Ado_A_D_Patologicheskaya_fiziologia

сы. К ним относятся воспаление, отек, опухоль, лихорадка, дистрофия и др. Типовые патологические процессы у человека и высших животных име­ ют много общего. Воспаление, опухоли, отек, дистрофии встречаются как у позвоночных, так и у беспозвоночных животных. Однако у последних они существенно отличаются от таковых человека и высших позвоночных.

Патологический процесс лежит в основе болезни, но не явля­ ется ею. Отличия патологического процесса от болезни заключаются в следующем.

1.Болезнь всегда имеет одну главную причину — этиология (специфи­ ческий, производящий фактор), патологический процесс вызывается многими причинами.

2.Один и тот же патологический процесс может обусловливать различ­ ные симптомы болезней в зависимости от локализации.

3.Болезнь — часто комбинация нескольких патологических процессов.

4.Патологический процесс может не сопровождаться снижением при­ способляемости организма и ограничением трудоспособности.

Патологическое состояние — это медленно (вяло) текущий патоло­ гический процесс, который может возникнуть в результате ранее пере­ несенного заболевания (например, рубцовое сужение пищевода после ожоговой травмы, ампутации конечностей и т.п.) или вследствие нару­ шения внутриутробного развития. Это как бы итог закончившегося про­ цесса, в результате которого стойко изменилась структура органа, воз­ никли атипические замещения в определенной ткани или (часто) организма. В ряде случаев патологическое состояние может снова пе­ рейти в болезнь.

1.2. Общие вопросы учения об этиологии болезней

Слово «этиология» означает учение о причине (от греч. aitia — при­ чина, logos — разум, учение). В древности это слово означало также уче­ ние о болезнях вообще (Гален). В современном понимании этиология — учение о причинах и условиях возникновения и развития болезней.

Причины болезней. Причиной болезни называюттот фактор (глав­ ный этиологический, производящий, специфический), который вызыва­ ет заболевание и его специфические черты. Например, причиной луче­ вой болезни является ионизирующая радиация, причиной инфекционной болезни — патогенные микроорганизмы. Нередко, однако, возникнове­ ние болезни связано с воздействием не одного, а нескольких факторов. Например, крупозное воспаление легких возникает не только под влия­ нием заражения человека пневмококком. Заболеванию могут способство­ вать также переохлаждение, утомление, отрицательные эмоции, недоста­ точное питание. Тем не менее без заражения пневмококком все указанные факторы не смогут вызвать крупозное воспаление легких. Поэтому при­ чиной данного заболевания следует считать пневмококк. На основании изложенного под причиной болезни нужно понимать такое воздействие, без которого развитие этого заболевания невозможно.

8

Причинами болезни могут быть различные факторы окружающей сре­ ды, которые принято классифицировать в зависимости от их природы.

1.Действие механических сил. К ним относятся растяжение, разрыв,

сдавление,удар.

5.Социальные факторы. Обычно они играют роль условий, способст­

вующих или тормозящих действие разных причин. К их числу отно­ сятся:

Каждая причина имеет свою качественную характеристику, что оп­ ределяет специфику ее действия на организм. Так, механические факто-

9

ры вызывают нарушение структуры тех участков тела, на которые они дей­ ствуют. Высокая температура вызывает коагуляцию белков, ионизирую­ щие излучения вызывают ионизацию атомов и молекул. Цианиды блоки­ руют цитохромоксидазу, фосфорорганические пестициды угнетают активность ряда ферментов, относящихся к эстеразам. Сероуглерод ингибирует реактивные аминогруппы и металлоферменты. Свинец угнета­ ет активность ферментов, участвующих в биосинтезе тема.

Таким образом, каждая причина приводит к специфическим первич­ ным изменениям в организме и тем самым закладывает основу форми­ рования качества ответной реакции организма в виде определенной но­ зологической формы болезни.

