МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра факультетской терапии и профболезней
В.В.Серов, Л.Н.Матвеев, В.В.Викентьев, В.П.Емцева, Ю.И.Демидов, Э.Л.Горцакалян
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
Учебное пособие для студентов лечебных факультетов медицинских вузов
Москва 2004 г.
ББК54.132.011 р 10.
Х94 УДК 616.33-002.2 (075.85)
Рецензенты: д.м.н., профессор В.П.Мазаев
д.м.н., профессор А.Г.Евдокимова
В.В.Серов, Л.Н.Матвеев, В.В.Викентьев, В.П.Емцева, Ю.И.Демидов, Э.Л.Горцакалян
Хронический гастрит: Учебно-методическое пособие.- М.: МГМСУ, 2004. - 22 с.
Пособие посвящено важной проблеме гастроэнтерологии -хроническому гастриту, который составляет 80-85% всех заболеваний желудка. Существенно пересмотрены вопросы этиологии и классификации хронического гастрита, исследуется значительная роль хеликобактерной инфекции в развитии данной патологии, что приводит к пересмотру методов лечения хронического гастрита. В клинической диагностике хронического гастрита используется синдромный подход, приводятся методы исследования, необходимые для постановки диагноза. В заключении приведены тестовые и ситуационные задачи для самоконтроля и оценки усвоения изученного материала.
Предназначено для студентов, изучающих факультетскую терапию в медицинских вузах Российской федерации.
Печатается по решению учёного совета МГМСУ Протокол № 10 от 29 июня 2004 г.
ББК 54.132.011 р 10.
© МГМСУ, 2004
© В.В.Серов, Л.Н.Матвеев, В.В.Викентьев, ВЛ.Емцева, Ю.И.Демидов, Э.Л.Горцакалян., 2004
Содержание
Строение и функции желудка 4
Методы исследования желудка 6
Определение хронического гастрита .... 9
Этиология хронического гастрита .... 9
Классификация хронического гастрита . . . 10
Клиническая картина хронического гастрита . . 14
Лечение хронического гастрита 17
Тестовые задания для самоконтроля . . . . 19
Ответы к заданиям 21
10. Список литературы 21
2
з
1. Строение и функции желудка
Желудок - непарный орган желудочно-кишечного тракта (пищеварительной системы), расположенный в брюшной полости.
Слои стенки желудка
Слизистый - однослойный цилиндрический эпителий, регенерирующий в течение 3-5 дней.
Подслизистый - содержит желудочные железы. Мышечный - три слоя гладкой мускулатуры. Серозный - висцеральный.листок брюшины.
Строение желудочных желёз
В состав желудочных желёз входят следующие клетки:
Главные - вырабатывают пепсиноген.
Обкладочные (париетальные) - вырабатывают соляную кислоту, необходимую для трансформации пепсиногена в пепсин.
Добавочные - синтезируют слизь.
Отделы желудка
Кардиальный - рядом с кардиальным отверстием, посредством которого пищевод сообщается с желудком.
Фундальный (дно или тело желудка).
Пилорический (антральный) - рядом с пилорическим отверстием - сообщением полости желудка с 12-ти перстной кишкой.
Привратник - сфинктер пилорического отверстия:
Он открывается после поступления в желудок пищи и выработки желудочного сока вследствие возросшего давления в желудке (то есть вследствие воздействия на барорецепторы содержимого желудка) и действия перистальтических волн (в норме 1 волна в 20-25 секунд).
Он закрывается, когда пища вместе с соляной кислотой поступает в 12-ти перстную кишку (для которой соляная кислота
4
является чужеродной средой), вследствие воздействия соляной кислоты на хеморецепторы. Нейтрализация соляной кислоты в 12-ти перстной кишке осуществляется щелочным секретом поджелудочной железы и брунеровых желёз 12-ти перстной кишки.
Топография секреторного аппарата желудка
В фундальном отделе расположены в основном железы, секретирующие пепсиноген и соляную кислоту, а в кардиальном и пилорическом отделах находятся в основном железы, продуцирующие слизь, необходимую для нейтрализации соляной кислоты (которая является чужеродной средой для желудка и 12-ти перстной кишки).
Регуляция желудочной секреции
Стимуляция желудочной секреции (выработки соляной кислоты и пепсиногена) в основном осуществляется:
Парасимпатической нервной системой (медиатор -ацетилхолин).
Гастрином - самым сильным стимулятором секреции соляной кислоты, который вырабатывается в G(Q) - клетках, расположенных в пилорическом отделе желудка.
Кроме того, в стимуляции желудочной секреции принимают участие гистамин, инсулин и некоторые другие вещества.
Торможение желудочной секреции осуществляется двумя основными механизмами:
Энтерогастроном - веществом, вырабатывающемся в тонкой кишке.
Ауторегуляцией -- в здоровом желудке, когда кислотность возрастает настолько, что РН уменьшается до 2, то по принципу обратной связи кислота перестаёт вырабатываться.
5
Основные функции желудка
1. Продолжение формирования пищевого комка (этот процесс начинается в полости рта и заканчивается в кишечнике) -моторно-эвакуаторная функция.
