2. Устранение дефицита инсулина и нормализация углеводного обмена.

1. Снижение гликемии со скоростью 5 ммоль/л в ч. В 1-й ч - в/в струйно 8-10 ЕД инсулина (или в/м: 0,2-0,3 ЕД/кг -16-20ед),2-й и 3-й ч в/в капельно по 6-10 ЕД инсулина: 60-100 мл/ч раствора инсулина 0,1 ЕД/мл (0,9% р-р NaCI 100 мл + Ю ЕД простого инсулина). 20 ка­пель/мин = 6 ЕД/ч, 34 капли/мин = 10 ЕД/ч.

• при гликемии > 30 ммоль/а острых инфекциях или если гликемия снижается менее 25% от исходной в течение 2 час от начала лечения увеличить скорость введения инсулина до 12-16 ЕД в ч (40 и 54 ка­ пли/мин);

• сахар крови определять каждый час;

• при гликемии 11-14 ммоль/л 0.9% р-р NaCI заменить на 5% р-р глюкозы (предупреждение гипоосмолярного отёка мозга), скорость введения инсулина (прежней расчётной концентрации) уменьшить в 2 раза. Возможно введение 5% р-ра глюкозы - дополнительно к про­ водимой инфузионной инсулинотерапии на 0,9% р-ре NaCI, при этом на каждые 100 мл р-ра глюкозы добавить 1 ЕД инсулина, ско­ рость вводимого инсулина снизить в 2 раза.

2 Профилактика гипогликемии: через 4-6 ч от начала терапии. Ка­пельное введение глюкозы начинать тем раньше, чем стреми­тельнее снижается уровень сахара в крови. Ориентир - появление гипогликемических явлений (потливость, тремор конечностей, су­дороги), возникающих при быстром падении гликемии с очень вы­сокого уровня до относительно высокого. Капельное введение глю­козы при продолжающемся введении инсулина обеспечит стабили­зацию гликемии в пределах 8-10 ммоль/л, после чего глюкозу отменить. Скорость введения 5% р-ра глюкозы -100-150 мл/ч за сут (до 2,5-3 л).

- при достижении стабильного уровня гликемии 8-10 м моль/л в/в введение инсулина прекратить, перейти на дробное п/к введение в дозах, соответствующих уровню гликемии, ориентировочно - по 4-6 ЕД каждые 4ч.

3. Восстановление электролитного баланса. Устранение гипо- калиемии.

• контроль К* крови каждые 1 -2 ч.:

• ориентир для начала терапии препаратами К* - время от начала введения инсулина и жидкостей (3 ч) и > снижение исходной гликемии. Вводить KCI 3% (или 10%) в/в: если К* < 3 ммоль/л -

3 г KCL /ч. Если К* 3-4 ммоль/л - 2 г KCL /ч. Если К* 5-6 ммоль/л -1 г KCL/ч. Если К+ > 6 ммоль/л и диурез < 50 мл/час, препараты К+ противопоказаны.

Если исходный К < 5 ммоль/л. заместительную терапию начать немедленно, т.е. одновременно с началом инсулиновой и инфузионной терапии.

4. Восстановление кщс

При РН крови <7, уменьшении в крови бикарбонатов до 5 ммоль/л и менее, дыхании куссмэуля вводить свежеприготовленный 4% р-р гидрокарбоната натрия в/в капельно со скоростью 400 мл/ч из расчета 2,5 мл/кг (добавить 10-15 мл 10% р-ра KCL). Введение пре­кратить при РН=7,0 либо исчезновении дыхания Куссмауля. Инфу-зии мфжно повторять 2-3 раза в сутки, с интервалом в 2 час. Этот же раствор применять для промывания желудка при повторной рвоте. Можно использовать р-р трисамина (скорость введения 20 ка­пель/мин) в дозе не более 500 мл/сут.

5. Симптоматическая терапия

• устранение этиологических факторов, вызвавших кетоацидоз;

• антибиотикотерапия независимо от наличия инфекцион­ ных заболеваний;

• в/в капельно гепарин 800-1000 ЕД/ч или по 5000 ЕД каждые 6-8 ч, а с восстановлением гемодинамики в/м (под контролем коагуло- граммы);

• при гипотонии - в/в капельно плазма, дофамин, преднизолон 30-60 мг;

• при сердечной недостаточности сердечные гликозиды в малых Дозах (только по жизненным показаниям в связи с опасностью усу­ губления внутриклеточного дефицита К и развития нарушений сер­ дечного ритма);

• при отёке мозга эуфиллин 2,5% -10-20 мл в/в, фуросемид 80- 12С мг, преднизолон 90-120 мг;

• при острой почечной недостаточности - в/в фуросемид (лазикс), при отсутствии эффекта - гемодиализ;

• при тяжёлой дыхательной недостаточности - И В Л;

• для стимуляции окислительных процессов в/в 1 мл 5% В₆,200 мкг В₎₂, 5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты, 100 мг кокарбоксилазы. Показано применение ингаляций увлажнённого кислорода.

