельно одеваться, раздеваться из-за тяжести состояния;

9. Нарушение потребности работать, учиться:

• Снижение трудоспособности;

• Невозможность выполнять привычную работу;

• Переход на другую работу, предстоящая инвалидность;

• Изменение образа жизни

10.Нарушение потребности в общении:

• Испытывает затруднения при общении из-за выраженной одышки;

• Ограничено общение из-за госпитализации.

Первичная профилактика заболеваний органов дыхания.

1. Личная профилактика:

   • обучение правильному дыханию с детства

   • занятия физкультурой.

   • закаливание (воздушные ванны, обтирания, обливания, бассейн и т.п.)

   • последовательная, упорная борьба с курением.

2. Влияние на факторы, значимые для организма человека, экологический и

санитарно-гигиенический скрининг, медико-социальный мониторинг.

3. Формирование здорового образа жизни.

4. Долечивание ОРВИ и гриппа.

5. Активное выявление больных с заболеваниями бронхо-легочной системы:

• медицинские осмотры при поступлении на работу, учебу;

• скрининг – обследования при любом обращении в поликлинику;

• флюорография;

• постановка диагностических проб;

• активное выявление больных туберкулезом.

Методы раннего активного выявления хронических обструктивных болезней легких.

Скрининг 1-го уровня, проводимый медицинской сестрой под контролем врача. Применяются методы:

• Анкетирование с включением в опросники эпидемиологических критериев хронического бронхита в группах риска: лица, работающие в запыленных, загазованных помещениях, на холоде, курильщики, лица, часто болеющие ОРВИ, лица, профессия которых связана с вредными пневмотропными факторами, лица, имеющие аллергические болезни в семье, имеющие неблагоприятные экологические условия в районе проживания, на работе и дома.

• Вентилометрия (с использованием портативных аппаратов). Наиболее приемлемым для амбулаторной практики является модель вентилометра Ventilometer VM1. Оцениваются форсированная жизненная емкость легких по вдоху (ФЖЕЛ, л), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, л), индекс Тиффно-Вотчала = ОФВ1/ ФЖЕЛ, %, пиковая объёмная скорость выдоха (ПСВ, л/мин). Полученные показатели сравнивают с нормальными по номограмме, прилагаемой к прибору. Показатели нормы зависят от пола, возраста, роста пациента. У здоровых людей ФЖЕЛ и ОФВ1 составляют не менее 80% от нормы, соотношение ОФВ1/ ФЖЕЛ колеблется в пределах 85-100%. ПСВ превышает 75% нормы.

Острый бронхит.

Острый бронхит – острое диффузное воспаление слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, характеризующееся увеличением объема бронхиальной секреции с кашлем, отделением мокроты, а при поражении мелких бронхов развитием одышки.

Острый бронхит – наиболее частая из инфекций нижних отделов дыхательных путей.

Ежегодно к врачам по поводу острого бронхита обращается большое количество пациентов; подсчитано, что 75% всех выписываемых рецептов выдается именно больным с острыми бронхитами.

Этиология.

В качестве этиологических факторов острого бронхита можно выделить следующие факторы:

• Инфекционные - вирусы (гриппа, парагриппа, риновирусы); бактерии ( стрептококки, пневмококки, гемофильная палочка, стафилококки и др)

• Физические - воздействие экстремальных температур воздуха (горячих, холодных);

• Химические - поллютанты (двуокиси серы, двуокиси азота), неорганическая и органическая пыль, отравляющие вещества;

• Аллергические (пыльца растений, органическая пыль).

Предрасполагающие факторы:

• охлаждение и переохлаждение;

• высокая влажность атмосферного воздуха;

• вредные привычки (курение, алкоголь)

• нарушение носового дыхания;

• кифосколиоз;

• очаговая инфекция носоглотки; полости рта;

• сердечно-сосудистые заболевания.

Клиническая картина.

Острый бронхит обычно возникает вскоре после перенесенного острого респираторного заболевания, реже одновременно с ним. Пациента беспокоит чувство разбитости, слабость, вялость, ощущение дискомфорта за грудиной, повышение температуры до субфебрильных цифр. Появляется кашель, первоначально непродуктивный, болезненный, надсадный, мучительный, позже с отделением слизистой, слизисто-гнойной мокроты. При длительном кашле у пациентов появляется боль в нижних отделах грудной клетки, в брюшной стенке за счет перенапряжения межреберных и передних брюшных мышц. При поражении мелких бронхов появляется одышка, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, в тяжелых случаях и цианоз лица, слизистых оболочек.

Течение острого бронхита обычно легкое с постепенным урежением и прекращением кашля, отделения мокроты на фоне нормализации температуры, самочувствия. Длительность клинических проявлений чаще всего 7 – 14 дней с последующим выздоровлением. Возможно затяжное течение при распространении воспалительного процесса на мелкие бронхи.

Осложнения:

• Бронхопневмония

• Переход в хроническую форму

Обязательные лабораторно – инструментальные исследования:

• Рентгенография грудной клетки – в части случаев выявляет усиление легочного рисунка;

• Анализ крови клинический – умеренный нейтрофильный лейкоцитоз;

• Анализ мокроты – характер слизистый, слизисто-гнойный, в мокроте макрофаги, лейкоциты.

Лечение.

Цель лечения:

• Полное излечение пациента.

• Лечение чаще амбулаторное, на дому.

Немедикаментозное лечение:

• Режим постельный до нормализации температуры. Обязательно частое проветривание помещения, ежедневная влажная уборка, смена белья, многослойные марлевые повязки для больного и окружающих при вирусной инфекции, кипячение посуды и предметов личной гигиены пациента. Оберегать от сквозняков и охлаждения. Безусловное запрещение курения табака, хотя бы в квартире.

