Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. МЕСТА И ПОРЯДОК

.doc
Скачиваний:
15
Добавлен:
24.03.2016
Размер:
97.79 Кб
Скачать

ЛЕКЦИЯ

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. МЕСТА И ПОРЯДОК

ВЫСЛУШИВАНИЯ. ТОНЫ СЕРДЦА В НОРМЕ

И ПАТОЛОГИИ.

Впервые о существовании звуков при работе сердца сообщил William Harvey ( 1578-1657 , английский врач, физиолог и эмбриолог ), который открыл основные законы кровообращения.

До Гарвея господствовала теория Клавдия Галена - римского врача и анатома, классика античной медицины ( 130-200 ), который ошибочно предполагал, что кровь в организме обрадуется в печени, а затем посту­пает в сердце, из сердца она безвозвратно уходит по сосудам к органам тела и ими полностью потребляется. Он писал : " Всё новые и новые пор­ции крови притекают к сердцу из производящих её органов ( желудоч­но-кишечный тракт, печень ), чтобы из сердца по венам уйти во все ор­ганы тела, где она полностью потребляется ".

Гарвей допускал возврат одной и той же крови к сердцу через пос­редство замкнутого цикла. Измерив величину систолического объёма, чис­ло сердечных сокращений и общее количество крови, он указывал : " Во всём теле её не больше 4 фунтов, как я в этом убедился на овце ". Пос­ле смерти Гравея итальянский анатом Марчелло Мальпиги ( M.Malpig­hi,1628-1694 ) доказал то, что не удалось Гарвею - связь артерий и вен через капилляры -мельчайшие трубочки, которые обеспечивают замкнутость круга кровообращения. Но открытию Гарвея и Мальпиги не было уделено должного внимания, и только Рене Лаэннек в начале 19 века ввёл в кли­ническую практику метод аускультации. С этого времени аускультация, то есть выслушивание сердца занял должное место среди клинических методов исследования больного. Метод аускультации прошёл проверку временем, которое подтвердило его надёжность. Однако этот важный и широко дос­тупный метод исследования сердечных звуков имеет серьёзный недостаток - субёективность восприятия и оценки определяемых звуковых феноменов. Поиски более объективных методов исследования дали жизнь фонокардиог­рафии - графической регистрации акустических проявлений сердечной дея­тельности.

Фонокардиография, как и всякий другой инструментальный метод, призвана помогать клинической диагностике, она обладает рядом важных преимуществ и, тем не менее, ни в какой степени не может заменить аус­культацию.

Оба метода исследования звуков сердца не исключают, а напротив дополняют друг друга. Квалифицированная аускультация, фонокардиография и эхокардиоскопическое исследование позволяют точно оценить звуковые явления в сердце.

Как писал И.А.Кассирский : " Аускультация сердца требует огромно­го искусства. Ни в одной области кардиологии и, пожалуй, даже всей клинической медицины, не требуется такого тонкого, искусного подхода к анализу получаемых данных, как при аускультации звуковых феноменов сердца ( И.А.Кассирский, Г.И.Кассирский, 1964 ).

Техника и методика аускультации сердца.

Основные аускультативные феномены.

Микрофонную часть фонендоскопа во время аускультации поддерживают большим, указательным и средним пальцами правой руки таким образом, чтобы кончики пальцев слегка выступали за пределы ободка. Это позволя­ет при аускультации одновременно пальпировать верхушечный толчок, что очень важно для идентификации 1 тона, который совпадает по времени с верхушечным толчком.

Аускультация всегда должна предшествовать пальпации всей области сердца и сонных артерий. Известно, что низкочастотные звуковые колеба­ния, возникающие в сердце, плохо или совсем не улавливаются человечес­ким ухом, что вызывает низкочастотную вибрацию поверхностных участков грудной стенки и пальпируется ладонью как " кошачье мурлыкание ".

Для выслушивания сердца больной должен быть обнажён до пояса, что позволяет, с одной стороны, проводить аускультацию в любом участке грудной клетки, а с другой - исключает трение одежды о кожу, вызываю­щее появление побочных шумов.

