Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
БИЛЕТЫ 1-6.doc
Скачиваний:
113
Добавлен:
18.11.2019
Размер:
1.68 Mб
Скачать

Билеты к экзамену по госпитальной хирургии для студентов 5 –6 курса Билет № 1

  1. Перфоративная язва желудка. Клиника, диагностика, врачебная и хирургическая тактика.

Предложены различные классификации клинических форм прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (Г. М. Зорохович, И. С. Шварц, Мондор и др.). Наиболее приемлемой сле-дует считать классификацию В. В. Орнатского, который разли¬чает перфорацию в свободную брюшную полость, атипичные и прикрытые перфорации.

В клиническом течении прободной язвы желудка и двена¬дцатиперстной кишки в свободную брюшную полость И. И. Неймарк (1972) условно выделяет три периода — шока, мнимого благополучия, перитонита.

Ни при одном из всех острых заболеваний органов брюшной полости не бывает такой сильной, внезапно появляющейся боли, как при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Боль в животе нестерпимая, “кинжальная”, она вызывает тяже¬лый абдоминальный шок. Лицо больного часто выражает испуг, покрыто холодным потом, отмечается бледность кожных покро¬вов и видимых слизистых.

Положение больного всегда вынужденное, чаще всего с при¬веденными бедрами к ладьевидно втянутому напряженному “доскообразному” животу.

Живот не участвует или мало участвует в акте дыхания. Тип дыхания становится грудным, поверхностным, учащенным. Вме¬сте с болью появляется и раздражение брюшины. Симптом Щеткина — Блюмберга резко положительный. Боль быстро рас¬пространяется по всему животу, хотя многие больные указывают, что боль началась внезапно в верхнем отделе живота. Она мо¬жет иррадиировать в ключицу, лопатку, надплечье (положитель¬ный френикус-симптом). Однако френикус-симптом может быть положительным и при других острых заболеваниях органов брюшной полости (при остром холецистите, закрытых травмах селезенки, печени и др.), что необходимо учитывать при диффе-ренциальной диагностике прободной язвы желудка и двенадца¬типерстной кишки. В некоторых случаях одновременно может наступить прободение двух язв, находящихся на передней и зад¬ней стенках желудка (рис.23).

У подавляющего большинства больных отмечаются явления пневмоперитонеума, определяемые перкуторно (исчезновение пе¬ченочной тупости — положительный симптом Спижарного) или рентгенологически. Однако отсутствие в брюшной полости сво¬бодного газа еще не свидетельствует об отсутствии язвенной перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки. Притупление звука в отлогих местах живота отмечается при наличии в брюш¬ной полости жидкости, излившейся из желудка или двенадцати¬перстной кишки через перфоративное отверстие.

В периоде абдоминального шока, который длится 6—12 ча¬сов (его длительность зависит от диаметра прободного отвер¬стия, степени наполнения желудка в момент перфорации), пульс не учащен, иногда даже замедлен, температура тела не повы¬шена.

В периоде мнимого благополучия, продолжающемся в сред¬нем 8—12 часов, вследствие пареза нервных окончаний брюшины исчезают кардинальные симптомы перфорации, постепенна уменьшается боль, появляется вздутие живота со всеми призна¬ками быстро прогрессирующего распространенного перитонита, учащается пульс, повышается температура. Об этом необходимо помнить, чтобы не впасть в заблуждение и не пропустить явле¬ний прогрессирующего распространенного перитонита.

Если не принять соответствующих мер, то наступает третий период со всеми классическими симптомами перитонита.

При постановке диагноза прободной язвы желудка и двена¬дцатиперстной кишки важное значение имеет язвенный анамнез, однако у некоторых больных он может отсутствовать и перфора¬ция наступает в состоянии кажущегося полного здоровья (“не¬мые” язвы).

Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки необ¬ходимо дифференцировать от острого аппендицита, острого холе¬цистита, острого панкреатита, кишечной непроходимости и дру¬гих заболеваний внебрюшинной локализации, симулирующих “острый живот” (плевропневмония, инфаркт миокарда, печеноч¬ная и почечная колика и т. д.).

Сочетание прободения с кровотечением из язвы — крайне серьезное осложнение. Оно часто приводит к летальному исходу. При комбинации прободения и кровотечения из язвы одно из этих осложнений чаще всего не определяется, так как у ослаблен¬ного кровотечением больного прободение язвы протекает атипично. Если же на фоне бурно выраженной клинической картины прободения возникает кровотечение, то оно также может быть просмотрено. Особенно трудна диагностика кровотечения при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке.

В некоторых случаях на фоне профузного гастродуоденаль-ного кровотечения в эпигастральнсй области появляется харак¬терная для перфорации язвы резкая “кинжальная” боль, отмеча¬ется напряжение мышц передней брюшной стенки (“доскообраз-ный живот”), отсутствует перистальтика, определяется болезнен¬ность при пальпации живота. Эти симптомы не наблюдаются при желудочно-дуоденальных кровотечениях без одновременной перфорации. Гастродуоденальные кровотечения, как правило, протекают безболезненно, возникающие до кровотечения боли исчезают.

Диагноз сочетания перфорации с кровотечением из язвы уточняют при помощи фиброгастродуоденоскопии.

При одновременном сочетании прободения и кровотечения из язвы существует ряд симптомов, хотя и косвенных, которые при правильной оценке могут быть опорными во время диагно¬стики.

Симптомы кровотечения из язвы, когда в клинической картине преобладают признаки прободения Симптомы перфорации язвы, когда в кли-нической картине преобладают признаки кро-вотечения

Наличие в анамнезе кровотечения из язвы Малый, слабый пульс Кровавая рвота Падение артериального давления Бледность кожи и слизистых Большее или меньшее количество крови в брюшной полости при опера¬циях по поводу прободной язвы Ухудшение состояния больного в послеоперационном периоде после ушивания прободной язвы, при отсутст¬вии перитонеальных явлений Боли в животе Прекращение рвоты (чаще всего с момента возникновения болей;

Диагностические ошибки могут быть допущены при так на¬зываемой атипичной форме прободных гастродуоденальных язв — прикрытой перфорации.

Клиническая картина прикрытой прободной язвы в начале заболевания ничем не отличается от таковой при открытой пер¬форации — внезапная острейшая боль в эпигастральной области, “доскообразность” передней брюшной стенки, наличие в анамне¬зе язвенной болезни и т. д. Через 20—30 минут или несколько часов от начала приступа все острые симптомы угасают, пробод¬ное отверстие начинает прикрываться и процесс ограничивается, общее состояние больного заметно улучшается. Из всех симпто¬мов более стойко удерживается только ограниченное местное напряжение мышц передней брюшной стенки на небольшом участке, соответствующем расположению прободной язвы.

Таким образом, в течении прикрытой прободной язвы необ¬ходимо различать период типичной клинической картины пробо¬дения и период угасания симптомов, характеризующийся исчез¬новением симптомов острого прободения язвы желудка или две¬надцатиперстной кишки.

Чаще прикрытая перфорация наблюдается при локализации язв на передней стенке двенадцатиперстной кишки, затем — на передней стенке желудка.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки может прикрываться печенью, большим сальником (одним или совместно с печенью), тонкой кишкой, желчным пузырем.

Атипичная, или слабо выраженная, перфорация встречается редко. К ней относят прободные язвы, расположенные внебрюшинно — на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка пли на задней его стенке. При этом желу¬дочное содержимое поступает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку или в сальниковую сумку, вследст¬вие чего момент перфорации выражен не столь резко.

Больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки при установлении диагноза необходимо срочно опери¬ровать.

