Перитонит

Клиническая значимость темы

Перитонит - одно из самых распространенных и тяжелых осложнений различных острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.

Несмотря на значительные успехи хирургии, комплексное лечение перитонита, появление нового поколения антибиотиков широкого спектра действия, летальность при общем пе­ритоните продолжает оставаться высокой, составляя 10-35%, и не имеет тенденции к снижению.

Цель занятия: систематизировать знания интерна (ординатора) по диагностике и комплексному лечению перитонита.

Рекомендуемая литература

Основная:

Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, - М. 1986, с. 438-481.

Дополнительная:

Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. - М., 1979. Федоров В. Д. Лечение перитонита. - М., 1974.

Содержание занятия

Изучение темы должно включать детальный разбор минимум 2-3 больных, оперированных по поводу различных форм и стадий перитонита. При обсуждении необходимо разобрать со студентами следующие основные вопросы:

-клиника и диагностика местного, диффузного и общего перитонита, особенности клинического течения перитонита в зависимости от причин его развития;

-основные механизмы нарушения гомеостаза, определяющие стадию перитонита;

-хирургическая тактика при местном перитоните: предоперационная подготовка, доступ и объем оперативного вмешательства, послеоперационное ведение больных;

-хирургическая тактика при диффузном и общем перитоните;

-показания к активным методам ведения послеоперационного периода (перитонеальный диализ, санационная релапаротомия);

-основные принципы интенсивной терапии при общем перитоните.

а) Разбор больного с местным перитонитом

Куратор докладывает данные анамнеза больного с местным перитонитом.

Подчеркивается значение своевременного обращения больных за медицинской помощью и своевременной диагностики и хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости для профилактики перитонита. Обсуждается клиническая картина местного перитонита в зависимости от характера основной патологии и локализации источника.

Один из слушателей на основании данных осмотра, результатов исследования обосновывает хирургическую тактику по отношению к курируемому больному: показания к операции, выбор метода обезболивания, предоперационную и преднаркозную подготовку (зондирование желудка, опорожнение мочевого пузыря, медикаментозная терапия и т. п.), характер и объем оперативного вмешательства (доступ, ликвидация источника перитонита, санация брюшной полости, ее дренирование). Намечается план послеоперационного ведения больного с местным перитонитом (антибактериальная терапия, профилактика осложнений со стороны операционной раны, брюшной полости), отмечаются особенности течения послеоперационного периода у курируемого больного.

б) Разбор больного с диффузным перитонитом

Куратор докладывает данные анамнеза, состояние больного при поступлении, обосновывает необходимость лабораторных и инструментальных исследований, оценивает их результаты. Один из студентов проводит дифференциальный диагноз, формулирует основной диагноз и сопутствующую патологию, показания к операции. Обосновывается объем и продолжительность предоперационной подготовки, включая общие и лечебные мероприятия (зондирование желудка, катетеризация мочевого пузыря, инфузионная терапия, направленная на устранение гиповолемии). На данном примере слушатели оценивают эффективность предоперационной подготовки. Подчеркивается необходимость общего обезболивания и срединной лапаротомии при диффузном перитоните. Далее куратор излагает ход операции, обращая внимание на важность тщательной санации брюшной полости, дренирование ее в зависимости от локализации источника перитонита. Обосновывается схема послеоперационного ведения больного, характеризуется течение послеоперационного периода у курируемого больного.

в) Разбор больного с общим перитонитом

Куратор докладывает данные анамнеза, состояние больного при поступлении. Один из студентов формулирует и обосновывает диагноз, объем и продолжительность предоперационной подготовки, слагающейся из общих и лечебных мероприятий. Подчеркивается необходимость ее проведения в отделении интенсивной терапии, обязательная катетеризация центральной вены, мочевого пузыря. Куратор отмечает основные компоненты предоперационной подготовки:

-инфузионную терапию, натравленную на устранение гиповолемии и нормализацию сосудистого тонуса;

-терапию, направленную на лечение и профилактику сердечно-сосудистой, дыхательной и печеночно-клеточной недостаточности (по показаниям).

Оценивается эффективность предоперационной подготовки по следующим критериям: улучшение общего состояния больного, стабилизация АД и ЦВД, уменьшение тахикардии, одышки, повышение диуреза до 50-60 мл/ч. Куратор докладывает ход операции. Обращается внимание на необходимость широкой лапаротомии при общем перитоните, значение тщательной санации брюшной полости (ликвидация источника перитонита, эвакуация выпота, промывание брюшной полости большим количеством растворов антисептиков), характер ее дренирования. Подчеркивается необходимость длительной декомпрессии тонкой кишки. Один из слушателей намечает план послеоперационного ведения больного, включающий общие и лечебные мероприятия. Общие мероприятия: положение Фовлера в постели, постоянная декомпрессия тонкой кишки, катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза. Подробно разбирается медикаментозная терапия. Особое внимание обращается на проведение инфузионной терапии. Подчеркивается, что в связи с большими потерями жидкости, электролитов, белка (перитонеальный диализ, назоинтенстинальная декомпрессия и т. д.) инфузионная терапия проводится с учетом всех потерь и поступлений и направлена на устранение гиповолемии, стабилизацию АД и ЦВД, коррекцию электролитных и метаболических нарушений, дезинтоксикацию. Обсуждаются пути проведения инфузионной терапии - внутривенный и внутриаортальный, преимущества последнего (уменьшение перегрузки сердца и малого круга кровообращения, возможность создания высокой концентрации лекарственных препаратов в органах брюшной полости). Отмечается, что по мере улучшения состояния больного, уменьшения интоксикации, метаболических нарушений, нормализации функции кишечника объем инфузионной терапии уменьшается, и больной постепенно переводится на энтеральное питание.