• Питание сбалансированное с достаточным содержанием белков (нежирные мясные и рыбные бульоны, вареные рыба и мясо, паровые омлеты и суфле, нежирный творог, кисло-молочные продукты, прием пищи 4 – 6 раз. Обильное, до 2 – 2,5 литров жидкости ( теплое питье с малиной, медом, липовым цветом, отвар шиповника, чай с лимоном, морсы, соки, столовые минеральные воды).

Медикаментозное лечение:

• Противовоспалительные препараты: аспирин, фенспирид;

• Противовирусные препараты: ремантадин, интерферон;

• Отхаркивающие и муколитические препараты: бромгексин, мукалтин, бисольвон, амброксол;

• Противокашлевые при мучительном сухом кашле: либексин, кодтерпин;

• Иммуномодуляторы: бронхомунал, рибомунил,биостин;

• Антибактериальные препараты применяются при бактериальных, микоплазменных и хламидиозных бронхитах: эритромицин, спирамицин, доксициклин, амоксициллин, сумамед;

• Бронхолитические при обструктивном синдроме: атровент, сальбутамол;

• Физиотерапия, паровые ингаляции.

• Лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.

Профилактика острого бронхита.

• Контроль за проведением общегосударственных санитарно-гигиенических мероприятий

• Закаливание организма, систематические занятия физической культурой

• Отказ от вредных привычек

• Предупреждение острых респираторных вирусных инфекций

• Вакцинация против гриппа

• Своевременная санация хронических очагов инфекции

• Восстановление носового дыхания (устранение полипов, искривления носовой перегородки).

• Проведение курсов общеукрепляющей и иммунокорегирующей терапии

Хронический бронхит.

Хронический бронхит – диффузное прогрессирующее поражение бронхиального дерева с перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки, с развитием воспалительного процесса, сопровождающееся гиперсекрецией мокроты, нарушением очистительной и защитной функций бронхов.

Клинически проявляется хроническим течением с периодами обострений и ремиссии и преобладанием среди симптомов продуктивного кашля на протяжении трех месяцев в году не менее двух лет подряд.

Хронический бронхит является широко распространенным заболеванием, встречается у 3 - 12% взрослого населения. В настоящее время считается одной из «болезней века» в связи с неуклонным ростом заболеваемости и смертности и колоссальным экономическим ущербом, наносимым обществу.

Этиология.

• Курение – является важнейшим фактором.

• Вдыхание загрязненного воздуха, содержащего различные поллютанты.

• Влияние профессиональных вредностей (воздействие различных видов пыли, влияние токсических паров и газов, высокая и низкая температура воздуха).

• Климатические факторы.

• Инфекция.

• Перенесенный острый бронхит.

• Генетические факторы.

• Предрасполагающие факторы:

• Хронические очаги инфекции носоглотки, ротовой полости.

• Нарушения носового дыхания.

• Застойные явления в легких.

• Алкоголизм.

• Хроническая почечная недостаточность.

В основе развития хронического бронхита лежит нарушение функции мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов, дистрофия и гибель его, что способствует распространению инфекции в бронхах. Нарушается продукция сурфактанта, что приводит к повышению вязкости слизи, обструкции мелких бронхов, усугублению воспалительного процесса. Структурная перестройка слизистой оболочки приводит к гипертрофии бронхиальных желез, образованию избыточного количества слизи повышенной вязкости. Резко замедляется отхождение мокроты, что может приводить к закупорке бронхов. Нарушается дренажная функция бронхов, что способствует постоянному присутствию инфекции и повреждению структуры бронхов с развитием деформирующего панбронхита и бронхоэктазов.

Классификация.

1. Характер воспалительного процесса в бронхах:

   • простой (катаральный) бронхит

   • гнойный бронхит

   • слизисто-гнойный бронхит

2. Наличие синдрома бронхиальной обструкции:

• необструктивный бронхит

• обструктивный бронхит

3. Течение:

• латентное

• с редкими обострениями

• с частыми обострениями

• непрерывно рецидивирующее

4. Осложнения:

• эмфизема легких

• кровохарканье

• дыхательная недостаточность

• легочная гипертензия

• легочное сердце

Клиническая картина хронического необструктивного бронхита.

• Кашель с отделением мокроты. Согласно определению ВОЗ для хронического бронхита характерен кашель с отделением мокроты не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет. В начале заболевания у большинства пациентов, как правило, курильщиков, кашель беспокоит по утрам сразу или вскоре после пробуждения – «кашель курильщика», при этом количество мокроты небольшое. Усиливается кашель в холодное и сырое время года, а при теплой и сухой погоде кашель беспокоит реже или прекращается.

• В начале заболевания кашель беспокоит только в периоде обострения, в периоде ремиссии он почти не выражен. По мере прогрессирования заболевания кашель становится закономерным, почти постоянным и беспокоит не только утром, но и в течение дня, также ночью. В периоде обострения кашель усиливается, становится надсадным, мучительным.

• Отделение мокроты – важнейший симптом хронического бронхита. Мокрота может быть слизистой, слизисто-гнойной, гнойной, иногда с прожилками крови. В ранних стадиях заболевания мокрота может быть слизистая, по мере прогрессирования слизисто-гнойный или гнойный характер, суточное количество не превышает 50 -70 мл. При обострении количество мокроты увеличивается.

• Кровохарканье возможно при хроническом бронхите из-за повреждения кровеносных сосудов во время надсадного кашля.

• Одышка длительное время не беспокоит. Развитие одышки происходит медленно, по мере прогрессирования заболевания и вовлечения в процесс мелких бронхов с развитием бронхиальной обструкции и эмфиземы легких. Вначале одышка появляется при физической нагрузке, затем становится постоянной.

• Общая слабость, потливость, особенно по ночам, субфебрильная лихорадка наблюдается в периоде обострения, особенно при гнойном бронхите.

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) – хроническое диффузное неаллергическое воспаление бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу.

