Околощитовидные железы

Наибольшее практическое значение имеет синдром гиперфункции около- щитовидных желез — гиперпаратиреоз, морфологическим выражением кото­рого является гиперплазия или опухоль (аденома) этих желез; возможен гипер­паратиреоз и аутоиммунного генеза.

Различают первичную и вторичную гиперплазию околощитовидных желез. Первичная гиперплазия, чаще аденома железы, ведет к развитию паратиреоид- ной остеодистрофии. Вторичная гиперплазия желез возникает как реактивное, компенсаторное явление в связи с накоплением в организме извести при пер­вичном разрушении костей (метастазы раковых опухолей, миеломная болезнь, рахит) и заболеваниях почек (хроническая почечная недостаточность).

В основе паратиреоидной остеодистрофии [Русаков А. В., 1927], или фиб­розной остеодистрофии, лежат нарушения обмена кальция и фосфора в связи с гиперпродукцией паратгормона аденомой желез. Под влиянием этого гормона происходит мобилизация минеральных солей из кости; процессы резорбции кости преобладают над ее новообразованием, при этом формируется преимуще­ственно остеоиднаяткань, происходит глубокая перестройка костей (см. Болезни костно-мышечной системы).

Гипопаратиреоз может быть связан с аутоиммунизацией, ведущей к гибели желез. Иногда он развивается после случайного удаления желез при операциях по поводу зоба, сопровождается тетанией.

Поджелудочная железа

Нарушения инкреторной функции островкового аппарата поджелудочной железы могут проявляться повышением или понижением функции составляю­щих его клеток. Чаще всего наблюдается понижение функции 8-клеток, что ведет к сахарному диабету; реже в связи с развитием аденомы из В-клеток (6-ин- сулома) появляется гипогликемический синдром. При аденоме из в-клеток островков (синонимы: О-инсулома, гастринома, или ульцерогенная аденома) развивается характерный синдром Эллисона — Золлингера (изъязвления сли­зистой оболочки желудка, гиперсекреция желудочного сока, диарея).

Сахарный диабет (сахарная болезнь) — заболевание, обусловленное отно­сительной или абсолютной недостаточностью инсулина.

Классификация. Выделяют следующие виды сахарного диабета: спонтан­ный, вторичный, диабет беременных и латентный (субклинический). Среди спонтанного диабета различают диабет I типа (инсулинзависимый) и диабет

2. типа (инсулиннезависимый). Вторичным диабетом называют диабет при заболеваниях поджелудочной железы (панкреопривный диабет), болезнях орга­нов эндокринной системы (акромегалия, синдром Иценко — Кушинга, фео- хромоцитома), сложных генетических синдромах (атаксия-телеангиэктазия Луи — Бар, миотоническая дистрофия и др.), при применении ряда лекарствен­ных средств (лекарственный диабет). О диабете беременных говорят при начав­шемся при беременности нарушении толерантности к глюкозе, а о так назы­ваемом латентном (субклиническом) диабете — при нарушении толерантности глюкозы у, казалось бы, здоровых людей. Как самостоятельное заболевание рас­сматривается лишь спонтанный диабет.

Среди этиологическихипатогенетических факторов — факто­ров риска — при сахарном диабете выделяют: 1) генетически детерминирован­ные нарушения функции и количества ß-клеток (снижение синтеза инсулина, нарушение превращения проинсулина в инсулин, синтез аномального инсу­лина) ; 2) факторы внешней среды, нарушающие целостность и функциониро­вание ß-клеток (вирусы, аутоиммунные реакции; питание, приводящее к ожире­нию, повышение активности адренергической нервной системы).

Факторы риска при различных типах спонтанного диабета неоднозначны (табл. 13). Для диабета I типа, встречающегося обычно у молодых (ювенильный диабет), характерны связь с вирусной инфекцией (высокие титры антител к вирусам Коксаки, краснухи, эпидемического паротита) .генетичес­кая предрасположенность (ассоциация с определенными антигенами гистосовместимости — В₈, В i5, DW₃, DW₄ и др.), аутоиммунизация (на­личие антител к ß-клеткам). При диабете II типа, которым чаще болеют взрос­лые (пожилые) люди (диабет взрослых), основное значение приобретают обменные антиинсулярные факторы и снижение рецептор­ной активности клеток (ß-клетки островков поджелудочной железы, инсулинзависимые клетки тканей), которое наследуется по аутосомно- доминантному типу. Однако ассоциация этого типа диабета с определенными антигенами гистосовместимости отсутствует.

