Шистосомоз

Шистосомоз — хронический гельминтоз, вызываемый трематодами рода Schistosoma, с преимущественным поражением мочеполовой системы и кишеч­ника.

Этиология. Возбудителем этого гельминта у человека являются Schistosoma haematobium (мочеполовой шистосомоз), Schistosoma mansoni (кишечный ши­стосомоз) и Schistosoma japonicum (японский шистосомоз с явлениями аллер­гии, развитием колита, гепатита, цирроза печени). Шистосомоз мочеполовой системы, который впервые был обнаружен Бильгарцом, получил название биль- гарциоза.

Эпидемиология и патогенез. Яйца паразита проделывают свой цикл разви­тия в организме пресноводных моллюсков до стадии церкариев, которые и внед­ряются через кожу в организм человека. Церкарии очень быстро созревают и превращаются в шистосомулы, проникающие в периферические вены, где и об­разуются половозрелые особи. Отсюда оплодотворенные самки направляются к месту излюбленного обитания: вены таза, мезентериальные и геморроидальные вены, а также в стенку толстой кишки. Здесь самки откладывают яйца, что вызы­вает повреждение ткани. Часть яиц выделяется с мочой и калом во внешнюю среду, являясь источником распространения гельминтоза. Очаги уринарного шистосомоза находятся главным образом в Африке; кишечного — в Южной и Центральной Америке, Африке, японского — в Японии и странах Юго-Восточ­ной Азии.

Патологическая анатомия. Наиболее часто встречается уринарньш шисто- сомоз, при котором поражается мочевой пузырь. В ранний период болезни в поверхностных слоях слизистой оболочки мочевого пузыря развиваются вос­паление, кровоизлияния, слущивание эпителиального покрова. Затем изменения распространяются на более глубокие слои стенки. В подслизистом слое вокруг яиц шистосом появляются лейкоцитарные инфильтраты, они охватывают всю толщину слизистой оболочки, в которой образуются язвы. Со временем экссуда­тивная тканевая реакция сменяется продуктивной, вокруг яиц формируется грануляционная ткань с большим числом эпителиоидных клеток, образуется шистосомная гранулема (рис. 290). Процесс приобретает хроническое течение, исходом которого являются склероз и деформация стенки пузыря. Погибшие яйца обызвествляются. Распространение паразита в вены малого таза ведет к возникновению очагов поражения в предстательной железе, придат­ке яичка. При медленном заживлении язв мочевого пузыря возможно раз­витие в нем рака.

При кишечном шистосомозе в толстой кишке развиваются те же воспали­тельные изменения (шистосомозный колит), завершающиеся склерозом стенки кишки. Встречаются случаи шистосомозного аппендицита.

Возможно гематогенное распространение процесса: паразиты заносятся в печень, легкие, головной мозг и на месте их внедрения возникают воспалительные инфильтраты, образуется грануляционная ткань (гранулемы), развивается склероз.

БОЛЕЗНИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ

ПОНЯТИЕ О ПЕРИОДИЗАЦИИ И ЗАКОНОМЕРНОСТЯХ

ПРОГЕНЕЗА И КИМАТОГЕНЕЗА

В понятие «пренатальная (антенатальная) патология» включаются все па­тологические процессы и состояния человеческого зародыша, начиная с опло­дотворения и кончая рождением ребенка. Пренатальный период человека исчис­ляется длительностью беременности — 280 днями, или 40 нед, по истечении ко­торых наступают роды.

Учение о внутриутробной патологии (уродствах и пороках развития) возникло очень давно. В арабской медицине XI, XII и XIII веков имелись уже подробные описания различных врожденных пороков. Амбруаз Паре (1510—1590) написал о них книгу. Однако научное изучение этого вопроса началось в начале XX века (Швальбе). При этом большинство исследователей считали, что основную роль в развитии врожденных пороков у человека играет наследственность. Большое значение для понимания влияния факторов внешней среды на формирование пороков развития имело открытие австралийского офтальмолога Грегга, который в 1951 г. опубликовал данные о зна­чении вируса краснухи (рубеолы) в возникновении множественных врожденных пороков развития у человека. Он показал, что при заболевании матери краснухой в первую треть беременности у 12% детей развиваются врожденные пороки и в 7,2% отмечается мертворожденность, во вторую треть беременности — 3,9 и 4,6% соответственно, в последнюю треть беременности пороков развития у плода не возникает, а мертворожденность имеет место в 1,7% случаев. С этого момента сформиро­валось учение о возможности проявления пороков развития у человека, обусловленных воздействием экзогенных факторов, и подтвердились данные об основном значении времени воздействия этих факторов на развивающийся зародыш.