Обращается внимание на значение адекватной антибактериальной терапии, способы их введения. Разбираются показания к проведению перитонеального диализа, его цели и виды. Обосновывается необходимость проведения терапии, направленной на профилактику и лечение сердечно-легочной, печеночно-почечной недостаточности, пареза кишечника, профилактику тромбоэмболических осложнений. Подчеркивается необходимость постоянного лабораторного контроля для своевременной коррекции метаболических нарушений. Оценивается течение послеоперационного периода у курируемого больного, намечаются пути профилактики осложнений со стороны операционной раны и брюшной полости.

Разбор теоретических вопросов по теме

Производится разбор следующих вопросов с использованием наглядных пособий по данной теме:

-частота возникновения перитонита при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости;

-клиническая классификация перитонита;

-клиническая патофизиология перитонита;

-клиническая картина перитонита (местного и распространенного);

-основные принципы предоперационной подготовки (показания к ее проведению, продолжительность, критерии эффективности);

-методы и особенности техники оперативных вмешательств при различных формах перитонита;

-понятие о перитонеальном диализе, его видах, показаниях к проведению;

-основные принципы интенсивной терапии больных с перитонитом;

-результаты лечения перитонита.

В заключение преподаватель обращает внимание студентов на важность своевременной диагностики и хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости для профилактики перитонита, необходимость в каждом отдельном случае индивидуально решать вопрос о предоперационной подготовке в зависимости от состояния больного. Подчеркивается, что объем хирургического вмешательства зависит от формы перитонита, еще раз акцентируется внимание студентов на необходимости комплексного лечения перитонита.

Вопросы для контроля исходных знаний с эталонами ответов

Вопросы

1. Приведите клиническую классификацию перитонита по распространенности.

2. Перечислите наиболее частые заболевания, являющиеся причиной возникновения перитонита.

3. Перечислите наиболее существенные признаки нарушения гомеостаза при распространенных формах перитонита.

4. Назовите ведущие причины гемодинамических расстройств при общем перитоните.

5. Назовите важнейшие обменные нарушения при разлитом и общем перитоните.

6. Сформулируйте основные задачи предоперационной подготовки при распространенных формах перитонита.

7. Укажите наиболее предпочтительный вид обезболивания при распространенных формах перитонита.

8. При какой стадии перитонита противопоказана операция?

9. Назовите основные критерии эффективности предоперационной подготовки при распространенных формах перитонита.

10. Назовите инструментальный метод исследования, используемый при дифференциальном диагнозе перитонита.

Эталоны

1. Местный (ограниченный, неограниченный), распространенный (диффузный, разлитой).

2. Острый аппендицит, острый холецистит, перфоративная язва желудка, острая кишечная непроходимость, травматические повреждения полых органов.

3. Гиповолемия, дефицит ОЦК, снижение диуреза, нарушение КЩС, снижение ЦВД.

4. Депонирование крови, гиповолемия, повышение тонуса прекапилляров с повышением периферического сопротивления.

5. Гипопротеинемия, метаболический ацидоз.

6. Устранение гиповолемии, электролитных нарушений, нарушений микроциркуляции, сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств.

7. Интубационный наркоз.

8. При терминальной стадии.

9. Улучшение общего состояния, стабилизация и улучшение гемодинамики, повышение диуреза до 40- 60 мл/ч.

10. Лапароскопия.

Вопросы для контроля усвоения темы и эталоны ответов

Вопросы

1. Назовите важнейшие моменты оперативного вмешательства при местном перитоните.

2. Укажите основные этапы оперативного вмешательства при диффузном перитоните.

3. Укажите необходимый объем оперативного вмешательства при разлитом и общем перитоните.

4. Назовите основные разновидности перитонеального диализа,

5. Назовите наиболее эффективные при лечении перитонита группы антибиотиков.

6. Перечислите наиболее эффективные пути введения антибактериальных препаратов при распространенных формах перитонита.

7. Назовите основные методы детоксикации, применяемые при распространенных формах перитонита.

8. Укажите наиболее частые послеоперационные осложнения у больных перитонитом.

9. Назовите наиболее частые причины смерти больных перитонитом.

10. Назовите наиболее типичные лапароскопические признаки перитонита.