Таблица 13. Факторы риска при различных типах спонтанного сахарного диабета

Факторы риска	Спонтанный сахарный диабет
	инсулинзависимый (I типа)	инсулиннезависимый (II типа)
Возраст	До 30 лет	После 40 лет
Вирусная инфекция	Высокие титры антител к ряду	Антитела к вирусам в	крови
	вирусов в крови	отсутствуют
Генетические факторы	Наличие связи с определен­	Связь с определенными	анти­
	ными антигенами гистосов­	генами гистосовместимости
	местимости	отсутствует
Аутоиммунизация	Наличие в крови антител к	Антитела к ß-клеткам в	крови
	|3-клеткам	отсутствуют
Рецепторная активность р-кле-	Не изменена	Снижена
ток островков и инсулинзави­
симых клеток тканей
Ожирение	Отсутствует	Выражено

I Рис. 241. Инсулярная недостаточность | при сахарном диабете (эксперимент). В > цитоплазме 6-клеток (6К) много вакуо- ' лей (В), канальцы эндоплазматической сети (ЭС) и комплекса Гольджи (КГ)

» растянуты, митохондрии (М) гомогени­зированы; инкреторная функция й-кле- 8 ток понижена, инкрет-гранул мало, они видны (показано стрелками) лишь вбли­зи плазматической мембраны (ГЪЧ). Я — ядро. Электронограмма.Х 40 000 (по , Бьеркману и др.).

Инсулярная недостаточность ? определяет нарушение синтеза гли- | когена, повышение содержания са­хара в крови (гипергликемия), появ- ’ ление его в моче (глюкозурия). « В этих условиях значительная часть * сахара (глюкоза) образуется за счет ? превращений жиров и белков, возни­кают гиперлипидемия, ацетон- и кетонемия, в крови накапливаются недоокисленные «балластные» вещества, развивается ацидоз. С нарушением обмена и аутоиммунизацией при диабете связано поражение сосудов, развитие диабетической макро- и микроангиопатии, которую можно рассматривать как интегративный компонент диабета и одно из характерных его клинико-морфо- логических проявлений.

Патологическая анатомия. При сахарном диабете наблюдаются прежде всего изменения островкового аппарата поджелудочной железы, изменения печени, сосудистого русла и почек. Поджелудочная железа нередко уменьшена в размерах, возникает ее липоматоз (см. рис. 36) и склероз. Боль­шинство островков подвергается атрофии и гиалинозу, отдельные островки ком­пенсаторно гипертрофируются. Однако в ряде случаев железа выглядит неиз­мененной и лишь с помощью специальных методов гистохимического исследова­ния удается обнаружить дегрануляцию 6-клеток (рис. 241). Печень обычно несколько увеличена, гликоген в гепатоцитах не выявляется, отмечается ожире­ние печеночных клеток. Сосудистое русло изменяется в связи с реакцией его на скрытые и явные нарушения обмена веществ, а также на циркулирующие в крови иммунные комплексы. Развивается диабетическая макро- и микроан- гиопатия. Диабетическая макроангиопатия проявляется атеросклерозом арте­рий эластического и мышечно-эластического типов. Изменения при диабетичес­кой микроангиопатии сводятся к плазморрагическому повреждению базальной мембраны микроциркуляторного русла с содружественной реакцией эндотелия и перителия, завершающемуся склерозом и гиалинозом, при этом появляется свойственный диабету липогиалин. В некоторых случаях резко выраженная пролиферация эндотелия и перителия сочетается с лимфогистиоцитарной ин­фильтрацией стенки микрососуда, что позволяет говорить о васкулите.

Микроангиопатия при диабете имеет генерализованный харак­тер. Стереотипные изменения микрососудов обнаруживаются в почках, сет­чатке глаз, скелетных мышцах, коже, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железе, головном мозге, периферической нервной сис­теме и других органах.

Наиболее ярко выражены и имеют некоторую специфику морфологические проявления диабетической микроангиопатии в почках. Они представлены диабе-

Рис. 242. Диабетический гломерулосклероз (узло­вая форма). "ГУ

а — отложения мембраноподоб- ного вещества (МВ), окружаю­щие мезангиальные клетки (МезК); базальные мембраны (БМ) не утолщены; Эн — эндо­телий капилляра. Электроно- грамма. X 10 000; б — микро­скопическая картина; очаговый склероз и гиалиноз мезангия.

тическим гломерулонефритом и гломерулосклерозом. В основе их лежит проли­ферация мезангиальных клеток в ответ на засорение мезангия «балластными» продуктами обмена и иммунными комплексами, а также повышенное образо­вание ими мембраноподобного вещества (рис. 242). В финале развиваются гиалиноз мезангия и гибель клубочков. Диабетический гломерулосклероз может быть диффузным, узловатым (см. рис. 242) или смешанным. Он имеет определенное клиническое выражение в виде синдрома Киммельстила — Уилсона, проявляющегося высокой протеинурией, отеками, артериальной гипер­тонией.

