2. Особенности клинического течения острого аппендицита у беременных.

Аппендицит у беременных является одним из неред¬ких и тяжких заболеваний; влекущих за собой угрозу для жизни матери и плода.

Частота аппендицита у беременных колеблется и дает большой разброс. По данным хирургов она состав¬ляет от 0,66 до 10%; гинекологи приводят цифры от 0,007 до 0,4%. Приводят и другие цифры: из 1000 беременных женщин заболевает одна; на 10000 бере¬менных у 46,7 развивается острый аппендицит.

Невозможность и небезопасность наблюдения и огра¬ниченные возможности использования дополнительных методов диагностики повышают трудности диагностики острого аппендицита на догоспитальном этапе.

Для характеристики течения беременности, помимо указания ее сроков, используют, в дополнение к обще¬принятой классификации, еще три дополнения, что продиктовано, в первую очередь, тактическими сообра¬жениями:

1. Острый аппендицит без угрозы преждевременно¬го прерывания беременности.

2. Острый аппендицит с угрозой преждевременного прерывания беременности.

3. Острый аппендицит во время и после преждевре¬менного прерывания беременности.

Не все благополучно обстоит и со сроками госпита¬лизации: 20,8% беременных с острым аппендицитом госпитализируются на вторые сутки, из ,них 66,7% несвоевременно обратились за врачебной помощью. Только 26,2% больных поступают в стационар в пер¬вые 6 часов, а 8,3%—после двух суток от начала заболевания, то есть в оптимальные сроки—до 12 часов поступает 50% больных; только 48% беременных обра¬щаются к врачу в день заболевания. Таким образом, уровень санитарной пропаганды и культуры оставляет желать лучшего и требует постоянной работы в этом направлении. Наиболее часто развитие острого аппен-дицита наступает у беременных в возрасте от 21 до 30 лет (70%), при этом на первую половину беременнос¬ти (5—12 недель) приходится 55% с последующим на¬растанием к 21—31 неделям.

У беременных простые формы (63,2%) преобладают над деструктивными (36,8%) формами аппендицита. Характерно, что у 89,4% беременных в анамнезе отме¬чается перенесенный приступ острого аппендицита, и только у 10,6% он возникает первично.

Очевидно, что к ведущему звену в возникновении острого аппендицита—инфекции, у беременных присо¬единяется ряд способствующих факторов: в первой половине беременности развивается атония кишечника с задержкой содержимого его; происходит нарушение функции желудочно-кишечного тракта (снижение кис¬лотности желудочного сока, что способствует развитию бактериальной флоры); возникают изменения механи¬ческого порядка за счет смещения толстого кишечника, в частности слепой кишки и червеобразного отростка вверх беременной маткой. Это смещение начинает про¬исходить с 13—20 недели и становится статистически достоверным со срока беременности 21 неделя и больше.

От женщин в первой половине беременности врач слышит столько жалоб, что он, естественно, скорее го¬тов приписать их именно беременности, чем какому-ли¬бо воспалительному заболеванию органов брюшной полости.

Наиболее постоянным у беременных является боле¬вой симптом. Напряжение мышц имеет место только в первой половине беременности, во второй он менее по¬стоянен. Рвота считается наиболее частым симптомом: более 50% женщин предъявляют жалобы на рвоту. Повышение температуры до субфебрильной постоянный признак. Достоверен признак Леннандера (разница под¬мышечной и ректальной температуры, достигающая 1 гр). У 78% больных отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (более 10000), СОЭ—ускорена.

Особенно трудно диагностировать аппендицит в ро¬довом периоде. Схватки обесценивают симптом напря¬жения мышц живота, заслоняя картину острого аппен¬дицита.

Еще более затруднена диагностика в первые дни после родов, так как картина острого аппендицита при¬нимается за картину послеродовой инфекции. Ведущим симптомом острого аппендицита у беременных все рав¬но должен остаться болевой, который может локали¬зоваться в любом месте брюшной полости, так как по мере нарастания процесса он сосредоточивается в илеоцекальной области (89,4%).

Интересны сведения об иррадиации болей. В пер¬вые 5—20 недель они иррадиируют в нижнюю половину живота, в последующие 33—40 недель—в поясничную область и правое подреберье.

Обследование беременных женщин с острым аппен¬дицитом особенно затрудняется во второй половине бе¬ременности. Исследование брюшной полости у таких больных выполняется сверху вниз в положении больной на левом боку. Попутно появляется возможность вы¬явить симптом Ситковского. Диагностическое значение имеет симптом отраженных болей: при пальпации в области илеоцекального угла боли отмечаются в облас¬ти матки, пупка, кверху и книзу от него, или в левой подвздошной области. Большое значение имеет положи¬тельный симптом Михельсона: усиление болей в поло¬жении на правом боку (беременная матка давит на воспалительный очаг). Надавливание на матку слева направо и усиление болезненности при этом подтвер¬дит диагноз острого аппендицита. Решающее значение иногда принадлежит бимануальному исследованию.

Число заболеваний, которые могут симулировать острый аппендицит у беременных, по сведениям раз¬личных авторов, колеблется от 18 до 50 и более. Ко¬нечно, нет необходимости перечисления их и говорим мы об этом только потому, чтобы подчеркнуть слож¬ность диагностики острого аппендицита у беременных. Чаще всего дифференциальный, диагноз проводится с нижеследующими заболеваниями.