Эталоны:

1. Устранение источника перитонита, дренирование брюшной полости.

2. Срединная лапаротомия, устранение источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости с последующим орошением ее антибиотиками.

3. Устранение источника перитонита, дренирование брюшной полости, промывание брюшной полости, декомпрессия тонкой кишки.

4. Проточный, фракционный диализ.

5. Аминогликозиды, цефалоспорины.

6. Внутрибрюшной, внутриаортальный, внутривенный способы.

7. Лимфосорбция, гемосорбция, УФО крови, гипербарическая оксигенация.

8. Нагноение операционной раны, эвентрация, продолжающийся перитонит, сепсис,

9. Продолжающийся перитонит, острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония.

10. Гнойный выпот в брюшной полости, наложения фибрина.

Клинические истории болезни.

Наглядные пособия: набор слайдов по теме, таблицы, граф логической структуры темы.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

ГЕМОРРОЙ

Клиническая значимость темы

Геморроем страдают 14-22% взрослого населения. С возрастом частота заболеваемости геморроем возрастает, достигая 20-40%.

Значительное распространение геморроя, не резко выраженная и хорошо известная населению симптоматика его начальных форм, четкая связь с нарушениями диеты способствуют позднему обращению больных к врачу. Пренебрежение врачами поликлиник и стационаров элементарными и доступными методами обследования часто приводит к тяжелым диагностическим ошибкам: у больных раком прямой кишки диагностируется геморрой, по доводу которого они длительное время безуспешно лечатся, упускаются оптимальные сроки для радикального хирургического лечения.

С геморроем, в силу его широкого распространения, часто приходится сталкиваться как специалистам-проктологам, так и хирургам общего профиля, терапевтам, гастроэнтерологам.

Цель занятия: освоение слушателями практических навыков диагностики и основных принципов лечения больных геморроем.

Рекомендуемая литература

Основная

Кузин М. И. Хирургические болезни. - М., 1986, С. 528-531. Ведение больных в хирургической клинике. / Под ред. 10. М. Панцырева. - М., 1981. С. 167-175.

Дополнительная

Проктология. / Под ред. В. Д. Федорова. - М., 1984.

Ривкин В. Л., Капуллер Л. Л. Геморрой. - М., 1984,

Содержание занятия

Разбор темы проводят на примере 1-2 больных, история заболевания которых позволяет обратить внимание слушателей на отдельные вопросы клинического течения, диагностики и тактики ведения больных.

Разбор больных должен дать возможность осветить следующие вопросы:

-клиническая картина различных форм геморроя;

-методы обследования больных геморроем;

-дифференциальная диагностика геморроя;

-основные принципы консервативной терапии геморроя;

-показания к оперативному лечению геморроя;

-обоснование планируемой или произведенной операции;

-особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных;

-вопросы реабилитации оперированных больных.

а) Разбор больного хроническим геморроем

Куратор докладывает жалобы, данные анамнеза заболевания, отмечает состояние больного, делая акцент на наличие болен в области заднего прохода, возникающих главным образом при длительном сидении, во время дефекации, на наличие обильных кровотечений алой кровью, анального зуда, чувства жжения в области промежности. Преподаватель указывает, что аналогичные жалобы встречаются при раке прямой кишки.

Куратор под руководством преподавателя проводит пальпаторное исследование прямой кишки. Оценивается состояние перианальной кожи, определяются наличие, величина и форма наружных геморроидальных узлов. Обращается внимание на наличие на стенках анального канала подвижных, мягких, безболезненных образований, иногда кровоточащих во время обследования. Преподаватель подчеркивает необходимость у этих больных проведения ректороманоскопии для того, чтобы исключить нередко встречающиеся полипы прямой и нижней трети сигмовидной кишок и главное - не пропустить ранних форм злокачественных опухолей этой локализации, проявления которых клинически схожи с геморроем.

Обосновываются показания к операции (наличие обильных некупирующихся кровотечений, приводящих к анемизации, частых тромбозов и воспалений узлов). Излагаются общие сведения о предоперационной подготовке. На примере больного разбираются принципы оперативного лечения геморроя (преимущества удаления трех основных узлов с восстановле­нием слизистой анального канала: перевязывается не вся толща узла, а только его сосудистая ножка; удаление трех основных коллекторов кавернозной ткани прямой кишки обеспечивает большую радикальность операции, быстрое заживление операционной раны).

Подчеркивается, что хирургическому лечению подлежат только около 50% больных геморроем. Операция относительно противопоказана очень пожилым людям, страдающим хроническими болезнями сердца и сосудов, гипертонической болезнью, у которых кровотечения, как правило, совпадают с гипертоническими кризами, являясь компенсаторными. У этой категории больных, страдающих мучительными болями, выпадением и частым ущемлением одного из узлов, кровотечениями, показана перевязка узлов при помощи специального устройства, при котором захватывается узел, на его основание накладывается эластическая лигатура и узел отсекается. Эта процедура проводится у лиц повышенного риска, которым консервативная терапия не эффективна, а радикальная операция противопоказана.

