Определение шока, причины, классификация.

Шоковой реакцией организма (шоком) называют различной этиологии прогрессирующие нарушения жизнедеятельности организма.

Термин «шок» предложен 200 лет назад (в переводе означает «удар»).

Шок - ответная реакция организма на чрезвычайный раздражитель (высокую

температуру, травмы, кровопотери, анафилаксию и т.п.), - в результате которой происходят изменения функции центральной нервной системы, сердечно­сосудистой, дыхательной систем организма и изменения метаболизма (обмена веществ) и изменения деятельности органов, обеспечивающих последний.

Шок -это клинический синдром, еще называют его гемодинамическим коллапсом. Он характеризуется резким снижением перфузии тканей, - без адекватного лечения (противошоковых мероприятий) быстро приводит к смерти.

Систолическое давление при шоке может быть различным, чаще всего оно ниже 80 мм рт. ст.

Причины.

В настоящее время шоком стали называть картину острого упадка жизнедеятельности, разнообразную по этиологии и патогенезу (геморрагический, анафилактический, кардиогенный, холодовой, психический шок и др.). Каждый вид шока имеет специфический «пусковой механизм» и вполне определенный патогенез:

• геморрагический— острую кровопотерю;

• кардиогенный — нарушение насосной жизненно важной функции

сердца;

• анафилактически _- гиперергическую реакцию сенсибилизированного

организма;

• травматический - обобщенный термин, поскольку травма бывает

разнообразной по локализации, характеру повреждения и типу ранящего предмета.

Таким образом шок - собирательное понятие тяжелых состояний организма, различных по этиологии и патогенезу и сходных лишь по внешней картине критического упадка жизнедеятельности.

Основные клинические симптомы шоковой реакции организма:

• Малый, перемежающийся очень частый пульс, низкое АД (АД<80 мм рт. ст.), Пульсовое давление (ПД) <20ммрт. ст., падение объема циркулирующей крови (ОЦК) не менее, чем на 40% от нормального уровня.

• Расстройство периферического кровообращения (резкая бледность кожных покровов, слизистых с мраморным оттенком, температура тела, возможен акроцианоз, холодный липкий пот).

• Расстройство сознания (заторможенность, возбуждение).

• Олигурия (выделение мочи до 20-30 мл в сутки и меньше).

• Метаболический ацидоз.

Это терминальная стадия глубокого обескровливания в сочетании с токсемией, болевыми влияниями, декомпенсацией гемодинамики и началом необратимых изменений в организме.

В комплексном противошоковом лечении требуются:

энергичная инфузионная терапия;

адекватное обезболивание;

коррекция дыхательных нарушений и сердечно - сосудистой системы;

коррекция метаболизма.

Классификация шока.

Шок I степени - легкая форма: сознание ясное, может быть заторможенность.

АД не ниже 100 мм рт. ст. Тахикардия 90-100 Уд в мин. Небольшая бледность.

Шок П степени - средн. тяжести: бледность более выражена. Заторможенность,

АД до 80 мм рт. ст. частота сердечных сокращений- 110-130 уд в Г, Пульс слабый, пропадает, липкий пот, частое поверхностное дыхание.

Шок Шстепени - тяжелая кожные покровы с сероватым оттенком, созна-

форма:_ ние есть, но больной совершенно безучастен, почти не реагирует на боль. АД<75 мм. рт. ст. Пульс>160 в мин., нитевидный, Значительные нару­шения дыхания. Шок IVстепени - предагония крайне тяжелое состояние, сознания нет,

или пульс и АД не определяются. Непроизвольная

агония: дефекация и мочеиспускание. Угасает дыхание.

Интенсивная терапия и реанимационные мероприятия

при шоках:

а). Анафилактическом шоке.

Анафилактический шок является следствием аллергической реакции немедленного типа; сопровождается опасными для жизни нарушениями всех систем организма: дыхательной, сердечно - сосудистой, нервной, эндокринной и др. Причины:

1. Лекарственные средства (антибиотики, витамины, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины и др.).

2. Укусы насекомых.

3. Пищевые продукты (яйца, апельсины, земляника и др.).

5. Пыльца растений, деревьев (при постановке диагностических проб).

Анафилактический шок протекает бурно. Гибель наступает или от асфиксии или от гипотензии.

