Лечение

Лечение ГКМП направлено на нормализацию систоличес­кой и диастолической функции левого желудочка и устране­ние аритмий.

В лечении больных с ГКМП основное место занимают Р-адреноблокаторы и антагонисты кальция.B-адреноблокато-ры применяются в высоких дозах (320—480 мг пропранолола в сутки), но даже в таких количествах они не обеспечивают на­дежного предупреждения угрожающих аритмий, хотя, по-види­мому, способны контролировать симптоматику и снизить риск наступления внезапной смерти, предупреждая ее некоторые не­аритмические причины и предотвращая переход желудочковых аритмий в фибрилляцию желудочков. Однако в ряде случаев и малые дозы B-адреноблокаторов (пропранолол по 40 мг 2—3 раза в сутки) дают отчетливый клинический эффект. При лечении B-адреноблокаторами уменьшается степень обструкции выход­ного тракта левого желудочка и опосредованно улучшается ди-астолическая функция сердечной мышцы. Существенно также влияние этих препаратов на симптоматику: значительно умень­шаются частота обмороков и другие проявления заболевания.

При неэффективности или недостаточной эффективнос­ти B-адреноблокаторов используют верапамил. С учетом воз­можного наследственного дефекта транспорта Са²⁺ некоторые авторы относят верапамил к средствам патогенетической те­рапии и приводят данные об уменьшении степени гипертро­фии миокарда под влиянием лечения этим препаратом. Вера­памил улучшает преимущественно диастолическую функцию левого желудочка, увеличивая, в частности, скорость изово-люмического расслабления, что у больных с ГКМП приводит

к значительному клиническому улучшению, повышению то­лерантности к физической нагрузке. Верапамил назначают в дозах 320—720 мг/сут. Важно учитывать, что вазодилатирую-щие свойства верапамила могут сыграть при ГКМП и негатив­ную роль. Гипотония может привести к резкому увеличению внутрижелудочкового градиента давления и спровоцировать развитие отека легких. Широко распространено мнение, что при преобладании систолической дисфункции, особенно на фоне выраженной обструкции выходного тракта левого желу­дочка, предпочтительнее назначать B-адреноблокаторы, тогда как в случае большей выраженности диастолических наруше­ний, препаратом выбора является верапамил, особенно у па­циентов без обструкции.

Если у больных не наблюдается улучшения симптомати­ки при лечении B-адреноблокаторами и антагонистами каль­ция, то необходимо рассмотреть возможность назначения ди-зопирамида. При внутривенном введении дизопирамида боль­ным с обструктивной формой ГКМП значительно снижается градиент давления в покое за счет отрицательного инотроп-ного действия препарата, но одновременно наблюдается уко­рочение времени сокращения левого желудочка. Эти гемоди-намические изменения проявляются снижением конечного ди-астолического давления левого желудочка при сохранении сер­дечного выброса вопреки снижению сократимости миокарда. Назначение дизопирамида per os в дозе 300—600 мг/сут вызы­вает устойчивое уменьшение градиента давления в выносящем тракте левого желудочка и укорочение времени его сокраще­ния. Таким образом, больным с обструктивной формой ГКМП и жизнеопасными желудочковыми аритмиями, чувствитель­ными к антиаритмическим препаратам, или предрасположен­ным к мерцательной аритмии, требующей фармакологического купирования, особенно показано назначение дизопирамида. Однако до сих пор нет исследований, доказывающих его по­ложительное воздействие на выживаемость больных ГКМП. Традиционные антиаритмические препараты не в состоя­нии предупредить развитие аритмий и внезапную смерть при ГКМП. Лучшим антиаритмическим препаратом при этом за-

58

59

болевании считается амиодарон (кордарон). Амиодарон как антиаритмический препарат эффективен в подавлении мерца­тельной и желудочковых аритмий при ГКМП. По данным Hammersmith Hospital, амиодарон в дозе 150—400 мг/сут, на­значавшийся в течение 5 лет больным с желудочковой тахи­кардией, по сравнению с другими препаратами (дизопирамид, мексилетин и хинидин) обеспечил предупреждение летальных исходов, тогда как в группе сравнения умерли 20% больных. Подобные результаты были получены и W. J. McKenna в бо­лее поздних исследованиях. Эти данные послужили основа­нием для предположения, что кордарон может подавлять же­лудочковую тахикардию и предотвращать внезапную смерть у больных ГКМП. Показано, что осложнения длительной те­рапии амиодароном при эффективной в большинстве случаев суточной дозе 300 мг встречаются редко.

Не решен вопрос о допустимости сочетания при ГКМП различных препаратов. Наиболее приемлемым считается со­четание р-адреноблокаторов с амиодароном, в то время как комбинация антагонистов кальция и р-адреноблокаторов мо­жет вызвать опасные осложнения в связи с однонаправленным влиянием на атриовентрикулярное проведение и сократимость миокарда.

В качестве основных методов лечения ГКМП могут быть названы следующие:

1. Применение р-адреноблокаторов (пропранолол 240— 320 мг/сут).

