4. Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в о2.

4.1) Нитраты - в/в введение показано всем больным с передним ИМ и систолическим АД>100 мм рт.ст.

- нитроглицерин или изосорбид динитрат 10 мл 0,1% р-ра в 100 мл 0,9% р-ра Nad (100 мкг препарата в 1 мл приготовленного р-ра) вводить в/в {МО мкг/мин с последующим увеличением скорости на 20 мкг/мин каждые 5 мин до достижения желаемого эффекта или максимальной скорости введения - 400 мкг/мин. Обычно эффект достигается при скорости 50-100 мкг/мин. При отсутствии дозатора приготовленный раствор вводят с начальной скоростью 6-8 ка­пель/мин, которая при условии стабильной гемодинамики и сохра­нении болевого синдрома может быть постепенно увеличена до максимальной скорости - 30 капель/мин. Длительность введения 24 ч и более (пока продолжается боль или сохраняются признаки сер­дечной недостаточности). За 2-3 ч до окончания инфузии дается первая доза нитратов перорально. При подборе дозы снижать сис­толическое АД у нормотоников на 15-20% (минимальное систоли­ческое АД 100 мм рт. ст.), у гипертоников - на 20-30% (минимальное систолическое АД 130 мм рт. ст.). Противопоказания; систоличе­ское АД<90 мм рт.ст. для короткодействующего нитроглицерина и <100 мм рт.ст. для изосорбита динитрата; стеноз устья аорты и ги­пертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносного тракта, тампонада сердца, констриктивный перикардит, внутричерепная ги­пертензия, острая церебральная дисциркуляция, ишемия правого желудочка, закрытоугольная глаукома.

4.2) в-адреноблокаторы. Решить вопрос о назначении в первые 24 ч ИМ.

пропранолол (обзидан) в/в дробно из расчета 0,1 мг/кг (10 мг про-пранолола в 10 мл 0,9% р-ра NaCI - каждые 3-5 мин по 1 мг/мин), поддерживая оптимальную ЧСС - 50-60 в мин. В последующие дни - per os по 40 мг 2 раза в день;

или метопролол в/в трижды с интервалом 5 мин болюсом по 5 мг за 2 мин. Через 15 мин от последнего в/в болюсного введения - при­ем per os: по 50 мг каждые 6 час в течение 2 сут, затем по 100 мг 2 раза в день;

или атенолол в/в дважды с интервалом 5 мин болюсом по 5 мг за 5 мин. Через 15 мин от последнего в/в болюсного введения - прием per os: по 50 мг каждые 12 час в течение 2 сут, затем 50 -100 мг 1 раз в день;

или эсмолол в/в - 500 мкг/кг за 1 мин, затем в виде инфузии со ско­ростью 50-250 мкг/кг/мин (доза легко подбирается; перед каждым увеличением скорости инфузии следует ввести 500 мкг/кг за 1 мин).

Противопоказания; ЧСС < 50 в мин; систолическое АД< 100 мм рт.ст.; АВ блокада; отек легких; бронхоспазм, лечение верапамилом (если больной получает дилтиазем - присоединять р-блокаторы с рсо-бой осторожностью). Умеренная (и поддающаяся коррекции) сердечная недостаточность не рассматривается как противопоказание, но началь­ную дозу р-блокаторов следует снизить. Если возможность назначения в-блокаторов вызывает сомнения - начать с эсмолола, так как его эф­фект прекращается через 15-30 мин, обеспечивая быстрое исчезнове­ние побочного действия. Синусовая тахикардия может быть симптомом сердечной недостаточности (провести контрольную рентгенографию легких, лечение начать с эсмолола).

4.3) Р-р магния сульфата в/в вводится больным с доказанной или ве­роятной гипомагнезиемией или при синдроме удлиненного PQ, а также в случае осложнения ИМ некоторыми вариантами аритмий (если введе­ние нитратов и в-адреноблокаторов невозможно, назначение магния сульфата - альтернатива их применению) -1000 мг магния (50 мл 10% р-ра, 25 мл 20% р-ра или 20 мл 25% р-ра магния сульфата) в/в капельно в течение 30 мин в 100 мл 0,9% р-ра NaCI. Далее - в/в капельно в тече­ние суток со скоростью 100-120 мг магния в час (5-6 мл 10%, 2,5-3 мл 20% р-ра или 2-2,4 мл 25% р-ра магния сульфата).

Противопоказания; почечная недостаточность, диабетический .ке-тоацидоз, гипотиреоз, АВ блокада, СА блокада, синдром слабости сину­сового узла, ЧСС< 55 в 1 мин, миастения.

5. Ограничение размеров ИМ. Достигается адекватным обезболивани­ ем (см. выше), восстановлением коронарного кровотока (см. выше) и уменьшением работы сердца и потребности миокарда в О₂ (см. выше).

6. При осложнениях ИМ - см. соответствующий раздел. Примечание.

• Необходимость проведения нейролептанальгезии (нейролептик + анальгетик) при купировании болевого синдрома в настоящее время не доказана. Вместе с тем, на практике применяются следующие схемы:

фентанил - 2 мл (0,1 мг) - у пожилых, больных с массой тела <50 кг и при дыхательной недостаточности - начальная доза - 1 мл (0,05 мг); или промедол 1 мл 1-2% р-ра (10-20 мг) - лучше использовать у пожилых, при бронхообструктивном синдроме, брадикардии; или дипидолор 1-2 мл 0,75% р-ра (7,5-15 мг) - при плохой переносимо­сти морфиноподобных препаратов и отсутствии гипотонии; + дроперидол в/в медленно - при систолическом АД до 100 мм рт.ст. - 1 мл (2,5 мг); до 120 мм рт.ст. - 2 мл (5 мг); до 160 мм рт.ст. - 3 мл (7,5 мг); выше 160 мм рт.ст. - 4 мл (1.0 мг).

Объемное отношение нейролептик/анальгетик составляет 2/1 или 3/2.

Препараты развести в 10-20 мл 0,9% р-ра NaCi или 5% р-ра глюкозы и вводить медленно (1 мл анальгетика за 2 мин). При отсутствии или пло­хой переносимости дроперидола анальгетики использовать в сочетании с антигистаминными или седативными препаратами (диазепам, релани-ум, седуксен, димедрол, супрастин, пипольфен);

• поляризующие смеси в остром периоде ИМ назначают лишь при гипокалиемии и связанных с ней нарушениях ритма, а также в каче­ стве лечения метаболического алкалоза;

• антагонисты кальция в остром периоде ИМ не используют.

• лидокаин (1 мг/кг в/в или до 5 мг/кг в/м) применяют профилактиче­ ски только по показаниям: желудочковые экстрасистолы 3-5-й гра­ даций; повторные пароксизмы неустойчивой желудочковой-тахикар- дии; первые 3 ч заболевания, когда ИМ дебютировал желудочковой аритмией или кратковременной потерей сознания; первые 3 ч после фибрилляции желудочков.

• ' Ингибиторы АПФ, в связи с риском развития артериальной гипо-

тонии, рациональнее назначить через 24-48 ч.

=> При замещающем ритме (ускоренный из АВ-соединения, уско­ренный идиовентрикулярный ритм) - назначение антиаритми­ческих средств не показано!