Болезни системы крови

Болезни системы крови составляют содержание клинической гематологии, основоположниками которой в нашей стране являются И. И. Мечников, С. П. Боткин, М. И. Аринкин, А. И. Крюков, И. А. Кассирский. Эти болезни развиваются в результате нарушений регуляции кроветворения и кроворазру- шения, что отражается на составе периферической крови. Поэтому на основа­нии данных изучения состава периферической крови можно ориентировочно судить о состоянии кроветворной системы в целом. Можно говорить об измене­ниях красного и белого ростков, а также плазмы крови — как количественных, так и качественных.

Изменения красного ростка системы крови могут быть представлены уменьшением содержания гемоглобина и количества эритроцитов (анемии) или их увеличением (истинная полицитемия, или эритремия)', нарушением формы эритроцитов — эритроцит'опатиями (микросфероцитоз, овалоцитоз) или синте­за гемоглобина — гемоглобинопатиями, или гемоглобинозами (талассемия, серповидно-клеточная анемия).

Изменения белого ростка системы крови могут касаться как лейкоци­тов, так и тромбоцитов. Количество лейкоцитов в периферической крови может увеличиваться (лейкоцитоз) или уменьшаться (лейкопения), они могут обретать качества опухолевой клетки (гемобластоз). В равной мере можно говорить об увеличении количества тромбоцитов (тромбоцитоз) или об их уменьшении (тромбоцитопении) в периферической крови, а также об изменении их качества (тромбоцитопатии).

Изменения плазмы крови касаются главным образом ее белков. Количество их может увеличиваться (гиперпротеинемия) или уменьшаться (гипопротеине- мия); может изменяться и качество белков плазмы, тогда говорят о диспротеи- немиях.

Наиболее полное представление о состоянии кроветворной системы дает изучение пунктата костного мозга (грудины) итрепанобиопсии (гребень подвздошной кости), которыми широко пользуются в гематологической клинике.

Болезни системы крови чрезвычайно разнообразны. Наибольшее значение имеют анемии, гемобластозы (опухолевые заболевания, возникающие из крове­творных клеток), тромбоцитопении и тромбоцитопатии.

АНЕМИИ

Анемии (греч. ап — отрицательная приставка и Ьата — кровь), или мало­кровие,— группа заболеваний и состояний, характеризующихся уменьшением общего количества гемоглобина; обычно оно проявляется в уменьшении его содержания в единице объема крови. В большинстве случаев анемия сопровож­дается снижением числа эритроцитов в единице объема крови (исключение составляют железодефицитные состояния и талассемия). При анемии в перифе­рической крови нередко появляются эритроциты различной величины (пойкило- цитоз), формы (анизоцитоз), разной степени окраски (гипохромия, гиперхро- мия); в эритроцитах иногда обнаруживаются включения — базофильные зерна (так называемые тельца Жолли), базофильные кольца (так называемые кольца Кабо) и т. д. При некоторых анемиях в крови выявляются ядерные представите­ли (эритробласты, нормобласты, мегалобласты) и незрелые формы (полихрома- тофилы) эритроцитов.

На основании изучения пунктата грудины можно судить о состоянии (гипер- или гипорегенерация) и типе эритропоэза (эритробластический, нормобластиче- ский, мегалобластический), свойственных той или иной форме анемии.

Этиология и патогенез. Причинами развития анемии могут быть кровопоте- ря, недостаточная эритропоэтическая функция костного мозга, повышенное кроворазрушение.

При кровопотере анемия возникает в том случае, когда убыль эритро­цитов в крови превышает регенераторные возможности костного мозга. То же следует сказать и о кроворазрушении, т. е. гемолизе, который может быть связан с экзогенными и эндогенными факторами. Недостаточность эритропоэтической функции костного мозга зависит от дефици­та необходимых для нормального кроветворения веществ: железа, витамина В₁₂, фолиевой кислоты (так называемые дефицитные анемии), или от неусвое- ния этих веществ костным мозгом (так называемые ахрестические анемии).