Выслушивать сердце необходимо в полной тишине. Аускультация серд­ца, как правило, должна проводиться в фазе апноэ ( задержки дыхания ), так как дыхательные шумы мешают аускультации сердца. Последние можно ошибочно принять за сердечные шумы или на их фоне не услышать подлин­ные шумы сердца.

Аускультацию нужно проводить как на глубине выдоха, так и на вы­соте вдоха. Аускультацию проводят в различных положениях больного стоя или сидя, лёжа на спине, в положении на левом боку, под углом 45 , в некоторых случаях - на правом боку, лицом вниз. Выслушивание сердца в положении на левом боку имеет некоторые нюансы. Очень важно начать аускультацию в момент поворота на бок, поскольку нередко аускультатив­ный феномен ( особенно пресистолический шум митрального стеноза ) оп­ределяется после поворота лишь в течение нескольких сердечных циклов ( не более 10-15 секунд ), а затем исчезает.

Используется дозированная физическая нагрузка ( обычная - 10 приседаний и усиленная - 20 приседаний ). В некоторых случаях больного выслушивают при наклоне туловища вперёд, руки при этом подняты вверх или заложены за голову ( приём Сиротинина-Куковерова ). Применяются и специальные пробы : а) проба Мюллера : больной на глубине выдоха, зак­рыв рот и зажав нос, делает попытку вдохнуть; б) проба Вальсальвы : при тех же условиях на высоте вдоха больной натуживается.

Выслушивание сердца только в так называемых точках аускультации нужно считать недостаточным. Выделение этих точек удобно при обучении студентов на первых этапах, поскольку " привязывает " друг к другу об­ласть локализации клапана и его наиболее частое место выслушивания на передней грудной стенке. Но для врача аускультация сердца в стандарт­ных точках недостаточна в связи с тем, что шумы обычно ( за редким исключением ) занимают не точку, а область. При этом в точку аускуль­тации шум может только доноситься или проводиться, а максимум его мо­жет располагаться между точками. Между тем в подавляющем большинстве случаев правильно оценить шум можно лишь в месте его максимального звучания. Отсюда следует, что выслушивать нужно всю область сердца.

Выслушивают также область сонных артерий, надключичные и яремные ямки, область слева от позвоночника со стороны спины, левую подмышеч­ную область, область брюшной аорты между пупком и мечевидным отрост­ком. При необходимости аускультации подвергаются и другие области.

Для выслушивания сердца, как правило, применяется посредствення аускультация стетоскопом или фонендоскопом.

Места проекции клапанов на грудную стенку и точки выслушивания

Прежде чем говорить о точках аускультации следует упомянуть о проекции отверстий на переднюю поверхность грудной стенки.

1. Отверстие лёгочной артерии проецируется по линии, слегка нак­лонной вниз и влево, почти горизонтальной, которая проходит по верхне­му краю 3 рёберного хряща.

2. Акртальное отверстие расположено ниже предыдущего. Оно проеци­руется на линию, которая начинается от места прикрепления 3 рёберного хряща к грудине слева, идёт вниз и кнутри и пересекает срединную линию на уровне средней части 3 рёберного промежутка.

3. Правое атрио-вентрикулярное отверстие проецируется на грудину на середине линии, соединяющей хрящ 5 правого ребра и хрящ 3 левого ребра.

4. Левое атрио-вентрикулярное отверстие проецируется выше и слева от предыдущего и соответствует краю грудины на уровне 3 межрёберного промежутка.

Таким образом, все отверстия проецируются довольно близко друг от друга, так что их выслушивание затруднено. В то же время каждое от­верстие имеет зону наилучшего выслушивания на грудной клетке. Сущест­вует 5 точек выслушивания :

1. Митральная точка соответствует верхушке сердца. Здесь выслуши­вают шумы, связанные с поражением митрального отверстия и его клапана.

2. Аортальная точка располагается во 2 межреберье справа у края грудины, где выслушиваются аортальные шумы.

