3. Синдром механической желтухи. Клиника, диагностика, лечение.

Обтурационная или механическая желтуха является наиболее частым осложнением желчнокаменной болез¬ни. Иногда желтуха является одним из ранних и первых проявлений опухолевых заболеваний печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и других.

Важность разбора этого раздела представляет инте¬рес еще и потому, что некоторые терапевтические и ин¬фекционные заболевания протекают с желтухой — гемолитическая желтуха, циррозы печени, инфекционный ге¬патит, болезни крови.

Итак, что же такое желтуха? Желтуха — это клинический и биохимический признак повышения концентра¬ции билирубина в кровяной сыворотке до 25 мкмоль/л и выше. А. Л. Мясников определяет желтуху следующим образом: “Желтуха есть выражение повышенного про¬тив нормы накопления билирубина в крови и тканях. Если повышение содержания билирубина невелико, то заметно окрашивается в желтый цвет только плазма да слегка склеры и мягкое нёбо (“скрытая желтуха”). Ес¬ли оно значительно, то желтеет и кожа (“явная желту¬ха”), при этом желтеют и внутренние ткани”.

Говоря о механизме развития желтухи, нельзя не выделить раздела об образовании и транспорте билиру¬бина. Печень человека выделяет желчные пигменты в. виде билирубина, который, как известно, образуется из гемоглобина при физиологическом и патологическом гемолизе. При распаде красных кровяных телец образу¬ется глобин и содержащий железо гемин. От гемина от¬щепляется железо, а остаток, после присоединения воды, превращается в билирубин. Образование билирубина совершается как в печени, так и вне ее. Вне печени та¬кой системой является ретикуло-эндотелиальная ткань. В нормальных условиях выделение билирубина проис¬ходит печеночным эпителием в просвет желчных капил¬ляров. В патологических условиях (при желтухе) билирубин выделяется почками.

Билирубин, поступающий с желчью в кишечник, пе¬реходит там в мезобилирубин, затем в уробилиноген и наконец в уробилин. Переход билирубина в уробилиновые тела совершается почти исключительно в толстых кишках путем отщепления кислорода при помощи бак¬терий. Часть уробилиногена в виде стеркобилина выде¬ляется с испражнениями. Выделяется обычно 10—12% уробилина, 30—40% всасывается кишечной стенкой, остальное — разрушается.

Уробилин (уробилиноген), всосавшийся кишечной стенкой, поступает вновь с кровью воротной вены в пе¬чень, где претерпевает различную судьбу: большая часть уробилина перерабатывается в другие продукты, меньшая вновь обращается в билирубин. Небольшое количество портального уробилина переходит в неиз¬мененном виде в желчь, наконец, незначительная часть уробилина переходит с кровью через печень, не задер¬живаясь, в общее кровяное русло и выделяется затем почками с мочой.

Итак, билирубин проделывает следующий, круговой путь: печень—желчные пути—кишечник—воротная вена—печень—желчные пути. Уробилин мочи всегда кишечного происхождения.

Нас в клинике интересует билирубин сыворотки кро¬ви, дающий прямую или непрямую реакцию. Прямой билирубин нормально содержится только в желчи, по¬является в моче. Непрямой билирубин в норме содер¬жится в сыворотке крови в количестве меньше 17 мкмоль/л, в моче не появляется. Нормальные цифры общего билирубина составляют 2,56—21,4 мкмоль/л.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛТУХ

Причинами внепеченочных обструкционных желтух (хирургических) могут быть:

1. Поражения поджелудочной железы (опухоли и панкреатиты).

2. Опухоль большого дуоденального соска.

3. Камень общего желчного протока.

4. Анатомические аномалии в двенадцатиперстной кишке и протоках:

а) кисты желчного протока;

б) дивертикул двенадцатиперстной кишки;

в) сужения протоков.

5. Опухоль общего желчного протока.

6. Хронические воспалительные процессы:

а) сгущение желчи;

б) закупорка протока паразитами.

7. Сдавленно общего или печеночного протока:

а) опухолевые узлы в воротах печени;

б) опухолевые узлы непосредственно в печени. Причинами внутрипеченочных обструкционных жел-тух являются:

1. Лекарственные желтухи (аминазин, метилтестостерон и др.).

2. Вирусный гепатит (холестатическая форма).

3. Первичный билиарный цирроз.

4. Метастазы в печень.

5. Карцинома внутрипеченочных желчных протоков.

6. Ретикулез, лимфогранулематоз.

7. Врожденная облитерация желчных протоков у де¬тей.

Для хирургической желтухи наиболее удобна клас¬сификация Е. В. Смирнова. Такое подразделение желтух целесообразно по мо¬тивам практического характера. Оно подчеркивает важ-ность своевременного хирургического лечения обтурационной желтухи.

При таком делении желтух отчетливо выявляются принципиальные положительные моменты: при ранних стадиях обтурации — до 10 дней — исходы лучше, после 10 дней закупорки они хуже, а после месяца непрохо¬димости протока они катастрофичны.

Попробуем теперь более подробно разобраться в генезе развития такого симптома как желтуха. При воз¬никновении нарушения циркуляции билирубина он пе¬реходит почти во все жидкости организма и ткани. В жидкостях билирубин связывается с тем же белком, что и в плазме крови, вызывая желтую окраску экссу¬датов и транссудатов, желудочного и поджелудочного соков, слюны, пота, слез. Только у взрослых билирубин не попадает в спинномозговую жидкость. В тканях би¬лирубин соединяется с эластином и поэтому слизистые роговые оболочки, затылочная связка, стенки более крупных сосудов окрашиваются в яркий желтый цвет.

Интенсивность желтой окраски кожных покровов за¬висит не только от уровня билирубина в плазме, но и от вида желтухи. Пигмент проникает в ткани легче всего при механической желтухе, а после ликвидации препят¬ствия току желчи быстро исчезает из крови ,, и ткани. При паренхиматозной желтухе исчезновение желтой ок¬раски кожных покровов происходит медленнее и “опаз¬дывает” по отношению к уменьшающемуся количеству билирубина.