Возможны так называемые экссудативные проявления диабети­ческой нефропатии — образование «фибриновых шапочек» на капиллярных петлях клубочков и «капсульной капли». Эти изменения клубочков дополняются своеобразным изменением эпителия узкого сегмента нефрона, где происходит полимеризация глюкозы в гликоген — так называемая гликогеновая инфиль­трация эпителия. Эпителий становится высоким, со светлой полупрозрачной цитоплазмой, в которой с помощью специальных методов окраски выявляется гликоген.

Своеобразную морфологию диабетическая ангиопатия имеет в легких: в стенке артерий, особенно мышечного типа, появляются липогранулемы, состоящие из макрофагов, липофагов и гигантских клеток инородных тел. Для

диабета характерна инфильтрация липидами клеток гистиомакрофагальной системы (селезенка, печень, лимфатические узлы) и кожи (ксантоматоз кожи).

Осложнения. При диабете осложнения разнообразны. Возможно развитие диабетической комы. Часто возникают осложнения, обусловленные макро- и микроангиопатией (гангрена конечности, инфаркт миокарда, слепота), особенно диабетической нефропатией (почечная недостаточность — острая при папил- лонекрозе, хроническая при гломерулосклерозе). У больных диабетом легко развиваются инфекции, особенно гнойные (пиодермия, фурункулез, сепсис), нередко обострение туберкулеза с генерализацией процесса и преобладанием экссудативных изменений.

Смерть при диабете наступает от осложнений. Диабетическая кома в настоящее время встречается редко. Чаще больные умирают от гангрены конечности, инфаркта миокарда, уремии, осложнений инфекционной природы.

ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

В яичниках и яичках развиваются дисгормональные, воспалительные и опу­холевые заболевания (см. Болезни половых органов и молочной железы).

АВИТАМИНОЗЫ

Витамины входят в состав пищевых продуктов и очень важны для нор­мальной жизнедеятельности организма. Недостаток или отсутствие витаминов как экзогенной, так и эндогенной природы может привести к развитию ряда патологических процессов и болезней — гиповитаминозов и авитаминозов.

Наиболее часто в результате недостатка или отсутствия витаминов раз­виваются рахит, скорбут, ксерофтальмия, пеллагра, дефицит витамина В1₂ и фолиевой кислоты.

РАХИТ

Рахит (от греч. гИасЫв — позвоночник) — гипо- или авитаминоз О.

Классификация. Различают несколько форм рахита: 1) классическую форму у детей разного возраста (от 3 мес до 1 года — ранний рахит; от 3 до 6 лет — поздний рахит); 2) витамин-О-зависимый рахит — наследствен­ное заболевание с аутосомно-рецессивным типом передачи; 3) витамин О-рези- стентный рахит — наследственное сцепленное с полом (Х-хромосомой) заболе­вание; 4) рахит у взрослых, или остеомаляция. Наибольшего внимания заслу­живают классическая форма рахита у детей и рахит у взрослых.

Этиология. Причина рахита сводится к недостаточности витамина О. Эта недостаточность может быть обусловлена: 1) наследственностью; 2) дефицитом ультрафиолетового облучения, которое необходимо для образования в орга­низме витамина Э₃; 3) малым поступлением витамина В с пищей; 4) наруше­нием всасывания витамина О в кишечнике; 5) повышенной потребностью вита­мина при нормальном его поступлении в организм; 6) хроническими заболева­ниями почек и печени, при которых нарушается образование активного метабо­лита витамина Оз —1,25 (ОН) 2 Эз. При Э-авитаминозе у взрослых наибольшее значение имеют нарушение всасывания витамина в связи с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и избыточная потребность в витамине О, напри­мер при беременности, гипертиреозе, ренальном ацидозе и т. д.

Патогенез. В основе болезни лежат глубокие нарушения обмена кальция и фосфора, что приводит к нарушению обызвествления остеоидной ткани, которая

теряет способность накапливать фосфат кальция. Это в известной мере объясня­ется тем, что при рахите снижается содержание в крови неорганического фос­фора (гипофосфатемия), понижается интенсивность окислительных процессов в тканях, развивается ацидоз. При рахите нарушается также белковый и липид­ный обмен, причем жирные кислоты обладают рахитостимулирующим дей­ствием.

Патологическая анатомия. У детей при раннем рахите изменения наиболее выражены в костях черепа, на стыке хрящевого и костного отделов ребер и в метаэпифизарных отделах длинных трубчатых костей, т. е. в наиболее интенсивно растущих отделах скелета. В костях черепа, прежде всего в заты­лочно-теменных отделах, появляются округлые размягчения — краниотабес, а в области лобных и теменных бугров возникают периостальные разраста­ния — остеофиты. Голова ребенка приобретает четырехугольную форму (caput quadratum). Резко увеличиваются размеры родничков, закрываются они позд­но. На стыке хрящевого и костного отделов ребер появляются утолщения (особенно заметные с внутренней поверхности VI, VII, VIII ребер), называемые рахитическими четками. Эпифизы длинных трубчатых костей становятся утолщенными — рахитические браслетки. Морфологические изменения скелета при рахите связаны с нарушениями прежде всего энхондрального костеобра­зования с избыточным образованием остеоида и нарушением обызвествления в растущей кости.