3. Лёгочная точка располагается в 2 межреберье слева от грудины.

4. Трикуспидальная точка находится у основания мечевидного от­ростка.

5. Пятая точка ( точка Боткина-Эрба ) соответствует левому краю грудины у места прикрепления хряща 3-4 ребра. В этой точке выслушива­ется аортальный клапан в начальных стадиях его поражения.

Порядок выслушивания сердца. Врач располагается справа от больно­го, лицом к нему. Вначале выслушивают митральный клапан, для чего сте­тоскоп ставят на область верхушки сердца ( первая точка ), затем выс­лушивают аортальный клапан во 2 межреберье справа ( вторая точка ), клапан лёгочной артерии во 2 межреберье слева ( третья точка ), трёхс­творчатый клапан у основания мечевидного отростка ( четвёртая точка ) и, наконец, повторно выслушивают аорту в 4 межреберье в точке Ботки­на-Эрба у края грудины ( пятая точка ). Такая последовательность выс­лушивания обусловлена частотой поражения клапанов.

Затем выслушивают всю половину грудной клетки слева спереди, в подмышечной области, по правому краю грудины и в межлопаточном прост­ранстве.

Звуковые явления с аорты отчётливее выявляются при вертикальном положении больного, с митрального клапана - при положении больного на левом боку под углом 45 .

При помощи аускультации сердца можно получить представление о ритмичной и неритмичной деятельности сердца. При наличии мерцательной аритмии определяют дефицит пульса или его отсутствие. Обнаруживают па­тологические изменения тонов сердца и появление шумов. Аускультация распространяется также и на сосуды, над которыми в определённых усло­виях могут выслушиваться тоны и шумы.

Таким образом, при аускультации сердца определяют :

сердечный ритм ( правильный или неправильный )

число выслушиваемых тонов

силу и громкость тонов

тембр тонов

наличие шумов

число сердечных сокращений

Как писал в 1835 году Г.И.Сокольский, " болезненные явления, за­мечаемые с помощью выслушивания, суть истинные вопли живой природы, призывающей врача на помощь".

Тоны сердца - это звуковое проявление механической деятельности сердца, определяемое при аускультации чередующимися короткими ( удар­ными ) звуками в определённой связи с фазами систолы и диастолы сердца.

Название " тон " дал чешский терапевт Шкода ( Skoda, 1805-1881 ). Термин происходит от греческого tonos - музыкальный тон, tonos (лат.)- тон.

В принципе тон - это тоже апериодические колебания,что чётче от­ражается во французской терминологии ( bruit - тон, souffle, roulement

- шум ).

При аускультации сердца определяют 1 и 2 тона, иногда 3 и 4 тон.

Механизм образования 1 тона. Происхождение 1 тона обсуждается бо­лее 100 лет. В прошлом столетии считали, что 1 тон в основном мышечно­го происхождения. В 1873 году Алексей Александровия Остроумов, профес­сор Московского университета, защитил докторскую диссертацию на тему : " О происхождении первого тона сердца ", в которой он подчёркивал роль клапанного происхождения 1 тона. Он объяснял влзникновение 1 тона сердца звуками, которые издают атрои-вентрикулярные клапаны, вибрируя при захлопывании в начале систолы желудочков. На основании клинических и экспериментальных исследований сложилась наиболее обоснованная и распростарнённая точка зрения, согласно которой основным структурным элементом, вызывающим 1 тон, является клапанный аппарат, причём веду­щая роль отведена митральному клапану.

Казалось, что позиции клапанной теории происхождения 1 тона не­зыблемы, но в последние годы ей был брошен вызов. Так, М.Н.Тумановский с соавторами, Луизада с соавторами создали учение о кардиогемической системе, которая включает стенки сердца, клапаны, стенки крупных сосу­дов и кровь и вибрирует в целом.

В настоящее время вновь ведущим компонентом считается клапанный.

При синхронной записи ФКГ и ЭКГ колебания 1 тона определяются на уровне зубца S. 1 тон состоит из 4 групп осцилляций.

