Печёночная кома

- нарушение функции мозга в результате печёночной недостаточности

(ПН) при острых или хронических заболеваниях печени и/или

портосистемнрго шунтирования крови.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

1. наступает в итоге нарастающей печеночной энцефалопатии, которая в зависимости от стадии проявляется различными сдвигами в психическом статусе и двигательными нарушениями;

2. провоцирующие факторы при хронических заболеваниях печени: желудочно-кишечное кровотечение, инфекция мочевыводящих путей или дыхательной системы, прием седативных препаратов и транк­ вилизаторов, массивная диуретическая терапия или массивный лапароцентез, лрием алкоголя, избыточное употребление животных белков с пищей, оперативное вмешательство;

3. другие проявления печеночной недостаточности: нарастающая жел­ туха, генерализованный геморрагический синдром, отёки, печёноч­ ный запах изо рта, в сочетании с лабораторными изменениями (гиперби- лирубинемия, снижение протромбинового индекса, альбуминов, фибриногена, холестерина крови). У больного может не быть выражен­ ных проявлений ПН, если кома развилась вследствие портокавального шунтирования, у таких пациентов имеются

4. проявления синдрома портальной гипертензии: нарастающий ас­ цит, варикозное расширение вен пищевода II-III стадии с эпизода­ ми кровотечений.

Клинические проявления печеночной комы

Стадия	Психический статус	Двигательные нарушения
1	Лёгкая несобранность, апатия, возбуадение, бес­покойство, эйфория, утом­ляемость, нарушение рит­ма сна.	Лёгкий тремор, нарушения координации, астериксис
11	Сонливость, летаргия, дезориентация, неадек­ватное поведение	Астериксис, дизартрия, прими­тивные рефлексы (сосатель­ный, хоботковый), атаксия
III	Сопор, выраженная дез­ориентация, нечёткая речь	Гиперрефлексия: патологи­ческие рефлексы (Гордона, Жуковского), миоклонии, ги­первентиляция
IV	Кома	Децеребрационная ригидность (разгибание рук и ног), окуло-цефалический феномен. На ранней стадии сохранён ответ на болевые раздражители. За­тем отсутствие ответа на все раздражители.

.ЛЕЧЕНИЕ:

1. Устранение провоцирующих факторов: остановка кровотечения, лечение инфекции (цефалоспорины 3-го поколения или фторхинолоны внутривенно), коррекция диуретической терапии, введение препаратов крови, плазмозаменителей, р-ра альбумина.

2. Парентеральное питание (гепасол 400 мл в/в, 10-20% р-р глюкозы в/в), после возвращения у больного сознания преимущественно растительного белка до 20-40 г/сутки и исключение поваренной соли.

3. Высокие очистительные клизмы 2-4 раза в день.

4. Для подавления всасывания аммиака из кишечника через зонд вводятся:

ципрофлоксацин 0,25 мг 3-4 раза в день, или рифаксимин 400 мг 4 раза в день, или ампициллин 0,5 4 раза в день, или ванкомицин 500 3 раза вдень, или метронидазол 0,25 мг 4 раза в день 5-7 дней; лактулоза (дюфалак, лактусан) - 30 мл 3-5 раз в день (до лёгкого по­слабляющего эффекта - стул 2-3 раза в день) или в виде клизмы из рас­чета 300 мл сиропа на 700 мл воды 2 раза в день.

5. Препараты с гиггоаммониемическим действием:

- L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) 20 г в 250-500 мл 0,9% р-ра NaCI в/в 4-8 капель/мин № 7 или Гепасол 400 мл в/в.

6. Витамин К 1% 1 мл в/в медленно при низком протромбиновом индексе (менее 50%); при кровотечении свежезамороженная плазма.

7. Омелразол 20 мг в/в или ранитидин 50 мг в/в 3 раза в день на 20 мл 0,9% р-ра NaCI 3 раза в день для профилактики кровотечений. Поддержание нормального баланса жидкости и электролитов.

8. Введение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты в 10-20% р-ре глюкозы 1-1,5 л/сутки.

• Введение большого количества жидкости опасно из-за нарастания асцита, опасности развития отёка мозга и лёгких.

• Для дегидратации и уменьшения отёка мозга используют в/в струй­ ное введение маннитола 20% р-р 5 мг/кг веса.

• Солевые р-ры не вводятся!!!