Билет № 7

1. Эмболия магистральных артерий конечностей. Этиология, диагностика, лечение, профилактика.(Билет 1 вопрос 3)

2. Кровоточащая язва желудка. Клиника, диагностика, лечение.

Осложненная язвенная болезнь желудка и ДПК — наиболее частая причина острых гастродуоденальных кровотечений. Она составляет 37—88 % всех кровотечений дан¬ной локализации (Б. С. Розанов, 1960; С. М. Бова, 1967; В. Д. Братусь, 1971; Л. В. Авдей, В. И. Космачев, 1973; А. В. Шотт, Н. Е. Филиппович, 1973; С. И. Бабичев, Б. С. Брис-кин,1975).

Гастродуоденальные кровотечения у мужчин встречают¬ся в 6—7 раз чаще, чем у женщин, и наблюдаются у 5—15 % больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Чаще всего источником кровотечения при язвенной болезни является артерия, аррозированная язвенным процессом, несколь¬ко реже кровотечение носит смешанный артериовенозный ха¬рактер.

При хронических каллезных язвах сосуды, расположенные в разросшейся рубцовой ткани, превращаются в неподвижные трубки, которые при повреждении остаются зияющими, поэтому кровотечение при таких язвах имеет меньшую наклонность к са¬мопроизвольному прекращению, чем при острой язве. Степень тяжести гастродуоденальных кровотечений зависит от диаметра пораженного сосуда.

Ясно выраженный язвенный анамнез, болевой язвенный син¬дром, связанный с приемом пищи, усиление болей в эпигастральной области за несколько суток до кровотечения и исчезновение их в момент появления кровотечения в значительной степени по¬могают установить причину острого гастродуоденального крово¬течения. У некоторых больных с острыми гастродуоденальньши кровотечениями язвенной этиологии,язвенного анамнеза или да¬же косвенных данных, указывающих на желудочные заболева¬ния, нельзя установить. Однако иногда удается выяснить, что после приема острой или грубой пищи одни больные жаловались на боли в подложечной области, изжогу, отрыжку, другие просы¬пались ночью от неприятного ощущения в подложечной области. После приема небольшого количества пищи эти боли ис¬чезали.

Острые гастродуоденальные кровотечения язвенной этиоло¬гии, возникающие без предшествующего язвенного анамнеза, протекают легче, чем кровотечения с длительным язвенным анамнезом и хроническими каллезными язвами.

К лечению больных острыми гастродуоденальньши кровоте¬чениями язвенной этиологии необходимо подходить строго инди¬видуально, учитывая гемодинамические и гематологические по-казатели и степень кровотечения:

I — незначительное (микрокровотечение) или умеренное со стабильным гемостазом;

II — умеренное повторяющееся;

III — профузное, с быстро развивающейся анемизацией и коллапсом и профузное продолжающееся.

Больным с гастродуоденальным кровотечением третьей сте¬пени показана срочная операция. Если у больного отсутствует язвенный анамнез, а фиброскопически и рентгенологически определяется неглубокая плоскостная язва, то такому больному показано консервативное терапев¬тическое лечение.

Острое кровотечение может также возникнуть из пептической язвы тощей кишки, которая появляется после хирургических вме¬шательств по поводу язвенной болезни желудка и двенадцати-перстной кишки. Пептическая язва обычно располагается в месте анастомоза или в начале отводящей петли. У больных с пептическими язвами могут наблюдаться небольшие скрытые кровотече¬ния, иногда они бывают массивными, у большинства таких боль¬ных до операции также отмечались кровотечения. Лечение пептических язв анастомоза хирургическое.

Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки осложняются кровотечением при наличии в них воспалительных процессов — дивертикулитов. Кровотечения из дивертикулитов желудка сопровождаются кровавой рвотой типа кофейной гущи и дегтеобразным стулом, а кровотечения из дивертикулитов две¬надцатиперстной кишки — дегтеобразным стулом. Источник кровотечения при дивертикулитах желудка и двенадцатиперст¬ной кишки устанавливается при фиброгастроскопии —дуоденоскопии и рентгенологически.

Больные с острыми гастродуоденальными кровотечениям независимо от их причины должны быть госпитализированы в хирургический стационар. При тяжелых профузных гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии III степени пока¬зана срочная операция на высоте кровотечения, а при острых гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии I и II сте¬пени — консервативная терапия. Вопрос об операции решается индивидуально в холодном периоде после остановки кровотече-ния с учетом анамнеза, данных фиброгастроскопии и рентгеноло¬гического исследования. Только резекция желудка вместе с язвой создает условия для окончательной остановки кровотечения, если его причиной были аррозированные сосуды в язве.

Резекцию желудка должен выполнять опытный хирург, с обя¬зательным переливанием массивных доз крови до операции, во время ее и в послеоперационном периоде. Паллиативные опера¬ции показаны в исключительных случаях с обязательным ради¬кальным гемостазом.

В подавляющем большинстве наблюдений резекция желудка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки дает хороший результат и не сопровождается какими-либо отрица¬тельными последствиями. Однако в некоторых случаях в течение 1—2 лет наблюдается синдром малого желудка, или культи: больные ощущают тяжесть, распирание в эпигастральной обла¬сти после еды, быструю насыщаемость, тупые боли, отрыжку, тошноту. Иногда развивается демпинг-синдром, несколько реже синдром приводящей петли.

При отсутствии осложнений после резекции желудка боль¬ные обычно трудоспособны и, как правило, после временной нетрудоспособности возвращаются на работу по специальности. Им показана любая работа, не связанная со значительным физиче¬ским напряжением и позволяющая соблюдать пищевой режим, особенно первые два года после оперативного вмешательства.

Если имеются противопоказания к профессиональному труду и трудоустройство невозможно без снижения квалификации или объема производственной деятельности, больным устанавлива¬ется инвалидность III группы.

При наличии демпинг-синдрома, ограничивающего трудо¬способность, больному также назначается III группа инвалидно¬сти, а при значительно выраженном демпинг-синдроме и истоще¬нии — II группа инвалидности.