2 фазы шока > фаза теплого шока

> фаза холодного шока.

Клиническая картина проявляется и нарастает бурно: внезапно появляется ощущение давления, стеснения в груди, слабость, затрудненность дыхания.

Чувство жара во всем теле. Головная боль, головокружение, тошнота, ухудшение

зрения. Заложенность ушей, парестезии, онемение языка, губ, конечностей,

усиливающийся зуд кожи, особенно ладоней, различные высыпания на коже.

Больные беспокойны, испуганы. Дыхание шумное, свистяще, слышное на расстоянии.

Как правило быстро наступает ухудшение сердечно - сосудистой деятельности с

резким падением АД, частым нитевидным пульсом. Больной бледнеет, появляется

цианоз. У больных с ишемическсде болезнью сердца (ИБС) появляются симптомы

коронарной'недостаточности, что отягощает клиническую картину.

Спазм гладкой мускулатуры приводит к бронхоспазму и отек гортани обуславливают

дыхательную недостаточность. Возможен отек легких, отек мозга, психомоторное

возбуждение, которое заканчивается адинамией. Потеря сознания, непроизвольное

мочеиспускание и дефекация.

При молниеносной форме с внезапной остановкой сердца и дыхания больные не

успевают предъявить никаких жалоб.

В клинике иногда оказывается ведущим какой-то определенный синдром.

В зависимости от этого выделяют следующие варианты анафилактического шока:

типичный вариант (см. выше);

• гемодинамический (на 1 -ом месте в клинике расстройства сердечно - сосудистой системы);

• асфиктический вариант (преобладают явления острой дыхательной недостаточности);

церебральный (с преимущественными изменениями центральной нервной

системы);

абдоминальный вариант (при котором отек и геморрагии в органах брюшной

полости с резкими болевыми проявлениями симулируют клинику острого

живота).

Лечение больных с лекарственным анафилактическим шоком.

Безотлагательно и быстро (исход целиком зависит от быстроты и энергичности проводимых мер) необходимо осуществить следующие мероприятия: При парентеральном поступлении аллергена проксимально наложить жгут, при пероральном - промыть желудок, при укусах - удалить жало насекомых. Далее см. таблицу.

Лечение больных с лекарственным анафилактическим шоком.

Обязательные п\ шоковые мероприятия (па месте возникновения шока).

Если анаф шок возник при в\в капельном введении лекарства-аллергена, то иглу оставляют в вене и через нее вводят лекарства.

Интенсивная терапия (в условиях специального отделения),

1. Венепункция,

венесекция и вводят лекарственные средства в/в.

Реанимация

нмс.

Прекратить введение лекарства, вызвавшего анафилактический

шок.

2. При резком падении АД: -в/в капельно или струйно 1мл 0,2% норадреналина или!-2 мл 1 % р-ра мезатона или 2,5

мггипертензина с р-глкжозы.

2. ИВЛ «рот в рот», «рот в нос».

Строгий пост. Режим ( уложить боль-го , повернув его голову в сторонй и выдвинув н\челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии (удалить зубные протезы). По возможности аспирация слизи, пены из дых путей.

4. .Адреналин вводят в дозе 0,5- 1,0 мл 0,1% р-ра в\в, если АД не повышаетсячерез 15-20' вводят повторно по 0.5 мл.

При асфиктическом варианте: 20 млэуфиллина или 2 мл 0,5% р-ра изадрина, 1 -2 мл 0,05% р-ра алупента.

4. Преднизолон вводят из расчета 1-5 мг/кг массы тела, дексаметазон- 15-20 мг,гидрокортизона 125-500 ед.

3. Интубация или трахеостомия.

4. Введение катетера в яремную или бедренную для проведения инфу знойной терапии и Введения противотоке вых медикаментов.

5. Преднизолон вводят из Расчета!-2 мг\кг массы тела боль-го или 100-300 мг гидрокортизона

в\в или в\м .

5. Димедрол или

супрастин, пипольфен по 5-6 мл

5. При НМС через 5 минут массажа вводят 4%р-р со ды (из расчета 2-3 мл/кг массы тела).