1 компонент - начальные, низкочастотные, небольшие по амплитуде колебания, обусловленные внезапным изменением напряжения стенки мио­карда левого желудочка во время фазы изометрического напряжения ( мы­шечный компонент ).

2 компонент - центральная часть 1 тона или, как называют, главный сегмент - высокочастотные колебания, обусловленные напряжением створок митрального клапана в момент их плотного смыкания и некоторого прогиба в полость левого предсердия ( клапанный компонент ).

3 компонент - высокочастотные колебания, вызванные напряжением створок трикуспидального клапана в ту же фазу.

4 компонент - низкочастотные колебания, обусловленные открытием аортального клапана и клапана лёгочной артерии.

Таким образом, ведущим механизмом 1 тона является клапанный, то есть аускультативное восприятие 1 тона определяют 2 и 3 компоненты, иногда сливающиеся вместе. Мышечный и сосудистый компоненты имеют вто­ростепенное значение.

Факторы, определяющие звуковые характеристики 1 тона :

1. Скорость нарастания внтрижелудочкового давления, которая повы­шается при увеличении сократительной способности миокарда и уменьшает­ся вследствие поражений миокарда любой этиологии.

2. Структура и подвижность створок митрального клапана. Фиброз створок способствует усилению 1 тона, но резкий фиброз в сочетании с ограничением подвижности створок может сопровождаться снижением ампли­туды 1 тона.

3. Момент начала закрытия митральных створок относительно начала желудочкового сокращения. Чем больше этот отрезок времени, тем ампли­туда 1 тона выше и наоборот.

4. Скорость нарастания правожелудочкового давления и структура трикуспидального клапана, особенно при интактном митральном клапане.

Механизм образования 2 тона. 2 тон на ФКГ определяется у оконча­ния зубца Т и состоит из 2 компонентов - аортального и лёгочного. Аор­тальный компонент - высокочастотные колебания, обусловленные движения­ми стенки начального отдела аорты, содержащейся в ней крови и створок аортального клапана в период их быстрого напряжения уже в закрытом состоянии. Механизм лёгочного компонента аналогичен.

В норме громкость 2 тона определяется преимущественно аортальным компонентом, поскольку уровень диастолического давления в аорте выше, чем в лёгочной артерии.

Клапан аорты выслушивается во 2 межреберье справа, клапан лёгоч­ной артерии - во 2 межреберье слева.

Отличие тонов.

1. 1 тон лучше выслушивается на верхушке сердца, 2 тон - на осно­вании сердца. На верхушке сердца амплитуда 1 тона в 1,5-2 раза больше амплитуды 2 тона.

2. 1 тон несколько длиннее 2 тона : продолжительность 1 тона - 0,11 сек., а 2 тона - 0,07 сек.

3. 1 тон ниже по своей тональности : число колебаний в секунду во время 1 тона в среднем 55, во время 2 тона - 62.

4. 1 тон совпадает с верхушечным толчком, а также совпадает с пульсацией аорты или сонной артерии.

Не следует ориентироваться по пульсации лучевой артерии, так как она опаздывает в сравнении с началом систолы и по времени ближе ко 2 тону.

При нормальной частоте сердечных сокращений можно ориентироваться по продолжительности пауз между ними. Так, между 1 и 2 тоном отмечает­ся короткая пауза, между 2 и следующим 1 - длинная, то есть тон, кото­рый выслушивается после длинной паузы, будет 1, а тон, который выслу­шивается после короткой паузы - 2. Если имеет место тахикардия, то ориентироваться на продолжительность пауз нельзя.

Существуют добавочные тоны или экстратоны.

3 тон начинается обычно через 0,12-0,16 сек. после начала 2 тона и объясняется внезапным окончанием растяжения волокон миокарда левого желудочка в диастолу в конце фазы его быстрого наполнения. Этот тон был описан ещё в 1902 году В.П.Образцовым, который докзал существова­ние добавочного тона в начале диастолы. Этот тон чаще наблюдался у неврастеников, при отсутствии органических поражений сердечной мышцы. Своеобразный трёхчленный ритм, выслушиваемый в этих случаях, был наз­ван им " неврастенической перепёлкой ". Часто физиологический 3 тон выявляется у детей и у молодых лиц.