Преподаватель обращает внимание студентов на недоступность пальцевого исследования, попыток вправления геморроидальных узлов при остром геморрое. Особенно опасно и нецелесообразно проводить у таких больных аноскопию, ректороманоскопию (болевой шок, кровотечение, ранение стенки кишки).

Обсуждаются принципы консервативной терапии острого геморроя (послабляющие средства, стул с клизмой, свечи с красавкой, анестезином, новокаином, теплые сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия, анальгетики, компрессы с мазью Вишневского, параректальные новокаиновые блокады, свечи с гепарином).

Указывается на то, что больной острым геморроем должен обязательно быть госпитализирован в хирургический стационар. При отсутствии выраженного успеха консервативного лечения, частых повторных обострениях можно рекомендовать операцию при остром геморрое через 5-7 дней стационарного (противовоспалительного, местного) лечения. Вместе с тем следует ответить, что при остром геморрое целесообразно провести курс противовоспалительного лечения и оперировать больного в холодном периоде через 1,5-2 мес. после перенесенного острого процесса.

Обсуждаются основные принципы ведения больных в послеоперационном периоде.

Проводится разбор следующих вопросов с использованием наглядных пособий к данной теме:

- статистические данные, характеризующие частоту различных форм геморроя;

- современные теории этиологии и патогенеза геморроя;

- клиническая классификация геморроя;

- особенности клинического течения различных форм геморроя;

- основные методы диагностики геморроя;

- основные принципы консервативного лечения геморроя;

- показания к оперативному лечению;

- основы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения;

- принципы современных оперативных методов лечения геморроя.

Вопросы для контроля исходных знаний с эталонами ответов

Вопросы

1. Что является морфологическим субстратом геморроя?

2. Какова локализация кавернозные телец в дистальном отделе прямой кишки?

3. Назовите причины, предрасполагающие к развитию геморроя.

4. Приведите клиническую классификацию геморроя.

5. Перечислите основные показания к операции у больных геморроем.

6. Назовите основные клинические проявления острого геморроя.

7. Перечислите важнейшие методы исследования больного геморроем.

8. Назовите наиболее встречающиеся симптомы хронического геморроя.

9. Охарактеризуйте стадии выпадения геморроидальных узлов.

10. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать геморрои.

Эталоны

1. Гиперплазия кавернозных телец подслизистого слоя прямой кишки при наличии артериоловенозных анастомозов.

2. Левая боковая, правая переднебоковая, правая заднебоковая стенки (в зоне 3, 7, 11 часов по циферблату).

3. Запоры, тяжелый физический труд, сидячая работа, несоблюдение гигиенических мероприятии.

4. Бессимптомный, хронический с выпадением узлов, кровоточащий, острый.

5. Кровотечения, приводящие к анемизации больного, частые тромбозы, выпадение геморроидальных узлов.

6. Боль в области ануса, отек и воспаление дистального отдела прямой кишки и перианальной зоны, изъязвление и некроз геморроидальных узлов.

7. Осмотр перианальной области, паль­цевое исследование прямой кишки, анаскопия, ректороманоскопия.

8. Выделение алой крови во время или после дефекации, выпадение геморроидальных узлов, анальный зуд.

9.1 - выпадение узлов при дефекации, вправляются самостоятельно;

9.2 - выпадение узлов при дефекации, самостоятельно не вправляются;

9.3 - узлы выпадают при ходьбе к незначительной физической нагрузке.

10. Анальная трещина, гемангиома прямой кишки, полипы дистального отдела прямой кишки.

Вопросы для контроля усвоения темы

Вопросы

1. Укажите показания к консервативному лечению острого геморроя.

2. Перечислите показания к консервативному лечению хронического геморроя.

3. Приведите основные принципы консервативного лечения острого геморроя.

4. Перечислите современные радикальные методы хирургического лечения геморроя.

5. Укажите возможные осложнения после операции по поводу геморроя.

6. Назовите типичные осложнения после операции перевязки геморроидальных узлов.

7. Каковы этапы послеоперационного лечения больных, перенесших радикальное хирургическое лечение?

8. Назовите принципы консервативного лечения хронического геморроя.

9. Перечислите основные этапы радикального хирургического лечения геморроя.

Эталоны

1. Короткий анамнез заболевания, отсутствие изъязвления и некроза геморроидальных узлов, наличие тяжелой сопутствующей патологии.

2. Короткий анамнез, редкие обострения, 1 стадия выпадения геморроидальных узлов.

3. Постельный режим, регуляция стула, местное противовоспалительное лечение (свечи, примочки, ванночки), масляные повязки, новокаиновые блокады.

4. Геморроидэктомия по Миллнгану - Моргану, геморроидэктомия с частичным ушиванием раны, геморроидэктомия с восстановлением слизистой анального канала.

5. Стриктура анального канала, недостаточность анального сфинктера, рубцы анального канала, анальная трещина.

