III. Существует шкала Глазго для определения расстройства сознания в баллах:

• ясное сознание -15 баллов;

• оглушенность - 13-14 баллов;

• сопор - 9-12 баллов;

• кома - 4-8 баллов;

- смерть мозга - 3 и <баллов.

Определение коматозных состояний, классификация, степени.

Кома - «спячка», «глубокий сон»- это не самостоятельное заболевание, а один из ведущих синдромов глубоких изменений в организме.

Кома - это бессознательное состояние, которое характеризуется отсутствием

чувствительности к внешним раздражителям (болевым, звуковым, световым и др.),

Больных не удается вывести из состояния обездвиженности даже резкими

раздражителями. Независимо от этиологии кома является следствием поражения

центральной нервной системы.

Различают 4 степени коматозных состояний:

I степень(легкая форма): больной оглушен, на вопросы отвечает с трудом, речь

смазанная. Под влиянием раздражений больной несколько активируется, но быстро истощается. Рефлексы сохранены. Дыхание изменено мало.

Сердечно - сосудистая система - деятельность удовлетворительная. степень- умеренная кома

(супор): больного с трудом удается вывести из глубокого сна,

на вопросы отвечает с трудом. Дыхание сохранено (тахинное). Значительные нарушения деятельности сердечно- сосудистой системы. АД падает. Пульс 70 в мин.

Начинается угнетение рефлексов. / и 11 степень коматозных состояний еще называют прекомой.

III степень- глубокая кома: сознание утрачено всегда, потерян контроль

сфинктеров, движения некоординированы, затем наступает арефлексия. Зрачки расширены. Дыхание частое, поверхностное, аритмичное. АД падает. Глотание нарушено.

I У степень коматозных жизнь обеспечивается искусственным поддержанием состояний дыхания и кровообращения (искусственной вентиляцией

легких и кардиостимуляцией).

(запредельная кома):

IV степень комы- терминальное состояние, при котором жизнь поддерживается только искусственными средствами.

Диагноз комы базируется на основании:

• отсутствия словесного контакта;

• отсутствия его реакции на боль, свет, звук и др. раздражители;

• отсутствие целенаправленной двигательной реакции на болевой раздражитель.

На догоспитальном этапе для определения глубины комы пользуются следующими критериями:

• • ('

• реакция зрачков на свет, наличие роговичного рефлекса:

• чихание на раздражение слизистой оболочки носа ватой с нашатырем;

• двигательный рефлекс (поколачивание по скуловой дуге);

• наличие глотания.

Если нет возможности получить анамнестические данные, - диагностика трудна. Важное значение в диагностике имеет темп развития комы.

Классификация коматозных состояний. /. Первично церебрального генеза комы при:

• апоплексии;

• черепно- мозговых травмах;

• эпилепсии;

• опухолях головного мозга;

• нейроинфекции и др.

//. Эндогенные (вторично церебрального генеза комы при):

1. От воздействия физических факторов, (электротравмы, лучевых, Холодовых, тепловых и др.).

2. Эндокринного генеза:

( диабетические, надпочечниковые, тиреотоксические, панкреатические и др.).

3. При поражении внутренних органов: (печеночные, уремические, алиментарно - дистрофические).

4. Интоксикационные комы: (алкогольные, отравления барбитуратами.).

Общая схема интенсивной терапии до уточнения этиологии комы.

1. Стабилизация гемодинамики, коррекция объема циркулирующей крови (ОЦК) и реологических свойств крови:

• полиглкжин, реополиглкжин;

• альбумин;

• раствор глюкозы, изотонический раствор.

2. Обеспечение нормальной вентиляции легких:

- искусственная вентиляция легких (воздуховод - интубация, трахеостомия).

3. Улучшение кровоснабжения мозга: -никотиновая кислота по 1-2 мл внутримышечно;

• кавинтон;

• эуфиллин 2,4 % внутривенно;

• компламин и др.

• оксибутират натрия 20% - 10,0 внутривенно' медленно.