2. Начало переваривания белков под воздействием вырабатывающихся в желудке пепсина и соляной кислоты (окончательное их переваривание происходит в 12-ти перстной кишке под воздействием ферментов поджелудочной железы) -секреторная функция.
Уничтожение некоторых микроорганизмов соляной кислотой (например, холерного вибриона) - бактерицидная функция.
Всасывание некоторых веществ (моносахара, этиловый спирт, некоторые лекарства) - всасывательная функция.
Выработка внутреннего фактора Касла - гастромукопротена добавочными клетками фундальных желёз, без которого не происходит всасывание витамина B12 (цианокобаламина) -внешнего фактора Касла.
Выделение стимулятора желудочной секреции - гастрина в G-клетках, расположенных в пилорическом отделе желудка -эндокринная функция.
2. Методы исследования желудка
(Все исследования желудка проводятся натощак)
Исследование желудочной секреции методом фракционного
зондирования
Сначала из желудка берут 4 порции натощак через каждые 15 минут - базальная секреция (ВАО), потом вводится стимулятор желудочной секреции - или энтеральный, например капустный отвар, и тогда содержимое желудка извлекается толстым зондом (сейчас этот метод не применяется) - или парентеральный (гистамин, инсулин, синтетический гастрин-пентагастрин) и тогда содержимое желудка извлекается тонким зондом.
В зависимости от количества раздражителя различают субмаксимальную стимуляцию (SAO) или максимальную
6
стимуляцию (МАО). И SAO и МАО - это также 4 порции через каждые 15 минут (то есть всё исследование занимает 2 часа). В каждой порции определяют кислотность (Е) и объём (V) и отдельно для базальной, субмаксимальной и максимальной стимулированной секреции определяют дебит в час соляной кислоты, то есть её продукцию за час по формулам:
(Е1 х VI + Е2 х V2 + ЕЗ х V3 + Е4 х V4) х 0,0365 - в мэкв/час (Е1 х VI + Е2 х V2 + ЕЗ х V3 + Е4 х V4)/1000 в мг/час, где цифры - номер порции.
В норме отношение ВАО к SAO =1 : 3, а ВАО к МАО =1:6
Нормальные показатели желудочной секреции
|
Базальная (ВАО) |
Стимулированная | ||
Энтеральный раздражитель |
Субмакс. (SAO) |
Макс. (МАО) | ||
Количество желудочного сока мл/час |
50-100 |
60-110 |
100-140 |
160- 220 |
Общая кислотность ед |
. 30-50 |
40-60 |
70-110 |
90-120 |
Свободная соляная кислота ед |
20-40 |
30-50 |
60-90 |
80-110 |
Дебит соляной кислоты мэкв/час |
1,5-2,0 |
2,0-6,0 |
7,0-14,0 |
16,0-26,0 |
Дебит соляной кислоты мг/час |
60-180 |
80-220 |
260-500 |
580-950 |
7
При гипоацидных состояниях отношение ВАО к SAO = 1 : 1,5, а
ВАО к МАО = 1:2, так как за счёт атрофии желудочных желёз прироста стимулированной секреции практически не происходит.
При гиперацидных состояниях отношение ВАО к SAO = 1 : 2, а ВАО к МАО = 1:3, так как базальная секреция изначально очень высока.
Исследование желудочной секреции с помощью внутрижелудочной РН-метрии
После введения зонда в желудок в течение 45 минут регистрируют базальный уровень РН, затем проводят стимуляцию желудочной секреции и опять записывают РН в течение 45 минут.
Рентгеноскопия и рентгенография желудка
Проводится после перорального введения больному контрастного вещества - бариевой взвеси.
Эзофагогастродуоденоскопия
Это эндоскопическое исследование желудка (а также пищевода и 12-ти перстной кишки) с помощью фибробронхоскопа. По состоянию эндоскопической картины можно косвенно судить о состоянии желудочной секреции, поэтому первые два метода исследования применяются редко. Кроме того в связи с большей информативностью эзофагогастродуоденоскопии по сравнению с рентгенологическим исследованием, последнее также сейчас выполняется не часто. То есть эзофагогастродуоденоскопия в настоящее время является главным методом исследования желудка (а также пищевода и 12-ти перстной кишки).
Биопсия желудка
Берётся при гастроскопическом исследовании для диагностики наличия Helikobakter Pylori, определения морфологической формы хронического гастрита, для дифференциальной диагностики с раком
8
желудка. По мнению большинства современных исследователей биопсию желудка необходимо выполнять всегда для определения наличия самого хронического гастрита, а при отсутствии его морфологических признаков в биоптате, выставляется диагноз «функциональная желудочная диспепсия», а не «хронический гастрит».
Ультразвуковое исследование моторно-эвакуаторной функции
желудка
Проводится после приёма больным 400 мл физиологичекого раствора.
3. Определение хронического гастрита
Хронический гастрит - это хроническое прогрессирующее воспалительно-дистрофическое дисрегенераторное поражение слизистого и подслизистого слоев стенки желудка с вовлечением в процесс желудочных желёз, проявляющееся нарушением функции органа.