Внематочная беременность встречается от 0,9 до 1,2% среди этой группы больных. Внематочная беременность чаще встречается в возрасте от 20 до 30 лет, в анамне¬зе у большинства таких больных отмечаются гинеколо¬гические заболевания, аномалии развития полового аппарата. Пренебрежение анамнезом наиболее частая ошибка. Начало острое. Боли, начавшись в любом мес¬те, сосредоточиваются затем внизу живота с иррадиа¬цией в поясницу, болезненно давление на прямую киш¬ку, имеются ложные позывы к дефекации. Рвота отме-чается реже, язык влажный, не обложенный. Задержка менструаций не надежный признак, так как у большин¬ства больных задержки не отмечается. Объективная картина достаточно характерна: бледность, и холодность кожных покровов; беспокойство; в глазах испуг, зрачки расширены. По мере развития заболевания отмечается тенденция к снижению температуры тела, учащению пульса с уменьшением его напряжения, понижение артериального давления, особенно диастолического, падающего подчас до нуля. Кардинальное значение имеет обследование живота. Почти у большинства больных пальпация сопровождается иррадиацией болей в прямую кишку; мышечное напряжение отмечается у. трети больных, равно как и симптомы острого аппенди¬цита. Разрешающим моментом диагностики служит ректальное и вагинальное исследования, при которых выявляется болезненность дугласова пространства, по¬ложительный симптом Промптова — ответное болевое ощущение на смещение шейки матки. Появление кро¬вянистых выделений отмечается у 45% больных. Пунк¬ция заднего свода, хотя и является ценным приемом, не всегда дает правильный ответ, так как при наличии в анамнезе перенесенных воспалительных заболеваний (спайки), получить кровь не удается. Внематочная бе¬ременность без признаков массивного внутреннего кро¬вотечения (шок, коллапс, анемия) для диагностики трудна.

Кисты половой системы. Перекручивание ножки раз¬личного рода кистозных образований придатков и ши¬рокой связки матки часто симулируют острый аппенди¬цит. Встречается чаще в первой половине беременности, чаще справа. Решающее значение в диагностике имеет вагинальное исследование. Трудны для диагностики ма¬ленькие кисты, которые обнаруживаются при операции по поводу аппендицита.

Начало заболевания внезапное с появлением интен¬сивных болей внизу живота, с тошнотой и рвотой, рво¬той неоднократной (в отличии от острого аппендицита). Внизу живота определяется напряжение мышц и поло¬жительный симптом раздражения брюшины.

Воспаление придатков матки — аднексит и сальпин¬гит. Трудности диагностики обусловлены не только сходством клинической картины, но и анатомической близостью органов. Больные с воспалением придатков лихорадят, боли отмечаются внизу живота, своды бо¬лезненны в первой половине беременности, во второй — нет. Положительный симптом Промптова, отмечаются гнойные выделения из влагалища. В крови умеренный лейкоцитоз, без нейтрофильного сдвига, СОЭ ускорен¬ная. Особые трудности в диагностике возникают во вто-рой половине беременности, в родовом и послеродовом периодах или после прерывания беременности.

Пельвиоперитониты. В тех случаях, когда воспали¬тельный процесс с гениталий распространяется за пределы малого таза, зона болезненности перемещается кверху, появляется регидность передней брюшной стен¬ки, симптом Щеткина-Блюмберга, температура повышается до 38—39°, отмечается сухость языка, икота и рвота, пульс учащается до 100 и более ударов в мину¬су. Дифференциальная диагностика с аппендицитом в этих случаях должна основываться прежде всего на более медленном развитии симптомов при пельвиоперитоните и указаниях больной на предшествующие за¬болевания гениталиев. Сохраняются описанные выше местные признаки неблагополучия в малом тазу.

Правосторонняя почечная колика. Большое значение для правильного диагноза имеют анамнестические дан¬ные о начале заболевания и характере его течения. При колике, обусловленной мочекаменной болезнью, боли возникают внезапно, после резких движений, среди полного здоровья. Покой и грелка нередко настолько успокаивают боли, что женщина вновь чувствует себя практически здоровой. При аппендиците боли более постоянны, не настолько интенсивны и носят менее рез¬кий характер. Очень характерно поведение больной при почечной колике: она беспокойна, стонет, мечется, ищет самое удобное положение и нередко находит его, повернувшись на левый бок. Для аппендицита более характерна “классическая поза” — на правом боку с приведенными к животу коленями.

Как известно, приступ почечной колики характери¬зуется сильными болями в поясничной области, иррадиирующими в бедро, большие половые губы, учащенным мочеиспусканием, вздутием живота, сухостью во рту, тошнотой, рвотой, положительным симптомом Пастернацкого, наличием лейкоцитов и эритроцитов в моче. При такой клинической картине у небеременных редко возникают сомнения в диагнозе. У беременных же боль¬шинство перечисленных симптомов встречаются и при отсутствии заболевания почек, поэтому они в опреде¬ленной мере теряют ценность для дифференциальной диагностики. Перечисленные симптомы нередко связа¬ны с отклонениями в течении беременности. Кроме того, такие классические признаки почечной колики, как микрогематурия и наличие лейкоцитов в моче, нередко наблюдаются у беременных и при аппендиците: в пер¬вой половине беременности — при ретроцекальном и забрюшинном расположении отростка, а во второй поло¬вине, когда смещаемый увеличенной маткой отросток приближается к правой почке. В этом 'случае оказыва¬ется положительным и симптом Пастернацкого. Таков основной перечень заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать острый аппендицит у беременных, хотя возможно и возникновение других заболеваний органов брюшной полости (холецистит, панкреатит, обострение язвенной болезни желудка и т. д.), о которых нужно помнить.