Клиницисты считают, что желтухи различного генеза имеют свою специфическую окраску:

1) внепеченочная механическая желтуха — зелено-желтая;

2) паренхиматозная — желто-красная;

3) раковая — желто-черная;

4) гемолитическая — лимонно-желтая. Но конечно же цвет желтухи прежде всего зависит от количества билирубина в крови. Сам билирубин имеет апельсино-желтую окраску, а зеленоватый оттенок зависит от окисления билирубина и превращения его в биливердин.

При диагностике различных форм желтухи следует тщательно проанализировать все данные клинического исследования больного, детально собранного анамнеза и данных объективного обследования.

Анамнез имеет существенное значение для диагноза. Врожденные морфологические и обменные нарушения, также как и воспалительные заболевания печени, чаще встречаются у детей и молодых людей. Циррозы печени и злокачественные опухоли в большинстве случаев по¬ражают людей пожилого возраста. Болезнью Боткина страдают чаще всего люди до 40 лет, а механическая ' желтуха различной этиологии чаще встречается в воз¬расте старше 40 лет. Что касается пола и связи его с характером заболевания, то здесь также наблюдаются некоторые закономерности. Так, портальный цирроз, первичный рак печени, рак поджелудочной железы чаще наблюдаются у мужчин, в то время как камни общего желчного протока, билиарный цирроз и рак желчного пузыря чаще обнаруживаются у женщин.

В анамнезе важно выяснить наличие желтухи у роди¬телей, что дает основание подозревать возможность врожденных заболеваний; контакт с больными желту¬хой, химическими веществами, а также животными (крысы, собаки); прием таких лекарств, как сульфаниламидные препараты, аминазин, метилтестостерон, ПАСК и др.; длительное парентеральное питание, пере¬ливания крови, хирургические операции также дают ос¬нования для выявления причины желтухи. Имеет значе¬ние наличие в анамнезе операций на желчных путях, оз¬нобов с лихорадкой (холангит), кожного зуда (при ме¬ханической желтухе и билиарном циррозе). Географи¬ческие факторы могут навести на мысль о паразитар¬ной или вирусной природе заболевания.

Важно выяснить время появления желтухи. Как один из ранних признаков желтуха наблюдается при остром гепатите, гемолитической желтухе, холелитиазе. Мед¬ленно развивающиеся периоды слабости, анорексии и лихорадки могут быть ранним проявлением безжелтуш¬ного гепатита. Трудно дифференцировать прогрессирую¬щую интенсивную желтуху, определить ее принадлеж¬ность к паренхиматозной или механической. Наличие перемежающейся желтухи манифестирует неполную за-купорку холедоха. при камнях его.

Субъективные симптомы дисфункции печени выража¬ются в анорексии, астении, слабости и депрессии. Анорексия — самый частый симптом, встречающийся до¬вольно часто в продромальный период острого гепатита и при хроническом заболевании печени. Отвращение к табаку у курильщиков наблюдается как ранний симптом вирусного гепатита. Тошнота и рвота являются наибо¬лее важными симптомами дисфункции билиарного трак¬та механической природы, но могут наблюдаться при паренхиматозных поражениях печени.

Слабость и плохо локализованные боли в верхнем квадранте живота обычно связывают с гепатитом или циррозом. Коликоподобные боли с иррадиацией в пра¬вую лопатку заставляют подозревать внепеченочную за¬купорку протоков. Эпигастральные боли, иррадиирующие в спину, сочетающиеся с обтурационной желтухой, могут наблюдаться при остром панкреатите и пенетрирующей язве желудка или карциноме поджелудочной железы.

Снижение веса встречается при циррозе печени и не¬оплазме, особенно карциноме поджелудочной железы. Появление асцита в этой ситуации может маскировать падение веса.

Кожный зуд наиболее часто бывает при механиче¬ской желтухе различной этиологии, билиарном циррозе, иногда остром гепатите и исключительно редко при гемолитической желтухе.

Лихорадка дает возможность заподозрить гепатит, цирроз или метастатическое поражение печени. Кроме того, следует помнить о лихорадке с ознобами при холангите или пиогенном абсцессе печени.

Небольшая и умеренная диаррея наблюдается у больных циррозом печени. Появление стеаторреи у боль¬ных желтухой указывает на затруднение оттока желчи. Симптомы сердечно-сосудистой недостаточности могут навести на мысль, что причиной желтухи является за¬стойная печень.

При обследовании больного с желтухой удается вы¬явить несколько общих проявлений. Наличие сниженной мышечной силы чаще наблюдается при циррозе печени и опухолях ее. Дезориентация, сонливость должны наво¬дить на мысль о прекоматозном состоянии. Наличие “сосудистых” звездочек прямо указывает на цирроз печени. Появление ксантом характерно для обструкционной жел¬тухи или билиарного цирроза печени. Гласит и гинекомастия наблюдаются чаще при алкогольном циррозе пе-чени. Набухание вен на шее является признаком пери¬кардита и должно наводить на мысль о застойной гепатомегалии.

Асцит часто сопровождает больного с желтухой. При¬знаками асцита являются наличие свободной жидкости в брюшной полости, расширение вен передней брюшной стенки в виде “головы медузы”, что может в то же вре¬мя косвенно свидетельствовать о нарушении проходимо¬сти воротной вены. Печеночный запах изо рта характе¬рен для тяжелых заболеваний печени с некрозом парен¬химы.

Увеличение печени при желтухах встречается доволь¬но часто и выражено различно. Так, при болезни Ботки¬на, токсических гепатитах, холангитах наблюдается уме¬ренное или незначительное увеличение печени и ее чувст¬вительности при пальпации, которые исчезают при улуч¬шении состояния больных. При инфекционных и токси¬ческих повреждениях печени ее увеличение наблюдается в преджелтушном периоде, в то время как при раковой и других механических желтухах увеличение печени на¬ступает значительно позднее. Острый край печени отме¬чается при циррозе, жировой дистрофии и опухолях.