4. Лечение судорожного симптома:

• сибазон 0,5%- 2,0(лучшее!);

• оксибутират натрия (осторожно при гипертензии);

• дроперидол;

• аминазин 2,5% внутривенно;

• внутримышечно;

• антигистаминные препараты;

• хлоралгидрат в клизме.

5. Лечение гипертермического синдрома:

• антипиретики;

• нейролептики;

• антигистаминные средства.

6. Коррекция метаболизма:

• зондовое и Парентеральное;

• питание (раствор глюкозы, дисоль, хлосоль, трисоль и др.).

7. Борьба с инфекцией, повышение сопротивляемости организма:

- антибиотики;

• сульфаниламиды;

• витамины и др.

а) Диабетические комы (см. таблицу).

Дифференциально- диагностические различия между гипергликемическои и гипогликемической комами.

Основные диагностические признаки.	Гипергл икем ическая Кома (голод среди изобилия).	Гипогл икемическая кома.
Развитие комы	Медленное, продолжительное Прекоматозное состояние. Затем ступор, переходящий в кому, в течение нескольких дней.	Короткий период психомо -торного возбуждения, затем потеря сознания, бред, судороги, кома.
Поведение больного	Пассивное.	В начале возбуждение.
Дыхание	Частое, глубокое, Шумное типа Куссмауля.	Нормальное или поверхностное.
Запах ацетона	+	—
АД Р5 Тоны сердца	Всегда понижено АД, частый, мягкий РЗ, тоны сердца глухие, тахикардия.	АД N или Л, при глубо -кой коме Чс Р8 частый, напряжен. Тоны сердца ясные, брадикардия, реже тахи­кардия.
Глаза, зрачки.	Тонус глазных яблок пони­жен, глазн. яблоки мягкие зрачки сужены.	Тонус глазн. яблок N или повышен. Зрачки чаще расширены.
Кожные покровы	Бледная, сухая, дряблая.	Бледная, влажная, тургор N.
Система пищеварения	Язык сухой, (малиновый) тошнота, рвота, жажда. Часто боли в животе.	Язык влажный, жажды и рвоты нет. Ощущение голода, боль в животе отсутствует.
Т тела	<N	N
Кровь	Уровень глюкозы резко повышен.	Глюкоза < 2.5 ммоль/л (1,92 и <)
Моча	Гликозурия, кетоновые тела.	Гликозурии нет, кетоновых тел нет.
Эффект от лечения	Постепенный	Быстрый, на фоне в/в введения глюкозы.
Причины	1 . Недостаточное кол-во инсулина 2. Смена препарата 3. Нарушение техники введения инсулина 4. Беременность 5. Стрессы 6. Операции 7. Травмы	1. Передозировка инсулина 2. Нет приема пищи после его введения 3. Чрезмерная физ. нагрузка 4. Голодание 5. Заболевания поджелулочн. железы (инсуломы, панкреатиты) 6. Резецированный желудок

Неотложная помощь :

8. Алкогольная интоксикация

1.Инсулин прямого действия

из расчета 0,2-0,3 на 1 кг

массы ( с массой 70кг = 10-20

ед)

2.Инфузион. терапия:

физ. раствор до 4-6 л в сутки,

50% - вводить в первые 6

часов,

в/в кап раствор 3% КС1- 200-

300 мл( препараты калия),

сода 2,5-4% стерильный

раствор 200-300 мл в/в

капельно.

3. Борьба с коллапсом, шоком (мезатон, кордиамин, реополи глюкин и др. препараты.)

4. Кокарбоксилаза, вит. гр. В, С.

5. Кислород увлажненный Далее 5% глюкоза с инсулином (6 ед. Инсулин и 400 мл глюкозы)

7. Беременность

8. Алкогольная интоксикация

1. В\в 20-40-50 мл 40% глюкозы

2. Еще 20-40 мл (по показан)

3. п\к адреналин 0,1%-0,5 - 1 мл( при глубок, комах)

4. Сердечно - сосудистые средства ( кордиамин, сердечные гликозиды( по показаниям)

5. Глюкагон 1мл в\м (но показаниям).