6. Рецидив заболевания, стриктура анального канала, формирование рубцов, деформирующих анальный канал, увеличение сроков лечения.

7. Постельный режим в течение 2 дней, ежедневные перевязки, очистительная клизма на 3-й день после операции, регуляция стула.

8. Ограничение физических нагрузок и длительного сидения, регуляция стула, диета с ограничением острой пищи, свечи после дефекации, гигиенические мероприятия.

9. Лигирование сосудистой ножки геморроидального узла, иссечение узла, рана в анальном канале и перианальной области не ушивается частично или наглухо.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ

Клиническая значимость темы

Хронический парапроктит наблюдается у 0,2-0,5% людей. Среди заболеваний прямой кишки хронический парапроктит составляет 15-20%, а в общехирургических стационарах больные хроническим парапроктитом составляют от 0,5 до 4%.

Недостаточное знакомство хирургов поликлиник и общехирургических стационаров с основными принципами хирургического лечения острого парапроктита, выполнение нерадикальных операций является одной из причин большого числа больных параректальными свищами.

Цель занятия: освоение слушателями практических навыков диагностики и основных принципов хирургического лечения этой патологии.

Рекомендуемая литература

Основная

Кузин М. И. Хирургические болезни. - М., 1986. С. 533-539.

Проктология. / Под ред. В. Д. Федорова. - М., 1984. С. 66-107.

Дополнительная

Ведение больных в хирургической клинике. / Под ред. 10. М. Панцырева - М., 1981. С. 172-178.

Дульцев Ю. В., Саламов К. Н. Парапроктит. - М., 1981. С. 86-182.

Содержание занятия

В общехирургические отделения чаще направляются больные с простыми свищами (интра- и транссфинктерными). Учитывая это, при изучении настоящей темы обычно планируется разбор одного больного и ситуационной задачи.

Разбор больного и решение ситуационной задачи должны дать возможность осветить следующие вопросы:

-методы клинического и инструментального обследования больных хроническим парапроктитом;

-основные принципы хирургического лечения хронического парапроктита;

-особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.

а) Разбор больного хроническим парапроктитом

Куратор докладывает жалобы и данные анамнеза заболевания, оценивает состояние больного, отмечает длительность заболевания, характер предшествующего лечения, частоту и выраженность обострения, характер и количество выделений из свищевого хода и прямой кишки. Акцентируется внимание на состоянии кожных покровов вокруг анального отверстия свищевого хода, его расстояние от сфинктера. Пальпаторно определяют состояние мягких тканей по ходу свища (рубцовые изменения).

Формулируется предварительный диагноз и намечается план обследования. Под руководством преподавателя проводятся проба с красителем, зондирование свищевого хода, оцениваются результаты ректороманоскопии и фистулографии, устанавливается направление свищевого хода относительно сфинктера. Производится дифференциальный диагноз с эпителиальным копчиковым ходом, врожденными кистозными заболеваниями, хроническим остеомиелитом, актиномикозом параректальной клетчатки. Формулируется окончательный диагноз, показания к оперативному лечению, обосновывается характер, вмешательства. Намечается план ведения больного после операции.

Проводится обсуждение вопросов хирургической тактики при остром парапроктите. Своевременное и адекватное оперативное вмешательство при остром парапроктите является ведущим в профилактике развития параректальных свищей. Акцентируется внимание участников семинара на основных принципах оперативного лечения парапроктита (экстренная операция под общим обезболиванием - вскрытие и широкое дренирование гнойников с ликвидацией внутреннего отверстия свища прямой кишки), на основах послеоперационного ведения.

б) Решение ситуационной задачи на тему:

«Диагностика и лечение экстрасфинктерных параректальных свищей»

Больной, 42 года, поступил с жалобами на боли в заднем проходе, в перианальной области, наличие гнойных выделений из наружного свищевого отверстия.

Три года тому назад был эпизод заболевания, когда больной отметил резкие пульсирующие боли в области прямой кишки, температуру до 38°С, ознобы, слабость, продолжающиеся в течение 7 дней. Затем отмечены обильные гнойные выделения из прямой кишки, после чего состояние больного улучшилось. За медицинской помощью не обращался. С тех пор периодически, 5-7 раз в год, отмечает подобные явление, проходящие после обильного гнойного отделяемого из прямой кишки и свищевого отверстия в перианальной области.

Общее состояние удовлетворительное. При осмотре перианальной области - значительный рубцовый процесс, где отмечены два свищевых отверстия, болезненность. Пальцевое исследование прямой кишки: на правой стенке прямой кишки, на 9 часах на расстоянии 7 см от перианальной кожи имеются воронкообразное углубление, рубцовая деформация, болезненность. Тонус сфинктера сохранен. Зонд, введенный в один из свищевых ходов, идет параллельно прямой кишке.

На основании условие задачи формулируется предварительный диагноз, намечается план обследования.