В настоящее время пренатальная патология человека выросла в проблему, имеющую не меньшее значение в медицине, чем проблема сердечно-сосудистых заболеваний, опухолей и психических болезней.

Все развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делят на два периода — период прогенеза и период киматогенеза (от греч. куета — зародыш) (рис. 291). Периоду прогенеза соответствует созревание гамет (яйцеклетки и сперматозоида) до оплодотворения. В этот период возможно возникновение патологии гамет — гаметопатии. В зави­симости от того, в каких структурах наследственного аппарата гаметы произо­шла мутация, различают генные, хромосомные и геномные мутации. Наследст­венные болезни, в том числе и пороки развития, могут быть следствием мутаций гамет родителей ребенка (спонтанные мутации) или его отдаленных предков (унаследованные мутации).

Период киматогенеза исчисляется с момента оплодотворения и обра­зования зиготы до родов и делится на три периода. Первый период — бласто­генез — продолжается с момента оплодотворения до 15-го дня беременности, когда идет дробление яйца, заканчивающееся выделением эмбрио- и трофобла- ста. Второй период — эмбриогенез — охватывает отрезок времени с 16-го по 75-й день беременности, когда осуществляется основной органогенез и обра-

Амнион.

Эмбриогенез (с 16-го по 75-й день)

Хорион

Эмбрион

Фетальный период (с 76-го по 280-й день)

Развитие плаценты

Фетолатия

Плацентопатия

(плакопатия)

Плацента

Плакогенез (с 15-го по 280-й день) Плод

Постнатальная

патология

Новорожденный

Эмбриобласт

Киматогенез (с 1-го по 280-й день)

Бластогенез (с 1-го по 15-й день)

Постнатальный

период

Патология зародыша Трофобласт

Бластопатия

Эмбриопатия

Рис. 291. Киматогенез и виды патологии заро­дыша. Слева — нор­мальный прогенез и ки­матогенез, справа — патология прогенеза и киматогенеза (по Герт- леру).

зуются амнион и хорион. Третий период — фетогенез — продолжается с 76-го по 280-й день, когда идут дифференцировка и созревание тканей плода, а также образование плаценты, заканчивающиеся рождением плода. Период фе- тогенеза делят на ранний фетальный (с 76-го по 180-й день), к концу которого незрелый плод приобретает жизнеспособность, и поздний фетальный (со 181-го по 280-й день), когда завершается созревание плода с одновременным старе­нием плаценты. Патология всего периода киматогенеза называется киматопа- тией. Соответственно периодам киматогенеза различают: бластопатию, эмбриопатию, раннюю и позднюю фетопатии¹.

Этиология. После открытия рубеолярной эмбриопатии расширились пред­ставления о влиянии экзогенных факторов, приводящем к киматопатиям. Это нашло свое подтверждение в многочисленных экспериментальных исследова­ниях.

По современным данным, 20% пороков развития (основная патология пе­риода киматогенеза) связаны с генными мутациями, 10% — с хромосомными аберрациями, около 3—4% — с влиянием экзогенных факторов, более 60% — с невыясненной этиологией. Полагают, что в патологии зародыша преобладает мультифакторная этиология, т. е. комбинация наследственных и экзогенных факторов.

Кэкзогенным факторам, способным вызывать киматопатии у человека, относятся вирусы и некоторые другие микроорганизмы, а именно вирусы красну­хи, иммунодефицита человека (ВИЧ), кори, ветряной оспы, herpes simplex, гепатита, а также микоплазма, листерелла, трепонема, токсоплазма, реже — микобактерия теберкулеза и др. Кроме инфекционных агентов, киматопатии могут быть обусловлены влиянием лучевой энергии (у-лучи), ионизирующей радиации, некоторыми лекарственными препаратами — талидомидом, гидан- тоином, фенитоином, цитостатическими средствами, гормонами, витаминами (в частности, витамином D), хинином и др., алкоголем, гипоксией различного гене- за, эндокринными заболеваниями матери — сахарным диабетом, тиреотоксиче- ским зобом. Употребление во время беременности алкоголя приводит к развитию алкогольной эмбриофетопатии, характеризующейся общей гипоплазией, уме­ренной недоношенностью, микроцефалией, сочетающейся с птозом век, эпикан- том, микрогенией. Реже встречаются врожденные пороки сердца.

В настоящее время в связи с новыми методами лечения получили особое значение диабетические и тиреотоксические фето- и эмбриопатии. До лечения инсулином у женщин, страдающих сахарным диабетом, беременность наблюда­лась редко. В настоящее время способность к деторождению у этих женщин такая же, как и у здоровых. Однако у детей, матери которых больны сахарным диабетом, пороки развития отмечаются чаще. К так называемой диабетической эмбриопатии относятся пороки развития скелета, сердечно-сосудистой, цен­тральной нервной и мочеполовой систем. Диабетическая фетопатия проявляет­ся в виде недоношенности или рождения гигантского плода кушингоидного вида. При повышенной и пониженной функциях щитовидной железы наблюдает­ся склонность к абортам и выкидышам. Среди пороков развития при тиреотокси­козах преобладают анэнцефалия, пороки сердца, гипотиреозы с умственной отсталостью — так нызываемые тиреотоксические эмбриофетопатии.