6. Пипольфен 2,5% 2-4 мл, супрастин 2% 2-4 мл или 5 мл 1 % димедрол.	6. Лазикс, сердечные гликозиды ( дигоксин, целанид), зависят от состояния больного.	6. При остановке сердца внутри сердечно вводят адреналин.
7. При бронхоспазме: Эуфиллин2,4% в\в или изадрин 0,5%- 2,0 п\к илиАлупент 0,5% 1-2 мл п\к.	7. Отсасывание слизи, освобождение от западения языка,	7. При эпилептич. статусе и нормальном АД вводят 1-2 мл 2,5% р-р аминазина или 2-4 мл 0,5% р-ра сндуксена.
8. При сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды или диуретики.	8. С>2 увлажненный через пеногаситель (спирт) с помощью носового катетера.	8. Реанимационные мероприятия проводятся специализированными бригадами.
9. При анаф. Шоке от пенициллина вводят однократно 1 млн ед. пенициллиназы в 2-3 мл физ. раствора.	9. При отсутствии эффекта все лекарства вводят повторно через	9. После купирования острой симптоматики анафилактического шока, госпитализация на 1 -2 недели (десенсебилиз., дегидратац., дезинтокси-кация или кортикостероидными средствами).
	10-15 мин.
10. Жгут выше места инъекции, обкалывание места инъекции адреналином
1 1 . Холод.
12. Оксигенотерапия.
13. При пероральном приеме лекарств -промывание желудка, промывание носа проточной водой и закапывание 0,1 % р-ра адреналина и 1% р-р гидрокортизона
14. В/в сода 2-4% -200-400 мл, п/шок. жидк.
15. СЛР, трахеостомия по показаниям.

Далее предлагается для экстренной помощи противошоковый набор при анафилактическом шоке в процедурных кабинетах, в отделениях на посту у мед. сестры и ФЛПах:

Противошоковый набор при анафилактическом шоке

1. Шприцы, системы для инфузий одноразового пользования, жгуты, электроотсос, баллон с кислородом, аппарат для искусственной вентиляции легких, наборы для интубации трахеи.

2. Адреналин 0,1%- 1,0 5 ампул.

3. Норадреналин 0,2%-], О 3-5 ампул.

4. Преднизолоп в амп. (30мг) 3-5 ампул.

5. Гидрокортизон 125 мг (5 мл) 3-5 ампул.

6. Мезатон 1%- 1,0 5 ампул.

1. Кордиамин 2,0 5 ампул, сульфакамфокаин 2 мл 10-%.

8. Эуфшлин 2,4%-10,0 10 ампул.

9. Строфантин 0,05% - 1.0 5 ампул.

10. Коргликон 0,06%-1,0 5 ампул. \ \. Лазикс 1%-2,0 5 ампул.

12. Морфин 1%-1,0 2-3 ампул (на случай острой левожелудочковои недостаточности).

13. Антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, супрастин в амп.).

14. Глюкоза 5% во флаконе, физраствор во флаконе.

15. Реополиглюкин 400мл, гемодез 400мл.

16. Дроперидол 0,25% 5 мл № 3.

17. Противосудорожные средства (седуксен 0,5%- 2,0№ 3-5).

38. Карманные ингаляторы с адреномиметиками (сальбутамолом, алупентом). 19. Пенициллиназа 1 млн. ЕД.

Больной подлежит после выведения из состояния тяжелого шока немедленной госпитализации в терапевтическое отделение, в блок интенсивной терапии, реанимационно - анестезиологическое отделение. Транспортировать в специализированной машине скорой помощи; в пути следования продолжать оказывать неотложную помощь!

Профилактика анафилактического шока,

1. Педантично собранный аллергоанамнез перед проведением каких - нибудь манипуляций.

2. Правильное оформление мед. документации (сигнальный лист!).

3. Не следует назначать несколько лекарственных препаратов сразу.

4. Наблюдение за больным после манипуляций в течение 15- 20 мин.

4. Хорошо знать разнообразие клинических проявлений и неотложную помощь при анафилактическом шоке.

6. Иметь на рабочем месте набор медикаментов при анафилактическом шоке (см. выше).

