2. Особенности клинического течения острого аппендицита у больных пожилого и старческого возраста.

“...Чем больше видишь аппендициты, тем больше убеждаешься в разнообразии форм, локализации и про¬явлений его”, — писал в 1926 году И. И. Греков. Это особенно относится к аппендициту у лиц пожилого и' старческого возраста. Поэтому значительный процент диагностических ошибок, допускаемых при остром аппендиците у пожилых (до 28—30%), и высокая ле¬тальность (до 3%) настойчиво требуют улучшения ди¬агностики и лечения этого заболевания, тем более, что частота аппендицита у лиц старше 50 лет составляет 9— 13%, а число больных из года в год продолжает уве¬личиваться.

Большинство больных поступает в клинику с диаг¬нозом острый аппендицит; ошибка в диагнозе отмечается у 16,5%. Женщины (63%) преобладают над мужчинами (37%), что объясняется преобладанием женщин среди пожилых и стариков.

В течение первых суток от начала заболевания по¬ступает только 53,7%, а остальные доставляются в кли¬нику значительно позже, нередко с тяжелыми осложне¬ниями ив крайне тяжелом состоянии. Для сравнения скажем, что большинство больных более молодого воз¬раста (75%), поступает в течение первых суток.

Основной причиной поздней госпитализации больных пожилого и старческого возраста является атипичность течения острого аппендицита, слабая выраженность симптомов, трудности диагностики и дифференциальной диагностики, поздняя обращаемость больных и такти¬ческие ошибки врачей. Только половина больных, по¬ступивших в клинику с острым аппендицитом, оперированы в первые два часа, остальные — значительно позже. Это еще раз доказывает, что клиника острого аппендицита часто плохо выражена, не отчетлива.

В основе поздней госпитализации больных лежит поздняя (66,6%) обращаемость больных за врачебной помощью, связанная с малой выраженностью болевых симптомов и боязнью операции; почти 9% больных отказываются от операции.

Еще в 30-х годах текущего столетия высказывались мысли о необходимости выделения острого аппендицита у пожилых и стариков в отдельную клиническую форму, так как существует целый ряд особенностей и свое¬образия клинической картины в этом возрасте.

Осматривая больного с подозрением на острый ап¬пендицит, нужно внимательно проанализировать те скудные субъективные и объективные данные, которые удается получить, и тщательно оценить значимость каждого из них, с учетом наличия у больного возрастных и сопутствующих заболеваний.

Следует помнить, что пожилые пациенты терпеливо относятся к различным болевым ощущениям, путают анамнез, возникающие изменения могут вызвать клини¬ческую симптоматику других самостоятельных заболе¬ваний или привести к обострению сопутствующих хро¬нических, имеющихся у этой категории больных. Может создаться впечатление, что симптоматики острого аппен¬дицита у пожилых и старых людей нет. Это отнюдь не так.

У большинства больных, в той или иной степени, выражен болевой синдром; 50% больных отмечают бо¬ли по всему животу, 39%—в правой подвздошной об¬ласти, 3%—внизу живота; у 13% отмечается тошнота и рвота.

При обследовании больных в 68% определяется ло¬кальная болезненность при пальпации в правой под¬вздошной области, у 17% —по всей правой подвздошной области, у 13%—в нижней половине живота, у 2%— по всему животу. У 76% четко определяется напряже¬ние мышц в правой подвздошной области, у большин¬ства выявляется симптом раздражения брюшины. Не-смотря на преобладание деструктивных форм острого аппендицита, у 42% больных температура остается нормальной; у 45% остается без изменений пульс; у 26%—число лейкоцитов не превышает 8 г/л, тогда как у молодых больных эти показатели имеют специфи-ческие изменения.

Ценность лабораторных данных при остром аппен¬диците общеизвестна. У больных пожилого и старческо¬го возраста они имеют ряд особенностей, знание кото¬рых облегчит вам диагностику. Эта группа больных склонна к лейкопении (4—4,5 г/л), причем чем тяжелее морфологические изменения в отростке, тем чаще она наблюдается. Лейкопения при остром аппендиците, осо-бенно у пожилых, указывает на то, что эти больные нуждаются в специальной терапии (переливание плаз¬мы, крови и т. д.).

В то же время большое диагностическое значение у пожилых, особенно с небольшим лейкоцитозом, при¬обретает сдвиг лейкоцитарной формулы, который отме¬чается у 60% больных, большей частью за счет увели¬чения числа нейтрофилов (до 80—90%), при незначи-тельном увеличении палочкоядерных лейкоцитов (6— 9%).

Такие клинические проявления острого аппендицита у пожилых имеют под собой, довольно четкую патогенетическую основу. Считают, что различные формы воспа¬ления могут развиться в отростке как последовательно, так и самостоятельно на почве тромбоза или рефлек¬торных спазмов сосудов брыжейки или стенки самого отростка, что подтверждается появлением деструктив¬ных форм острого аппендицита уже в ранние сроки от начала заболевания.

Представляет интерес сопоставление форм аппенди¬цита у больных пожилого и старческого возраста с мо¬лодыми людьми.

Анализ этих данных выявляет отчетливое преобла¬дание деструктивных форм острого аппендицита (76%) у пожилых в отличие от больных молодого возраста, где эти формы составляют 56%.

У больных пожилого возраста течение острого ап¬пендицита очень рано осложняется развитием перитонита, который отмечается у 34% больных, причем у 22% он бывает местным, у 6,5% —диффузным, у 4%— разлитым. Можно отметить, что каждый второй боль¬ной старше 70 лет оперируется с перитонитом, причем преобладают мужчины (55%).

В связи с атипичностью течения острого аппендици¬та у лиц пожилого и старческого возраста,' частным несоответствием .клинической картины морфологиче¬ским изменениям в отростке диагностических ошибок у них значительно больше, чем у молодых. Ошибочный диагноз у пожилых больных на догоспитальном этапе составляет 24,5%; а в 3% наблюдений ошибка допу¬скается в условиях стационара.

Еще в 1935 году С. С. Юдин указывал, что острый аппендицит у стариков часто протекает как острая кишечная непроходимость, особенно в. запущенных слу¬чаях, осложненных перитонитом. Кроме того, у пожилых часто ошибочно ставятся диагнозы гастроэнтероколита, опухоли кишечника, острого холецистита, панкреатита, почечной колики и т. д.

Наличие сопутствующих заболеваний также затруд¬няет диагностику острого аппендицита у пожилых боль¬ных, Так сахарный диабет накладывает явный отпеча¬ток на клинику острого аппендицита —- в пораженном органе возникают более выраженные деструктивные изменения, сопровождающиеся менее четкими клиниче¬скими проявлениями. Сахарный диабет любой степени осложняет течение послеоперационного периода.

Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и почек также. меняют клиническую картину заболевания, выводят из состояния равновесия эти системы и органы, затрудняя не только диагности¬ку, но и выполнение наркоза, операции и ведение после-операционного периода.

Вопросы выбора обезболивания, доступа и особен¬ностей хирургического лечения, ведения послеопераци¬онного периода будут рассмотрены дальше.