Классификация. В зависимости от этиологии и главным образом патогенеза различают три основные группы анемий [Алексеев Г. А., 1970]: 1) вследствие кровопотери (постгеморрагические анемии); 2) вследствие нарушенного крово­образования; 3) вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические анемии). В каждой группе выделяются формы анемии. По характеру течения анемии делят на острые и хронические. В соответствии с морфологическим и функциональным состоянием костного мозга, отражающим его регенераторные возможности, анемия может быть регенераторной, гипорегенераторной, гипо- пластической, апластической, диспластической.

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ КРОВОПОТЕРИ (ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ)

Анемии вследствие кровопотери могут иметь острое или хроническое течение.

Острая постгеморрагическая анемия наблюдается после массивных крово­течений из сосудов желудка при язвенной болезни, из язвы тонкой кишки при брюшном тифе, при разрыве маточной трубы в случае внематочной беременно­сти, разъедании ветви легочной артерии при туберкулезе легких, разрыве аневризмы аорты или ранении ее стенки и отходящих от аорты крупных ветвей.

Чем крупнее калибр пораженного сосуда и чем ближе к сердцу он располо­жен, тем опаснее для жизни кровотечение. Так, при разрыве дуги аорты доста­точно потерять менее 1 л крови, чтобы наступила смерть в связи с резким паде­нием артериального давления и дефицитом наполнения полостей сердца. Смерть в таких случаях наступает прежде, чем происходит обескровливание органов, и при вскрытии трупов анемизация органов малозаметна. При кровотечениях из сосудов мелкого калибра смерть обычно наступает при потере более половины общего количества крови. В таких случаях постгеморрагической анемии отме­чается бледность кожных покровов и внутренних органов; посмертные гипоста­зы выражены слабо.

Патологическая анатомия. Если кровотечение оказалось несмер­тельным, то кровопотеря возмещается благодаря регенераторным процессам в костном мозге. Клетки костного мозга плоских и эпифизов трубчатых костей усиленно пролиферируют, костный мозг становится сочным и ярким. Жировой (желтый) костный мозг трубчатых костей также становится красным, богатым клетками эритропоэтического и миелоидного ряда. Кроме того, появляются оча­ги внекостномозгового (экстрамедуллярного) кроветворения в селезенке, лим­фатических узлах, тимусе, в периваскулярной ткани, клетчатке ворот почек, сли­зистых и серозных оболочках, коже.

Хроническая постгеморрагическая анемия развивается в тех случаях, когда происходит медленная, но длительная потеря крови. Это наблюдается при небольших кровотечениях из распадающейся опухоли желудочно-кишечного тракта, кровоточащей язвы желудка, геморроидальных вен кишечника, из поло­сти матки, при геморрагическом синдроме, гемофилии и т.’ д.

Патологическая анатомия. Кожные покровы и внутренние органы бледны. Костный мозг плоских костей обычного вида; в костном мозге трубчатых костей наблюдаются выраженные в той или иной степени явления регенерации и превращения жирового костного мозга в красный. Нередко отмечаются мно­жественные очаги внекостномозгового кроветворения. В связи с хронической кровопотерей возникает гипоксия тканей и органов, которая обусловливает развитие жировой дистрофии миокарда, печени, почек, дистрофических измене­ний в клетках головного мозга. Появляются множественные точечные кровоиз­лияния в серозных и слизистых оболочках, во внутренних органах.

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЗОВАНИЯ

Анемии вследствие нарушения кровообразования представлены так назы­ваемыми дефицитными анемиями, возникающими при недостатке железа, вита­мина В12, фолиевой кислоты, гипо- и апластическими анемиями.

Анемии вследствие недостатка железа или железодефицитные анемии. Они

могут развиваться прежде всего при недостаточном поступлении железа с пищей (.алиментарная железодефицитная анемия детского возраста). Они возникают также при экзогенной недостаточности железа в связи с повышенными запроса­ми организма у беременных и кормящих женщин, при некоторых инфекционных заболеваниях, у девушек при «бледной немочи» (ювенильный хлороз). В основе железодефицитной анемии может лежать и резорбционная недостаточность железа, встречающаяся при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, а так­же после резекции желудка (агастрическая анемия) или кишечника (анэнте- ральная анемия). Анемии вследствие недостатка железа — гипохромные.