Обсуждаются методы хирургического лечения экстрасфинктерных свищей. Подчеркивается, что выбор метода операции у больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки зависит от степени их сложности (иссечение свища с ушиванием его культи с дозированной сфинктеротомией - операция А.Н.Рыжиха; иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки; иссечение свища с проведением лигатуры). Обсуждается вопрос предоперационной подготовки.

Разбор теоретических вопросов по теме

Проводится разбор следующих вопросов с использованием наглядных пособий к данной теме:

-анатомия клетчаточных пространств таза;

-этиология и патогенез хронического парапроктита;

-классификация хронического парапроктита;

-клиническая картина различных форм хронического парапроктита;

-методы клинического и инструментального обследования больных хроническим парапроктитом;

-основные принципы хирургического лечения хронического парапроктита;

-основные принципы ведения больных после операций по поводу хронического парапроктита.

Вопросы для контроля исходных знаний с эталонами ответов

Вопросы

1. Перечислите клинические стадии парапроктита.

2. Приведите классификацию острого парапроктита по локализации гнойника.

3. Приведите классификацию хронического парапроктита по отношению свищевого хода к сфинктеру.

4. Назовите основные клинические проявления острого парапроктита.

5. Перечислите наиболее существенные клинические проявления хронического парапроктита.

6. Укажите важнейшие диагностические методы обследования больных хроническим парапроктитом.

7. Каковы наиболее частые осложнения острого парапроктита?

8. Назовите наиболее частые осложнения хронического парапроктита,

9. Перечислите важнейшие принципы хирургического лечения острого парапроктита.

10. Назовите основные принципы хирургического лечения хронического парапроктита.

Эталоны

1. Острым, инфильтративными, хроническими.

2. Подкожный, подслизистый, илеоректальный, пельвиоректальный.

3. Интрасфинктерный (подкожно-слизистый), транссфинктсрный, экстрасфинктерный.

4. Боль в области промежности, повышение температуры тела, общее недомогание.

5. Выделение гнойного отделяемого из наружного свищевого отверстия и из анального канала, периодическое образование гнойника в перианальной области.

6. Осмотр области промежности, пальпация перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, зондирование и фистулография свищевого хода.

7. Флегмона малого таза, сепсис, частичная кишечная непроходимость.

8. Образование дополнительных наружных свищевых отверстии в области промежности, пектеноз анального канала, амилоидоз, озлокачествление свища.

9. Вскрытие и дренирование гнойника, ликвидация внутреннего свищевого отверстия.

10. Иссечение свищевого хода, вскрытие и дренирование затеков в параректальном клетчаточном пространстве, ликвидация внутреннего свищевого отверстия.

Вопросы для контроля усвоения темы и эталоны ответов

Вопросы

1. Определите патогенез хронического парапроктита (основные этапы заболевания, приводящие к образованию свища).

2. Назовите основные методы операции при остром парапроктите.

3. Перечислите принципы, на которых основывается выбор метода операции при хроническом парапроктите.

4. В чем заключается лечение инфильтративного парапроктита?

5. Каковы возможные исходы лечения инфильтративного парапроктита?

6. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику, при лечении хронического парапроктита.

7. Перечислите основные операции, применяемые при лечении хронического парапроктита.

8. Укажите возможные осложнения после операций по поводу парапроктита, возникающие в отдаленном периоде,

9. Укажите причины рецидивов у больных, оперированных по поводу хронического парапроктита.

10. Какова тактика хирурга при лечении больных хроническим парапроктитом и сочетании с недостаточностью анального сфинктера?

Эталоны

1. Инфицирование одной из анальных крипт, формирование ретенционной кисты, прорыв ее в параректальную клетчатку (острый парапроктит), прорыв гнойника на кожу промежности (хронический парапроктит).

2. Вскрытие и дренирование абсцесса в просвет прямой кишки, вскрытие и дренирование абсцесса с частичным ушиванием сфинктера, вскрытие и дренирование абсцесса с проведением лигатуры через внутреннее отверстие свища.

3. Локализация внутреннего отверстия свища, отношение свища к сфинктеру, наличие гнойных полостей в параректальной клетчатке.

4. Регуляция стула, противовоспалительное лечение (местное и общее), физиотерапия.

5. Излечение, формирование острого парапроктита или свища прямой кишки.

6. Эпителиальный копчиковый ход, пресакральное тератоидное образование, остеомиелит костей таза, распадающаяся опухоль анального канала.

7. Иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриеля), иссечение свища с ушиванием сфинктера, иссечение свища с проведением лигатуры, иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки.

8. Рецидив свища, недостаточность анального сфинктера, формирование грубого рубца в анальном канале, суживающего его просвет.

9. Не ликвидированное внутреннее отверстие свища, оставление неиссеченных разветвлений свища, недренированная гнойная полость в параректальной клетчатке.

10. Одномоментная ликвидация свища и восстановление целостности сфинктера, двухмоментное лечение: иссечение свища с последующей пластикой анального сфинктера.

НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Цель занятия: Разобрать клинику, диагностику, осложнения основных заболеваний ободочной кишки, ознакомиться с консервативными и оперативными методами лечения.