Большой диагностической ценностью является выяв¬ление каменистой плотности и бугристости печени. Так, при желтухах на почве злокачественной опухоли печени неравномерное увеличение отмечается у 15% больных, а у 75% пальпируется неровная и бугристая печень

Пальпация безболезненного увеличения желчного пу¬зыря является важным признаком внепеченочной заку¬порки желчных путей; болезненность его характерна для воспалительных заболеваний. Увеличенный и безбо¬лезненный желчный пузырь, определяемый на фоне жел¬тухи и ахолии, чаще всего отмечается при раке головки поджелудочной железы или фатерова соска.

Увеличение селезенки отмечается более чем у поло¬вины больных циррозом печени и у 20—30% больных ин¬фекционным гепатитом. При раке тела или хвоста поджелудочной железы увеличение селезенки может явить¬ся результатом прорастания опухоли в селезеночную вену и ее тромбоза.

Кожный зуд является признаком застоя желчи, не взирая на его внутри- или внепеченочное происхожде¬ние. Кожный зуд сопровождает гораздо чаще обтурационную желтуху, чем желтуху при гепатите, и чаще жел¬туху при новообразовании, чем при камне.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Билирубинурия, которая наблюдается только при пе¬ченочной и механической желтухе, позволяет исключить гемолитическую желтуху. Однако, отсутствие билирубина в моче не исключает паренхиматозной желтухи, так как при очень тяжелом печеночно-клеточном поражении печень не способна перевести весь билирубин в связан¬ный и он поступает в мочу.

Отсутствие в моче уробилина, несмотря на наличие билирубинурии, позволяет думать о полной закупорке желчевыводящих путей, но не доказывает полностью на¬личия препятствия оттоку желчи. Так, в разгар болезни Боткина, от второй до четвертой недели, уробилин в мо¬че может не определяться, в то время как выражена резкая билирубинемия. Появление в моче уробилина яв¬ляется первым признаком восстановления пассажа жел¬чи и выздоровления.

Тимоловая проба на помутнение резко увеличена при гепатите и отрицательна или слабо положительна при обтурационной желтухе.

Активность трансаминаз отражает воспалительно-не¬кротические изменения в печени и потому подтверждает подозрение о наличии вирусного или токсического гепа¬тита; в этих случаях имеет значение повышение транс¬аминаз до 15 ммоль/л.

Низкий уровень белков сыворотки крови отражает тяжесть повреждения печени; при гепатите имеет зна¬чение повышение глобулинов при снижении альбуми¬нов, а при обтурационной желтухе они идут на одном уровне. Дифференциальное значение имеет повышение альфа- и гамма-глобулинов при обтурационной желтухе.

Холестерин сыворотки крови повышается при холестазах и подтверждает обтурационный характер жел¬тухи.

Активность щелочных фосфатаз повышается при внутри- и внепеченочном холестазе. Сывороточное железо быстро повышается в ранней стадии гепатита и быстро приходит к норме. Сывороточная медь резко увеличивается при обтурационной желтухе.

Данные лабораторного исследования при обтурационной желтухе имеют ряд следующих особенностей. В крови повышается количество билирубина — вместо нор¬мальных 4—5 имеется 45—50 и даже выше, при этом преобладает прямая фракция билирубина. Содержание холестерина в крови доходит до 30—40, вместо 3—4 нормальных. В крови отмечается повышение количества желчных кислот. Затруднение поступления из кишечни¬ка витамина К приводит к понижению или даже отсут-ствию протромбина крови. Наблюдается прямая реак¬ция Ван ден Берга. В моче отсутствует уробилин, кото¬рый всегда кишечного происхождения.

Обобщенная схема обследования больного с желту¬хой различного генеза и ориентировочные цифры основ¬ных показателей:

1. Развернутый анализ крови (обязательно с подсче¬том тромбоцитов).

2. Анализ мочи с исследованием желчных пигментов и уробилина.

3. Билирубин крови и его фракции.

4. Хлориды сыворотки крови.

5. Холестерин крови (3—8 ммоль/л). При гепатите, циррозе, раке печени — снижен, при механической жел¬тухе — увеличен.

6. Белковый обмен: общий белок 70 г/л. Альбумины 55—65%. Альбуминоглобулиновый коэффициент: А/Г= =1,5—2. Уровень альбуминов снижается при тяжелых формах гепатита, длительной механической желтухе (опухоль), циррозе печени.

Глобулины: альфа-1 = 2,1—3,5%, альфа-2 = 9,1—12,7%, бета- = 7,2—9,2%, гамма- = 16,6—19,0%

Повышение глобулина отмечается при циррозе пече¬ни, первичном раке печени, холангите. Резкое повыше¬ние альфа-глобулина чаще всего свидетельствует о злока¬чественном новообразовании печени. При механической желтухе чаще повышен гама-глобулин. Сулемовая проба 1,8—2,2. Остаточный азот крови 40%.

7. Углеводный обмен (сахар крови и сахарная кри¬вая).

8. Протромбин крови, коагулограмма.

9. Исследование ферментов. Трансаминазы: глютамино-аспаргиновая — ACT 0,1—0,5 ммоль/л, глютамино-аланиновая - АЛТ 0,1—0,7. Коэффициент АСТ/АЛТ = 1,3—1,4. Повышение АЛТ и снижение АСТ/АЛТ ко¬эффициента характерно для эпидемического гепатита.

10. Щелочная фосфатаза: по Боданскому 250 ммоль/л по Кингу—0,1—0,5 ммоль/л. Значительное повышение отмечается при механической желтухе, особенно при ра¬ке желчевыводящих путей.

11. Альдолаза 5—8 ед. Характерно повышение при , эпидемическом гепатите, при механической желтухе— норма.

12. Холинэстераза 0,285—0,490. Снижена при гепати¬те, циррозе и раке печени.

13. Сывороточное железо 11—31 ммоль/л. Понижено при механической желтухе, особенно при раке печени. При гепатите повышено.