В последнее время выделяют анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов. Среди них различают наследственные (Х-сцепленные) и приобретенные (свинцовая интоксикация).

Анемия вследствие недостатка витамина В12 и/или фолиевой кислоты. Их

характеризует извращение эритропоэза. Это мегалобластические гиперхромные анемии.

Витамин В12 и фолиевая кислота являются необходимыми факторами гемопоэза. Витамин В12 поступает в организм через желудочно-кишечный тракт (внешний фактор). Всасывание витами­на В12 в желудке возможно только в присутствии внутреннего фактора Касла, или гастромукопро- теина, который вырабатывается добавочными клетками фундальных желез желудка. Соединение витамина В12 с гастромукопротеином ведет к образованию белково-витаминного комплекса, который всасывается слизистой оболочкой желудка и тонкой кишки, откладывается в печени и активирует фолиевую кислоту. Поступление витамина В12 и активированной фолиевой кислоты в костный мозг определяет нормальный гормональный эритропоэз, стимулирует созревание клеток красной крови.

Эндогенная недостаточность витамина В12 и/или фолиевой кислоты вслед­ствие выпадения секреции гастромукопротеина и нарушенной ассимиляции пи­щевого витамина Bi₂ ведет к развитию пернициозной и пернициозоподобных анемий.

Пернициозная анемия впервые описана в 1855 г. Аддисоном, в 1868 г. ее описал Бирмер (анемия Аддисона — Бирмера). Заболевание развивается обыч­но в зрелом возрасте (после 40 лет). Долгое время, до установления роли витамина В1₂, фолиевой кислоты и гастромукопротеина в патогенезе пернициоз­ной анемии, она протекала злокачественно (злокачественная анемия) и, как правило, заканчивалась смертью больных.

Этиология и патогенез. Развитие болезни обусловлено выпадением секреции гастромукопротеина в связи с наследственной неполноценностью фун­дальных желез желудка, завершающейся их преждевременной инволюцией (описаны случаи семейной пернициозной анемии). Большое значение имеют аутоиммунные процессы — появление трех типов аутоантител: первые блокиру­ют соединение витамина В12 с гастромукопротеином, вторые — гастромукопро- теин или комплекс гастромукопротеин — витамин В12, третьи — париетальные клетки. Эти антитела встречаются у 50—90% больных пернициозной анемией. В результате блокады гастромукопротеина и витамина В12 наступает извраще­ние кроветворения, эритропоэз совершается по мегалобластическому типу, причем процессы кроворазрушения преобладают над процессами кроветворе­ния. Распад мегалобластов и мегалоцитов происходит прежде всего в костном мозге и очагах внекостномозгового кроветворения еще до выхода клеток в периферическую кровь. Поэтому эритрофагоцитоз при анемии Аддисона — Бирмера особенно хорошо выражен в костном мозге, значительная часть гемо­глобиногенных пигментов (порфирин, гематин) не используется, а только цир­кулирует в крови и выводится из организма.

С разрушением элементов красной крови связан общий гемосидероз, а с нарастающей гипоксией — жировая дистрофия паренхиматозных органов и не­редко общее ожирение. Недостаток витамина В12 ведет к изменениям образова­ния миелина в спинном мозге.

Патологическая анатомия. При наружном осмотре трупа опреде­ляются бледность кожных покровов (кожа с лимонно-желтым оттенком), жел- тушность склер. Подкожный жировой слой развит обычно хорошо. Трупные гипостазы не выражены. Количество крови в сердце и крупных сосудах уменьше­но, кровь водянистая. В коже, слизистых и серозных оболочках видны точечные кровоизлияния. Внутренние органы, особенно селезенка, печень, почки, на раз­резе ржавого вида (гемосидероз). Наиболее ярко изменения выражены в желу­дочно-кишечном тракте, костном и спинном мозге.

