АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. МЕСТА И ПОРЯДОК

В литературе отсутствиет единый термин для этого феномена. Старые русские кардиологи писали о раздвоении тонов, в англо-американской ли­тературе распространёнтермин " расщепление ", во французской - раздво­ение. В отечественной литературе в последние годы встречаются оба тер­мина, причём расщеплением, как было сказано выше, обычно называют нез­начительное разделение компонентов тона, когда не выслушиваются два самостоятельных звука, но создаётся впечатление о неоднородности тона. " Выражаясь образно,- пишет Б.С.Скляр,- тон как бы начал раздваивать­ся, но разделение его на две части не дошло до конца ". В принципе, деление тонов на расщеплённые и раздвоенные весьма условно.

Понятие расщепления и раздвоения тонов относится только к 1и 2 тонам сердца, то есть к сложным тонам, возникающим при работе правых и левых отделов сердца. Механизм расщепления и раздвоения связан с асинхронизмом в деятельности левой и правой половины сердца : неодновременное закрытие атрио-вентрикулярных клапанов приводит к расщеплению и раздвоению 1 тона, а полулунных - к раздвоению 2 тона.

Раздвоение тонов может быть физиологическим и патологическим.

И в нормальных условиях существует асинхронизм в работе сердца : изгнание из правого желудочка заканчивается позднее, чем из левого на 0,02-0,03 сек. ( Луизада ). У здоровых лиц расщепление 1 тона встреча­ется при астенической конституции, у детей, у вегетативно-лабильных лиц. На ФКГ определяется чёткое разделение главного компонента 1 тона на 2 части.

Раздвоение 2 тона чаще выслушивается над лёгочной артерией , при­чём асинхронизм закрытия полулунных клапанов зависит от фаз дыхания. Физиологическое раздвоение 2 тона обычно непостоянно, интервал между аортальным и пульмональным компонентом невелик и называется нефиксиро­ванным.

Патологическое раздвоение 1 тона характеризуется чётким разделе­нием 1 тона на 2 самостоятельных коротких звука, которые выслушиваются на большой площади сердца с максимумом на верхушке. Раздвоение 1 тона имеет место при блокаде ветвей пучка Гиса, при ослаблении сократитель­ной способности миокарда ( гипертоническая болезнь, стеноз устья аор­ты, инфаркт миокард, постинфарктный кардиосклероз), при экстрасистолии.

Патологическое раздвоение 2 тона обусловлено отставанием пульмо­нального компонента при блокаде правой ветви пучка Гиса, экстрасисто­лии или отставанием аортального компонента при блокаде левой ножки пучка Гиса. Раздвоение 2 тона чётко выслушивается над лёгочной артери­ей.

Патологические ритмы

Ритм галопа - трёхчленный сердечный ритм, возникновение которого обусловлено усилением не слышимых в норме физиологических тонов над сердцем и отходящими от него сосудами. Таким образом, в течение каждо­го сердечного цикла, кроме обычных двух тонов, выслушивается дополни­тельный тон - экстратон, причём это самостоятельный тон, а не расщеп­ление или раздвоение 1 или 2 тонов. Термин " ритм галопа " ( bruit de galop ) впервые применил Ж.Буйо в 1847 году.

При аускультации определяются три отдельных тона, которые ухом воспринимаются как одинаковые по интенсивности и продолжительности звука через одинаковые промежутки времени. Своё название этот ритм по­лучил в связи с тем, что напоминает звук, возникающий при ударе о мос­товую копыт лошади, скачущей галопом. Сердечный ритм галопа проявляется наиболее отчётливо при определённой частоте сердечных сокращений в пределах 95-120 в минуту.

Ритм галопа подразделяют на предсердный ( пресистолический ), же­лудочковый ( протодиастолический ) и совмещённый. В 1903 году В.П.Об­разцов писал, что это " крик миокарда о помощи ". Нельзя не согласить­ся с высказыванием В.Х.Василенко (1975) : " Нетрудно представить опас­ное положение больного, если врач не умеет услышать этот крик ".

