Новообразования гортани

Среди заболеваний гортани значительное место занимают доброкачественные опухоли. Их чаще диагностируют у лиц голосоречевых профессий, которые обычно быстрее замечают даже незначительные изменения голоса и обращаются к ларингологу. Доброкачественные новообразования гортани нередко развиваются на фоне хронических ларингитов. К ним относятся полипы, ангиомы, ангиофибромы, кисты, папилломы, неспецифические гранулемы.

Субъективные ощущения больных с доброкачественными новообразованиями различны. Характер и степень расстройств определяются локализацией, величиной и степенью подвижности образования. Голосовые расстройства нередко усиливаются при возникновении воспалительных явлений в гортани. При наличии у новообразования широкого основания охриплость носит постоянный характер. Если образование на ножке и спускается в подскладочное пространство, то голосовые складки плотно смыкаются, охриплости не возникает. В тех случаях, когда образование ущемляется между голосовыми складками, отмечается внезапное прерывание голоса при разговоре. Затруднение дыхания возникает редко, только при быстро растущих папилломах гортани. Диагноз ставят на основании данных ларингоскопии. Лечение при доброкачественных новообразованиях гортани хирургическое. Предпочтительно проводить хирургическое лечение под наркозом при прямой микроларингоскопии. После этого всем больным, особенно людям с голосоречевой профессией, следует находиться на реабилитации у фониатра, провести фонопедическую терапию.  

Злокачественные новообразования гортанивстречаются наиболее часто среди других локализаций опухолей в ЛОР-органах. Причем почти всегда обнаруживается плоскоклеточный рак (ороговевающий или неороговевающий), очень редко – базально-клеточный рак, саркома. У мужчин рак гортани стоит на четвертом месте по частоте поражения, уступая по заболеваемости раку желудка, легких и пищевода.

Факторами риска являются курение, злоупотребление алкоголем, голосовые перегрузки, профессиональные вредности (пыль, сажа, анилиновые краски, радиоактивные вещества). К предраковым состояниям относятся все виды дискератозов (гиперплазии, лейкоплакии, кератоз, пахидермии), дегенеративное пролиферативные процессы (контактные язвы и гранулемы), все доброкачественные опухоли.

Классификация рака гортани предусматривает общепринятое распределение по стадиям с раздельным обозначением трех ингредиентов опухолевого процесса: первичной опухоли – Т (Tumor), регионарных метастазов –N(Nodulus) и отдаленных метастазов – М.

По локализации различают рак верхнего (преддверие), среднего (голосовые складки) и нижнего (подскладочного) отделов гортани. При раке преддверия гортани самым ранним симптомом является болевая или безболевая дисфагия. Поскольку при этой локализации рака голос не меняется, нередко возникают диагностические ошибки (проводят лечение фарингитов, тонзиллитов, неврозов глотки, но без эффекта). Поэтому при подобных жалобах осмотр гортани должен быть обязательным. При поражении голосовой складки раковой опухолью основной жалобой является охриплость, которая должна заставить больного обратиться к врачу. Но существует мнение, что хриплый голос у курильщика - нормальное состояние, и больные не торопятся обращаться к врачу по этому поводу.     При раке подскладочного отдела основной жалобой является затруднение дыхания, а это, как правило, проявляется уже на 3-й стадии заболевания.     Для диагностики рака гортани используют ларингоскопию, микроларингоскопию, фиброларингоскопию, стробоскопию и томографию гортани.

При проведении дифференциального диагноза необходимо исключить доброкачественные новообразования, не упустить из виду возможность маскировки злокачественных новообразований гортани различными специфическими процессами – туберкулезом, сифилисом, склеромой.

Лечениепри раке гортани комбинированное: хирургическое, лучевое и химиртерапевтическое.

Хирургическое лечение:

а/ эндоларингеальное удалене опухоли,

б/ ларингофиссура,

в/ резекция гортани,

г/ ларингэктомия,

д/расширенная ларингэктомия (гортань вместе с подъязычной костью, корнем языка, частью боковой стенки гортаноглотки.