14. Обезвреживающая функция печени: проба Квика-Пытеля нормальна при механической желтухе.

15. Специальные методы обследования будут описа¬ны ниже.

ЗАТЯНУВШАЯСЯ ОСТРАЯ ОБТУРАЦИОННАЯ ЖЕЛТУХА

О такой форме желтухи следует говорить, когда не¬проходимость внепеченочных желчных путей продолжа¬ется свыше 10 дней. Начинает повышаться температура тела сначала до невысоких цифр, а затем, по мере раз¬вития холангита, до 38—39 °С. Свертываемость крови, нормальная в первые дни болезни, понижается. У боль¬ного появляются кровоподтеки на различных участках тела, возникает кровоточивость десен. Свертываемость крови по Ситковскому-Егорову задерживается до 7— 10 мин против 2—4 мин в норме. При исследовании ско¬рости свертывания крови по Мак-Магро кровь сверты-вается через 14—17 мин против 8—12 мин в норме.

При затянувшейся желтухе в крови продолжает по¬вышаться количество билирубина, желчных кислот, хо¬лестерина.

Повышенная температура тела, особенно имеющая гектический характер, свидетельствует о восходящем холангите. При исследовании крови отмечается высокий лейкоцитоз (12 г/л и более) с резким сдвигов формулы крови влево, исчезают эозинофилы, возрастают молодые формы нейтрофилов.

У больного с обтурационной желтухой, осложненной холангитом, отмечаются ознобы. Наступление таких оз¬нобов омрачает предсказание и служит императивным показанием к немедленной операции для отведения на¬ружу инфицированной желчи. При дальнейшем промед¬лении с операцией у больного с желтухой реально раз¬витие холемических кишечных или желудочных крово¬течений. Такое кровотечение может развиться во время пребывания больного в клинике, если нерационально долго проводится выжидательное лечение и врач еще надеется дождаться того времени, когда проходимость протока восстановится самопроизвольно. Дальнейшее течение затянувшейся острой обтурационной желтухи сопровождается резким ослаблением больного на почве септической инфекции, печеночной недостаточности и тогда ни консервативное лечение, ни запоздалая опера¬ция не спасут больного от фатального исхода.

КЛИНИКА ОБТУРАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Такая желтуха бывает острой и хронической. При острой закупорке общего желчного протока за¬болевание начинается с сильных болей, характерных для печеночной колики. Боли возникают в правом под¬реберье, иррадиируют в правое плечо и лопатку, иногда в подложечную область. Больной не может найти удоб¬ного положения, при котором несколько стихали бы бо¬ли; не помогает и грелка. Иногда этим внезапным бо¬лям предшествуют неприятные ощущения в правом под¬реберье, правом плече. Боли длятся 3—4 часа, иногда меньше, затем наступает некоторое облегчение. Нарко¬тические средства успокаивают эти жестокие боли. Ча¬сто отмечается подъем температуры.

При расспросе больного почти всегда удается уста¬новить какую-либо погрешность в диете. Больной ука¬зывает, что он поел жирной пищи, выпил водки или ви¬на. Когда боли несколько стихнут, он расскажет, что это не первый приступ, что такие или не менее сильные при¬ступы бывали и раньше, что грелка несколько снимала боли, помогали спазмолитические средства. Иногда больной расскажет, что он обращался по поводу таких болей к врачам и был установлен диагноз холецистита. Проходит некоторое время, боли становятся слабее, ча¬сто они даже совсем проходят, но больной замечает, что моча становится темной, появляется кожный зуд, кото¬рый особенно беспокоит больного в области ладоней, пальцев рук и в области спины. Вскоре после стихания острых болей окружающие больного люди замечают пожелтение склер и кожных покровов. Затем в течение од¬ного-двух дней кожные покровы тела больного прини¬мают желтушную окраску.

Острые боли к этому времени почти проходят, но пальпация в правом подреберье еще болезненна. Уда¬ется выявить ригидность мышц, которая в последние один-два дня становится еще меньше, тогда удается определить болезненную точку, соответствующую дну желчного пузыря, а иногда нащупать и уплотненное дно пузыря.

Появившаяся желтуха быстро проходит в тех слу¬чаях, когда препятствие в протоке было обусловлено отеком слизистой. В других случаях сразу устанавлива¬ется интенсивная желтуха и в ближайшие дни она не только не проходит, но наоборот становится все интен¬сивнее и интенсивнее. От начала заболевания прошла неделя, наступила вторая, а желтуха не имеет склон¬ности к исчезновению.

У больного появляется обесцвеченный стул. Экскре¬менты принимают сероватую, глинистую окраску, моча по-прежнему имеет темный, почти коричневый цвет. Зуд не прекращается, он больше всего беспокоит больного по ночам, лишая сна. Часто такой зуд является веду¬щей жалобой больного.

Температура тела у больного пока еще нормальная или снизившаяся до нормальных цифр после ее повыше¬ния в первые дни заболевания.

Такая клиническая картина позволяет говорить об острой механической желтухе на почве механической непроходимости печеночно-желчного протока. Дальней¬шее течение обтурационной желтухи может пойти дву¬мя путями. В ряде случаев через одну-две недели она постепенно проходит. Это возможно при восстановлении проходимости протока — мелкий конкремент прошел в. двенадцатиперстную кишку, продвинулся вверх — “вен¬тильный камень”. В случае “вентильного камня” возни¬кает рецидив желтухи через различные промежутки вре¬мени. В других случаях желтуха сохраняет ту же интен¬сивность и даже продолжает нарастать ввиду полной непроходимости протока. В случаях отхождения одиноч¬ного камня из протока в двенадцатиперстную кишку, что бывает чрезвычайно редко, дело может закончиться вы¬здоровлением больного.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЖЕЛТУХ

Желтухи сами по себе не имеют нозологической са¬мостоятельности. Вместе с тем, уточнение типа желтухи принципиально важно для распознавания болезни, уста¬новления этиологического диагноза. Трудности диффе¬ренциальной диагностики желтух определили необходи¬мость использования для этой цели дополнительных ме¬тодов исследования: биохимических, рентгенологиче¬ских, специальных инструментальных, радиоизотопных и др. Однако, основную исходную информацию, необхо¬димую для разграничения типа желтух, дает прежде всего вдумчивый анализ клинических данных: анамнеза жизни и болезни, жалоб, результатов объективного ис¬следования.