Однако иногда установить причину болезни трудно (некоторые опу­ холи, психические болезни). Доказано, например, что язва желудка раз­ вивается на фоне как нерациональной диеты, так и нарушений функций вегетативной нервной системы, эндокринных расстройств. Эти и многие другие наблюдения послужили поводом для представлений о полиэтиологичности болезней. Положение это неверно. Оно возникло в результа­ те недостаточности наших знаний о причинах некоторых болезней и их вариантов.

Как указывалось, каждая болезнь имеет свою, только ей свойствен­ ную причину. По мере накопления знаний о причинах всех видов и подви­ дов болезней будут улучшаться их предупреждение и лечение. Многие болезни, когда информация об их подлинных причинах становится зна­ чительной, распадаются на новые подвиды, каждый из которых имеет свою причину Например, раньше существовала болезнь «кровото­ чивость» (геморрагический диатез). При изучении причин, вызывающих отдельные проявления этого заболевания, были установлены новые, со­ вершенно самостоятельные формы болезни, характеризующиеся крово­ точивостью (цинга, гемофилия, геморрагическая пурпура и др.). Подоб­ ным образом распался на самостоятельные заболевания со своими причинами «нервно-артрический диатез» (подагра, ревматизм).

Различают причины болезней внешние и внутренние. К внешним причинам относят механические, физические, химические, биологичес­ кие и социальные факторы, к внутренним — наследственность, конститу­ цию, возраст, пол. Формирование внутренних причин в процессе эволю­ ции происходит также в тесном взаимодействии с окружающей средой. Поэтому название «внутренние причины» болезней в некоторой степени условно. Оно означает, что у данного человека болезнь развилась без видимых влияний внешней среды.

Условия возникновения и развития болезней. Факторы, влияю­ щие на возникновение и развитие болезней, называются условиями воз­ никновения болезни. В отличие от причины условия не являются обяза­ тельными для развития заболевания. При наличии причины болезнь может развиться и безучастия некоторых условий ее возникновения Например, крупозная пневмония, вызываемая пневмококком сильной вирулентнос-

10

ти, может развиться и без переохлаждения или ослабления питания. Раз­ личают условия, предрасполагающие к болезни или способствующие ее развитию и препятствующие возникновению болезни и ее развитию. Как те, так и другие условия могут быть внутренними и внешними.

К внутренним условиям, способствующим развитию болезни, отно­ сят наследственное предрасположение к заболеванию, патологическую конституцию (диатез), ранний детский или старческий возраст.

К внешним условиям, способствующим развитию болезней, отно­ сят нарушения питания, переутомление,невротические состояния, ранее перенесенные болезни, плохой уход за больным.

К внутренним условиям, препятствующим развитию болезней, от­ носят наследственные, расовые и конституциональные факторы, напри­ мер видовой иммунитет человека к некоторым инфекционным заболева­ ниям животных. Человек не болеет чумой собак и кошек, пневмонией рогатого скота и многими другими инфекционными болезнями животных. Люди, страдающие серповидно-клеточной анемией, не болеют малярией.

К внешним условиям, препятствующим развитию болезней, отно­ сят рациональное питание, правильную организацию режима рабочего дня, физическую тренировку, а в случае заболевания — соответствующий уход за больным.

Выяснение главного этиологического (производящего, специфичес­ кого) фактора, выделение условий, предрасполагающих к болезни или способствующих ее развитию, и условий, препятствующих возникнове­ нию болезней и ее развитию, абсолютно необходимы для разработки эффективных мер профилактики заболеваний, снижения заболеваемос­ ти и оздоровления населения.

1.3.Общие вопросы учения о патогенезе болезней

Определение понятия «патогенез». Патогенез (от греч. pathos — страдание, genesis — происхождение) — раздел патологической физио­

логии, изучающий механизмы развития болезней. Изучение наиболее общих закономерностей возникновения, развития, течения и исхода за­ болеваний составляет содержание общего учения о патогенезе. Оно ос­ новывается на обобщенных данных по изучению отдельных видов болез­ ней и их групп (частная патология и клинические дисциплины), а также на результатах экспериментального воспроизведения моделей болезней или отдельных их признаков у человека и животных. При этом устанавливает­ ся последовательность изменений в организме для каждого заболевания, выявляются причинно-следственные отношения между различными структурными, метаболическими и функциональными изменениями.