Далее сладкий чай, в\в 5% глюкоза до ликвидации гипогликемии.

Срочная госпитализация в блок интенсивной терапии или реанимационно -

анестезиологическое отделение.

При неясном диагнозе вводим внутривенно 40% глюкозу- 40-60 мл.

б). Печеночная кома (печеночная энцефалопатия)

Печеночная кома- это коматозное состояние как проявление прогрессирующей недостаточности печени.

Причины коматозного состояния:

• острый вирусный гепатит;

• хронический гепатит, цирроз печени;

• некрозы печени при острых отравлениях гепатотропными ядами; ангиохолиты и др.

Провоцирующие факторы: кровотечения из варикрзно расширенных вен пище­вода, обильная рвота, поносы, частые парацентезы, злоупотребление снотворными и седативными сред-ми, алкогольная интоксикация, задержка акта дефека­ции, повышение потребления белка и др.

Клинические симптомы:

I стадия

Прекома: нарастает неврологическая симптоматика (вялость, замедление

мышления, дезориентировка во времени, пространстве, сонливость днем бессонница ночью(!). Эмоциональная лабильность: чувство тревоги, тоски сменяются эйфорией, беспокойством, бредом, иногда судорожными припадками и др.

II стадия смена заторможенности и психомоторного возбуждения, более Стадия глубокое нарушение сознания, дезориентировка, дизартрия, атаксия, угрожающей делирий. Тошнота, рвота, потеря аппетита, нарастание желтушности комы: склер, обложенность языка грязным налетом и др. симптомы.

III стадия _полное отсутствие сознания, маскообразное лицо, зрачки расширены, Собственно без реакции на свет. Кровоточивость десен, печеночный запах изо печеночная рта, носа. Паралич сфинктеров. Резко выраженная желтуха, геморра- кома: гии из носа, на месте инъекций. Температура у. Пульс частый,

плохого наполнения. Быстрое уменьшение размеров печени (при гепатитах). Появление патологических симптомов (Рассалимо, Оппейнгейма, Бабинского и др.).

Интенсивная терапия.

1. Постельный режим в условиях терапевтичсеского, педиатрического или инфекционного отделения.

2. Диета с ограничением белка (желательно безбелковая).

3. Оксигенотерапия (через носовые катетеры).

4. Мероприятия по борьбе с интоксикацией:

• введение больших количеств жидкости (растворов глюкозы с подкожным введе нием инсулина, полиглюкина, гемодеза);

• заменные гемотрансфузии, а при невозможности этого ежедневные вливания

250 мл крови, плазмы 200- 300мл; ц,

• гемодиализ и гемосорбция;

• для уменьшения гниения в кишечнике ~ введение через зонд антибиотиков

• широкого спектра действия (канамицин, левомицетин, полимиксин и др.),

• высокие очистительные клизмы:

• содовые внутривенные вливания 4% раствор 200-600 мл.

5. Гормональная терапия (преднизолон) - вопрос спорный!

6. Витаминотерапия (С, В), кокарбоксилаза.

1. Коррекция электролитного балланса (растворы хлористого калия, сернокислой магнезии и др.)

8. Седативная терапия (при психомоторном возбуждении) гептрал, седуксен.

9. Интенсивный уход за кожными покровами, слизистыми.

Тактика при первых клинических симптомах печеночной недостаточности у фельдшера: наблюдаемых пациентов показана госпитализация в отделения для проведения гемосорбции, лимфосорбции и других способов очище­ния организма.

Летальность до 90 %

в) Уремическая кома - коматозное состояние как проявление прогрессирующей

недостаточности почек, приводящее к интоксикации организма.

Причины:

• Острая и хроническая почечная недостаточность (ОПН, ХПН);

• Гидронефроз, мочекаменная болезнь;

• Опухоли почек;

• Болезни обмена веществ (подагра);

• Экстраренаяьные (при неукротимой рвоте, поносе, шоках, ожогах, переливаниях несовместимой крови и др.)