В.П.Образцов рекомендовал выявлять его при непосредственной аус­культации, при переходе из вертикального положения в горизонтальное. 3 тон тихий, короткий ( 0,03 - 0,06 сек. ), низкочастотный, лучше выслу­шивается в горизонтальном положении больного на левом боку. Более чёт­ко определяется после физической нагрузки или у спортсменов, что связано с увеличением кровонаполнения сердца и более мощным ударом струи крови о стенку желудочка в начале диастолы.

3 тон возникает в результате внезапного окончания растяжения во­локон миокарда левого желудочка в конце фазы его быстрого наполнения.

Может определяться 4 или предсердный тон, который связан с вне­запными колебаниями миокарда желудочков в момент систолы предсердий, а также напряжением и звучанием хорд и папиллярных мышц.

К дополнительным тонам в систоле относят :

1. Тон растяжения лёгочной артерии и аорты ( 1 половина систолы )

2. Систолический щелчок при проляпсе митрального клапана. Прола­бирование митрального клапана - выбухание одной или обеих створок мит­рального клапана в полость левого предсердия в период систолы левого желудочка. Систолический щелчок регистрируется через 0,11 - 0,28 сек. от 1 тона и связан с внезапным натяжением хорд в середине систолы и внезапным растяжением вывернутой клапанной створки.

К дополнительным тонам в диастоле относят :

1. Патологический 3 тон

2. Щелчок открытия митрального клапана

3. Щелчок открытия трёхстворчатого клапана

4. Перикард - тон

3 тон может встречаться и при органических поражениях сердечной мышцы : миокардит, инфаркт миокарда.

Тон или щелчок открытия митрального клапана был впервые описан Жан Батистом Буйо ( Jean Batiste Bouiillaud, 1796-1881 ) в 1835 году. В английской литературе этот феномен называется тон OS - opening snap, во французской литературе - claquement d'ouverte de la mitrale ( тер­мин ввёл Потэн ).

Среди отечественных кардиологов используется термин " митральный щелчок ", который встречается приблизительно вв 60% случаев митрально­го стеноза. Тон открытия митрального клапана появляется тогда, когда давление в левом желудочке становится ниже давления в левом предсердии и происходит движение створок клапана в сторону левого желудочка. Если в норме створки клапана открываются бесшумно, оттесняясь изливающейся из предсердий кровью, то при стенозе склерозированные створки сраста­ются между собой. Вследствие этого сращения отмечается внезапное прек­ращение движения клапана, что и приводит к вибрации изменённых клапан­ных структур и создаёт феномен тона открытия.

Этот тон бывает коротким, отрывистым, щёлкающим, выслушивается во время диастолы через 0,03 - 0,10 сек. после 2 тона в виде громкого эха и лучше определяется на верхушке и в 5 точке, а не на основании серд­ца, как раздвоение 2 тона. Довольно часто щелчок открытия бывает весь­ма интенсивным и выслушивается также в подмышечной впадине и под ниж­ним углом левой лопатки. При выдохе он усиливается.

Аналогичный феномен имеет место при поражении трёхстворчатого клапана, что было описано в 1952 году. Этот тон менее интенсивный, чем митральный щелчок, более короткий и резкий. Лучше выслушивается в 4 межреберье справа у края грудины или у места прикрепления мечевидного отростка к грудине.

Перикард-тон ( перикардиальный стук, бросок) встречается при гру­бых экстраперикардиальных сращениях.

Изменения тонов сердца. У каждого больного необходимо определить :

1. Силу или ясность тонов ; 2. Тембр тонов; 3. Их частоту; 4. Ритм; 5. Наличие или отсутствие шумов, при их наличии описать их основные свойства.

Изменение силы ( ясности или громкости ) тонов. При выслушивании сердца здорового человека на всех отверстиях тоны выслушиваются отчёт­ливо и ясно.