Иными словами изучение патогенеза сводится к изучению так на­ зываемых патогенетических факторов болезней, т.е. тех причинно-след­ ственных отношений, которые возникают в ответ на воздействие причи­ ны и становятся факторами, способствующими дальнейшему развитию болезни.

1 1

Патогенез заболевания начинается с какого-либо первичного по­ вреждения (Р. Вирхов) или «разрушительного процесса» (И.М. Сеченов), «полома» (И.П. Павлов) клеток в той или иной части тела (патогенетичес­ кий фактор первого порядка). В одних случаях начальное повреждение может быть грубым, хорошо различимым невооруженным глазом (трав­ мы, увечья, ссадины, раны и пр.). Во многих случаях повреждения могут быть не заметны без применения специальных методов их обнаружения (повреждения на молекулярном уровне). Продукты повреждения тканей становятся источниками нового повреждения в ходе развития болезни, т.е. патогенетическими факторами третьего и четвертого порядка.

В других случаях, например при отравлении свинцом, ртутью или хронических инфекциях этиологический фактор может сохраняться в те­ чение длительного периода, обусловливая повреждение.

З а щ и т н о - к о м п е н с а т о р н ые п р о ц е с с ы . К важным проявлениям каждой болезни относятся реактивные изменения клеток, органов и сис­ тем, которые возникают, однако, всегда вторично — в ответ на повреж­ дение, вызванное болезнетворными причинами. К ним относятся такие процессы, как воспаление, лихорадка, отек и др.

Эти реактивные изменения в организме обозначаются какзащитно-

компенсаторные процессы, или «физиологическая мера» защиты

(И.П. Павлов), как «патологическая (или аварийная) регуляция функции» (В.В. Подвысоцкий, Н.Н.Аничков), как «целительные силы организма» (И.И. Мечников). В ходе развития болезни процессы повреждения и восстановления находятся в тесном взаимодействии, и, как указывал И.П. Павлов, часто бывает трудно отделить их один от другого.

На ранних стадиях заболевания защитно-компенсаторные процес­ сы развиваются на молекулярном и клеточном уровнях. При неактивном и непродолжительном действии причины болезнь может не развиться, например при контакте организма со слабовирулентными микроорганиз­ мами, ядами в небольших дозах, при облучении ионизирующей радиаци­ ей в малых дозах, слабых травмах.

Основное звено и принципы «порочного круга» в патогенезе бо­ лезней. В развитии болезней и патологических процессов чрезвычайно важно определить основное звено возникающих в организме наруше­ ний — изменение (один из патогенетических факторов), определяющее развитие остальных этапов болезни. Устранение основного звена пато­ генеза может привести к выздоровлению организма. Без определения основного звена патогенеза невозможно проведение патогенетической терапии — комплекса мер, направленныхнапрерывание причинно-след­ ственных отношений между различными структурными, метаболически­ ми и функциональными нарушениями, возникающими в организме.

Например, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия опреде­ ляет развитие многих последующих нарушений: расширение левого пред­ сердия, застойные явления в малом круге кровообращения, нарушение функции правого желудочка, затем застой в большом круге кровообра­ щения, кислородное голодание и др. Устранение стеноза путем митраль-

12

Рис 1,1. «Порочный круг» при кровопотере

ной комиссуротомии на ранних стадиях может ликвидировать все указан­ ные расстройства.

Возникшее в ходе развития патологического процесса нарушение функции органа или системы нередко способствует прогрессированию повреждения по принципу «порочного круга» (рис. 1.1).

Например, резкое ухудшение транспорта кислорода при кровопо­ тере приводит к недостаточности сердца, что в свою очередь ухудшает транспорт кислорода.

Ф о р м ы и стадии развития болезни, Каждая болезнь развивается

втечение большего или меньшего времени. Одни болезни протекают очень быстро, другие — медленно. С точки зрения быстроты развития болезней различают острейшие — до4 дней, острые — около 5—14 дней, подострые — 15—40 дней и хронические, длящиеся месяцы и годы. Раз­ деление это несколько условно, однако термины «подострая», «острая» и «хроническая» болезнь применяются широко.