Обструкция складывается из обратимых (бронхоспазма, отека слизистой и скопления слизи в бронхах) и необратимых ( деформации, стеноза, облитерации просвета бронхов, фиброза стенки бронхов) изменений в бронхах.

Клиническая картина:

• Кашель с мокротой слизистой вне обострения, слизисто-гнойной в период обострения. Кашель вначале беспокоит по утрам, со скудным отделением мокроты, затем, становится постоянным, суточное количество мокроты не превышает 30 – 50 мл.

• Нарастающая одышка, начиная с ощущения нехватки воздуха при нагрузках до одышки в покое. Одышка носит экспираторный характер, сопровождается надсадным кашлем и свистящим дыханием.

• Изменение внешнего вида по мере прогрессирования заболевания: снижение массы тела из-за постоянного дефицита белка, изменение формы грудной клетки, она становится бочкообразной. Уменьшается экскурсия грудной клетки, выражено втяжение межреберных промежутков. Диффузный цианоз, набухание вен шеи, тургор тканей снижен.

• Возможно развитие хронической гиперкапнии, признаками которой являются: бессонница, головная боль, повышенная потливость, снижение аппетита, мышечные подергивания

Осложнения:

• Пневмонии

• Острая и хроническая дыхательная недостаточность

• Хроническое легочное сердце.

Эмфизема легких.

Эмфизема легких – патологический процесс, характеризующийся расширением альвеол и деструкцией альвеолярных стенок.

Различают первичную (идиопатическую) эмфизему легких, при которой бронхиальная обструкция является осложнением, и вторичную (обструктивную) эмфизему, которая осложняет течение хронического бронхита.

Этиология.

• Генетически обусловленный дефицит альфа-1-антитрипсина

• Курение

• Воздействие агрессивных факторов внешней среды (поллютантов).

• Профессиональные вредности (неорганическая, органическая пыль, механическое растяжение легких, поллютанты)

Эмфизема легких характеризуется расширением альвеол, дыхательных ходов, общим повышением воздушности легочной ткани, дегенерацией эластических волокон альвеолярных стенок, запустением капилляров.

Клиническая картина.

• Одышка – основная жалоба больных. В начале заболевания возникает только при значительной физической нагрузке, затем приобретает постоянный характер. При первичной эмфиземе у пациентов одышка имеет особенности: вдох глубокий, выдох длительный, через сомкнутые губы, при этом рот приоткрыт, щеки раздуваются. Такой тип дыхания напоминает пыхтение.

• Кашель будет беспокоить больного, так как эмфизема легких является осложнением хронического обструктивного бронхита. Кашель носит надсадный малопродуктивный характер.

• Цианоз кожных покровов, слизистых оболочек. При первичной эмфиземе длительное время цианоз носит розовый оттенок из-за отсутствия гиперкапнии – «розовые пыхтельщики». При вторичной эмфиземе характерен диффузный цианоз.

• Потеря массы тела может быть значительной. Пациенты худые, могут вообще выглядеть кахектичными и смущаются раздеваться при медицинском осмотре. Связано это с большими энергетическими затратами для напряженной работы дыхательных мышц.

• Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания, мышц брюшного пресса, верхнего плечевого пояса и шеи. По мере прогрессирования эмфиземы легких наступает утомление дыхательной мускулатуры, пациенты не могут лежать из-за напряженной работы диафрагмы и предпочитают спать сидя.

• Изменение формы грудной клетки. Грудная клетка приобретает бочкообразную форму: ребра принимают горизонтальное положение, межреберные промежутки расширены, плечевой пояс приподнимается и шея кажется укороченной, надключичные области выбухают – «классическая эмфизематозная грудь».

• Склонность к гипотонии. Могут быть головокружения, обмороки при вставании с постели, во время кашля.

Хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких обычно всегда сопутствуют друг другу, особенно в развернутой стадии болезни, когда разграничить оба эти заболевания трудно.

Обязательные лабораторно – инструментальные обследования:

• Анализ крови клинический: без существенных изменений, в период обострения гнойного бронхита возможен небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, умеренное увеличение СОЭ.

• Анализ мокроты: мокрота может быть слизистой, гнойной, слизисто-гнойной, обнаруживается большое количество лейкоцитов, макрофагов, бактериальных клеток. Бактериологическое исследование мокроты выявляет возбудителей и их чувствительность к антибиотикам.

• Бронхоскопия: определяется локализация и степень выраженности воспалительного процесса в бронхах

• Рентгенография легких: характерно усиление и деформация легочного рисунка, преимущественно за счет пневмосклероза и эмфиземы , расширение теней корней легких, повышение прозрачности легочных полей.

• Исследование функции внешнего дыхания: в начальной стадии не выявляют нарушений бронхиальной проходимости, в дальнейшем появляется умеренно выраженный бронхоспазм .

Лечение.

Цель лечения:

• снижение частоты обострений,

• сохранение оптимальной функции легких.

• улучшение качества жизни

Больным хроническим бронхитом проводится амбулаторное лечение:

• Устранение этиологических факторов.

• Отказ от курения.

• Устранение профессиональных вредностей.

• Тщательная санация очагов хронической инфекции.

• Создание оптимального микроклимата на рабочем месте и дома.

• Лечебное питание. Рекомендуется сбалансированная диета с достаточным содержанием витаминов. Целесообразно включать в диету сырые овощи и фрукты, соки, дрожжевые напитки.

• Улучшение дренажной функции бронхов.

• Отхаркивающие и муколитические препараты: настой травы термопсиса по1столовой ложке через 2 часа 6 раз в день, настой корня алтея по 1-2 столовой ложке 5 - 6 раз в день, Мукалтин по 3 таблетки 4 – 6 раз в день, предварительно растворив в 100мл теплой воды, ацетилцистеин по 200мг 3 раза в день, бромгексин по 1-2 таблетки 3 раза в день, амброксол по схеме лечения и др.