Патогенез. Механизм развития киматопатий в настоящее время широко изучается с помощью многих современных методов. Сложность изучения заклю­чается в том, что приходится иметь дело с двумя биологическими объектами — матерью и зародышем, связь между которыми осуществляется барьерным орга­ном — плацентой.

Первая закономерность, характерная для патологии внутриутроб­ного периода при любом патогенном воздействии,— обязательное искажение нормального хода развития зародыша. Поэтому для понимания патогенеза пренатальной патологии большое значение имеет изучение реактивности заро­дыша в разные периоды киматогенеза, так как основной жизненной функцией зародыша является беспрерывно идущий процесс морфогенеза. На процессах формообразования в первую очередь и сказывается влияние патогенных факто­ров.

Нарушение хода морфогенеза называется дизонтогенезом. Однако в разные периоды киматогенеза расстройства дизонтогенеза возникают на разных уров­нях — от грубых нарушений развития зародыша, не совместимых с жизнью на ранних его этапах, до изменения тонких ультраструктур клеток и тканей на поздних этапах. По мере созревания зародыша у него постепенно появляется способность реагировать на различные патогенные влияния не только наруше­нием морфогенеза, но и развитием реактивных патологических процессов — альтерацией, полной и неполной регенерацией тканей, воспалением, иммуно- морфологическими и компенсаторно-приспособительными сдвигами.

Второй закономерностью, характерной для патологии поздних пе­риодов киматогенеза, является сочетание нарушений морфогенеза с другими патологическими процессами, например пороков формирования сердца с гипер­плазией мезенхимальных тканей, пороков формирования головного мозга с на­личием некрозов, кровоизлияний и др.

Р

Лабиринт и уши

Зубы

- Сердце и сосуды Мозг и сетчатка

Щ2 41 6 8 10 12(14 16 18 20 22 24 длина, мм

20 30 40

дней после зачатия

50

Легкие Небо

^ Печень и желудочно- кишечный тракт Селезенка

Почки

Конечности

ис. 292. Схематическое изображение тератогенного терминационного пе­риода отдельных органов и частей те­ла (по Гертлеру).

Третьей закономерностью, определяющей патогенез любого из пе­риодов киматогенеза и имеющей большое значение в развитии того или иного патологического состояния зародыша, является время воздействия на него пато­генного агента.

Так, в период бластогенеза зародыш на любое воздействие отвечает нару­шением имплантации оплодотворенного яйца или развития эмбрио- и трофо- бласта. В период эмбриогенеза, когда осуществляется основной морфогенез внутренних органов и частей тела зародыша, почти любое повреждение приво­дит к развитию того или иного врожденного порока или к гибели эмбриона.

В период фетогенеза, когда осуществляется тканевая дифференцировка органов, почти любое повреждение ведет к развитию пороков на тканевом уровне.

По данным русских эмбриологов, пренатальная гибель зародыша чаще наблюдается в опре­деленные сроки его внутриутробной жизни. Для эмбриона млекопитающих и человека такими перио­дами особо высокой чувствительности к патогенным агентам являются имплантация оплодотворен­ного яйца в слизистую оболочку матки, что соответствует 14 дням внутриутробного развития, и пла- центация — начало формирования плаценты, что соответствует 3—6-й неделе внутриутробного раз­вития. Эти два периода наибольшей чувствительности зародыша к воздействию повреждающих агентов получили название первого и второго критических периодов.

Факторы, вызывающие пороки развития, получили название тератогенных (от греч. teratos — уродство) . Оказалось, что различные тератогенные агенты могут привести к одному и тому же пороку развития в зависимости от времени воздействия на эмбрион; например, влияние лучевой энергии и хинина на 3-й не­деле внутриутробного развития приводит к нарушениям формирования нервной трубки зародыша.

Вместе с тем один и тот же тератогенный агент может вызвать разные поро­ки развития, воздействуя в различные сроки эмбриогенеза.

Известно, что при поражении эмбриона вирусом краснухи возникает рубеолярная эмбриопатия (синдром Грегга), которая заключается в пороках развития глаз, сердца, мозга, зубных зачатков и внутреннего уха. При этом пороки развития глаз (катаракта, микрофтальмия и др.) появляются в тех случаях, если мать переносит краснуху в последнюю декаду I месяца или в первые две декады