В желудочно-кишечном тракте имеются атрофические измене­ния. Язык гладкий, блестящий, как бы полированный, покрыт красными пятна­ми. При микроскопическом исследовании находят резкую атрофию эпителия и лимфоидных фолликулов, диффузную инфильтрацию подэпителиальной ткани лимфоидными и плазматическими клетками. Эти изменения обозначают как гунтеровский глоссит (по имени впервые описавшего эти изменения Гунтера). Слизистая оболочка желудка (рис. 127), особенно фундальной части, истон­ченная, гладкая, лишена складок. Железы уменьшены и расположены на зна­чительном расстоянии друг от друга; эпителий их атрофичен, сохранны лишь главные клетки. Лимфоидные фолликулы также атрофичны. Эти изменения сли­зистой оболочки желудка завершаются склерозом. В слизистой оболочке кишечника развиваются такие же атрофические изменения.

Печень увеличена, плотная, на разрезе имеет буро-ржавый оттенок (ге­мосидероз) . Отложения железа обнаруживают не только в звездчатых ретику- лоэндотелиоцитах, но и в гепатоцитах. Поджелудочная железа плотная, склерозирована.

Костный мозг плоских костей малиново-красный, сочный; в трубчатых костях он имеет вид малинового желе. В гигтерплазированном костном мозге преобладают незрелые формы эритропоэза — эритробласты, нормобласты и особенно мегалобласты (см. рис. 127), которые находятся и в периферической крови. Эти элементы крови подвергаются фагоцитозу макрофагами (эритро- фагия) не только костного мозга, но и селезенки, печени, лимфатических узлов, что обусловливает развитие общего гемосидероза.

Селезенка увеличена, но незначительно, дряблая, капсула морщини­стая, ткань розово-красная, с ржавым оттенком. При гистологическом исследо­вании обнаруживают атрофичные фолликулы со слабовыраженными зародыше­выми центрами, а в красной пульпе — очаги экстрамедуллярного кроветворения и большое число сидерофагов.

Рис. 127. Пернициозная анемия.

а — атрофия слизистой оболочки желудка; б — костный мозг (трепанобиопсия); среди клеточных элемен­тов много мегалобластов.

Лимфатические узлы не увеличены, мягкие, с очагами экстрамедул- лярного кроветворения, иногда на значительном протяжении вытесняющими лимфоидную ткань.

Вспинном мозге, особенно в задних и боковых столбах, выражен рас­пад миелина и осевых цилиндров.

Этот процесс называют фуникулярным миелозом. Иногда в спинном мозге появляются очаги ишемии и размягчения. Такие же изменения редко наблюда­ются в коре головного мозга.

Течение анемии Аддисона — Бирмера обычно прогрессирующее, но перио­ды обострения болезни чередуются с ремиссиями. За последние годы как клини­ческая, так и морфологическая картина пернициозной анемии благодаря лече­нию препаратами витамина В12 и фолиевой кислоты резко изменилась. Леталь­ные случаи наблюдаются редко.

С дефицитом гастромукопротеина связано развитие пернициозоподобных В\2-дефицитных анемий при раке, лимфогранулематозе, сифилисе, полипозе, коррозивном гастрите и других патологических процессах в желудке. При этих патологических процессах в желудке вторично возникают воспалительные, ди­строфические и атрофические изменения в железах дна с нарушением секреции гастромукопротеина и эндогенной недостаточностью витамина В12. Такой же генез имеет пернициозоподобная анемия, возникающая спустя несколько лет после удаления желудка (агастрическая В ^-дефицитная анемия).

Нарушение всасывания витамина В1₂ и/или фолиевой кислоты в кишечнике лежит в основе ряда В\ч-(фолиево)дефицитных анемий. Это глистная — дифил- лоботриозная — анемия при инвазии широким лентецом, анемия при спру — спру-анемия, а также анемия после резекции тонкой кишки — анэнтеральная В\2-(фолиево)дефицитная анемия.