Первостепенное значение имеет внимательный осмотр больного. Интенсивная желтуха — симптом манифестный. Однако, начинающаяся, нерезко выраженная жел¬туха, часто просматривается. Необходим тщательный осмотр склер, слизистой мягкого неба, корня языка, где обычно раньше всего выявляется желтушная окраска. Осмотр проводится днем, в условиях хорошей освещен¬ности. Для раннего распознавания нарушений обмена желчных пигментов важен контроль за изменениями ок¬раски мочи и кала. Потемнение мочи (появление окра¬шенной пены при встряхивании пробирки, пятен на белье) соответствует начинающейся холурии и нередко предшествует появлению желтушной окраски видимых слизистых и кожи. Потемнение мочи может наблюдать¬ся также при усиленном гемолизе. Посветление кала не¬редко наблюдается при гемолитических желтухах.

Существенно сопоставить интенсивность желтухи и

явлений печеночной интоксикации. У больных с печеноч¬ной желтухой (гепатит) эти показатели обычно находят¬ся в прямом соответствии. Отсутствие или слабо выра¬женные проявления интоксикации при интенсивной жел¬тухе заставляют предположить подпеченочный (обтурационный) характер ее. Это один из наиболее информа¬тивных дифференциально-диагностических признаков. В процессе наблюдения за больным выявляется динами¬ка развития желтухи: нарастание, снижение, стабиль¬ность. Начало фазы снижения печеночных желтух ха¬рактеризует наступление кризиса и восстановление жел-чеотделения, о чем судят по появлению окрашенного ка¬ла и осветлению мочи.

Обязательным компонентом обследования больных желтухой является анализ крови. Выявление анемии у больного с незначительной желтухой позволяет предпо¬лагать гемолитическую природу ее.

Признаки гиперспленизма — анемия, тромбоцитопения, нейтропения — характерны для больного циррозом печени. Существенную информацию дает определение СОЭ и ее изменения: замедление СОЭ свидетельствует о печеночном генезе желтухи; СОЭ 1—4 мм/час—“пе¬ченочная СОЭ”; ускорение СОЭ свидетельство о подпеченочной или гемолитической природе желтухи.

Весьма информативным мог бы явиться анализ ду¬оденального содержимого, но зондирование с исследо¬ванием пузырного рефлекса возможно лишь при очень незначительной желтухе.

Широко используются биохимические показатели, о дифференциальном значении которых говорилось выше. Это наглядно видно из дифференциально-диагностиче¬ской таблицы гепатита и обтурационной желтухи.

Для целей дифференциального диагноза печеночной и подпеченочной желтух важное значение имеют инстру¬ментальные и специальные методы.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, дополняемое иногда пневмоперитонеумом, применяется для исключения новообразований. Для вы¬явления подпеченочного характера желтухи применяют¬ся ангиографические исследования селезеночно-портального бассейна: трансумбиликальная портогепатография и спленопортография, а для оценки внутрипеченочного артериального русла полезно выполнить селективную целиакографию.

При затянувшейся хронической желтухе несомненно показана и обладает большой разрешающей способностью чрескожная чреспеченочная холангиография (Картер Р., 1952), которая позволяет выявить уровень блокады желчных путей. Необходимо только предостеречь от чрезмерного увлечения этими методами и широкими по¬казаниями к ним, поскольку они связаны с нарушением целостности органа и кровеносного сосуда на фоне на¬рушенной свертываемости крови, что опасно развитием геморрагического синдрома, к чему всегда нужно быть готовым, а подготовка к этим методам исследования должна практически соответствовать предоперационной.

Клиника располагает достаточным опытом выполне¬ния этой манипуляции у 32 больных, из которых 27 бы¬ли оперированы, и таким образом результаты исследо¬вания были подтверждены и полностью совпали с дооперационными, что лишний раз показало высокую эф¬фективность метода. Осложнения в виде внутрибрюшного кровотечения (I больной) и истечения “белой желчи” отмечены у трех больных, что потребовало экстренной операции, остальные больные были оперированы в раз¬личные сроки после исследования.

Поскольку течение желтухи сопровождается билирубинемией, естественно применение холангиографий с контрастным веществом не эффективно. Этих недостат¬ков лишен радиоизотопный метод: проба с внутривен¬ным введением бенгальской розовой, меченной изотопом йода-131, скеннография печени.

Клиника оценила этот метод у 53 больных, среди ко¬торых было 9 больных с механической желтухой. Иссле¬дование выполнялось на гамма-камерах ЛФОВ (США, Серл) и МБ-9100 с ЭВМ МВ-9101. Диагностическими преимуществами радиосцинтиграфии является получе¬ние информации о функциональном состоянии печени и желчного пузыря и состоянии сфинктера Одди. Органи¬ческие дефекты желчных путей не могут быть достовер¬но описаны.

В значительной степени более эффективно ультразву¬ковое исследование, основанное на принципе эхолокации. Метод имеет широкие показания: желтуха, холангит, гепатит различной природы, острый холецистит. Ис¬следования выполняются на отечественных (ЭХО-11, ЭХО-12, УДА-721, УДА-825, Обзор-10) и зарубежных (АЛОКА, Крейцтехник) аппаратах. Оценка метода производилась у 118 больных и выявила более высокую ди¬агностическую разрешающую способность по сравнению с рентгенологическим и радиоизотопным методами.