Клинические проявления: коматозное состояние при уремии, развивается постепенно, медленно. Появляется общая слабость, головная боль, тошнота, и повторная (особенно по утрам натощак) рвота. Возникает общее беспокойство, бессонница, затем сонливость, безразличие, больной впадает в состояние прострации, сопора и комы. Больной обычно похудевший, бледный (с желтизной), пастозный, особенно лицо. Зрачки узкие, на свет не реагируют. Кожа, слизистые сухие с кровоизлияниями и расчесами. Язык красный, сухой, с коричневым налетом. Стоматит. Запах аммиака изо рта. Дыхание по типу Куссмауля или Чейн - Стокса. Пульс частый или редкий. АД, как правило, повышено. Нередко шум трения перикарда («похоронный звон»). В рвотных массах может быть примесь крови, токсический понос. Олигурия, анурия.

Интенсивная терапия:

1. Немедленная госпитализация при первых этнических проявлениях уремии.

2. Диета (бессолевая): овощи, фрукты.

3. Минеральная вода, внутрь содовые растворы (3% растворы).

4. Промывание желудка, кишечника (клизмы) щелочными растворами с дачей солевых слабительных.

5. Уход за кожей и слизистыми (см. клинику).

6. Кровопускание (200-400 мл.)

7. Внутривенно капельно глюкоза - инсулиновые смеси.

8. Внутривенно Эуфиллин.

9. Аскорбиновая кислота.

К). Гипотензивные средства, мочегонные (по показаниям).

П. Анаболики.

12. Леретонеальный диализ, гемодиализ.

13. Другие симптоматические средства (противосудорожные средства, церукал, атропин и др.).

Госпитализация в блок интенсивной терапии или в реанимационно - анестезиологическое отделение.

г) Алкогольная кома.

Острая интоксикация алкоголем может привести к развитию коматозного состояния. Диагностика этой комы затруднительна при сочетании с черепно -мозговой травмой и апоплексией.

Для алкогольной комы характерны следующие клинические признаки:

• Глубокая потеря сознания.

•Лицо вначале гиперемировано, а затем развивается бледность и цианоз; кожа холодная и липкая.

• Снижение температуры тела (гипотермия). •Зрачки сужены, возможен горизонтальный нистагм. •Гиперсаливация, рвота, резкий запах алкоголя.

•Дыхание поверхностное, редкое, иногда с клокотанием, с большими паузами.

• Пульс частый, мягкий. •АД падает до коллапса.

• Иногда отмечаются судороги.

• Рефлексы отсутствуют.

При концентрации Этанола > 2530 ммоль/ л. может наступить смерть от остановки дыхания и падения сердечной деятельности.

Неотложные мероприятия:

I. - Положение для предупреждения асфиксии, восстановление проходимости

дыхательных путей (отсасывание слизи, туалет полости рта, языкодсржатель, по возможности интубация).

- Промывание желудка 2% раствором соды с последующим введением адсорбентов, нашатырного спирта.

-Холод на голову, грелка к ногам.

• Сердечно-сосудистые средства, антиаритмические средства (по показаниям).

• Растворы глюкозы, гемодеза.

• Транквилизаторы, хлоралгидрат в клизме, - при возбуждении.

• Другие симптоматические средства (спазмолитики, антибиотики и др.).

II. Транспортировка с мерами предосторожности (см. возможные осложнения!)

III. Помнить о возможных осложнениях (асфиксии, аспирационных пневмониях, остром инфаркте миокарда, остром нарушении мозгового кровообращения, острой почечной недостаточности и др.).

Тактика фельдшера на месте происшествия в случае коматозных состояний:

Помнить о том, что всегда имеет место лимит времени при сборе анамнеза_( и лечение (неотложные мероприятия) и диагностика). Крайне важны фундаментальные знания медицины, наблюдательность, четкость, быстрая реакция, максимальная собранность и быстрота действий.