Изменение звучности тонов могут быть в сторону их усиления или ослабления. Из внесердечных причин, влияющих на звучность тонов, сле­дует в первую очередь отметить толщину слоя подлежащего лёгкого, сте­пень развития подкожной клетчатки, отёки. В этих случаях говорят о приглушении тонов. Таким образом, приглушение тонов может наблюдаться при сильно развитой мускулатуре или значительном отложении жира на грудной клетке, отёчной подкожной клетчатке, увеличении молочных же­лёз. Значительное приглушение тонов имеет место при эмфиземе лёгких, когда сердце прикрыто расширенными лёгкими, а также при левостороннем плеврите, гидротораксе, пневмотораксе.

Ослабление тонов зависит от кардиальных причин и наблюдается при миокардитах, миокардиосклерозе, инфаркте миокарда. Ещё Б.П.Кушелевский и В.Е.Герцен отметили, что амплитуда тонов сердца находится в прямой зависимости от функционального состояния миокарда. Уменьшение амплиту­ды тонов или 1 тона свидетельствует прежде всего о слабости мышцы сердца. По мере выздоровления пациентов отмечается усиление его звуч­ности. При скоплении жидкости в полости перикарда ( экссудативный пе­рикардит, гидроперикард ) тоны могут практически не выслушиваться.

Ослабление 1 тона. Как было указано выше, ослаление 1 тона связано со снижением сократительной способности миокарда и уменьшением мы­шечного компонента 1 тона ( миокардит, инфаркт миокарда ).

Величина кровонаполнения желудочков оказывает влияние на силу 1 тона. При большом кровонаполнения желудчков скорость сокращения мио­карда замедляется, и 1 тон ослабевает. Данное явление имеет место и у здоровых лиц, в частности у спортсменов, а также у лиц, занимающихся тяжёлым физическим трудом, у которых увеличен ударный объём сердца, то есть любая гипертрофия желудочков вызывает ослабление 1 тона.

Следующей причиной, вызывающей ослабление 1 тона, являются пороки сердца, в частности недостаточность митрального клапана, когда створки клапана неполностью прикрывают левое атрио-вентрикулярное отверстие в систолу. При этом отсутствует периодд замкнутых клапанов, затрудняются колебания рубцово сморщенного клапана.

Описан " бархатный " тон Дмитриенко ( 1875-1957 ) - приглушенный, мягко звучащий 1 тон на верхушке сердца и в точке Боткина, не сопро­вождающийся сердечными шумами, при ревматическом эндокардите.

Ослабленный 1 тон является характерным симптомом недостаточности аортального клапана. При этом пороке в левый желудочек в диастолу мо­жет возвращаться до 60% ударного объёма крови. Кроме того в желудочек поступает кровь из предсердия. При этом давление в левом желудочке поднимается выше, чем в левом предсердии в конце диастолы, что спо­собствует более раннему закрытию митрального клапана и ограничивает амплитуду движения его створок. При стенозе устья аорты - пороке, при котором наблюдается наиболее выраженная гипертрофия сердечной мышцы, повышение конечного диастолического давления вызывает оганичение дви­жения створок митрального клапана и более близкое к " закрытому " по­ложение.

Усиление обоих тонов имеет место при похудании, ретракции краёв лёгких, при физическом напряжении, при нервном возбуждении, при тирео­токсикозе и при некоторых интоксикациях, например, кофеином. За счёт резонанса при левостороннем плеврите можно отметить наличие усиленного 1 тона с металлическим тембром.

Усиление 1 тона. Хлопающий 1 тон на верхушке является типичным признаком стеноза левого атрои-вентрикулярного отверстия. Описан не­мецким невропатологом и терапевтом Ромбергом ( M.H.Romberg, 1795-1873 ). На ФКГ этот тон характеризуется высокочастотными колебаниями. До недавнего времени механизм его усиления объясняли быстрым повышением давления в желудочке с связи с недостаочным ( малым ) его наполнением

и увеличением скорости сокращения желудочков. В настоящее время счита­ют, что играет роль и уплотнение створок митрального клапана вследс­твие их фиброзных изменений. Эти структурные особенности клапана опре­деляют изменение частотно-амплитудных характеристик 1 тона.