Высокой диагностической ценностью обладает метод лапароскопии, выполняемой как в плановом, так и в эк¬стренном порядке. Лапароскопия показана больным с механической желтухой, у которых на основании клини¬ческой картины, данных лабораторного, рентгенологиче¬ского и специальных методов исследования не удается установить диагноз и причину желтухи. Ценность лапароскопии при механической желтухе заключается еще и в том, что она сочетается не только с осмотром органов, но и за¬вершается взятием биопсии и выполнением простейших хирургических манипуляций: наложением пункционной холецистостомы, выполнением контрастного исследова¬ния, дренированием брюшной полости. Иногда лапароскопия позволяет избежать диагностической лапаротомии.

Поскольку в клинической практике наиболее распро¬страненными заболеваниями, сопровождающимися раз¬витием печеночной желтухи, являются острые гепатиты вирусного, алкогольного и лекарственного происхожде¬ния, первостепенное дифференциально-диагностическое значение преобретают тесты, способствующие этиологи¬ческой диагностике данных заболеваний. Обнаружение в крови больных НbS-антигена (австралийского) важно для распознавания сывороточного гепатита. Выявление в пунктатах печени лиалина Мэллори подтверждает ди¬агноз острого алькогольного гепатита.

Следовательно, только комплексное обследование больных с сопоставлением результатов биохимических, инструментальных, морфологических, иммунологических и специальных исследований с клиническими данными призвано способствовать правильному решению трудной задачи диагностики печеночных и подпеченочных жел¬тух.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ

Основная опасность оперативного вмешательства у больных с желтухой заключается в возможности -разви¬тия значительного холемического кровотечения, так как при обтурационной желтухе нарушается всасываемость витамина К (обозначение этого витамина связано со словом коагуляция).

Поэтому большое значение в предоперационной под¬готовке имеют переливания крови, чем удается добить¬ся повышения свертываемости крови.

Полезно проведение антибиотикотерапии в комбина¬ции: внутрь—биомицин, внутримышечно—пенициллин.

Устранение обезвоживания достигается внутривен¬ным введением 1,5—2,0 л физиологического раствора” 10% раствора глюкозы, сложных растворов.

Коррекция белковой недостаточности осуществляется введением белковых препаратов и анаболиков.

Обсуждая вопросы предоперационной подготовки больных с механической желтухой различного генеза, мы остановимся на применении внутрипортальных ин-фузий через пупочную вену. Известно, что эффектив¬ность лечения тем выше, чем выше концентрация лекар¬ственного препарата в зоне патологического очага. При обычном внутривенном введении многие лекарственные вещества меняют свои фармакологические свойства, по¬нижается их концентрация, так, как прежде чем попасть в печень, препарат проходит через две капиллярные си¬стемы—легких и печени.

Этих недостатков в значительной мере лишен метод трансумбиликальных инфузий через разбужированную и канюлированную пупочную вену. Кроме того, вена ис¬пользуется для целей диагностики: портогепатография, манометрия, забор крови.

Выделение пупочной вены может быть осуществлено как из внебрюшинного доступа, так и во время опера¬ции. Учитывая, что чаще потребуется использование пу¬почной вены при втором варианте, осветим подробную технику интраоперационного выделения вены. Тяж пу¬почной вены залегает в толще 'клетчатки круглой связ¬ки печени, ближе к ее свободному краю. Просвет вены '• почти на всем протяжении выполнен рыхлой соедини¬тельной тканью, что и позволяет производить бужирова-ние ее, а атрофия интимы вены не приводит к тромбооб-разованию даже при длительном (до 45 суток) пребыва-нии катетера в вене. После выделения тяжа вены она надсекается в поперечном направлении до появления просвета. Иногда он сохранен и вена функционирует (синдром Баумгартена-Крювелье). Края вены берутся на нежные зажимы и в просвет вены под углом в 45° к плоскости передней брюшной стенки вводят буж наи¬меньшего (до 0,2 см) диаметра и осторожно продвига¬ют вверх по направлению к печени. Буж смещается по просвету вены довольно легко до единственного препят¬ствия—в месте впадения вены в левую ветвь воротной. Это препятствие преодолевается легким усилием. После этого буж меняют на другой, более крупного диамет¬ра—до 0,5 см. При правильно выполненном бужирова-нии из просвета вены после извлечения бужа начинает каплями или струёй выделяться кровь, что, однако, нуж¬дается в рентгенологическом подтверждении нахожде¬ния катетера в венозной системе. Это достигается вы-полнением рентгенограммы после введения 5,0—10,0 мл 70% раствора кардиотраста, 76% урографина или 50% трийотраста, что позволяет выявить венозный рисунок воротной вены. Убедившись в правильном положении катетера, его вводят на глубину 6—7 см от места пере¬сечения вены и фиксируют лигатурой, а свободный ко¬нец катетера выводят наружу и соединяют со специаль¬ной канюлей или закрывают герметичным колпачком. В ходе операции бужирование выполняется легче, так как вся круглая связка печени находится под контролем зрения. Бужирование и катетеризация вены может быть осуществлена на любом этапе операции.

При ситуациях, когда бужирование пупочной вены невозможно — рубцы в области ворот, опухолевый процесс, разрыв вены при попытке бужирования, а показа¬ния к внутрипортальным инфузиям есть, то катетеризи¬руется одна из вен, впадающих в воротную: желудочно-сальниковая, желудочная. Дистальный конец вены пере¬вязывается, в просвет надсеченной вены вводится поли-этиленовый катетер соответствующего диаметра и вы¬водится наружу через отдельный прокол передней брюшной стенки и фиксируется по описанной выше ме¬тодике. По окончании курса лечения катетер извлека¬ется без дополнительной перевязки сосуда.

Уход за катетеризированной веной прост. Работа се¬стер с канюлированной веной не требует дополнитель¬ных манипуляций (пункция); наличие канюли не тяго¬тит больных, позволяя им быть относительно активными в момент инфузии, избавляет от повторных, неоднократ¬ных и болезненных инъекций; полностью исключена опасность воздушной эмболии и тромбоза катетера. По¬этому даже при длительном нахождении катетера в просвете вены мы не выполняем применения “гепаринового замка”.

