5.3.6. Нейрофиброматоз

Нейрофиброматоз - группа аутосомно-доминантных заболеваний с опухолевыми поражениями нервной системы и кожными изменениями, относящихся к факоматозам. Частота разных генетических вариантов от 1:2 000 до 1:40 000.

НФ 1 типа, болезнь Реклингаузена(периферический НФ). Ген локализован в 17 хромосоме. Половина случаев НФ 1 типа обусловлена новыми мутациями. Типичная клиника НФ 1 типа складывается из опухолевых образований типа нейрофибром, неврином периферических, кожных и черепно-мозговых нервов, а также кожных пигментаций (пятна кофейного цвета, голубые невусы, пигментные родинки). В основе НФ – аномалии развития эктодермы и мезодермы, часть опухолей нервов исходит из нервных элементов (невриномы), часть – из соединительнотканных (нейрофибромы). Пятна цвета кофе с молоком на коже достаточно распространены в популяции, около 10 % здоровых людей имеют единичные или реже множественные аналогичные пятна. При НФ более, чем у 90 % пациентов так называемые кофейные пятна имеются уже при рождении в количестве не менее 6 и не менее 1,5 см в размере. Пятна овальной формы, ориентированные по оси в направлении хода кожных нервов. В дальнейшем происходит нарастание, либо уменьшение кожной пигментации. Появляются пигментные невусы, «излишние» веснушки в нетипичных местах (в подмышечных и паховых областях). Встречаются капилярные, кавернозные гемангиомы. У большинства лиц с НФ 1 на радужке при осмотре щелевой лампой выявляются узелки Лиша – пигментированные, состоящие из скопления меланоцитов, мелкие образования, появляющиеся в возрасте 6 – 30 лет. Офтальмологи выявляют также другие аномалии переднего отрезка глаза, глаукому (буфтальм), снижение зрения в том числе из-за патологии сетчатки и др. Из черепно-лицевых особенностей – гипертелоризм, экзофтальм, птоз, макроцефалия, гидроцефалия (расширение желудочков), асимметрия лица, грубые черты. Более, чем у 90 % пациентов, в постпубертатном возрасте развиваются нейрофибромы (подкожные и внутрикожные). Период полового развития и беременность активируют развитие проявлений НФ. Количество внутрикожных нейрофибром может доходить до нескольких сотен. Они не озлокачествляются, как правило, не превышают 1 см в диаметре. В редких случаях достигают очень больших размеров, приводя к двигательным и другим нарушениям. Подкожные нейрофибромы располагаются по ходу периферических нервных стволов и представляют собой узелки мягкой консистенции величиной с горошину. Как правило, они проявляются лишь негрубыми расстройствами чувствительности (парестезии, анестезии, реже боли). Иногда выявляются подногтевые фибромы. Плексиформные нейрофибромы – патогномоничные для НФ 1 большие опухоли, прорастающие окружающие ткани. Вызывают значительные деформации лица и конечностей. Обычно поражают крупные периферические, реже черепно-мозговые или нервы спинного мозга. Могут перерождаться в нейрофибросаркомы. В первом десятилетии жизни могут развиться глиомы зрительных нервов. Другие нейрогенные опухоли (кроме менингеомы и феохромоцитомы) редки. Возможна малигнизация невусов, развитие лейкемии. Часто имеются костные изменения, обусловленные нейрофиброматозным или остеолитическим процессом. Изменения костей вторичны вследствие давления опухоли на костную ткань. Нарушение нормальной костной структуры вызывается остеодисплазией. Проявления – постнатальная задержка роста, асимметрия тела (гемигипертрофия, гемиатрофия), асимметрия верхних и нижних конечностей, тораколюмбальный кифоз, сколиоз, макродактилия, фиброзная дисплазия и склероз костей, крыловидные асимметричные лопатки, аномальная структура ребёр вплоть до их слияния, дефекты надколенника, отсутствие большой берцовой кости, луче-локтевые и луче-плечевые вывихи, псевдоартрозы. Наблюдаются также поражение вегетативной нервной системы и других органов и систем: желудочно-кишечного тракта, дыхания, сердечно-сосудистой, моче-половой, эндокринной и др. Описаны атрезии лёгких, гипоплазия правых отделов сердца, кардиомиопатия, фиброэластоз эндокарда, пороки сосудов, гипертензия, дефекты невральной трубки, пороки мозга при компьютерной томографии. У 40-60 % детей с НФ 1 проявляются специфические нарушения слуха в виде нейросенсорной тугоухости. Судороги не являются постоянным симптомом НФ1, однако, их частота значительно превосходит популяционную. Одним из типичных проявлений считается лёгкое снижение интеллекта, нарушения поведения, гиперактивность, психозы, дефекты речи. Описан случай распространенного НФ 1, диагностированный пренатально на УЗИ.

Диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины с пигментными пятнами, фибромами и скелетными нарушениями, семейного анамнеза (более тяжелые формы). Возможна генодиагностика.

Нейрофиброматоз II типа или центральный(НФII). Ген локализован в 22 хромосоме. Возможны различные фенотипические варианты. Основное клиническое проявление – опухоли ЦНС, появляющиеся чаще в начале второго десятилетия жизни (иногда очень позднее начало): двусторонние вестибулярные шванномы, невромы слухового нерва, опухоли зрительных нервов и хиазмы, гамартомы сетчатки, глиомы, менингиомы, множественные базалиомы. Встречаются ювенильные задние подкапсулярные катаракты, помутнения роговицы, передний эмбриотоксон, нейросенсорная глухота, внутричерепные кальцификаты, аномалии мозга при компьютерном исследовании. Причиной эпилептиформных судорог помимо интракраниальных опухолей является диффузное глиоматозное поражение коры головного мозга. Кожные проявления при НФIIменее выражены и непостоянны. НФIIчасто сочетается с врождёнными пороками развития и интеллектуальным дефектом различной выраженности.

Диагностика основывается на клинических, лабораторных и генеалогических данных.

Лечение всех форм НФ симптоматическое. При НФ 1 больных чаще волнуют косметические проблемы. Хирургическое лечение часто неэффективно из-за рецидивов. Показано хирургическое удаление опухолей при подозрении на малигнизацию с последующей лучевой и химиотерапией.

Репродуктивная функция женщин с НФ, по-видимому, не нарушена. Специфические осложнения, связанные с контрацепцией, неизвестны. Однако, эстрогены могут увеличивать число нейрофибром, поэтому гормональные противозачаточные средства можно принимать только при условии тщательного наблюдения. Во время беременности происходит развитие и увеличение в размерах как спинномозговых, так и центральных нейрофибром, иногда регрессирующих после родов. Из других осложнений отмечено особенно частое развитие артериальной гипертензии в связи с выбросом катехоламинов. Сосудистые нарушения могут приводить к кровоизлияниям в большие опухоли и внутричерепные нейрофибромы или к желудочно-кишечным кровотечениям.