Рецептура к теме: «Аллергозы»,

Выписать рецепты:

• Адреналин;

• Преднизалон ампульный;

• Димедрол, супрастин;

• Эуфиллин для внутривенного введения;

• Сердечные гликозиды (Строфантин, коргликон внутривенного введения);

• Мезатон внутривенного введения,

б). Кардиогенный шок - острая сердечно - сосудистая недостаточность, характеризующаяся выраженной артериальной гипотензией, снижением переферического сопротивления сосудов, резким уменьшением мочеотделения, развитием выраженной гипоксемиии на фоне снижения насосной функции сердца. Кардиогенный шок - это симптомокомплекс.

Причины: острый инфаркт миокарда (наиболее часто), тромбоэмболия легочной

артерии, острые аритмии, тяжелые пороки сердца, травмы грудной клетки, отрыв межжелудочковых перегородок, папиллярных мышц; опухолях сердечной мышцы, тампонада перикарда, тяжелые диффузные миокардиты и др. заболевания.

Клиника.

Диагноз кардиогенного шока основывается на характерном симптомокомплексе: /. Артериальной гипотониии (систолическое АД<80 и уменьшение пульсового давления до 20мм рт. ст.)

2. Олигурии (анурии).

3. Нарушении сознания (заторможенность).

4. Периодических признаках шока — бледность, акроцианоз, спавшиеся вены, холодный пот.

5. Метаболическом ацидозе.

6. Признаки острой сердечной недостаточности (по левожелудочковому типу) : нарастающая одышка, акроцианоз, тахикардия, влажные хрипы в легких, кровохарканье.

Различают 4 формы кардиогенного шока:

1. Рефлекторный.

2. Аритмический.

3. С уменьшением ОЦК (гиповолемический).

4. Истинный.

И 3 степени кардиогенного шока:

Iстепень (относительно тяжелая): АД не < 90/50. Продолжительность 3-5 часов. // степень (средне тяжелая): АД 60/40 мм рт. ст. Продолжительность 5- 10 часов. III степень (крайне тяжелая): АД< 40/20. Продолжительность 7-10 часов с нарастанием симптоматики.

Принципы неотложной терапии:

1. Обезболивание.

2. Назначение прессорных препаратов.

3. Увеличение венозного притока к серду (плазмозаменители).

4. Улучшение микроциркуляции и реологии.

Неотложная помощь.

На I этапе:

1. Строгий постельный режим, приподнять ножной конец кровати (для увеличения притока крови к сердцу).

2. Адекватное обезболивание (наркотические анальгетики с мезатоном 0,3- 0,5 до 1 мл.)

1. Оксигенотерапия.

3. Противошоковые растворы (если нет признаков центральное венозное давление): реополиглюкин с 200 мл (контроль АД).

2. При брадикардии введение атропина сульфата 0,1% -1,0 внутривенно.

Эвакуация специальным транспортом в сопровождении кардиологической бригады

под капельницей и оксигенотерапия, только после выведения из кардиогенного шока

II- Шстепени Сердечно - легочная реанимация в пути в сочетании с трансфузией

препаратов.

Госпитализация в блок интенсивной терапии или реанимационно -

анестезиологическое отделение, минуя приемный покой!

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь.

1. Внутривенно 1-2 мл 0,2% норадренапин в изотоническом растворе.

2. Внутривенно преднизалон 60-90 мг.

3. Внутривенно капельно Допамин (50 мг в 400 мл 5% глюкозы).

4. Оксигенотерапия.

5. Приуменьшении объема циркулирующей крови: реополиглюкин 150- 300 мл.

6. Хирургическое вмешательство при травмах.

1. При аритмическом варианте кардиогенного шока первостепенная задача- восстановление частоты желудочковых сокращений (электроимпульсная терапия ( ЭИТ) электрическая стимуляция сердца.

7. Внутривенное капельное введение соды 5% - 200-300 мл.

Прогноз очень серьезен!

в). Травматический шок.

Тяжелые травмы - третья по частоте причина смертности населения мира, Особенно

высока летальность Г1ри черепно-мозговых травмах, травмах мозга

Под травматическим шоком понимается синдром гиповолемии (уменьшение объема

циркулирующей крови и гипоциркуляции, который развивается как следствие

массивной кровопотери с дефицитом кислорода (гипоксией), с изменением в 1-ую

очередь сердечно - сосудистой системы, центральной нервной системы,

поражением всех жизненно важных органов и систем.