Количество вводимых препаратов колеблется от 1,0 до 3,0 л в сутки один или два раза, а при медленном под¬ведении препаратов можно осуществлять инфузии по¬стоянно. Продолжительность нахождения катетера в ве¬не колебалась от 3 до 45 дней.

Состав вводимых препаратов следует определять, ис¬ходя из целей коррекции нарушенных пигментной, белковообразующей, ферментной, антитоксической и свер¬тывающей функций печени.

Необходимо с осторожностью пользоваться гормо¬нальными препаратами, учитывая прямой контакт с пе¬ченочной клеткой. Сказанное в равной степени относит¬ся и к концентрированным препаратам.

Кроме того, у пожилых больных лучше избегать пе¬реливания гетерогенных белков (гидролизин, аминопептид), а отдать предпочтение переливанию нативной плаз¬мы, протеина и альбумина, что позволяет избежать тя¬желых трансфузионных осложнений.

При наличии механической желтухи мы в клинике пользуемся следующим составом “коктейля” (из расче¬та 2,5 л—2 раза в сутки): 10% раствор глюкозы— 500,0 мл, витамины группы В и С (1—3 мл), 1% рас¬твор глютаминовой кислоты—100,0 мл, кокарбоксилаза -(40,0—60,0 мл), холинхлорид (20,0 мл), АТФ, плазма крови (100,0—150,0 мл), неокомпенсан (100^) мл), ге-модез (100,0 мл), реополиглюкин (300,0 мл), антибио¬тики типа неомицина, пенициллина, морфоциклина.

Больные переносят внутрипортальные инфузии хоро¬шо, отмечается быстрое улучшение общего состояния, нормализация температуры, устраняются клинические проявления воспаления, интоксикации и гепатаргии; улучшаются лабораторные показатели: снижается лей¬коцитоз, уровень диастазы, нормализуются функцио¬нальные показатели деятельности печени.

Однако у некоторых больных, особенно при прове¬дении длительных инфузии, в момент переливания от¬мечается возникновение болей сжимающего и распи¬рающего характера в области печени. Обычно это бы¬вает связано с быстрым введением препаратов и при соблюдении режима (20—25 капель в мин) не наблю¬дается.

Применяя методику любой длительной инфузии, необходимо постоянно следить за адекватностью вводи¬мых количеств жидкости. Важным показателем в этом отношении является уровень гематокрита, ионограмма, кислотно-щелочное равновесие и показатели артериаль¬ного давления. Обязательно ведется учет потерянной жидкости: диурез, “дренажная” жидкость, потери желу¬дочного и кишечного содержимого. Применение значи¬тельных доз инфузата (более 3 л) требует использова¬ния диуретиков—маннитол, лазикс.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБТУРАЦИОННЫХ ЖЕЛТУХ

По нашим данным число больных с механической желтухой составляет 18,9% (В. В. Кулемин, 1988) от общего количества хирургических больных. Эта группа тяжелых больных должна госпитализироваться только в хирургический стационар. Все вопросы диагностики и предоперационной подготовки следует решить в бли¬жайшие 10 дней. Выжидательная тактика при лечении обтурационной желтухи таит в себе опасности необра¬тимых изменений со стороны печени, развития геморра¬гического синдрома и острой печеночно-почечной недо¬статочности.

Таким образом, оперативное лечение обтурационной желтухи показано в следующих случаях (Е. В. Смир¬нов, 1959):

1. При острой полной закупорке камнем желчного протока, особенно если заболевание с самого начала приняло тяжелое течение с высокой температурой, рез¬кими болями, напряжением брюшной стенки, высоким лейкоцитозом и быстро развивающейся желтухой. В этих случаях операция производится в первый или ближайшие дни от начала заболевания.

2. При острой затянувшейся обтрурационной желту¬хе (10 дней от начала заболевания) при неснижающем¬ся билирубине крови и при отсутствии уробилина в моче.

3. Во всех случаях хронической обтурационной жел¬тухи. Приведенные тактические положения мало измени¬лись к настоящему времени, о чем свидетельствуют ре¬шения VII Всероссийского съезда хирургов (Ленинград, 1989).

Некоторые положения решения по проблеме “Ме¬ханическая желтуха неопухолевого происхождения”:

1. Для получения своевременной и полной информа¬ции о характере заболевания необходимо оценить со¬стояние органов панкреатодуоденальной зоны путем применения неинвазивных методов исследования — ультразвуковое сканирование, компьютерная томогра¬фия в сочетании с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией, а при необходимости — с чрескожной чреспеченочной холангиографией или лапароскопической холецистохолангиографией.

2. Лечебная тактика при осложнении калькулезного холецистита механической желтухой должна быть двух¬этапной. На первом этапе она заключается в полном устранении холестаза путем эндоскопической папиллосфинктеротомии и назобилиарного дрениро¬вания или выполнения чрескожной чреспеченочной холангиостомии, а в ряде случаев сочетанием этих ме¬тодов.

Второй этап должен состоять в выполнении хи¬рургической операции, объем которой, в случае эффек¬тивности лечебных методов первого этапа, обычно огра¬ничивается холецистэктомией.

3. При неэффективности лечебных методов, приме¬няемых на первом этапе, или невозможности их приме-нения следует больных с прогрессирующей механиче¬ской желтухой оперировать не позднее 5—7 суток с мо¬мента госпитализации.

4. При выполнении операции на “высоте” желтухи необходимо дооперационный диагноз верифицировать результатами интраоперационной холангиографии и зон¬дирования, и в зависимости от установленного характе¬ра заболевания производить оперативное вмешательство в объеме, адекватном патологии.

При ущемленном камне и рубцовом стенозе большо¬го дуоденального сосочка предпочтение следует отда¬вать операции холедохолитотомии и трансдуоденальной папиллосфинктеротомии с обязательным дренированием желчных протоков через культю пузырного протока (по Холстеду).

При множественном холедохолитиазе и протяженной стриктуре дистального отдела холедоха целесообразно применять операцию супродуоденальной холедоходуоденостомии.