Причиной развития В1₂- (фолиево)дефицитных анемий может быть также экзогенная недостаточность витамина В12 и/или фолиевой кислоты алиментар­ной природы, например у детей при вскармливании козьим молоком (алиментар-

Рис. 128. Апластическая анемия. Активный костный мозг заменен жи­ровым.

н ая анемия) или при лечении некоторыми лекарственными препаратами (меди­каментозная анемия).

Гипо- и апластические анемии. Эти анемии являются следствием глубокого угнетения кроветворения, особенно молодых элементов гемопоэза.

Причиной развития таких анемий могут быть как эндогенные, так и экзо­генные факторы. Среди эндогенных факторов большое место занимают на­следственные, с которыми связано развитие семейной апластической анемии (Фанкони) и гипопластической анемии (Эрлиха).

Семейная апластическая анемия (Фанкони) встречается очень редко, обычно у детей, чаще у нескольких членов семьи. Тяжелая хроническая гиперхромная анемия характеризуется мегалоци- тозом, ретикулоцитозом и микроцитозом, лейко- и тромбопенией, геморрагиями, аплазией костного мозга. Она нередко сочетается с пороками развития.

Гипопластическая анемия (Эрлиха) имеет острое и подострое течение, характеризуется прогрессирующей гибелью активного костного мозга, сопровождается кровоточивостью, иногда присоединением сепсиса. В крови наблюдается уменьшение числа всех форменных элементов крови без признаков регенерации.

Для эндогенных гипо- и апластических анемий наиболее характерно поражение эритробластического ростка крови (эритрона) с потерей способности костного мозга к регенерации. Происходит гибель активного кост­ного мозга плоских и трубчатых костей, он замещается желтым, жировым (рис. 128). Среди массы жира в костном мозге встречаются единичные крове­творные клетки. В случаях полного опустошения костного мозга и замещения его жиром говорят о «чахотке» костного мозга — панмиелофтизе.

В качестве экзогенных факторов, ведущих к развитию гипопластиче- ских и апластических анемий, могут выступать лучевая энергия (радиационная анемия), токсические вещества (токсическая, например, бензольная анемия), такие лекарственные препараты, как цитостатические, амидопирин, атофан, барбитураты и др. (медикаментозная анемия).

При экзогенных гипо- и апластических анемиях в отличие от эндогенных анемий полного подавления гемопоэза не происходит, отмечается лишь угнете­ние регенераторной способности костного мозга. Поэтому в пунктате из грудины можно найти молодые клеточные формы эритро- и миелопоэтического ряда. Однако при длительном воздействии активный костный мозг опустошается и замещается жировым, развивается панмиелофтиз. Присоединяется гемолиз, возникают множественные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, явления общего гемосидероза, жировая дистрофия миокарда, печени, почек, язвенно-некротические и гнойные процессы, особенно в желудочно-кишечном тракте.

Гипо- и апластические анемии возникают также при замещении костно­го мозга лейкозными клетками, метастазами злокачественной опухоли, обычно рака (рак предстательной, молочной, щитовидной желез, желудка), или костной тканью при остеосклерозе (остеосклеротическая анемия). Анемия на почве остеосклероза встречается при остеомиелопоэтической дисплазии, мраморной болезни (остеосклеротическая анемия Альберс-Шенберга) и др. (см. Болезни костно-мышечной системы).

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ ПОВЫШЕННОГО КРОВОРАЗРУШЕНИЯ

(ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ)

Гемолитические анемии — большая группа заболеваний крови, при которых процессы кроворазрушения преобладают над процессами кровообразования. Разрушение эритроцитов, или гемолиз, может быть как внутрисосудистым, так и внесосудистым (внутриклеточным). В связи с гемолизом при гемолитических анемиях постоянно встречаются общий гемосидероз и надпеченочная (гемоли­тическая) желтуха, выраженные в той или иной степени в зависимости от интен­сивности гемолиза. В ряде случаев развивается «острый нефроз выделения» продуктов гемолиза — гемоглобинурийный нефроз. Костный мозг реагирует на разрушение эритроцитов гиперплазией и поэтому становится розово-красным, сочным в губчатых костях и красным — в трубчатых. В селезенке, лимфатиче­ских узлах, рыхлой соединительной ткани возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Гемолитические анемии подразделяют на анемии, обусловленные преиму­щественно внутрисосудистым или преимущественно внесосудистым (внутрикле­точным) гемолизом [Кассирский И. А., Алексеев Г. А., 1970].

