Брадиаритмии

Проведения интенсивной терапии требуют брадиаритмии, угро­жающие жизйи, т.е. протекающие с синдромом MAC или его эквива­лентами, острой левожелудочковой недостаточностью, артериаль­ной гипотензией, ангинозной болью, прогрессирующим урежением либо нестабильностью сокращения желудочков; нарастающей эк­топической желудочковой активностью. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

1. выраженная брадикардия (частота сокращений желудочков <50 в 1 мин); .

2. на ЭКГ - синусовая брадикардия, СА блокада, медленный (заме­ щающий) АВ ритм, нарушения АВ проводимости II и III степени.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. При синдроме MAC-п. 2-6 раздела «Внезапная смерть».

2. При брадикардии, угрожающей жизни:

атропин 0,1% р-р - через каждые 3-5 мин по 0,5-1,0 мг в/в струйно до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг или приблизительно 3 мг. При эффективности начальную дозу повто­рить через 4-5 ч. Введение атропина при инфаркте миокарда может усугубить ишемию, спровоцировать фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикардию; оксигенотерапия;

немедленная ЭКС (чрескожная, чреспищеводная, эндокардиаль-ная);

при невозможности проведения ЭКС- в/в медленно струйно эу-филлин 2,4% -10 мл (240 мг), при недостаточном эффекте и хоро­шей переносимости - 20 мл (480 мг);

нет эффекта - дофамин 100 мг в/в капельно в 250 мл 5% р-ра глю­козы со скоростью 30-60 мл/ч (5-10 мкг/кг в мин) или адреналин 0,1% - 1 мл в 250 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно со скоростью 30 мл/час (1 мкг/мин), постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС. Если арте­риальная гипотония сохраняется, несмотря на введение дофамина, или АД с самого начала очень низкое, лечение начинают с введе­ния адреналина.

Тахиаритмии

Проведения- интенсивной терапии требуют тахиаритмии, ос­ложненные острым нарушением кровообращения или угрозой пре­кращения кровообращения, случаи повторных пароксизмов с из­вестным способом восстановления ритма. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: 1) ЧСС более 100 уд/мин; 2) на ЭКГ

- различные виды тахиаритмии.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ необходима: 1) при прекращении крово­обращения - см. стр. 1; 2) при развитии шока или отека лёгких, вы­званных тахиаритмией - абсолютные жизненные показания к ЭИТ; 3) при клинически значимом нарушении кровообращения с разви­тием артериальной гипотензии, ангинозного приступа, нарастающей сердечной недостаточности или неврологической симптоматики; 4) при угрозе фибрилляции желудочков или повторных пароксизмах аритмии с известным способом восстановления сердечного ритма

- неотложная медикаментозная терапия. Нет эффекта - ЭИТ. ПРОВЕДЕНИЕ ЭИТ:

подготовка: 1) оксигенотерапия; 2) премедикация: в/в фентанил 0,05-0,1 мг, либо промедол 10-20 мг; 3) медикаментозный сон - диазепам 5 мг в/в и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания; 4) постоянный контроль сердечного ритма;

проведение: 1) спиртом или эфиром обезжирить кожу в местах наложе­ния электродов (верхушка и основание сердца или прекардиальная об­ласть и левая лопатка); 2) на смоченные 0,9% р-ром NaCI прокладки наложить электроды; 3) синхронизировать электрический импульс с зубцом R на ЭКГ; 4) с силой прижать электроды к трудной клетке: 5) на­нести начальный разряд в момент выдоха: трепетание предсердий, наджел уд очковая тахикардия - 50 Дж; мерцание предсердий, моно-морфная желудочковая тахикардия -100 Дж; полиморфная желу­дочковая тахикардия - 200 Дж;

• нет эффекта - удвоить энергию разряда]

• нет эффекта - ЭИТ разрядом максимальной энергии (360 Дж);

• нет эффекта - антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии, повторно ЭИТ максимальным разрядом.

• Электрическая или медикаментозная кардиоверсия может вызвать тромбоэмболию из предсердий, если продолжительность тахиарит- мии > 48 ч, а адекватной антикоагулянтной терапии не проводилось.

1. ПАРОКСИЗМ НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ Приёмы рефлекторного повышения тонуса блуждающего нерва (ка­шель, задержка дыхания, натуживание - проба Вальсальвы, искусст­венная рвота, погружение лица в ледйную воду, массаж каротидного синуса). Эффективность массажа усиливается, если больному придать положение Тренделенбурга и предложить сделать полный вдох после полного выдоха. Массаж каротидного синуса противопоказан при глико-зидной интоксикации, синдроме ССУ, цереброваскулярных заболевани­ях, травмах шеи!

нет эффекта - АТФ 6 мг (пожилым - 3 мг) в/в струйно за 1-3 сек; нет эффекта - через 2 мин -АТФ12 мг(6 мг) в/в струйно быстро; нет эффекта - А ТФ 12 мг (6 мг) в/в струйно быстро; нет эффекта - через 2 мин - еерапамил 2,5-5 мг в/в за 2 мин (пожи­лым - 2-3 мг за 3-4 мин); при систолическом АД < 100 мм рт, ст. предварительно ввести 500 -1000 мг кальция хлорида (5-10 мл 10% р-ра) в/в за 5-10 мин; повторить вагусные пробы; нет эффекта - при отсутствии гипотоник (!) через 15-30 мин - вера-памил 5-10 мг в/в + вагусные пробы. Есть эффект - сразу после в/в введения - верапамил 80 мг per os и повторять прием в этой дозе каждые 8 час.

- нет эффекта - через 20 мин новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) в/в 50- 100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипотензии - в одном шприце с мезатоном 1% р-р - 0,25-0,5 мл или норадреналином 0,2% р-р-0,1-0,2 мл);

нет эффекта - через 30 мин - пропранолол (обзидан} 20^40 мг суб-лингвально, либо в/в (до 0,15 мг/кг со скоростью 1 мг/мин).