В области энхондрального окостенения резко расширяется ростковая зона. Ростковая зона хряща превращается в «рахитическую зону», ширина которой пропорциональна тяжести рахита. В области энхондрального окостенения воз­никает избыток хрящевой и остеоидной тканей; причем последняя не подвер­гается обызвествлению. Хрящевые клетки располагаются беспорядочно. Остео­идная ткань накапливается не только энхондрально, но и эндо- и периостально, что ведет к образованию остеофитов. Корковый слой диафизов истончается за счет лакунарного рассасывания кости, она становится менее упругой и легко искривляется. В связи с избыточным образованием остеоидной ткани, не способ­ной к обызвествлению, формирование полноценной кости замедляется. Иногда образуются микропереломы отдельных костных балок, которые вместе с костной мозолью выявляются на рентгенограмме в виде зон просветления (лоозеровские зоны).

При позднем рахитеу детей преобладают нарушения не энхондраль­ного, а эндостального костеобразования. Кости, особенно нижних конечностей и таза, подвергаются деформации, изменяется форма грудной клетки, позвоноч­ника.

. При раннем и позднем рахите наблюдаются анемия, увеличение селезенки и лимфатических узлов, атония мышц, особенно брюшной стенки и кишечника.

При рахите увзрослых (остеомаляция) изменения костей связаны с отсутствием обызвествления новых костных структур в результате избыточ­ного образования остеоидной ткани.

Осложнениями больных рахитом детей являются пневмония, расстройства питания, гнойная инфекция.

ЦИНГА

Цинга (синонимы: скорбут, болезнь Барлоу) — авитаминоз С.

Этиология и патогенез. Заболевание возникает при отсутствии витамина С (аскорбиновая кислота) в пище или недостаточном его усвоении. Наиболее ярко болезнь проявляется, когда наряду с витамином С из пищевого рациона исклю­чается и витамин Р. Недостаток витамина С нарушает функцию окислительно­восстановительных ферментов и вызывает значительные изменения в углевод­ном и белковом обмене. С расстройством окисления ароматических аминокислот (тирозина и фенилаланина) связаны усиленное образование меланина и повы­шенная пигментация кожи. При недостатке витамина С нарушаются состояние основного вещества соединительной ткани, синтез коллагена, фибриллогенез, созревание соединительной ткани, с чем связано повышение сосудисто-тканевой проницаемости. Особенно резко она повышается при сочетании недостатка витаминов С и Р. В таких случаях геморрагический синдром выражен наиболее ярко. Нарушения и замедления коллагенообразования объясняют и изменения костной ткани при скорбуте, которые проявляются угнетением пролиферативных процессов в участках наиболее интенсивного роста и перестройки кости.

Патологическая анатомия. Изменения при цинге складываются из прояв­лений геморрагического синдрома, изменений костей и осложнений, вызванных вторичной инфекцией.

Геморрагический синдром проявляется одинаково как у детей, так и у взрос­лых, у которых он преобладает. Кровоизлияния появляются на коже, слизистых оболочках, во внутренних органах, в костном мозге, под надкостницей, в полости суставов (гемартроз). На коже и слизистых оболочках возникают изъязвления.

Изменения костей у детей и взрослых выражены неодинаково. У д е т е й они становятся ведущими в картине болезни и выражаются в угнетении костеобразо­вания. В ростковой зоне трубчатых костей замедляется замещение хрящевых структур костными, компактный слой диафизов истончается, легко возникают переломы. Кровоизлияния в области ростковой зоны ведут к отслойке эпифиза от диафиза (эпифизеолиз). Костный мозг замещается фиброзно-волокнистой тканью. У взрослых изменения костей появляются преимущественно на гра­нице с хрящевой частью ребер, где хондропластический рост кости продол­жается до 40—45 лет. Здесь костные балки истончаются, костный мозг заме­щается фиброзной тканью, происходит накопление фибрина и свободно излив­шейся крови и хрящевая часть ребра может отделиться от костной, грудина в таких случаях западает.

Кожа при скорбуте становится темной вследствие накопления в ней мела­нина.

Осложнения связаны главным образом с присоединением вторичной инфек­ции, которая развивается в участках кровоизлияний. Появляются стоматит и гингивит, зубы расшатываются и легко выпадают; на языке, миндалинах возни­кают язвенные и некротические процессы (язвенный глоссит, флегмонозная и гангренозная ангина). В результате возможной аспирации развиваются пнев­мония, абсцессы или гангрена легких; иногда присоединяется туберкулез. Воз­можны энтерит и колит.