Известно, что плотные ткани генерируют звуки более высокой часто­ты, тем более, что его характеристика сходна со спектром тона искусс­твенного митрального клапана. Преобладание в тоне высокочастотных ком­понентов обусловлено тем, что материал искусственного митрального кла­пана имеет более высокую частоту собственных колебаний, чем естествен­ный клапанный аппарат. Несомненно, что изменение спектра 1 тона при митральном стенозе могут возникать лишь при условии сохранения створ­ками клапана эластичности, от которой зависят их подвижность и способ­ность вибрировать. При наличии очень грубых изменений клапана в виде его обызвествления и ригидности створок, отмечается снижение интенсив­ности преимущественно высокочастотных составляющих спектра тона.

Пушечный тон Стражеско возникает при полной атрио-вентрикулярной блокаде в момент совпадения сокращений предсердий и желудочков.

При малом наполнении желудочков сила 1 тона увеличивается, так как увеличивается скорость сокращения желудочков. Этим объясняется громкость 1 тона при тахикардии, экстрасистолиии и зависимость гром­кости 1 тона при мерцательной аритмии от продолжительности предшеству­ющей диастолы : чем короче диастола, тем меньше наполнение желудочков и громче 1 тон. По-видимому, в этих случаях на громкость 1 тона влияет и положение створок атрио-вентрикулярных клапанов, которые во время диастолы при малом наполнении желудочков более широко открыты, а при систоле их колебания являются более редкими. Как было сказано выше, связь между продолжительностью интервала Р-Q и амплитудой 1 тона отме­чают многие исследователи, что связано и с положением створок ат­рио-вентрикулярного клапана к началу систолы. Чем короче интервал Р-Q, тем шире открыты створки клапанов и следовательно, больше осцилляции и громче 1 тон.

Таким образом, об изменениях 1 тона можно судить на верхушке сердца, а об изменениях 2 тона - на основании сердца.

Как было сказано выше, 2 тон состоит из 2 компонентов : аорталь­ного и лёгочного. Его звучность зависит как от градиента давления, так и от структуры стенок крупных сосудов.

В норме в молодом возрасте 2 тон сильнее над лёгочной артерией, в среднем возрасте сила тонов одинакова, в пожилом возрасте в связи с повышением артериального давления 2 тон несколько сильнее над аортой.

Ослабление 2 тона над аортой во 2 межреберье справа отмечается при недостаточности митрального клапана, когда имеет место разрушение клапана или уменьшение его способности к колебаниям вследствие рубцо­вого уплотнения. При резком разрушении створок аортального клапана 2 тон может совсем не выслушиваться. При недостаточности клапана лёгоч­ной артерии, которое наблюдается редко, 2 тон ослабевает над лёгочной артерией во 2 межреберье слева.

Акцент 2 тона над аортой отмечается при повышении артериального давления при гипертонической болезни, нефрите, тяжёлой физической ра­боте. При склерозе клапана аорты 2 тон над аортой изменяется по темб­ру. Так, при сифилитическом поражении н становится металлическим - clangor - звеню. Акцент 2 тона над лёгочной артерией отмечается при лёгочной гипертензии, которая имеет место при хронических заболеваниях лёгких, при пороках сердца, сопровождающихся повышением давления в малом круге кровообращения.

Раздвоение тонов. Это выделение составляющих тон компонентов, ко­торые следуют друг за другом через короткий интервал. Раздвоение тонов воспринимается ухом, когда интервал между отдельными компонентами тона составляет 0,035 сек. и более. При этом оба компонента расчленённого тона выслушиваются как самостоятельные звуки, отделённые друг от друга уловимой паузой. Если обе части расчленённого тона разделены таким кратким интервалом, что не воспринимаются как два самостоятельных то­на, говорят о расщеплении тонов.