Носовые кровотечения

Среди спонтанных кровотечений из верхних дыхательных путей по частоте на первом месте стоят носовые кровотечения (epistaxis). Особенности строения слизистой оболочки полости носа, богатство ее кровоснабжения обусловливают исключительную кровоточивость этой области и частоту носовых кровотечений.

Этиология. Носовые кровотечения могут быть вызваны причинами местного и общего происхождения.

Местные причины:

1) повреждение слизистой оболочки полости носа при неосторожном инструментальном исследовании, ссадины, наносимые пальцами самого больного при удалении плотно приставших корок у входа в нос;

2) острый и хронический насморки, искривления перегородки носа, аденоидные вегетации предрасполагают к носовым кровотечениям;

3) чихание, сморкание, сильный кашель;

4) хирургические вмешательства в полости носа;

5) инородные тела полости носа,

6) доброкачественные и злокачественные новообразования полости носа ( кровоточащий полип перегородки носа, папилломы, лимфомы, ангиомы, ангиофибромы);

7) изъязвившиеся инфильтраты слизистой оболочки носа туберкулезного или сифилитического характера.,

8) травмы с повреждениями лицевого скелета, переломом основания черепа, разрывами крупных сосудов, ушибом головного мозга.

Среди общих причин носовых кровотечений наиболее часто встречаются следующие:

1) артериальная гипертензия;

2) грипп;

3.) острые инфекционные заболевании,

4) заболевания почек (нефросклероз, гломерулонефрит, цирроз),

5) заболевания органов кроветворения (лейкоз, ретикулез),

6) геморрагические диатезы (гемофилия, геморрагическая тромбоастения, болезнь Верльгофа), геморрагические васкулиты (капилляротоксикоз, болезнь Шенлейна – Геноха), геморрагические телеангиоэктазии (болезнь Рандю- Ослера),

7) передозировка антикоагулянтов;

8) застой крови при декомпенсации заболеваний сердца, легких, печени;.

9) гипо- и авитаминозы (особенно витаминов С, Р, К);

10) септические состояния и интоксикации;

11) беременность и нарушения менструального цикла у женщин (викарные – взамен отсутствующих месячных либо конкометирующие кровотечения);

12) анемии;

13) сильное физическое напряжение, чрезмерная инсоляция, метеофакторы (быстрое падение барометрического давления, большие температурные колебания);

14) лучевая болезнь.

Клиника и диагностика. Кровотечение может быть внезапным, в других случаях больные отмечают продромальные явления: головную боль, головокружение, шум в ушах. Очень важно отличать носовое кровотечение от кровотечения из нижних дыхательных путей и желудка. При носовом кровотечении кровь обычно ярко – красного цвета, при запрокидывании головы хорошо видно стекание крови по задней стенке глотки. Кровь при кровотечениях из легких пенистая, при желудочном кровотечении – темная, свернувшаяся. Обычно источник кровотечения находится в одной половине носа, но затекающая в носоглотку кровь, может вытекать и из другой половины носа. Чтобы определить сторону кровотечения, слегка наклоняют голову больного вперед. При этом более четко выявляется кровоточащая половина носа. Кровотечение может остановиться самопроизвольно, может продолжаться в течение длительного времени, вызывая падение пульса, общую слабость, обморок. Обильные, часто повторяющиеся кровотечения могут вести к вторичной анемии. Нарастающее побледнение, слабый частый пульс и кровавая рвота указывают на продолжающееся кровотечение. Только на 2-й или 3-й день показатели общего клинического анализа могут указывать на постгеморрагическую анемию.

Приблизительную величину кровопотери можно определить по индексу Альговера – ЧСС/САД, где ЧСС - частота пульса в минуту, САД – систолическое артериальное давление (мм. рт. ст.). При снижении объема циркулирующей крови (ОЦК) на 20 -30% (что составляет приблизительно 750 мл -1,0 л) индекс Альговера равен 1,0; при снижении ОЦК более 30% (1 л 200 мл – 1 л 500 мл) – 1,5; при потере более 50% - 2,0.

Носовые кровотечения могут возникать из любых участков слизистой оболочки полости носа, но в 90% случаев они исходят из передненижней части носовой перегородки (зона Киссельбаха). Кровотечения из задних отделов бывают чаще у пациентов, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом, при травмах носа – из верхних отделов.

Чаще всего предположительную причину носового кровотечения удается установить на основании анамнеза, данных клинического обследования больного, исследования крови и мочи, коагулограммы.

Наиболее тяжелыми, угрожающими жизни больных, являются так называемые сигнальные носовые кровотечения. Они характеризуются внезапностью, кратковременностью, обилием изливающейся крови. Нередко возникновению этих кровотечений предшествует ощущение «тумана» перед глазами, жара внутри головы, пульсирующей головной боли. Они являются признаком нарушения целостности крупного артериального сосуда в полости носа, костях лицевого скелета, основании черепа, при разрывающейся аневризме, распадающейся злокачественной опухоли. Наличие сигнальных носовых кровотечений в анамнезе больного является показанием для экстренной госпитализации больного в оториноларингологическое хирургическое отделение или отделение реанимации.