Гемолитические анемии, обусловленные преимущественно внутрисосуди­стым гемолизом. Они возникают от разных причин. К ним относятся гемолити­ческие яды, тяжелые ожоги (токсические анемии), малярия, сепсис (инфекцион­ные анемии), переливание несовместимой по группе и резус-фактору крови (посттрансфузионные анемии). Большую роль в развитии гемолитических ане­мий играют иммунопатологические процессы (иммунные гемолитические ане­мии). Среди таких анемий выделяют изоиммунные гемолитические анемии (ге­молитическая болезнь новорожденных) и аутоиммунные гемолитические анемии (при хроническом лимфолейкозе, карциноматозе костного мозга, системной красной волчанке, вирусных инфекциях, лечении некоторыми лекарственными препаратами; пароксизмальная холодовая гемоглобинурия).

Гемолитические анемии, обусловленные преимущественно внесосудистым (внутриклеточным) гемолизом. Они носят наследственный (семейный) харак­тер. Распад эритроцитов в этих случаях происходит в макрофагах преимуще­ственно селезенки, в меньшей степени костного мозга, печени и лимфатических узлов. Спленомегалия становится ярким клинико-морфологическим признаком анемии. Гемолизом объясняется раннее появление желтухи, гемосидероза. Та­ким образом, для этой группы анемий характерна триада — анемия, спленоме­галия и желтуха.

Гемолитические анемии, обусловленные преимущественно внутриклеточ­ным гемолизом, делят на эритроцитопатии, эритроцитоферментопатии и гемо­глобинопатии (гемоглобинозы).

К эритроцитопатиям относят наследственный микросфероцитоз (микросфе- роцитарная гемолитическая анемия) и наследственный овалоцитоз, или эллип- гоцитоз (наследственная овалоцитарная гемолитическая анемия). В основе этих видов анемии лежит дефект структуры мембраны эритроцитов, что обусловли­вает их нестойкость и гемолиз.

Рис. 129. Серповидно­клеточная анемия (ис­следование в растро­вом электронном мик­роскопе) .

а — нормальные эритро­циты.X 5000; б—эритро­циты серповидной формы. X 1075; в — серповидный эритроцит. X 8930 (по Бесси и др.).

Эритроцитоферментопатии возникают при нарушении активности фермен­тов эритроцитов. Дефицит в эритроцитах глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы — основного фермента пентозофосфатного пути — характеризуется острыми гемо­литическими кризами при вирусных инфекциях, приеме лекарств, употреблении в пищу плодов некоторых бобовых растений (фавизм). Аналогичная картина развивается и при дефиците в эритроцитах ферментов гликолиза (пируватки- назы). В ряде случаев при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы развива­ется хроническая гемолитическая анемия.

Гемоглобинопатии, или гемоглобинозы, связаны с нарушением синтеза ге­моглобина (а- и р-талассемия) и его цепей, что ведет к появлению аномальных гемоглобинов — Э (серповидно-клеточная анемия), С, Э, Е и др. Нередко соче­тание серповидно-клеточной анемии (рис. 129) с другими формами гемоглобино­патий (гемоглобинозы Б-группы). Нарушение синтеза гемоглобина, появление аномальных гемоглобинов сопровождаются распадом эритроцитов и развитием гемолитической анемии.

ОПУХОЛИ СИСТЕМЫ КРОВИ, ИЛИ ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Опухоли системы крови, или гемобластозы, делят на две группы: 1) лей­козы — системные опухолевые заболевания кроветворной ткани; 2) лимфо- мы—регионарные опухолевые заболевания кроветворной и/или лимфатиче­ской ткани.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТКАНИ