4. Гипертензивный криз, осложненный геморрагическим инсуль­ том или субарахноидальным кровоизлиянием:

- - при значительной артериальной гипертензии - нитропруссид на-

трия 30 мг в 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно, повышать ско­рость введения от 0,1 мкг/(кг в мин) до достижения необходимого уровня АД (превышающего на 5-10 мм рт.ст. привычные для боль­ного цифры). При усилении неврологической симптоматики -уменьшить скорость введения;

не применять метилдофу, резерпин (седативный эффект!).

5 Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:

нитроглицерин 0,5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл 0,9% р-ра NaGI в/в капельно, увеличивая скорость с 25 мкг/мин до получения эффекта; обязательное обезболивание (см. стр. 15);

при недостаточном эффекте - анаприлин 20-40 мг под язык, либо ла­беталол по 50 мг в/в повторно через 5 мин или 200 мг в 200 мл 0,9% р-ра NaGI в/в капельно под контролем АД.

6. Гипертензивный криз, осложненный расслаиванием аорты:

снижение систолического АД до 100-120 мм рт.ст, (не ниже 80 мм рт.ст.);

- купирование боли (см. стр. 15);

нитропруссид натрия 30 мг в 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в ка­ пельно, повышая скорость введения от 0,1 мкг/кг/мин до достижения необходимого уровня АД; •

или нитроглицерин (или изосорбида динитрат) 10 мл 0,1% р-ра в 100 мл 0,9% р-р NaCI (100 мкг препарата в 1 мл р-ра) в/в ка­пельно;

- или нифедипин 10-20 мг сублингвально + пропранолол (обзидан) в/в по 1 мг каждые 3-5 мин до достижения ЧСС 50-60 в 1 мин или общей дозы 0,15 мг/кг;

при непереносимости р-адреноблокаторов - вераламил в/в 0,05 мг/кг.

7. Гипертензивный криз при феохромоцитоме:

поднять головной конец кровати на 45°;

фентоламин - 5 мг сухого препарата растворить в 1 мл воды для инъекций в/в болюсом каждые 5 минут до достижения необходимого уровня АД. Первоначальный болюс 0,5-1 мг для оценки чувстви­тельности к препарату;

при отсутствии фентоламина - лабеталол по 50 мг в/в повторно через 5 мин или 200 мг в 200 мл 0,9% р-ра NaGI в/в капельно под контролем АД, либо празозин по 1 мг под язык повторно, либо на-трия нитропруссид 30 мг в 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно, повышать скорость введения от 0,1 мкг/кг/мин до достижения не­обходимого уровня АД;

в качестве вспомогательного средства дроперидол 2,5-5 мг в/в; противопоказано применение в-адреноблокаторое и клофели-на!

Блокаторы р-адренорецепторов вводить только после применения а-адреноблокаторов.

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОДН) остро развившаяся гипоксия с сопутствующей гиперкапнией или без неё.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: 1) остро возникшая одышка - та­хипноэ; 2) рО₂< 50 мм рт. ст.; 3) рСО2> 45 мм рт. ст.; 4) рН артериаль­ной крови <7,3.

При возникновении ОДН на фоне хронической дыхательной недоста­точности более низкие величины рО₂ и более высокие значения рСО₂ наблюдаются чаще, чем при ОДН без предшествовавшей дыхательной недостаточности.

ТИП I - ОДН без задержки СО₂ - |рО₂ при |или нормальном рСО₂ .- выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения + внутрилё-гочное шунтирование - наблюдается при: РДСВ; тяжёлой пневмонии (вирусной или бактериальной); аспирационной пневмонии; жировой эмболии; отёке лёгких.

ТИП II - ОДН с задержкой СО₂ - рО₂ при пов рСО₂ - при: 1) заболе­ваниях лёгких - вентиляиионно-перфузионные нарушения + неадек­ватная альвеолярная вентиляция - дыхательную недостаточность уси­ливают дополнительные клинические поражения - острые обструктив-ные заболевания лёгких (бронхиальная астма, тяжёлый острый бронхит); 2) неадекватной вентиляции и нормальных лёгких - на­рушения контроля за дыханием (угнетение дыхательного центра при передозировке лекарств, болезни и травмы головного мозга); нервно-мышечных расстройствах (полиомиелит, миастения, синдром Гийе-на-Барре); травмах грудной клетки. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Лечение основного заболевания. Обеспечение проходимости ды­ хательных путей; -

2. Оксигенотерапия до уровня рО₂ 60-80 мм рт. ст. При ОДН I типа - можно подавать высокие концентрации увлажнённого О₂ через маску или носовую канюлю, поскольку нет риска задержки СО₂. При ОДН II типа у больных с обострением хронических обструктивных заболева­ ний лёгких - лечение низким потоком кислорода с контролем за воз­ можным повышением рСО₂. При неэффективности - различные методы вспомогательной вентиляции лёгких (поддержание заданного минутного объёма вентиляции при сохранённом дыхании больного) или ИВЛ. По­ казания к ИВЛ: апноэ, тахипноэ более 35-40 в мин (если нет гиповоле- мии и температура тела < 38,5°), спутанность сознания, рО₂ < 50 мм рт.ст.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ (РСДВ) - клиническая форма некардиогенного отёка лёгких, проявляющегося ОДН I типа, резистентной к оксигенотерапии. Основной фактор патоге­неза - повреждение эндотелия альвеолярных капилляров, повышение их проницаемости, экссудация из альвеолярных капилляров в интер-стициальную ткань и альвеолы, приводящие к тяжёлой гипоксемии. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: 1) развивается через 24-48 ч после появления тяжёлых клинических проявлений тяжёлого заболевания: сепсис (чаще вызванный грамотрицательной микрофлорой); шок; тяжё­лая травма; ДВС-синдром; переливание несовместимой крови; аспира­ция жидкости; панкреатит; вдыхание дыма; передозировка героина; от­равление гепатотропными ядами с развитием печёночной недостаточ­ности; 2) отсутствие данных анамнеза и объективных признаков забо­левания сердца; 3) одышка (нарастающее тахипноэ); 4) прогресси­рующая тяжёлая артериальная гипоксемия, рефрактерная к окси­генотерапии на фоне минимальных рентгенологических изменений в лёгких; 5) рентгенограмма лёгких: двусторонние диффузные пери­ферические пятнистые «облаковидные, хлопьевидные» инфильтра­ты, прогрессирующие в течение 24-48 ч. В отличие от гидростатиче­ского отёка лёгких для РДСВ более характерно отсутствие инфильтра­ции в основаниях лёгких и в прикорневой области и плеврального вы­пота; 6) острый респираторный алкалоз компенсированный (рН крови в норме или немного повышен, парциальное давление СО₂ в кро­ви и общий СО₂ крови снижены, a ABE, SBE, SBC, HCO₃ понижены) или декомпенсированный (рН крови повышен, парциальное давление СО₂в крови и общий СО₂ крови снижены, a ABE, SBE, SBC, HCO₃ в норме). , НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Лечение основного заболевания - устранение гипотонии (предни- золон 10-15 мг/кг), интоксикации, анемии (Нв не менее 100 г/л), дефици­ та плазмы, электролитных нарушений; борьба с ДВС-синдромом, при травмах - обезболивание, массивная антибактериальная терапия;

2. При снижении сердечного выброса - добутамин 5 мкг/кг/мин;

3. Оксигенотерапия - под контролем уровня рО₂ в венозной крови (поддерживать рО₂ на уровне 60-80 мм рт. ст.) и сердечного выброса; у большинства больных необходима ИВЛ (способствует увеличению лё­ гочных объёмов, уменьшению внутрилёгочного шунтирования и улуч­ шению вецтиляционно-перфузионных соотношений) в режиме гипер­ вентиляции (минутный объём вентиляции 8-12 л) и положительным давлением в конце выдоха, составляющим 5-12 мм вод. ст.; у больных с опасно сниженным сердечным выбросом рО₂ возрастает, но транспорт О₂ к тканям может снижаться.

• Диуретики и периферические вазодилататоры не показаны!

• Применение высоких доз глюкокортикоидов неэффективно.

ТРОМБЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА)

• возникает при миграции тромба от места его возникновения (наиболее часто - тромбоз глубоких вен) в лёгочные артерии. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: 1) внезапная необъяснимая одышка, ортопноэ не наблюдается; 2) артериальная гипотония; 3) тахикардия; 4) бледный цианоз; 5) боли в грудной клетке раздираю- щие загрудинные, стенокардитические (резкое уменьшение коронарного кровотока); боли в животе вследствие инфаркта лёгкого, боли, связан­ные с острым набуханием печени в правом подреберье; 6) кашель, и позднее кровохарканье; 7) церебральные нарушения, ОПН вследст­вие гипотонии; 8) флеботромбоз - асимметрия окружностей голеней более 1 см, боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (с-м Хоманса) и пальпации по ходу глубокого сосудистого пучка - выяв­ляются у 1/3 больных с ТЭЛА; 9) акцент II тона над легочной артерией; набухание шейных вен; 10) факторы риска тромбоэмболии: пожилой возраст, длительная иммобилизация, хирургические вмешательства, порок сердца, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, он­кологические заболевания, применение курящими пациентками эстро­генов; 11) ЭКГ- острая перегрузка правых отделов сердца, поворот электрической оси сердца по часовой стрелке и признаки ишемии мио­карда (инфарктоподобная ЭКГ); 12) при эхокардиографии - расшире­ние правого предсердия, правого желудочка, признаки лёгочной гипертензии, тромбы в правых полостях сердца; 13) рентгеногра­фия грудной клетки (в остром периоде у большинства больных в нор­ме). Признаки ТЭЛА малоспецифичны - высокое стояние диафрагмы на стороны поражения (самый частый), выбухание лёгочного конуса, рас­ширение тени сердца вправо за счёт правого предсердия, резкое рас­ширение корня лёгкого, его обрубленность, деформация, локальное просветление лёгочного поля на ограниченном участке, дисковидные ателектазы в лёгких. Инфильтрация лёгочной ткани субплеврально (инфаркт лёгкого); 14) ультразвуковая допплерография - тромбоз глу­боких вен.

Острая форма массивной ТЭЛА: внезапное прекращение кро­вообращения (электромеханическая диссоциация), выраженный цианоз кожи верхней половины тела или бледность, набухшие шейные вены, выраженная одышка и артериальная гипотензия. Подострая форма ТЭЛА: прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недоста­точность, артериальная гипотензия, позднее признаки инфаркта легко­го. Рецидивирующая форма ТЭЛА: повторные случаи немотивиро­ванного удушья, одышки. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. При клинической смерти - сердечно-лёгочная реанимация (см. с. 1); катетеризация центральной или периферической вены. Ингаля­ции О₂ через носовой катетер. Строгий постельный режим. Монитори-эовать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр) ~оспитализировать после возможной стабилизации состояния. . Антикоагулянтная терапия

сразу гепарин в/в струйно 10 000 ЕД. В последующем, если не проводится тромболитическая терапия, в тече- ние 7-10 дней назначить;

гепарин 1-2 тыс. ЕД/ч непрерывно в/в капельно; или прерывисто в/в по 5 тыс. ЕД каждые 4 ч или по 7,5 тыс. ЕД каждые 6 ч; или подкож­ное введение по 5 тыс. ЕД каждые 4 ч или 10 тыс. ЕД каждые 8 ч;.

- независимо от кратности и способа введения суммарная доза ге­ парина должна достигать 30 000 ЕД в сутки. ацетилсалициловая кислота 0,25 per os.