Считают, что при потере или значительном снижении тонуса сердеч­ной мышцы возникает аномальная вибрация стенки желудочка и предсерд­но-желудочкового клапана во время его быстрого наполнения кровью. Ритм галопа является показателем органического поражения мышцы сердца и оп­ределяется при тяжёлых воспалительных процессах ( миокардитах ), при инфаркте миокарда, кардиосклерозе, пороках сердца, гипертонической бо­лезни. Ритм лучше выслушивается на верхушке сердца и в 5 точке в поло­жении на левом боку и во время выдоха. Иногда его можно определить пальпаторно. Наиболее неблагоприятным явялется возникновение протоди­астолического ритма галопа. Если лечение, направленное на ликвидацию сердечно-сосудистой недостаточности, является эффективным, то ритм га­лопа может исчезнуть.

Эмбриокардия - это ритм, характеризующийся одинаковым по продол­жительности систолической ( между 1 и 2 тоном ) и диастолической ( между 2 и 1 тоном ) паузами между одинаковыми по силе тонами сердца при учащении сердечного ритма. Этот ритм напоминает внутриутробный ритм сердца плода. У взрослых эмбриокардия имеет место при тяжёлых острых инфекционных заболеваниях. Впервые это аускультативное явление было описано Стоксом в 19 веке как грозный признак тяжёлой недостаточ­ности кровообращения. Эта разновидность ритма отмечается при пароксиз­мальной тахикардии, остром инфаркте миокарда, диффузном миокардите, высокой температуре, выраженной недостаточности кровобращения.

Маятникообразный ритм - это уровнение по продолжительности малой и большой паузы, уравнение силы 1 и 2 тонов, но при замедленной или нормальной частоте сердечных сокращений.

Ритм перепела ( bruit de rappel ) - трёхчленный ритм, который включает хлопающий 1 тон, 2 тон и идущий через интервал щелчок откры­тия митрального клапана. Типичен для стеноза левого атро-вентрикуляр­ного отверстия. Одновременно выслушивается диастолический шум, а паль­паторно - " кошачье мурлыкание ".

Каниклокардия - кроличий ритм, который описал Мюллер в 1911 году.

Данное аускультативное явление имеет большое сходство с ритмом сердца кролика, у которого всегда выслушивается лишь систолический тон при большой частоте сердечных сокращений. Выявляется у больных пневмонией, дифтерией, перитонитом, а также при большой кровопотере, коме, терми­нальных состояниях, протекающих с резким падением артериального давле­ния. Кроличий ритм возникает в результате резкого снижения сосудистого тонуса, системного давления и массы циркулирующей крови, при этом ис­чезает диастолический тон.

АЛГОРИТМ РАСПОЗНАВАНИЯ ТОНОВ

1 этап

Аускультативная оценка регулярности сердечного ритма

( Ритм правильный, неправильный )

2 этап

Подсчёт частоты сердечных сокращений

( Норма, тахикардия, брадикардия, тахиаритмия, брадиаритмия )

3 этап

Идентификация основных тонов ( 1 и 2 тоны ) на основании громкости, высоты, продолжительности, их соотношения с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях ( Их усиление, ослабление, приглушение )

4 этап

Определение наличия дополнительных тонов

5 этап

Оценка 1 тона ( верхушка сердца ) Расщепление, раздвоение

Обычной громкости и высоты (фиксированное, нефикси-

Усиленный (хлопающий, пушечный) рованное)

Ослабленный

6 этап

Оценка 2 тона (основание сердца)

Акцент на аорте Расщепление, раздвоение

Акцент на лёгочной артерии (фиксированное, нефикси-

(возрастной,конституциональный, рованное)

патологический)

Ослабление на аорте,лёгочной артерии

7 этап

Идентификация дополнительных тонов

1. В диастоле : 3 тон (физиологический, патологический)

4 тон (физиологический, патологический)

Щелчок открытия митрального клапана

Щелчок открытия трёхстворчатого клапана Перикард-тон

2. В систоле : Тон растяжения аорты (первая половина систолы)

Тон растяжения лёгочной артерии

Поздний систолический шелчок (2 половина систолы) 8 этап

Идентификация патологических ритмов

Трёхченные : Ритм галопа ( протодиастолический,пресистолический, суммарный )

Ритм перепела

Двучленные : Эмбриокардия

Маятникообразный ритм

Каниклокардия

9 этап

Оценка связи тонов с шумами ( при их наличии )

Тон ( тоны ) сливаются с шумом

Отделены от шума