Хирургическое лечение больных со злокачественными новообразованиями гортани, несмотря на инвалидизирующий характер оперативных вмешательств у большинства больных продолжает оставаться одним из основных и наиболее эффективных методов лечения.

Лучевая терапия. При 1 и 2 стадии рака гортани лечение начинают с лучевого метода. Как правило, используют дистанционную гамма-терапию, общая очаговая доза 6000-7000рад (60-70 Гр). При назначении лучевой терапии следует учитывать, что рак среднего этажа гортани наиболее радиочувствителен, рак преддверия – менее, а рак нижнего этажа-радиорезистентен.

Химиотерапия обычно используется в качестве дополнения к основным методам лечения.

Дисфонии

Гортань - гормонально зависимый орган. Голосовой аппарат находится под влиянием желез внутренней секреции не только в период роста и развития, но и в течение всей жизни человека.    Установлена тесная связь между голосовыми расстройствами и нарушениями функции щитовидной железы. При этом наблюдаются быстрая утомляемость и слабость голоса, охриплость, сужение диапазона за счет выпадения высоких звуков. Голос становится приглушенным из-за резкого снижения тонуса голосовых мышц. У большинства больных, страдающих гипотиреозом, определяется студневидный отек голосовых складок. У этих больных также выявляются сухость и бледность кожных покровов, одутловатость лица, пастозность конечностей.

    Расстройства голоса в значительной степени связаны с нарушениями функции коры надпочечников. При недостаточности ее функции наблюдаются слабость и быстрая истощаемость голоса, особенно сильно проявляющаяся в вечерние часы и сопровождающаяся ощущением "стягивания" в области гортани, вплоть до полной приостановки разговорной речи. При болезни Аддисона назначение дезоксикортикостерона позволяет значительно улучшить голос. При гиперфункции коры надпочечников, что наблюдается в основном при ее опухолях, имеет место синдром вирилизации у женщин - появляется голос, похожий на мужской, происходит сужение его диапазона.    Таким образом, если у больных с гормональными нарушениями появляется дисфония, бесполезно применять ингаляции и другие физиотерапевтические процедуры, а нужно лечить основное заболевание. По мере нормализации гормональных нарушений будет улучшаться и голос.     В патогенезе функциональных заболеваний гортани немаловажную роль играют сопутствующая вертебральная патология: шейный остеохондроз, краниовертебральная блокада, спондилодистрофия шейного отдела позвоночника. Так, при шейном миофасциальном синдроме наряду с парастезиями глотки, дисфагиями больные жалуются на охриплость, грубый голос, быструю утомляемость голоса, ощущение скованности в гортани. И все это на фоне резких болей в области шеи, позади угла нижней челюсти, в области дна полости рта. При этом заболевании выявляются болезненные мышечные уплотнения по передней и задней поверхностям грудино-ключично-сосцевидной, жевательной и крыло - небной мышц. Лечение больных с вертебральной патологией включает мануальную терапию, новокаиновые блокады и различные виды физиотерапевтического и медикаментозного лечения. При профессиональном лечении данной патологии голосовые расстройства быстро исчезают.