В основе шокалежит: уменьшение объема циркулирующей крови, анемический

фактор, боль, нарушение целости кости, повреждение внутренних органов.

Основные причины травматического шока:

1. Тяжелая изолированная или

2. Множественные сочетанные травмы.

Способствующие факторы.

перенапряжение, переутомление, истощение, переохлаждение, психическое перенапряжение (чувство страха, перевозбуждение, угнетение и др.).

Выделяют 2 фазы шока: (из курса хирургии проверяю путем опроса знания

учащихся по этому вопросу). 1. Эректильная (до 10}- сразу после травмы, 2. Торпидная.

Тяжесть шока определяется шокогенностъю травмы (характером травмы, локализацией, возрастом больного), показателями АД, частотой пульса и др. По тяжести травматический шок подразделяется на 4 степени, (см. выше).

Если в первые двое суток не проводятся противошоковые мероприятия, то на 3- 4-е сутки больные погибают от острой почечной, печеночной и дыхательной недостаточности.

Неотложная помощь. .Догоспитальный этап в системе экстренной помощи включает мероприятия на месте происшествия.

Восстановление проходимости воздухоносных путей: устранение западения языка, туалет ротоглотки. Постоянное наблюдение за пульсом, АД, частотой дыхательных движений,

температурой

Сердечно - легочная реанимация (искусственная вентиляция легких и непрямой массаж: сердца)

Экстренный гемостаз:

тугая повязка, папьцевое прижатие сосуда;

наложение жгута; тампонада;

наложение зажима на сосуд и др.

Асептическая повязка на открытые повреждения (индивидуальный перевязоч­ный пакет).

Иммобилизация переломов подручными средствами. -V Снятие болевого синдрома (наркотики, не вводить до исключения

Рациональная укладка пострадавшего.

Вызов «скорой помощи» и эвакуация в ближайший мед. пункт или стационар. Щадящая транспортировка под контролем медицинского работника.

II. В специализированной машине «скорой помощи».

Поддержание проходимости воздухоносных путей (санация ротоглотки,

трахеобронхиалъная аспирация с помощью электроотсоса, при необходимости интубации трахеи). -> Обеспечение адекватного газообмена -02, вспомогательная и искусственная

вентиляция легких.

Экстренное восстановление и поддержание объема циркулирующей крови (быстрое введение в 1-2 вены Реополиглюкина, кристаллоидов).

Остановка кровотечения (если не выполнена ранее). -> Устранение ацидоза (сода, лактасоль, 3- буфер). Обезболивание через маску (закись азота), наркотические аналгетики, препараты

нейролептанальгезия, седативные средства.

-> Рациональная укладка на носилках: в машине «скорой помощи» раздеть догола при повреждении груди- полу сидячее положение, при повреждении живота - горизонтальное положение, при повреждении таза - положение «лягушки»,

при повреждении головы - положение Фовлера с наклоном головного конца на 15°.

~> Введение кардиотоников и др. средств. ~>Подключение мониторов (при наличии). ->• Экстренная щадящая транспортировка, избегать лишнего перекладывания.

III. В условиях медпункта до эвакуации в стационар. Укладка (в зависимости от вида травмы см. выше). Сердечно - легочная реанимация (по показаниям). Ингаляции увлажненного кислородаОбезболивание,

Противосудорожные медикаменты (по показаниям).

Продолжить инфузионно - трансфузионную терапию. —^ Контроль за жизненно- важными функциями организма и экстренное устранение

их нарушений. -> Питание парентеральное.

Госпитализация срочная, щадящая с постоянным контролем медработником сознания, пульса, АД, частоты дыхательных движений. Контролировать,

обеспечить проходимость дыхательных путей, по показаниям искусственная вентиляция легких, непрямой массаж.

Если же состояние больного крайне тяжелое и ему предстоит транспортировка на большое расстояние, особенно в сельской местности, спешить не следует, желательно на месте, хотя бы частично восполнить кровопотерю, провести обезболивание, надежную иммобилизацию и т.д.

Задание:

Даю самостоятельно, кроме рассмотренных на данной лекции шоковых состояний, - к практическому занятию по этому разделу подготовиться по следующим темам:

ожоговому шоку;

гематрансфузионному шоку; токсическо-инфекционному шоку.