• Бронхолитические препараты: атровент, беротек, беродуал в ингаляциях

• Позиционный дренаж рекомендуется проводить не менее 2 раз в день после предварительного приема бронхолитических и отхаркивающих препаратов. Через 20 – 30 минут после этого пациент поочередно занимает положения, способствующие максимальному опорожнению от мокроты определенных сегментов легких. В каждом положении пациент вначале выполняет 4-5 глубоких, медленных дыхательных движений, вдыхая через нос, а выдыхая через сжатые губы, затем , после медленного глубокого вдоха производит 3-4 кратное неглубокое покашливание 4 – 5 раз.

• Массаж используется классический, сегментарный, точечный.

• Антибактериальная терапия проводится в периоде обострения гнойного бронхита в течение 7 -14 дней. Антибиотики назначаются с учетом чувствительности микрофлоры к ним.

• Наиболее эффективно назначение полусинтетических пенициллинов (ампициллин, ампиокс, амоксициллин), макролидов (эритромицин, сумамед), цефаллоспоринов (цефалексин, крафоран), тетрациклинов ( доксициклин, рондомицин).

Стационарное лечение и постельный режим необходим только определенным группам больных при наличии выраженного обострения хронического бронхита с нарастанием дыхательной недостаточности, развитии острой пневмонии, значительной интоксикации.

Первичная профилактика.

• Контроль за проведением общегосударственных санитарно-гигиенических мероприятий.

• Закаливание организма, систематические занятия физической культурой

• Отказ от вредных привычек.

• Предупреждение острых респираторных вирусных инфекций.

• Контроль мероприятий по уменьшению воздействия профессиональных вредностей на организм.

• Тщательное обследование лиц, принимаемых на работу, связанную с производственными вредностями и периодические профилактические осмотры.

Вторичная профилактика:

Диспансерное наблюдение:

• Осмотр терапевтом 2 – 3 раза в год

• Осмотр специалистов: ЛОР – врача, стоматолога 1 раз в год, пульмонолога – по показаниям.

• Лабораторно-инструментальные исследования 1 раз в год.

• Противорецидивная терапия проводится 2 раза в год, а также при острых респираторно-вирусных инфекциях.

• Лечебно – профилактические мероприятия: исключение курения, влияния бытовых и производственных аэроирритантов, закаливающие процедуры, лечебная физкультура, санация очагов инфекции, вакцинация против гриппа, санаторно-курортное лечение.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

ХОБЛ – хроническое воспалительное заболевание, возникающее под воздействием различных факторов экологической агрессии, главным из которых является табакокурение, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, формированием эмфиземы, характеризующееся частично обратимым и ограничением бронхиальной проходимости.

ХОБЛ являются наиболее распространенными в мире. Около 11 -13% населения земного шара страдают этими заболеваниями. В последние два десятилетия смертность вследствие ХОБЛ удваивается каждые 5 лет. Среди причин инвалидности ХОБЛ занимает второе место после болезней сердца.

Факторы риска ХОБЛ.

Вероятность значения	Факторы внешней среды	Внутренние факторы
Роль фактора установлена	Курение; Повышенный уровень пыли и газов в воздухе, связанный с профессиональными вредностями	Дефицит альфа-1 антитрипсина
Высокая вероятность	Загрязнение окружающей среды, Низкое социально-экономическое положение; Пассивное курение; Потребление алкоголя	Семейный характер заболевания; Недоношенность; Низкий вес при рождении; Высокий уровень иммуноглобулина Е; Бронхиальная гиперреактивность
Возможная вероятность	Аденовирусная инфекция; Дефицит витамина С	Генетическая предрасположенность (группа крови А(II), отсутствие иммуноглобулина А)

• Курение (как активное, так и пассивное). Индекс курящего (ИК) более 10 (пачка/лет) – достоверный фактор риска ХОБЛ.

• Индекс курящего (ИК), выраженный в «пачка/лет», определяется : число выкуренных сигарет (сутки) × стаж курения (годы) : 20.

• Другая формула расчета ИК – количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умноженное на число месяцев в году. Если результат превышает 120, то такой пациент рассматривается как злостный курильщик.

• Длительное воздействие профессиональных раздражителей (пыль неорганическая и органическая, химические поллютанты, пары кислот, щелочей).

• Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха. Опасными поллютантами являются продукты сгорания дизельного топлива, выхлопные газы автомашин, промышленные отходы и др.

• Генетическая предрасположенность (дефицит альфа-1-антитрипсина, дефект альфа-1-антихимотрипсина и др.)

• Инфекционные заболевания дыхательных путей.

Классификация ХОБЛ.

По степени тяжести:

• Стадия I. Легкое течение. Обычно, но не всегда хронический кашель и выделение мокроты. Пациент может не замечать, что функция легких нарушена. ОФВ1 / ФЖЕЛ > 70% от нормы, ОФВ1 в пределах нормы.

• Стадия II. Среднетяжелое течение. Постоянный кашель с выделением мокроты, появляется одышка при физической нагрузке. Пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. ОФВ1/ ФЖЕЛ < 70%. ОФВ1более 50%, но менее 80% от нормы.

• Стадия III. Тяжелое течение. Характеризуется нарастанием одышки, частыми обострениями заболевания. ОФВ1/ ФЖЕЛ < 70%. ОФВ1более 30%, но менее 50% от нормы.

• Стадия IV. Крайне тяжелое течение. Нарастает дыхательная недостаточность, заметно ухудшается качество жизни, обострения заболевания могут быть угрожающими для жизни. ОФВ1/ ФЖЕЛ < 70%. ОФВ1менее 30% от нормы.

По фазам течения:

• Стабильное течение.

• Фаза обострения.

• Стихающее обострение.

Клинические формы ХОБЛ (при тяжелом течении):

• Бронхитическая

• Эмфизематозная

• Смешанная (эмфизематозно-бронхитическая)

Клиническая картина ХОБЛ:

• Курение в анамнезе, часто со стажем более 25 пачек – лет (стаж курения рассчитывается как число сигарет в день/20, умноженное на число лет курения).