Учебное время – 4 часа.

Оснащение: Больные с заболеваниями ободочной кишки, их истории болезни, исследования и анализы, рисунки, ирригограммы, тестовые и ситуационные задачи.

План проведения занятия и расчет учебного времени:

1. Курация больных с заболеваниями ободочной кишки – 30 минут

2. Разбор у постели больного – 45 минут

3. Обсуждение диагноза, ошибок, осложнений, современной тактики – 45 минут

4. Решение ситуационных и тестовых задач, знакомство с ирригограммами – 45 минут

5. Подведение итогов занятия – 15 минут.

Методика проведения занятия

Для разовой курации дается больной на 2-3 студентов. Больные с заболеваниями ободочной кишки подбираются накануне занятия с R-граммами, УЗИ, анализами крови и мочи. После ознакомления с больным и его диагностическими данными, студенты у постели больного докладывают анамнестические, объективные данные, показывают симптомы заболевания. Вне палаты сообщают информативность дополнительных методов исследования (рентгенограммы, УЗИ, анализы крови, мочи и др.), дают им оценку. Обосновывается диагноз, разбираются осложнения, ошибки диагностики, врачебная тактика, показания и методы терапии, обсуждаются принципы послеоперационного ведения, вопросы врачебно-трудовой экспертизы.

Необходимая информация

Ободочная кишка включает: слепую, восходящую, поперечно-ободочную, нисходящую и сигмовидную кишку, длина ободочной кишки – 1-2 м., диаметр 4-6 см. Кишка имеет гаустрацию. В правом подреберье образует печеночный, а в левом – селезеночный изгибы.

Правая половина толстой кишки кровоснабжается за счет верхней брыжеечной артерии и ее ветвей, а левая половина – из нижней брыжеечной артерии. Отток крови осуществляется по верхней и нижней брыжеечным венам, которые участвуют в формировании воротной вены.

Функции ободочной кишки: моторная, всасывательная, выделительная. Вода всасывается до 15%, электролиты, некоторые газообразные вещества. Толстая кишка участвует в обмене витаминов группы З и К.

Аномалии и пороки развития ободочной кишки:

1. Аномалии положения – дистонии

2. Удлинение кишки (долихоколия, долихосигма)

3. Стенозы и атрезии

В этих случаях нарушается моторная, эвакуаторная функция кишки, появляются запоры, метеоризмы, боли в животе. При стенозе и атрезии – кишечная непроходимость.

Болезнь Гиршпрунга

Врожденное заболевание, встречается у 1 на 5000 населения. Чаще проявляется у детей. Заболевание связано с нарушением развития вегетативной нервной системы толстого кишечника – ауэрбахова и мейсснерова сплетений. Участок, лишенный нервных ганглиев, сокращен и не перельстатирует, а нормальная часть кишки гипертрофируется и расширяется. В основе болезни лежит нарушение пассажа кишечного содержимого, что проявляется запорами, вздутием живота, болями. В результате длительных запоров появляется слабость, тошнота, рвота, ухудшение аппетита, иногда поносы.

Диагностика. Анамнестические данные, пальцевое исследование прямой кишки (повышение тонуса сфинктера), ректороманоскопия (колоноскопия) – спазм прямой кишки после короткой расширенной части кишечника. При ирригографии – зоны сужения чередуются с зонами расширения до 10-15 см. Пассаж бария по ЖКТ идет длительно (несколько суток). При гистологическом исследовании биоптата – отсутствие ганглиев.

Лечение. В начальной стадии консервативное (очистительные клизмы, слабительное). При декомпенсации – операция – резекция части толстого кишечника.

Осложнения: кишечная непроходимость, перфорация кишечника, кровотечение, энтероколит.

Дивертикулиты и дивертикулез ободочной кишки

Дивертикулы могут быть одиничными и множественными, врожденными и приобретенными. Способствуют развитию дивертикулов воспалительные процессы, атеросклероз сосудов кишки, запоры. В возникновении дивертикулов имеет значение синдром «слабости соединительной ткани». Болеют чаще женщины (5 : 4) в возрасте старше 40 лет.

Выделят три клинические формы:

1. Бессимптомная. Чаще выявляется случайно при ирригографии. При этой форме может быть спастический колит, кровотечение или перфорация дивертикула.

2. Клинически выраженный дивертикулез с типичными симптомокомплексом: боли в животе, чаще схваткообразные, вздутие живота, запоры. При осмотре – вздутие живота, болезненность по ходу ободочной кишки. Лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, субфебрильная темпепература. При исследовании кала – слизь, кровь, копролиты. При ирригографии – тени округлой формы вне просвета кишки (1-2 мм – 10-20 мм), симтом «пилы». При фиброколоноскопии видны в стенки кишки отверстия, иногда копролиты, слизь, гной. Лапароскопия дает хорошую информацию при осложнениях.