Функциональные центральные параличи гортани возникают при нервно-психических расстройствах, вследствие нарушения взаимодействия между процессом возбуждения и торможения в коре головного мозга. Ярким примером является истерия. Одним из проявлений двигательных расстройств при истерии может быть затруднение дыхания, связанное с парадоксальным смыканием на вдохе голосовых складок. Как правило, эти изменения возникают у молодых женщин с лабильной нервной системой, ранее перенесших простудные заболевания. Обычно ставился диагноз: бронхоспазм, ларингоспазм, неконтролируемая бронхиальная астма и безуспешно проводилось лечение бронхолитиками и гормонами. Длительность заболевания может колебаться от нескольких часов до 10 лет и более.     Дифференциальная диагностика между истинными стенозами гортани и дыхательными нарушениями при истерии, требующими диаметрально противоположного подхода к лечению, вызывает в ряде случаев определенные трудности. Характерно, что днем в присутствии посторонних у больных истерией отмечается шумное стридорозное дыхание, но когда во время разговора больные отвлекаются, дыхание становится более свободным. Во время сна больные дышат совершенно спокойно. При исследовании функции внешнего дыхания, несмотря на видимое затруднение дыхания, у таких больных выявляется гипервентиляция, что патогномонично для истерии.     Неверно поставленный диагноз привести к неоправданному решению о проведении трахеотомии. При этом виде стеноза трахеотомия нецелесообразна. Белее того, она только может усугубить проявление истерии. Деканюляция же в последующем, учитывая психогенную причину болезни, будет крайне затруднена. Эти больные никогда не умрут от удушья, а лечение их следует проводить только в психоневрологическом стационаре.

  Периферические параличи возникают в результате поражения гортанных нервов, прежде всего нижнего гортанного или возвратного. Вследствие особенностей прохождения возвратного гортанного нерва в грудной полости и на шее возможно нарушение его проводимости при поражении различных органов. Поскольку левый возвратный гортанный нерв проходит в просвете грудной полости, огибая дугу аорты, многочисленные патологические процессы в этой области могут привести к его сдавлению (аневризма дуги аорты, дилатационная кардиомиопатия, рак верхушки левого легкого, опухоли и кисты средостения, туберкулезные инфильтраты, увеличенные лимфоузлы и т.д.). Различные процессы в области шеи также могут привести к сдавлению или травме нерва (рак пищевода, трахеи, щитовидной железы, травмы шеи, аневризма подключичной артерии, операции на щитовидной железе). При односторонних параличах гортани больные жалуются на выраженную охриплость, иногда афонию, одышку при разговоре, затрудненное откашливание мокроты. При ларингоскопии голосовая складка обычно занимает промежуточное положение, а при фонации между голосовыми складками остается щель около 2 - 3 мм. Из-за этого и наблюдаются выраженные голосовые нарушения. Если у больного выявлено ограничение подвижности левой половины гортани, прежде всего, нужно сделать томографию легких и средостения, а затем рентгеновское исследование пищевода и трахеи, УЗИ щитовидной железы. Лечение направлено либо на приближение парализованной голосовой складки к средней линии (введение тефлона в голосовую складку, подшивание голосовой складки у средней линии, реинервация мышц-суживателей гортани). Либо на компенсаторное захождение, при фонации здоровой голосовой складки за среднюю линию, для смыкания с парализованной голосовой складкой (голосовые и дыхательные упражнения, иглорефлексотерапия, стимулирующие физиотерапевтические процедуры). Если односторонний паралич гортани возник после операции на щитовидной железе, как правило, в результате удаления узлового зоба, и голос пропал сразу после операции, лечение, направленное на восстановление голосовой функции, можно начинать уже через 1-2 недели. Используя рефлексотерапию в сочетании с форсированными голосовыми упражнениями. В тех случаях, когда начало лечения, откладывается на 3-6 месяца и более, нередко развивается атрофия парализованной голосовой складки. В этих случаях прогноз на восстановление голоса бывает неблагоприятным. При двусторонних параличах гортани, наблюдаемых, как правило, при травмах шеи и операциях на щитовидной железе, больные жалуются на выраженное затрудненное дыхание, при практически неизменяемом голосе. Нередко бытует представление, что если голос не изменен, то заболевание не связано с гортанью. И у этих больных затруднение дыхания нередко связывают с заболеванием сердца или легких и проводят неадекватное лечение, поэтому трахеотомию приходится делать уже по срочным показаниям. Лечение этих больных только хирургическое, и его целью является фиксированное расширение просвета голосовой щели. Голос после этих операций ухудшается, но появляется возможность избавиться от постоянного ношения трахеотомической трубки.