• при появлении признаков атонии желудка - его опорожнение, промывание раствором гидрокарбоната натрия через носовой катетер. Повторная рвота может привести к гипохлоремическому состоянию, которое купируется струйным в/в введением 10-20 мл гипертонического р-ра NaCI.

Гиперосмолярная кома

осложнение сахарного диабета, обусловленное гиперосмолярностью

крови и резко выраженной внутриклеточной дегидратацией.

Диагностические критерии:

Прекоматозный период - на фоне признаков декомпенсации са­харного диабета (полиурия, жажда) постепенно {7-12 дней) нарас­тают слабость, адинамия. Диспепсического синдрома! свойст­венного кетоацидозу, нет. Расстройства сознания от сонливости до ступора или сопора, но редко достигают степени глубокой ко­мы. В клинической картине часто доминирует неврологическая и психоневрологическая симптоматика: галлюцинации, делириоз-ные нарушения, вестибулярные расстройства, эпилептиформные судо­рожные приступы. Выявляются патологические рефлексы, нистагм, ге-мипарезы, признаки поражения черепных нервов, симптомы раздражения мозговых оболочек.

При осмотре выражены симптомы обезвоживания: заострение черт лица, сухость слизистых, снижение тонуса глазных яблок, тургора кожи, Дыхание частое, поверхностное, но запаха ацетона нет. Пульс час­ тый, слабого наполнения. АД резко снижено. Живот мягкий, безболез­ ненный. Диурез быстро снижается; чаще и раньше, чем при кетоа- цидозе, возникает анурия. '

Лабораторные данные.

Очень высокая гликемия (> 35-45 ммоль/л), осмолярность плазмы всегда выше 310 мосм/л, К* крови повышен или нормален. Ги-пернатриемия, гиперхлоремия, гиперазотемия, гипер-протеинемия. Повышен уровень гемоглобина,гематокрита,лейкоцитов. Уровень кетоновых тел в крови нормален или увеличен незна­чительно. РН крови, уровень бикарбонатов не изменены. В моче: сахар, реакция на ацетон отрицательная или слабоположи­тельная.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Основные принципы как при лечении кетоацидотической комы:

регидратация,

инсулинотерапия,

устранение гипокалиемии.

Введение гидрокарбоната натрия ввиду отсутствия ацидоза не показа­но.

1 Регидратация. Дефицит жидкости - 9-12 л. Вводить в/в кап 0,45% р~р NaCI. Скорость введения: в 1-й ч -1,5-2,0 л; 2-й и 3-й ч - по 1 л; далее по 0,5-0,7 л/ч. За сутки - около 8 л жидкости. При нормализации Na и осмолярносги крови (через 3-4 ч от начала регидратации) перейти на в/в введение 0.9% р-ра NaCI. При гликемии 11-14 ммоль/л 0.9% р-р NaCI заменить на 5% р-р глюкозы.

2. Инсулинотерапия. Инсулин короткого действия: 1-й ч - 0,15 ед/кг в/в струйно; со 2-го ч по 0,1 ед/кг ежечасно (5-8 ед/ч) в/м или в/в капельно (10 ед в 100 мл изотонического р-ра NaCI - вводить по 50-80 мл/ч данной смеси); при гликемии < 13,5 ммоль/л -3-5 ед/ч в/м;

- при поддержании гликемий ниже 13,5 ммоль/л, ликвидации дегид­ратации и отсутствии лактацидоза перейти на п/к введение 3-5 (6-8) ед/ч каждые 2-3 часа в зависимости от уровня гликемии.

Восстановление дефицита калия - см. кетоацидотическая кома

Симптоматическая терапия - см. кетоацидотическая кома.

Гиперлактацидемическая кома

осложнение сахарного диабета, обусловленное метаболическим ацидозом, развивающимся вследствие накопления в организме молочной кислоты. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

В клинической картине нет специфических симптомов, развивается на фоне столь тяжёлых заболеваний, которые сами по себе обу­словливают глубокие метаболические нарушения и могут вызвать рас­стройства сознания Развивается обычно в течение нескольких час. Прекоматозный период: мышечная боль, слабость, тошнота, рвота, иногда боль в животе. Потере сознания иногда предшествует воз­буждение, бред. При осмотре больного признаки дегидратации вы­ражены незначительно. Дыхания Куссмауля, запаха ацетона в вы­дыхаемом воздухе нет. Температура тела несколько понижена. Пульс частый, АД резко снижается. Диурез быстро уменьшается до анурии.

Лабораторные данные: выраженный ацидоз (РН < 7,0),значительное увеличение содержания лактата. Значительный недостаток анионов (в норме менее 20-25 ммоль/л), который высчитывается по формуле: [калий + натрий] - [хлор + гидрокарбонат] = дефицит анионов (ммоль/л). Снижается содержание бикарбоната, резервная щёлочность. Гипергликемия незначительная либо отсутствует, а осмолярность плазмы - нормальная. Нет гиперкетонемии и кетонурии.

Неотложная помощь