• Кашель и выделение мокроты в течение многих лет.

• Кашель вначале появляется только в утренние часы при пробуждении, затем присутствует в течение всего дня.

• Мокрота обычно слизистая, становится гнойной в период обострения, количество мокроты обычно не превышает 50 -100 мл в сутки (даже в период обострения).

• Кашель и выделение мокроты усиливаются чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений.

• Одышка появляется исподволь, при физической нагрузке, часто сопровождается заложенностью в груди и свистящими хрипами. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже кашля. Одышка носит экспираторный характер.

• Одышка неуклонно прогрессирует, становится постоянной, усиливается при физической нагрузке, респираторных инфекциях.

• У одних больных частые обострения заболевания приводят к развитию дыхательной недостаточности и легочного сердца (преобладает хронический бронхит – так называемые «синие отечники»).

• Для других больных нехарактерно выделение мокроты, однако одышка очень выражена, часто сопровождается сухими хрипами, больные имеют дефицит массы тела (преобладает эмфизема легких – так называемые «розовые пыхтельщики»).

• Изменение внешнего вида по мере прогрессирования заболевания: снижение массы тела из-за постоянного дефицита белка, изменение формы грудной клетки, она становится бочкообразной. Уменьшается экскурсия грудной клетки, выражено втяжение межреберных промежутков. Диффузный цианоз, набухание вен шеи, тургор тканей снижен.

• Возможно развитие хронической гиперкапнии, признаками которой являются: бессонница, головная боль, повышенная потливость, снижение аппетита, мышечные подергивания

У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания выделяют клинические формы ХОБЛ:

- эмфизематозная («розовые пыхтельщики»).

- бронхитическая («синие одутловатики»).

- смешанная (эмфизематозно-бронхитическая)

Осложнения:

• Острая и хроническая дыхательная недостаточность

• Пневмонии

• Пневмоторакс

• Тромбоэмболия

• Хроническое легочное сердце.

Лабораторно-инструментальные исследования.

• Анализ крови клинический: в период обострения возможен небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, умеренное увеличение СОЭ, эритроцитоз по мере прогрессирования заболевания;

• Анализ мокроты: мокрота может быть слизистой, гнойной, слизисто-гнойной, обнаруживается большое количество лейкоцитов, макрофагов, бактериальных клеток. Бактериологическое исследование мокроты выявляет возбудителей и их чувствительность к антибиотикам.

• Бронхоскопия: определяется локализация и степень выраженности воспалительного процесса в бронхах.

• Спирография (исследование функции внешнего дыхания): снижение ФЖЕЛ, ОФВ1, индекса Тиффно-Вотчала (ОФВ1/ФЖЕЛ), проведение пробы с бронхорасширяющими препаратами (сальбутамолом, атровентом) для определения обратимости бронхиальной обструкции.

• Пневмотахометрия: снижение бронхиальной проходимости на выдохе.

• Бодиплетизмометрия: изменение эластических свойств легочной ткани и диффузной способности легких.

• Пикфлоуметрия: снижение показателя ПСВ.

• Исследование газов крови может выявить гипоксемию и гиперкапнию.

• Рентгенография грудной клетки: сетчатая деформация легочного рисунка, признаки эмфиземы легких.

• Компьютерная томография: гипервоздушность легочной ткани, обеднение сосудистого рисунка.

• ЭКГ, ЭхоКГ: признаки гипертрофии правых отделов сердца.

Лечение.

Цель лечения:

• снижение темпов прогрессирования поражения бронхов,

• снижение частоты обострений,

• сохранение оптимальной функции легких.

• повышение толерантности к физическим нагрузкам.

• улучшение качества жизни

Немедикаментозное лечение.

• Обучение пациентов с целью активного участия их в лечебном процессе. Пациент должен иметь полную информацию о своем заболевании, индивидуальный план лечения. В образовательную программу обязательно включается обучение правильному использованию лекарственных средств (индивидуальных ингаляторов, спейсеров, небулайзеров), обучение основным правилам самоконтроля, в том числе с применением пикфлоуметрии.

• Отказ от курения. Прекращение курения, которое является основным фактором риска – совершенно необходимый шаг. Составляется индивидуальная программа ограничения и прекращения курения. Замещение потребности в никотине с помощью лекарственных препаратов значительно облегчает отказ от курения, одним из них является препарат «Никоретте», он выпускается в виде жевательной резинки, ингалятора. Возможно привлечение психотерапевтов, иглорефлексотерапевтов.

• Диета с учетом питательного статуса пациента. Снижение массы тела и уменьшение мышечной массы требует оптимального способа коррекции дефицита питания - сочетание дополнительного питания с физическими тренировками, обладающими неспецифическим анаболическим эффектом. Рациональный режим питания – частый прием небольших порций пищи, так как привычный объем пищи приводит к заметному усилению одышки вследствие смещения диафрагмы.

• Гигиена дома, гигиена рабочего места – важные условия замедления темпов прогрессирования болезни. Возможны рекомендации по профориентации пациента, смена профессии, смена места работы.

• Комфорт в одежде, одежда должна быть адекватной сезону и погоде. Белье только хлопковое, в холодное время года – теплая одежда (свитеры, пуловеры) из натуральной шерсти, обувь прочная, непромокаемая.

Фармакотерапия.

• Базисная терапия. Применяют бронходилятаторы:

1.Антихолинэргические препараты в ингаляциях – атровент, спирива;

2. Бета-2-агонисты в ингаляциях – беротек, сальбутамол, сальметерол

3. Комбинированный бронходилятатор в ингаляциях – беродуал;

4. Метилксантины – теофиллин, эуфиллин, используются перорально,

внутривенно.