В развитии болезни можно различить следующие стадии:

1)начало болезни. Иногда его называют латентным периодом разви­ тия болезни. Некоторые авторы разделяют эту стадию на:

2)стадия собственно болезни;

3)исход болезни.

Начало болезни, или «предболезнь», выражает процесс первичного воздействия болезнетворных факторов на организм и мобилизации его защитных реакций. Защитные реакции могут прекратить во многих слу-

1 3

чаях возникновение расстройств и не допустить развития клинических признаков заболевания.

Период от заражения до начала заболевания для инфекционных бо­ лезней называется инкубационным. Для лучевой болезни, поражений боевыми отравляющими веществами и т.п. он называется латентным пе­ риодом, для опухолей — состоянием предболезни (предрак и т.д.).

Начальный период при разных видах болезни может быть очень ко­ ротким (например, механическая травма, острое отравление) или очень длинным (болезни обмена веществ, опухоли, некоторые инфекции). Од­ нако для большинства известных в настоящее время болезней время на­ ступления и продолжительность предболезни определить трудно. Оно может изменяться индивидуально при одном и том же заболевании (на­ пример, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда), при некоторых вирусных болезнях (бешенство и др.), варьируя в широких пределах.

Стадия собственно болезни характеризуется наиболее выраженны­ ми общими и местными проявлениями, характерными для каждого конк­ ретного заболевания. Изучение их составляет задачу клинических дис­ циплин.

1.4. Исходы болезни

Различают следующие исходы болезни:

1)выздоровление полное и неполное;

2)переход в хроническую форму;

3)смерть.

Выздоровление — восстановление нарушенных функций больно­ го организма, его приспособление к существованию в окружающей сре­

де и (для человека) возвращение к трудовой деятельности. В этом смыс­ ле выздоровление называют реабилитацией (от лат. re — снова и abilitas — годность). При этом имеются в виду как возвращение выздоро­ вевшего человека к прежней трудовой деятельности, так и переквалифи­ кация его в связи с изменением состояния (новым качеством) здоровья.

При полном выздоровлении в организме не остается следов тех рас­ стройств, которые были при болезни. Не случайно раньше полное выздо­ ровление называли restitutio ad integrum (восстановление к целому, не­ вредимому). При неполном выздоровлении сохраняются в разной степени выраженности нарушения функций отдельных органов и их регуляции. Одним из выражений неполного выздоровления является рецидив (воз­ врат) болезни, а также переход ее в хроническое состояние.

М е х а н и з м ы выздоровления . Следует выделить три основные группы механизмов выздоровления:

1) срочные (неустойчивые, «аварийные») защитно-компенсаторные ре­ акции, возникающие в первые секунды и минуты после воздействия и представляющие собой главным образом защитные рефлексы, с помощью которых организм освобождается от вредных веществ и

14

Глава 2. Местные и общие реакции организма на повреждение

2.1. Общая патология клетки

2 . 1 . 1 . Повреждение клеток в патологии

Нарушение жизнедеятельности организма человека при заболева­ ниях всегда так или иначе связано с изменением функционирования кле­ ток. В свою очередь, нарушение функционирования клетки, вызванные действием неблагоприятных факторов, например недостатком кислоро­ да или действием токсичных соединений, может вначале и не привести к повреждению клетки: как только окружающие условия восстановятся до нормы, состояние клетки вновь будет близким к исходному.

повреждение клетки может сопровождаться процессами, приводящими к ее гибели. Часто это связано с включением специального механизма апоптоза (запрограммированная смерть клетки).

Следует различать прямое действие неблагоприятного фактора на данную клетку и косвенное его влияние, опосредованное воздействием на другие клетки, органы, ткани и организм в целом.

