3. Восстановление коронарного кровотока.

3.1) Тромболнтическая терапия. Оптимальное время «дверь-игла» (от момента поступления больного в стационар до начала проведения тромболизиса) - 30 мин. Показания: наличие подъема ST более чем на

1 mV по крайней мере в 2 стандартных отведениях ЭКГ и более чем на

2 mV в двух смежных грудных отведениях или остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гисса. Срок проведения: первые 12 час бо­ лезни. После этого срока - лицам с наиболее неблагоприятным про­ гнозом (сохраняется подъем ST, продолжается боль и/или сохраняется нестабильная гемодинамика). Если систолическое АД превышает 180 мм рт.ст., вначале добиться его снижения (предпочтительно в/в введе­ нием атенолрла).

Рекомендуемые схемы введения:

стрептокиназа - 500.000 ЕД струйно в периферическую вену за 3-5 мин, в последующем 1.000.000 ЕД в течение 30-60 мин; либо од­нократно капельно 1.500.000 ЕД. У больных с массой тела <70 кг допустима доза 1.000.000 -1.250.000 ЕД. Стрептокиназа предпочти тельней у пожилых, при АГ, начале лечения позднее 4 ч от начала приступа.

• урокиназа - 2.000.000 ЕД в/в болюсом или по 1.500.000 ЕД в/в бо- люсно + 1.500.000 ЕД в виде инфузии в течение часа.

• алтеплаза - тканевой активатор плазминогена (общая доза до 100 мг -15 мг в/в в виде болюса, 0,75 мг/кг в течение 30 мин, 0,5 мг/кг в течение 60 мин). Рекомендуется больным < 75 лет, при больших передних ИМ, при использовании в первые 4 час заболевания, при систолическом АД < 140 мм pт. ст.

Противопоказания к тромболитической терапии: подозрение на расслоение аорты, кровотечение (активное), мозговой инсульт, круп­ные оперативные вмешательства или травма в течение 3-х предшест­вующих недель, желудочно-кишечное кровотечение в течение послед­него месяца, склонность к кровотечениям, предшествующая аллергиче­ская реакция на препарат. Относительные противопоказания: прехо­дящее нарушение мозгового кровообращения в течение предыдущих 6 месяцев, любая внутричерепная патология, не являющаяся абсолют­ным противопоказанием, обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, лечение непрямыми антикоагулянтами -антивитаминами К (синкумар, пелентан), беременность, пункция сосу­дов, не поддающихся прижатию, травматичная или длительная (более 10 мин) реанимация, тяжелая артериальная гипертензия с АД выше 180/110 мм рт.ст., рефрактерная к терапии, длительная тяжелая арте­риальная гипертензия взнамнезе, недавнее лечение сетчатки лазером/

3.2) Антикоагулянтная терапия. Невозможность проведения тромбо-лизиса - показание для назначения гепарина. Цель - предупреждение (ограничение) тромбоза венечных артерий и профилактика тромбоэм-болических осложнений {особенно частых у больных передним ИМ, при низком сердечном выбросе, мерцательной аритмии). Гепарин применяется с первых часов ИМ по 10 000-15 000 ЕД в/в струйно, затем в/в капельно с начальной скоростью 1000 ЕД/ч под кон­тролем АЧТВ (удлинение свертывания должно увеличиться в 1,5-2 раза по сравнению с нормой). В/в введение продолжается 24 ч с последую­щим переходом на п/к инъекции гепарина по 5000 ЕД 3-4 раза в день или фраксипарина (при массе тела 45 кг - 0,4 мл, 55 кг - 0,5 мл, 70 кг -0,6 мл, 80 кг - 0,7 мл, 90 кг - 0,8 мл, 100 кг и более 0,9 мл) 2 раза в су­тки. При лечении стрептокиназой гепарин не вводится. При лечении ал-теплазой вводится в/в в течение 48 час. Введение гепарина на догоспи­тальном этапе не служит противопоказанием к проведению тромболи-зиса в условиях стационара.

Противопоказания: кровотечения, геморрагический диатез, перикар­дит, тяжелая гипертензия, прогрессирующие заболевания печени и по­чек, острый панкреатит.