• Муколитические препараты – амброксан, амбробене, ацетилцистеин, карбоцистеин,

• Отхаркивающие препараты – настой и таблетки термопсиса, отвары чебреца, солодки, девясила, бронхикум и др.

• Эреспал – препарат, обладающий противовоспалительным и бронхолитическим действием;

• Антибактериальная терапия назначается при выделении гнойной мокроты, при наличии признаков интоксикации, увеличении количества выделяемой мокроты. Применяются антибиотики группы пенициллинов (ампициллин, амоксициллин); макролиды (эритромицин, кларитромицин); фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) и др.

• Кортикостероиды ( преднизолон, ингакорт) назначаются в ингаляциях и внутрь при умеренном и тяжелом течение заболевания.

• Оксигенотерапия проводится в целях коррекции дыхательной недостаточности. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки и во время сна) малопоточной (2 – 4л/мин) оксигенотерапии на дому.

• Вакцины. Вакцинация противогриппозная снижает частоту обострений ХОБ, проводится ежегодно в осенний период. При частых повторных обострениях ХОБ используют различные вакцины, в том числе, бронховаксан, рибомунил.

Реабилитация.

Включает: лечебную гимнастику, специальный режим, физиотерапию, санаторно-курортное лечение.

Лечебная гимнастика включает;

• общеразвивающие упражнения циклического типа, такие как дозированная ходьба, терренкур, плаванье, лыжи, но без перегрузок, утомления и переохлаждения с предварительным определением реакции пациента на нагрузку.

• Специальные дыхательные упражнения, назначаемые с целью способствовать эвакуации мокроты, заключаются в откашливании при позиционном дренаже без увеличения объема выдоха, в произношении некоторых звуков «ф ф ф», «у у у» и шипящих «ш ш ш», «х х х» через неплотно сжатые губы для создания небольшого сопротивления воздуху и увеличения объема выдоха, что способствует улучшению вентиляции и газообмена.

Первичная профилактика.

Скрининг 1-го уровня.

• Анкетирование с включением в опросники эпидемиологических критериев хронического бронхита в группах риска: лица, работающие в запыленных, загазованных помещениях, на холоде, курильщики, лица, часто болеющие ОРВИ, лица, профессия которых связана с вредными пневмотропными факторами, лица, имеющие аллергические болезни в семье, имеющие неблагоприятные экологические условия в районе проживания, на работе и дома.

• Вентилометрия (с использованием портативных аппаратов-спирографов)

Предупреждение начала курения и его прекращение.

• Направление пациентов для участия в программах по прекращению курения, в том числе рекомендовать групповые занятия, психологическое консультирование, терапию никотинозамещающими препаратами.

Вторичная профилактика:

• Отказ от курения.

• Профессиональная ориентация пациента в случаях, когда работа связана с агрессивным воздействием на дыхательную систему.

• Профилактическая вакцинация ежегодно при легком и среднетяжелом течении поливалентными вакцинами (рибомунил, бронхомунал)

• Диспансерное наблюдение:

• Осмотр терапевтом 2 – 3 раза в год

• Осмотр специалистов: ЛОР – врача, стоматолога 1 раз в год, пульмонолога – по показаниям.

• Лабораторно-инструментальные исследования 1 раз в год.

• Противорецидивная терапия проводится 2 раза в год, а также при острых респираторно-вирусных инфекциях.

• Разработка и контроль индивидуальных программ восстановительного лечения, включающий режим труда и отдыха, лечебную физкультуру, физиотерапию, санаторно-курортное лечение, психологическую реабилитацию (выработку рационального отношения к болезни, преодоление страха болезни и т.п.).

• Лабораторно-инструментальные исследования 1 раз в год.

• Противорецидивная терапия проводится 2 раза в год, а также при острых респираторно-вирусных инфекциях.

• Разработка и контроль индивидуальных программ восстановительного лечения, включающий режим труда и отдыха, лечебную физкультуру, физиотерапию, санаторно-курортное лечение, психологическую реабилитацию (выработку рационального отношения к болезни, преодоление страха болезни и т.п.).

Пневмония.

Пневмония – острое инфекционно-воспалительное заболевание, преимущественно инфекционной этиологии, с поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярного экссудата, выявляемое при физикальном и/или инструментальном исследовании.

Эпидемиология.

Пневмония – одно из широко распространенных заболеваний органов дыхания, встречается у 3- 15 человек на 1000 населения. Пневмония является актуальной проблемой, так как, несмотря на постоянно растущее количество новых антибактериальных препаратов, при ней высока летальность. Смертность от внебольничной пневмонии составляет 5%, от больничной (нозокомиальной) пневмонии– 20%, у лиц пожилого возраста – 30%.

Классификация:

Рабочая классификация, принятая Европейским обществом пульмонологов в 1995 году отражает не только место возникновения заболевания, но его существенные особенности (эпидемиологические, клинические), определенный спектр возбудителей, течение, исход и программы лечения больных:

• Внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреждения или домашняя, амбулаторная).

• Госпитальная пневмония (приобретенная в лечебном учреждении, домах инвалидов, престарелых, или нозокомиальная).

• Аспирационная пневмония.

• Пневмония на фоне иммунодефицитных состояний (врожденный иммунодефицит, ВИЧ –инфекция, ятрогенная иммунодепрессия).

По степени тяжести течения:

• Легкое течение

• Среднетяжелое течение

• Тяжелое течение

Этиология:

При внебольничных пневмониях возбудители могут быть:

• Бактериальные;

• Вирусные;

• Микоплазменные

• Риккетсиознные

• Смешанные (вирусно-бактериальные)

• Грибковые

• Хламидиозные

• В 30% случаев возбудитель неизвестен.