В настоящее время при прободной язве желудка и двенадца¬типерстной кишки применяют две операции — резекцию желудка и ушивание прободного отверстия. В некоторых случаях прово¬дят тотальную гастрэктомию.

Показания к резекции желудка:

1) сроки от перфорации к моменту поступления в стационар не должны превышать 6— 8 часов;

2) наличие до перфорации язвенного анамнеза;

3) удо¬влетворительное общее состояние и отсутствие тяжелых сопут¬ствующих заболевании;

4) возраст больного от 25 до 59 лет;

5) отсутствие в брюшной полости гнойного экссудата п большого количества желудочно-дуоденального содержимого.

Противопоказания к резекции желудка:

1) явления далеко зашедшего распространенного перитонита вследствие позднего поступления;

2) преклонный возраст с сопутствующими явлени¬ями сердечно-сосудистой недостаточности, пневмосклероза и эм¬физемы легких.

Показания к ушивзнию язвы:

1) острая безанамнезная язва с мягкими краями и без воспалительного инфильтрата;

2) тяже¬лое общее состояние вследствие распространенного острого пери¬тонита;

3) юношеский возраст при перфорации простой язвы;

4) пожилой возраст, если нет других осложнении язвенной болез¬ни (стеноз, кровотечение, опасность ракового превращения язвы).

Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки проводят и в тех случаях, когда хирург не владеет мето¬дикой резекции желудка и нет условий для ее проведения (опыт¬ные ассистенты, запас крови и пр.).

Больным с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо проводить кратковременную интенсивную предоперационную подготовку, направленную на борьбу с шоком, интоксикацией. При этом следует восстанавливать кислотно-ще¬лочное равновесие, водно-электролитный и белковый состав кро¬ви, улучшать деятельность сердечно-сосудистой системы, для че-го необходимо переливание крови, кровезаменителей, растворов электролитов, полиглюкина, полиглюкин-новокаиновой смеси, введение сердечных средств.

Для обезболивания предпочитают эндотрахеальный наркоз. При ушивании прободной язвы можно применять и местное обез¬боливание 0,25 % раствором новокаина по Вишневскому, а так¬же местное обезболивание в сочетании с нейролептанальгезией.

После операций по поводу прободной язвы желудка и двена¬дцатиперстной кишки необходимо активное ведение больных:

дыхательная и лечебная гимнастика, раннее вставание и раннее полноценное питание. Эти мероприятия тонизируют нервную систему, предупреждают развитие застойных явлении в легких, улучшают кровообращение, ускоряют процессы регенерации.

В целях профилактики поддиафрагмальных или подпеченочных абсцессов, если в брюшной полости скапливаются остатки гнойного экссудата, больной должен находиться в положении Фавлера—Федорова: головной конец кровати расположен выше ножного, с углом наклона около 15°.

В послеоперационном периоде следует проводить такие ле¬чебные мероприятия, как антибактериальная дезинтоксихационная и противопаретическая терапия, а также коррекция нару-шенных обменных процессов и жизненно важных функций орга¬низма.

Внутримышечно и в брюшную полость (через дренажные трубки) комбинированно вводят антибиотики (предварительно определяют чувствительность к ней микрофлоры), внутривенно капельно кровь, 5 % раствор глюкозы на изотоническом растворе поваренной соли, полиглюкин, полиглюкин-новокаиновую смесь в первые три-четыре дня (не менее 3—4 л в день).

Необходимы своевременная коррекция электролитного ба¬ланса, периодическое внутривенное введение 10 % раствора хлорида натрия и хлорида кальция, компенсация белкового де¬фицита введением ежедневно не менее 1 л белковых препаратов, включая кровь, введение кардиотропных и вазотонических пре¬паратов (строфантин пли коргликон, эфедрин, мезатоп, норадреналин). Швы обычно снимают на 8—10-е сутки, у ослабленных боль¬ных — на 10—12-е сутки.

Выписываются больные из стационара на 17—18-е сутки по¬сле рентгенологического контроля.