Последовательность действий фельдшера:

если есть возможность сбора анамнеза, - сделать это как можно быстрее и

тщательнее (не опуская мелочей);

оценить степень утраты сознания;

общее обследование пострадавшего (число дыханий, признаки нарушения

бронхиальной проходимости, далее обследовать систему кровообращения

(пульс, ЛД, число сердечных сокращений); - обратить внимание: на запах (в квартире, изо рта), цвет кожных покровов,

слизистых (желтушность (печеночные), желто-пепельные (уремические),

бледная (анемии), коричневый (при отравлении бромом), малиновый цвет (при

отравлении угарным газом и др.);

на температуру тела: она повышена при менингиальной, тиреотоксической

комах, пищевой токсикоинфекции с комой и др.;

на позу, наличие записок, рецептов, лекарств, в карманах одежды, недалеко от

пострадавшего;

следов инъекций, травм;

на состояние глазных яблок (тонус), зрачков, языка (множественные рубцы

могут говорить об эпилепсии) и т.д.

Оценить все результаты обследования и сформулировать диагноз, как можно быстрее!

Помнить! О большом диагностическом значении времени развития коматозных

состояний.

Быстро развиваются комы: гипогликемические, эпилептические, комы при

эклампсии, менингиальные комы, комы при черепно - мозговых травмах, острых

отравлениях угарным газом, морфином и др.

Постепенно развивающиеся комы: уремические, печеночные, гипергликемические,

комы при отравлении ртутью, снотворными и др.

На догоспитальном этапе помнить о критериях определения коматозных

состояний.

Домашнее задание:

1 .Конспект лекции.

2.Учебник по терапии: эндокринные заболевания, острая почечная недостаточность,

печеночные комы, интоксикационные комы.

3.Справочная литература (разделы коматозных состояний).

4.Манипуляции из « Сестринского ухода»: Уход за кожей, слизистыми, измерение АД, частоты дыхательных движений,пульса, температуры, оценка, инсулинотералия.

Контрольные задания к лекции:

1. Дайте краткую характеристику различным видам расстройства сознания с акцентом на кому.

2. Тактика фельдшера (интенсивная терапия, реанимация, дальнейшая тактика) при комах неясной этиологии.

3. Клиника коматозных состояний при заболевании паренхиматозных органов.

4. Дифференциальный диагноз и неотложная помощь при диабетических комах.

5. Неотложная помощь при алкогольной коме.

Задача № 7.

Больной Сергеев Л.Ф. ,22-х лет, слесарь, доставлен в приемное отделение в

Бессознательном состоянии.

Объективно: сознание отсутствует, дыхание шумное. АД 100\50 мм рт. Ст.

Пульс 110 уд в Г, слабого наполнения. Тонус мышц понижен. Глазные яблоки мягкие,

Температура -37,2°. Запах ацетона изо рта.

О каком заболевании можно думать?

Ваш предварительный диагноз?

Какие необходимы дополнительные лабораторные исследования для уточнения

диагноза?

Неотложная помощь в момент поступления?

Задача № 2.

Вы фельдшер здравпункта, вызов к проходной, где обнаружен мужчина в бессознательном состоянии.

Объективно: у проходной мужчина средних лет, лицо одутловато. Кожные покровы багрово - синюшного цвета. Зрачки узкие, на свет реакции нет. Профузный пот. Изо рта резкий запах алкоголя. Пульс частый, слабый. АД 90\50 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, резкое, хриплое. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Ваш диагноз? Лечебная тактика?

Что можете сказать о транспортировке? Возможные осложнения при этом состоянии?

Интенсивная терапия и реанимационные меропТемТема: Мероирятия при шоках различного генеза.

Цель изучения темы:

Знать основные причины, классификацию и клинические проявления шока;

Уметь оказать неотложную помощь в соответствии с принципами противошоковой

терапии.

План.

1. Определение шока, причины, классификация (виды, степени).

2. Клиническая симптоматика, варианты течения.

Интенсивная терапия и реанимационные мероприятия при некоторых видах шока:

анафилактическом (включая противошоковый набор, меры профилактики);

кардиогеннол1;

травматическом.

3. Общие принципы противошоковой терапии.

4. Домашнее задание с контрольными вопросами, ситуационными и тестовыми заданиями.