3. Осложненный дивертикулез:

• Перфорация стенки

• Пролежни от копролитов

• Кровотечения

• Абсцессы и перитониты

• Малигнизация

В патогенезе ДТК большинство авторов большую роль отводят нарушению двигательной функции толстой кишки – дискинезии. Моторная деятельность любого участка ЖКТ связана между собой, возбуждения идут из желудка, торможения из дистальных отделов. На этом феномене основано изучение моторной функции желудка и толстого кишечника (гастрография, колография, которые дают хорошую информацию для диагностики ДТК).

Лечение. Консервативное – рациональное питание с включением достаточного количества растительной клетчатки, хлеб с включением отрубей. Препараты, улучшающие кишечную флору, антиспастические средства. При запорах – внутрь вазелиновое, растительное масло, микроклизмы с ромашкой, шалфеем. В период обострения – антибиотики, антисептики, аналгетики.

Оперативное лечение – при выраженном дивертикулезе, при безуспешном консервативном лечении, при осложнении. Применяют два вида оперативного лечения: резекция пораженного участка кишки и миотомия. При перитоните, массивной кровопотере, распрастраненном дивертикулезе – операция Гартмана.

Неспецифический язвенный колит (НЯК)

Это хронический воспалительный процесс с развитием язвенно-некротических изменений слизистой кишки. Встречается в 1,2 на 100000 населения. Этиология изучена недостаточно. Важную роль имеют аллергия, нарушение иммунитета. Отмечается семейная предрасположенность к заболеванию.

Патогенез. Заболевание связано с сенсибилизацией пищевыми аллергенами, инфекцией, изменениями кишечной флоры. Реакция антиген-антитело приводит к развитию колита и изъязвлений. Инфекция присоединяется вторично. При НЯК стенка кишки отечна, гиперемирована, легко рвется. На слизистой появляется много эррозий, язв. Поверхность слизистой покрыта гнойным налетом, кровоточит. При гистологическом исследовании – атрофия слизистой, лейкоцитарная инфильтрация. Кишка может поражаться сегментарно или тотально.

Течение:

1. Острое (у 10%),

2. Хроническое (около 50%), рецедивирующее. Обострение заболевания обычно связано с нарушением диеты, стрессами, применением антибиотиков, слабительных, переутомлений и др. Во время ремиссий жалоб обычно нет, но стул обычно не оформлен

3. У 35-40% больных наблюдается – хроническая непрерывная форма.

Клиника. В период обострений: поносы с выделением крови, слизи, иногда гноя; сильные боли в животе, тенезмы, рвота, высокая температура. АД снижается, тахикардия. В крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, снижение массы тела, нарушение водно-электролитного баланса, КЩР, витаминов. При ректороманоскопии и колоноскопии видны отечность, язвы, кровоточивость слизистой, гной.

Диф.диагноз с дизентерией (бактериологическое и серологическое исследование), проктитом, болезнью Крона.

Лечение. Консервативная терапия НЯК включает диету с преобладанием белков, ограничением углеводов, десенсибилизирующие средства, витамины, сульфаниламиды (этазол, фталазол, сульфасалазин, месалазин). Хороший эффект получен от применения кортикостероидов (гидрокортизон, преднизолон). Применяется сандостатин 0,1 мг 2-3 раза в сутки 6-7- дней подкожно. Положительный эффект отмечен от применения гемо(плазмо)-сорбции, УФО крови, экстаркорпоральной спленосорбции, гелийнеонового лазерного и внутрисосудистого облучения кишечника.

Показания к операции :

1. Токсическая дилатация толстой кишки,

2. Перфорация язвы,

3. Профузное кровотечение,

4. Малигнизация,

5. Неэффективность комплексной терапии.

Объем операции – колэктомия с анастомозом, при токсической дилатации – илео- или колостомия.

Контрольные вопросы:

1. Состав, функция, кровоснабжение ободочной кишки.

2. Наиболее распространенные неопухолевые заболевания ободочной кишки.

3. Методы диагностики, информативность различных исследований: рентгенологических, эндоскопических, анализов крови и др.

4. Болезнь Гиршпрунга: характеристика, клиническое течение, диагностика, осложнения, консервативное и оперативное лечение.

5. Дивертикулы и дивертикулез ободочной кишки: краткая характеристика, клинические формы, методы диагностики, осложнения, консервативное и оперативное лечение, объем операций.

6. Неспецифический язвенный колит: патогенез, клиническое течение, методы диагностики, осложнения, консервативное и оперативное лечение, объем операций.

7. Подготовка больных к операции на толстом кишечнике.

8. Ведение послеоперационного периода, врачебно-трудовая экспертиза.

Рекомендуемая литература:

1. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М., 1984.

2. Клиническая хирургия (справочное руководство под ред. Панцырева). М., 1988, стр.243-253.

3. Аминев А.М. Руководство по проктологии. Куйбышев, 1965-1979.

4. Актуальные проблемы колопроктологии. Материалы конференции. Нижний Новгород, 1996. С.5-68.

5. Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. М., 1968.