При госпитальных пневмониях возбудителями могут быть условно-патогенная и грамотрицательная флора:

• Кишечная палочка

• Клебсиелла

• Синегнойная палочка

• Стафилококк

• Вирусы

• Анаэробы

• Кандиды

• Пневмоцисты

Факторы риска:

• Возраст (дети, пожилые)

• Респираторные вирусные инфекции

• Курение

• Алкоголизм, наркомания

• Хронические болезни легких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта

• Иммунодефицитные состояния

• Контакт с птицами, грызунами, другими животными

• Путешествия (самолеты, гостиницы, вокзалы, поезда)

• Охлаждение

• Оперативное вмешательство.

В основе заболевания – внедрение инфекции в легкие чаще всего происходит бронхогенным путем, реже гематогенным. К развитию пневмонии предрасполагают травмы, операции, алкоголизм, сердечно-сосудистые заболевания, хронический бронхит, иммунодефициты и др. При нарушении механизмов местного бронхолегочного иммунитета инфекция проникает в альвеолы, вызывает развитие очага воспаления, которое распространяется далее, вовлекая новые участки в патологический процесс. Характер распространения воспалительного процесса зависит от особенностей возбудителя. Альвеолы, бронхиолы, бронхи заполняются экссудатом, который уплотняется, препятствует нормальной вентиляции, газообмену, что приводит к возникновению артериовенозного шунта, гипоксемии.

Клиническая картина пневмонии.

Легочные проявления пневмонии.

• Одышка: при крупозной пневмонии – наблюдается значительное учащение дыхания до 30 – 40 дыханий в 1минуту, сопровождающееся бледно-цианотичным оттенком кожи, раздувающимися при дыхании крыльями носа, участием вспомогательных мышц в дыхании, при очаговой пневмонии нередко ощущением заложенности в груди.

• Кашель является типичным признаком пневмонии является . В первые дни он непродуктивный, затем продуктивный с отделением мокроты. У пожилых больных кашлевой рефлекс угнетен, как правило, и кашель может отсутствовать.

• Выделение мокроты слизистой, слизисто-гнойной, при крупозной пневмонии «ржавого» цвета, что связано с появлением в ней большого количества эритроцитов.

• Боль в грудной клетке обусловлена вовлечением в воспалительный процесс плевры и межреберных нервов. При крупозной пневмонии боль появляется внезапно, она достаточно интенсивна, усиливается на вдохе, при кашле. При этом пациент занимает вынужденное положение на стороне поражения, щадит дыхание.

• Локальные клинические признаки (над зоной воспалительного очага отмечается притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, ослабленное везикулярное дыхание, крепитация. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, которые возникают при заполнении альвеол экссудатом. На слух они обычно воспринимаются как нежное прерывистое лопанье пузырьков воздуха.

Внелегочные проявления:

• лихорадка, может быть озноб;

• общая слабость, потливость, преимущественно ночью;

• снижение аппетита,

• боли в мышцах, суставах;

• у пожилых пациентов – апатия, сонливость, заторможенность, спутанность

сознания,

• цианоз

• тахикардия, гипотония;

• герпес на губах, крыльях носа;

• диарея

Среди внебольничных форм пневмонии преобладают пневмококковые пневмонии, реже возбудителем может быть гемофильная палочка, клебсиела, стрептококк, микоплазма, легионелла.

В зависимости от локализации пневмония может протекать в виде:

• долевой (с поражением 2-х и более сегментов), с типичным распространением процесса на плевру – плевропневмония, раньше она называлась крупозная пневмония.

• очаговой или сегментарной.

Долевая пневмония (плевропневмония).

• Характерно острое, внезапное начало заболевания (возникновение среди полного здоровья) с коротким потрясающим ознобом (не более 1-3 часов), головной болью, повышается температура до 39 – 40 градусов постоянного типа;

• Появление боли в грудной клетке при дыхании на стороне поражения, усиливающейся при дыхании, кашле, движении объясняется вовлечением в воспалительный процесс плевры;

• Развитие одышки при незначительной нагрузке.

• Появление кашля, вначале непродуктивного, мучительного, а через 1- 2 дня с вязкой мокротой, может быть «ржавой» или слизисто-гнойной.

• При осмотре у больного уже в первый день отмечается гиперемия щек, цианоз губ, со 2 – 3 дня нередко появляются герпетические высыпания на крыльях носа, губах, выражены симптомы интоксикации - головная боль, резкая слабость. Пожилые и ослабленные лица поступают в стационар с нарушением сознания, могут развиваться психозы (особенно у алкоголиков).

• В разгаре заболевания общее состояние больного тяжелое, дыхание учащенное, отмечаются нарушения сердечной деятельности: тахикардия, гипотония, в тяжелых случаях острая сосудистая недостаточность. Нередко присоединяются симптомы поражения нервной системы: головная боль, бессонница, бред, галлюцинации, менингеальные явления. При вовлечении в патологический процесс плевры пациент занимает вынужденное положение, лежа на больном боку, при осмотре отмечается отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании.

• В стадии разрешения состояние больного улучшается, нормализуется температура, увеличивается количество выделяемой мокроты, уменьшается одышка, появляется аппетит, нормализуется сон.

Возможные осложнения долевой пневмонии:

1. Легочные:

• плевриты

• острая дыхательная недостаточность

• абсцесс легкого

• острый респираторный дистресс-синдром

• острая сердечная недостаточность

2. Внелегочные:

• менингит

• миокардит

• перикардит

• нефрит

Очаговая пневмония (бронхопневмония).

Очаговая пневмония часто развивается на фоне ОРЗ, острого бронхита, гриппа, нередко у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких и т.д.

• Начало заболевания постепенное. Отмечается повышение температуры, которая держится не более 5 дней. Симптомы интоксикации (слабость, потливость, снижение аппетита, миалгии, артралгии), как правило, слабо выражены.

• Появляется упорный кашель со слизисто-гнойной мокротой, иногда с прожилками крови, может быть одышка, умеренные боли в грудной клетке, отставание «больной» половины грудной клетки при дыхании.

• При физикальном обследовании выявляется локально ослабленное или жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы.