Лечение.

1. Остановка носового кровотечения. Больного необходимо успокоить, освободить его от всех стягивающих шею и туловище предметов (расстегнуть воротник, снять галстук), придать сидячее или полусидячее положение (для предотвращения прилива крови к голове). Голову следует держать прямо, не запрокидывая ее, дышать глубоко и спокойно. Во время глубокого дыхания струя холодного воздуха раздражает нервные окончания слизистой оболочки, сосуды рефлекторно сокращаются, давление в них уменьшается. Кроме того, глубокое дыхание создает отрицательное давление в грудной клетке, что способствует свободному оттоку крови от головы.

При небольшом кровотечении прижать пальцем крыло носа к перегородке носа на 5 – 7 мин; положить лед на переносицу и лоб. Если этого недостаточно, в передний отдел полости носа ввести шарик на 10 – 15 мин, смоченный в 3% растворе перекиси водорода, 0,1% растворе адреналина или любых сосудосуживающих капель. Можно применять сухие препараты крови: гемостатическая губка, фибринные пленки, сухой тромбин, биологический антисептический тампон. Если эти меры не обеспечивают остановку кровотечения, то прибегают к передней тампонаде носа.

Для остановки кровотечений на протяжении десятков лет используют марлевые тампоны. Преимуществом марлевого тампона является возможность тугого прижатия сосудов к стенкам полости носа, а также ускорение образования кровяного сгустка, поскольку сетчатая структура марли играет роль «белого тромба». Недостатки марлевой тампонады общеизвестны: значительная болезненность при введении и удалении тампонов, активация местного фибринолиза, травма слизистой оболочки полости носа с образованием в этих участках грануляционной ткани, которая может стать источником кровотечения после удаления тампонов.

Для преодоления недостатков марлевой тампонады применяют пропитывание тампонов различными гемостатическими средствами: аминокапроновой кислотой, трансамином , феракрилом, капрофером и др. препаратами.

В ряде случаев кровотечение из носа удается остановить только с помощью классической задней тампонады марлевым тампоном по Беллоку. Тампон вводится по общепринятым правилам и фиксируется к марлевому валику у входа в нос. Тампон в полости носа сохраняют 24 – 48 часов. Длительное пребывание тампонов в полости носа небезразлично для организма, так как влечет за собой множество потенциальных осложнений, таких как воспалительные изменения в околоносовых пазухах, среднем ухе, острый дакриоцистит и ряд других.

2. Медикаментозная терапия. Назначается с учетом причины кровотечения. Пациентам, страдающим гипертонической болезнью, назначают гипотензивные препараты.

Аминокапроновая кислота 5% раствор внутривенно капельно или струйно (из расчета 1 мл на кг массы тела больного) 3-5 раз в день. Суточная доза 10-15 г. Курс лечения 6-8 дней.

Этамзилат (дицинон) назначается перорально, внутримышечно, внутривенно. Вводят 2-4 мл. Викасол (синтетический аналог витамина К), назначается в таблетках по 0,015 г 2 раза в день. Может применяться 1% раствор по 1 мл 2 раза в день. Аскорбиновая кислота внутрь по 0,05 – 0,1 г 3 – 5 раз в день или 5% раствор по 1-3 мл .для парентерального введения. 5 - 10% раствор хлорида кальция по 1 столовой ложке 2 – 3 раза в день после еды. Допустимо внутривенное введение препарата по 5 – 15 мл.

При необходимости введение препаратов крови: плазма, СЗП, криопреципитат, факторы свертывания крови, тромбомассу и др.

3. При неэффективности перечисленных выше средств и методов, применяют хирургические способы остановки носовых кровотечений (выскабливание сосудистых грануляций, перевязка приводящих сосудов – наружной и внутренней сонных артерий, решетчатых артерий, внутренней челюстной артерии).

Хирургические вмешательства при носовых кровотечениях, по данным различных авторов, применяются, примерно у 4,5-6% больных. Чаще всего приходится прибегать к хирургическим способам остановки кровотечения тогда, когда источник кровотечения расположен в задних отделах полости носа.

Отдельно следует обратить внимание на тактику врача общей практики при носовых кровотечениях травматического происхождения. Прежде всего, необходимо оценить характер травмы (ушиб, ранение, наличие или отсутствие травмы головного мозга, общее состояние пострадавшего), интенсивность кровотечения (слабое, умеренное, профузное). Затем предпринимают соответствующие меры по оказанию неотложной помощи пострадавшему, заключающейся, прежде всего, в остановке кровотечения и при необходимости в борьбе с травматическим шоком. При ранении носа производят первичную хирургическую обработку раны. Для профилактики гнойных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия и соответствующие гемостатические препараты.