К прямому действию относится повреждающее влияние ядов, на­ правленное непосредственно на клетку, например цианистого калия, ко­ торый угнетает клеточное дыхание, ингибируя фермент цитохромоксидазу. Прямое нарушение жизнедеятельности клетки и ее повреждение могут быть вызваны отсутствием кислорода, чрезмерно низким значени­ ем рН, низким осмотическим давлением в окружающей среде, недостат­ ком ионов кальция, действием ультрафиолетовой или ионизирующей ра­ диации и др.

В условиях целостного организма первичное действие повреждаю­ щего фактора на клетки-мишени (т.е. клетки, повреждаемые непосред­ ственно) сопровождается изменениями и в других клетках. Эти изменения опосредованы нарушением функционирования клеток-мишеней и поэто­ му могут быть названы вторичными. Следовательно, обнаружив измене­ ния в функционировании клеток того или иного органа при неблагоприят­ ном воздействии, нельзя еще говоритьотом, что данное воздействие само по себе вызвало наблюдаемые изменения в клетках. Одной из задач пато­ логической физиологии является анализ последовательности событий — от момента воздействия повреждающего фактора до реализации этого повреждения на всех уровнях — клеточном, тканевом, органном.

1 6

Первичное специфическое действие повреждающих факторов на клетки. Повреждение клетки выражается в определенном нарушении ее структуры и функций. При этом различные повреждающие факторы вызывают неодинаковые специфические первичные нарушения в клеточ­ ных структурах. При механическом повреждении происходит в первую очередь повреждение клеточных мембран и межклеточных контактов. Термическое повреждение может быть связано с активацией ферментов и индукцией синтеза определенных белков, а также нарушением внутри­

клеточной регуляции. При действии ионизирующей и ультрафиолетовой

радиации первичным является разрушение молекул, поглотивших энер­ гию, с образованием свободных радикалов, что приводит к поражению внутриклеточных структур. При химическом повреждении может проис­ ходить ингибирование отдельных ферментов, например подавление ак­ тивности цитохромоксидазы цианидами. В то же время яды змей, скор­ пионов, пчел и других жалящих животных содержат ферменты (главным образом различные фосфолипазы), которые гидролизуют фосфолипиды и повреждают мембраны, вызывая гемолиз эритроцитов, поражение не­ рвных клеток и т.д.

Развитие повреждения клетки после первичного, специфичес­ кого воздействия. Первичное, специфическое воздействие поврежда­ ющего фактора направлено на конкретные молекулярные структуры клет­ ки. Химический состав клеточных структур определяется в основном нуклеиновыми кислотами, белками, липидами и полисахаридами; все эти соединения могут быть мишенью для повреждающего действия факто­ ров окружающей клетку среды. Нарушение клеточных структур вызывает каскад процессов, заканчивающихся общим ответом клетки как целого на внешнее неблагоприятное воздействие. При этом можно различить несколько стадий такого ответа в зависимости от Силы и продолжитель­ ности воздействия. При слабых повреждающих воздействиях развивает­

ся обратимое повреждение клеток {стадия паранекроза). В этих случаях

после прекращения действия повреждающего фактора клетка восстанав­ ливает свою жизнедеятельность. Практически у всех клеток при действии на них повреждающих агентов резко увеличивается проницаемость кле­ точных мембран для ионов, в частности для ионов кальция, с последую­ щей активацией различных внутриклеточных систем: протеинкиназ, фосфолипаз, систем биосинтеза белков, фосфодиэстеразы, циклических нуклеотидов, аденилатциклазы, сократительного аппарата клетки и др. Эта первая обратимая стадия в определенной степени направлена на ком­ пенсацию нарушений, вызываемых повреждающим фактором, будь то компенсация на уровне одной клетки или на уровне целого организма. Внешне паранекроз проявляется в помутнении цитоплазмы, вакуолиза­ ции, возникновении грубодисперсных осадков, увеличении проникнове­ ния в клетку различных красителей.

Замечательной особенностью развития патологических изменений в клетках в ответ на самые различные неблагоприятные воздействия яв­ ляется их идентичность, которая позволила Д.Н. Насонову и В.Я. Алексан-

17