• Течение очаговой пневмонии и исходы при ней разнообразны и зависят от многих условий, в том числе, от возбудителя, характера заболевания, на фоне которого она развивается.

Гриппозные пневмонии в чистом виде встречаются редко. Первично вирусная пневмония с 3-5 дня от начала заболевания становится вирусно-бактериальной. Пневмонии характеризуются сочетанием симптомов гриппа ( резкое повышение температуры тела, озноб, головная боль с типичной локализацией в области лба, глазных яблок, ощущение ломоты в костях, боли в мышцах, отсутствие аппетита, носовые кровотечения) и пневмонии со скудной физикальной симптоматикой.

Микоплазменные пневмонии наблюдаются в осеннее-зимний период. Часто наблюдаются эпидемические подъемы заболеваемости, длящиеся 3 – 4 месяца. Развитию пневмонии предшествует клиника поражения верхних дыхательных путей. Начало заболевания постепенное, может быть субфебрильная лихорадка, но при этом отмечается сильная слабость, проливные поты. . Отмечается интенсивный приступообразный кашель, вначале сухой, затем с отделением скудной вязкой слизистой мокротой. Кашель продолжается не менее 10 – 15 дней. В легких выслушиваются локально сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы.. Нередко отмечаются конъюнктивиты, поражение миокарда, лимфоаденопатия, кожные высыпания, гемолитическая анемия..

Легионеллезные пневмонии. Эпидемические вспышки обычно возникают осенью. Возбудитель хорошо сохраняется в воде, поэтому факторами риска можно считать проживание около открытых водоемов, в помещениях с кондиционерами, земляные работы. Заболевание начинается с недомогания, слабости, головных, мышечных суставных болей, на 2 – 3 сутки от начала болезни отмечается повышение температуры до 39 – 40 градусов с ознобом, боль в грудной клетке при дыхании на стороне поражения, одышка, кашель вначале сухой, в последующем с отделением слизисто- гнойной мокроты, иногда бывает кровохарканье. Клинически проявляются все симптомы пневмонии., чаще поражаются нижние доли легких. Часто наблюдается гипотония, склонность к брадикардии. Осложнениями пневмонии могут быть плевриты, отек легких, острая дыхательная недостаточность. Нередко поражаются другие органы и системы: печень, кишечник, почки, центральная нервная система и др.

Нозокомиальные пневмонии характеризуются следующими особенностями:

• развивается спустя 48 – 72 часа после госпитализации при отсутствии признаков поражения легких при госпитализации;

• факторами риска являются: сам факт пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии, септические состояния, послеоперационный период, искусственная вентиляция легких, трахеотомия, бронхоскопические исследования, сопутствующие тяжелые заболевания и состояния, возраст старше 70 лет;

• основными возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы, стафилококк;

• смертность составляет 30%;

Аспирационные пневмонии могут быть:

• у больных с нарушением сознания ,нарушением глотания, нарушением функции кардиального сфинктера пищевода, при плохом гигиеническом состоянии полости рта;

• основными возбудителями являются облигатные анаэробы в сочетании с аэробной грамотрицательной микрофлорой;

• клинически может никак не проявляться, но возможно развитие токсического отека легких (острого респираторного дисстресс-синдрома)

Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями характеризуются следующими особенностями:

• возникает у больных с первичными и вторичными иммунодефицитами;

• основной контингент – больные с опухолевыми заболеваниями, получающие химиотерапию, иммунодепрессивную терапию, наркоманы, ВИЧ-инфицированные;

• основными возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы, грибы, пневмоцисты, цитомегаловирусы.

Обязательные лабораторно – инструментальные исследования:

• Анализ крови клинический: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, при тяжелых пневмониях – лейкопения.

• Анализ крови биохимический: повышение содержания фибриногена, серомукоида, сиаловых кислот, глобулинов, появление С-реактивного белка.

• Рентгенография грудной клетки является «золотым» стандартом в установлении диагноза пневмонии. Классическая рентгенологическая картина долевой пневмонии характеризуется массивным затемнением всей доли, в последнее время более характерно сегментарное поражение в легких. показаниям. Рентгенологическая картина очаговой пневмонии характеризуется затемнением, соответствующим очагу воспаления.

• Компьютерная томография (КТ) по показаниям.

• Анализ мокроты клинический:

• Анализ мокроты бактериологический с посевом на флору и чувствительность к антибиотикам.

• Бронхоскопия с биопсией по показаниям;

• УЗИ сердца;

• Анализ мочи общий: умеренная протеинурия, единичные эритроциты.

Критерии для госпитализации больных пневмонией:

В недавнем прошлом в нашей стране диагноз пневмонии служил основанием для срочной госпитализации. В настоящее время нормативные документы Минздрава России предусматривают госпитализацию пациентов в соответствии с критериями для госпитализации больных пневмонией:

Организация лечения на дому.

При ведении пациента с пневмонией на дому необходимо провести обследование: общий анализ крови в динамике, общий анализ мочи, анализ мокроты на БК, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, рентгенографию легких. Проводится мониторинг лечения: температура тела, число дыханий в 1 минуту, число сердечных сокращений, артериальное давление, характер и количество мокроты, выраженность симптомов интоксикации. Оценка динамики состояния пациента, результатов проводимого лечения проводится каждые два дня.

Советы пациенту и его семье:

• Пациент должен соблюдать щадящий режим, большую часть времени проводит в постели.

• В комнате, где находится пациент, дважды (утром и вечером) следует проводить влажную уборку, регулярно проветривать.

• Питание должно быть дробное, 4 – 6 раз в день, больше употреблять продуктов с достаточным содержанием витаминов. Набор продуктов – привычный для пациента и его семьи.

Лечение.

Цели лечения:

• Полное излечение пациента.

• Купирование возможных осложнений.

• Обеспечение планового медикаментозного лечения.

• Обеспечение реабилитационного лечения

Немедикаментозные методы.