5. Во избежание рецидива холедохолитиаза холедохотомическую рану целесообразно ушивать синтетиче¬скими рассасывающимися нитями на атравматической игле, используя при этом технику микрохирургического шва.

6. При клинической картине гангренозного холеци¬стита и распространенном характере перитонита с нали¬чием желтухи больные подлежат срочной операции, объем которой устанавливается по результатам интраоперационной холангиографии. У больных с катараль¬ной и флегмонозной формами острого холецистита, про¬текающими без явлений перитонита, целесообразно предпринять лапароскопическую холецистостомию, а че¬рез одни - двое суток произвести эндоскопическую папилотомию или назобилиарное дренирование. При этих формах острого холецистита у больных с высоким опе¬рационным риском эндоскопические лечебные мероприя¬тия должны быть альтернативой хирургической опера¬ции.

Основная цель оперативного вмешательства сводится к удалению конкрементов, вызвавших закупорку желч¬ного протока, и восстановлению нормального пассажа желчи по протоку или минуя неудалимое препятствие.

Тяжелые формы обтурационной желтухи, осложнен¬ной восходящим холангитом, требуют простых, непро¬должительных по времени операций, которые имеют целью освободить больного от дальнейшей задержки ин¬фицированной желчи, вывести эту желчь, если не в ки¬шечник, то наружу, устранив тем самым тяжелую ин¬токсикацию, освободить от желчного стаза печень и желчные протоки, то есть создать печени условия, при которых возможно, в обратимых случаях, восстановить нормальную функцию ее клетки. При выборе хирурги¬ческого пособия необходима тщательная ревизия орга¬нов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Только после этого можно окончательно решать вопрос о характере оперативного вмешательства.

Всем выше перечисленным требованиям отвечает холецистостомия, особенно если учесть, что механическая желтуха встречается у лиц пожилого возраста, при на¬личии тяжелых сопутствующих заболеваний, инфильтра¬та в области гепатопанкреатодуоденальной связки. В хи¬рургических стационарах нашей области выполнили хо¬лецистостомию только у 5% больных. Иногда ее выполнение невозможно по чисто анатомическим причинам— непроходимость пузырного протока: в полость пузыря после его вскрытия и опорожнения должна поступать желчь или в просвет пузырного протока и далее в желч¬ный проток свободно проникает зонд. Вторая причина редкого выполнения холецистостомии — стремление сра¬зу выполнить радикальную, а не паллиативную, расчле¬ненную на два этапа, операцию, избавить больного от наличия наружного желчного свища, иногда в ущерб его здоровью и жизни.

Итак, если не выполняется, по приведенным выше причинам, холецистостомия, то выполняется холедохотомия — вскрытие общего желчного протока. Эта опера¬ция чаще производится как дополнение к холецистэктомии у больных с длительной желтухой, при подозрении на наличие холангита, при наличии в пузыре большого количества мелких камней, холецистопанкреатите и при наличии камня в общем желчном протоке. Холедохотомия в клинике выполнена у 35% больных. Она создает наилучшие условия в борьбе с инфекцией, гипертензией желчных путей и нормализует пассаж желчи.

Вскрытие общего желчного протока может быть про¬изведено в супра- или ретродуоденальном отделе и че¬рез вскрытую двенадцатиперстную кишку. Наибольшее распространение имеет супрадуоденальная холедохотомия. Вскрытие протока производится продольно между двумя атравматичными нитями-держалками на протя¬жении 1—2 см ближе к двенадцатиперстной кишке.

В зависимости от хирургической ситуации холедох либо может быть ушит наглухо — идеальная холедохотомия, либо осуществляется холедохостомия - формиро¬вание свища общего желчного протока. Наиболее рас¬пространенным способом является способ А. В. Вишнев¬ского, суть которого сводится к дренированию протока по направлению к печени резиновым дренажем с противоотверстием, смотрящим в сторону впадения холедоха в двенадцатиперстную кишку. Отверстие холедоха уши¬вается до трубки. Операция завершается, как и после любой операции на желчных путях, дренированием подпеченочного пространства. Оба дренажа выводятся раз¬дельно вне раны через отдельные проколы.

Анастомозы между общим желчным протоком и желудочно-кишечным трактом осуществляются при неуст¬ранимых препятствиях в дистальных отделах холедоха, сопровождающихся механической желтухой. Соустье мо¬жет быть наложено между холедохом и желудком, две¬надцатиперстной или тощей кишкой в различных вари¬антах.

Ведение послеоперационного периода у больных с механической желтухой отличается некоторыми особен¬ностями. В первую очередь в послеоперационном перио¬де следует помнить о возможности холемических крово¬течений и быть готовым к борьбе с ними. Холемические кровотечения характерны не столько своей интенсив¬ностью, сколько упорством и продолжительностью.

Послеоперационные холемические кровотечения мо¬гут возникать сразу после операции. В таких случаях повязка на ране быстро пропитывается кровью и со¬стояние больного ухудшается, пульс становится малым и частым, кровяное давление понижается. В случаях хо-лемического кровотечения релапаротомия является обя¬зательной; необходимо взять больного в операционную и в условиях анестезиологического комфорта выполнить ревизию раны с остановкой кровотечения, а при невоз-можности — прибегнуть к тампонированию раны. Не¬медленное капельное переливание крови бывает в боль¬шинстве случаев является незаменимым.

Холемическое кровотечение возникает не сразу после операции, а в последующие дни, чаще на 7—9 день пос¬ле оперативного вмешательства. На фоне благополучно¬го течения повязка начинает обильно пропитываться кровью и появляется типичная картина кровотечения.

Необходимо также помнить, что недавно перенесен¬ная желтуха может быть причиной холемического кро¬вотечения после операции, даже если больной опериру¬ется в “безжелтушный” период. Поэтому следует про¬являть настойчивость в обследовании больных и пом¬нить, что только ранняя операция в первые дни острой обтурационной желтухи (первые 10 дней) может изба¬вить больных от опасности послеоперационного холемического кровотечения.