2. Использование антагонистов кальция (верапамил 160— 320 мг/сут преимущественно при необструктивной форме ГКМП).

3. Назначение амиодарона в дозе 200—400 мг/сут.

4. Хирургическое вмешательство (иссечение перегородки и протезирование митрального клапана).

5. Двухкамерная электрокардиостимуляция.

6. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

При лечении сердечной недостаточности, обусловленной диастолической дисфункцией, не следует включать в терапию положительные инотропные средства (сердечные гликозиды

60

и др.) и артериолярные вазодилататоры. Применение сердеч­ных гликозидов допустимо лишь при мерцательной тахиарит-мии и невозможности контролировать желудочковый ритм с помощью р-адреноблокаторов или антагонистов кальция. Ис­пользовать нитраты при обструктивной форме ГКМП не ре­комендуется, так как это может привести к увеличению об­струкции выходного тракта левого желудочка и усугублению коронарной недостаточности. При наличии застоя в легких у больных с необструктивной формой ГКМП могут оказаться полезными нитраты и диуретики, однако вопрос об их назна­чении решается индивидуально на основании гемодинамичес-кого ответа на препарат.

Больным с обструктивной формой ГКМП, обморочными состояниями, остановкой сердца, с желудочковой тахикарди­ей и/или фибрилляцией показана двухкамерная электрокар­диостимуляция или имплантация кардиовертера-дефибрилля­тора.

У больных с обструктивной формой ГКМП с неконтро­лируемой симптоматикой III и IV функциональных классов или со значительным градиентом давления между левым же­лудочком и аортой в покое, не уменьшающимся под влиянием фармакотерапии, производится оперативное вмешательство. Хирургическое лечение заключается в резекции части гиперт­рофированной МЖП, иногда с одновременным протезирова­нием митрального клапана. Результатом операции, как прави­ло, является уменьшение градиента давления, улучшение са­мочувствия больных.

Рестрнктивная кардиомнопатия

Рестриктивная кардиомнопатия (РКМП) — это редкое за­болевание миокарда с частым вовлечением эндокарда, кото­рое характеризуется нарушением наполнения одного или обо­их желудочков с уменьшением их диастолического объема при неизмененной толщине стенок. В основе заболевания лежит распространенный интерстициальный фиброз.

61

Рестриктивная кардиомиопатия может быть идиопатичес-кой или обусловленной инфильтративными системными за­болеваниями, такими как амилоидоз, гемохроматоз, саркои-доз и др.

К идиопатической РКМП как заболеванию миокарда не­известной этиологии относят две нозологические формы: эн-домиокардиальный фиброз, впервые описанный Bedford и Konstam в 1946 г., и париетальный фибропластический эндо­кардит Леффлера (леффлеровский эндокардит, эндомиокар-диальная болезнь), описанный Loffler десятью годами ранее. Эндомиокардиальный фиброз встречается в основном в Эк­ваториальной Африке, где является частым заболеванием, на долю которого приходится 10—20% случаев смерти от сердеч­но-сосудистых заболеваний. Леффлеровский эндокардит яв­ляется крайне редким заболеванием и встречается только в странах с умеренным климатом. В настоящее время принято считать обе эти патологии формами единого заболевания.

В патогенезе РКМП большое значение придается цитоток-сическому эффекту эозинофилов: эозинофилия является важ­ным и частым, но не облигатным признаком РКМП. Наруше­ния гемодинамики при РКМП определяются рестриктивным синдромом, обусловленным грубыми морфологическими из­менениями в первую очередь эндокарда (его фиброзом и рез­ким утолщением) и во вторую очередь — субэндокардиальных слоев миокарда (в миокард врастают фиброзные тяжи со сто­роны эндокарда), а также частичной облитерацией полости желудочков из-за пристеночного тромбообразования и орга­низации тромбов.

Описанные морфологические изменения развиваются в обоих желудочках либо изолированно в левом или правом (в правом чаще) с преимущественным поражением области вер­хушек и приносящих трактов желудочков с вовлечением мит­рального и трикуспидального клапанов. В связи с нарушени­ем диастолического заполнения желудочков, повышением в них диастолического давления, а также из-за митральной и трикуспидальной регургитации при РКМП резко дилатиру-ются предсердия.

Клинически РКМП проявляется главным образом право-желудочковой, левожелудочковой или бивентрикулярной за­стойной недостаточностью кровообращения, рефрактерной к медикаментозной терапии. Изменения ЭКГ при РКМП не ха­рактерны и могут состоять в появлении отрицательных зуб­цов Т, нарушениях ритма и проводимости. При эхоКГ выяв­ляется резкая дилатация предсердий, облитерация полости желудочков, резкое утолщение эндокарда желудочков, утол­щение и деформация створок митрального и трикуспидального клапанов. При доплеркардиографии выявляется митральная и трикуспидальная недостаточность.

Все сказанное характерно как для эндомиокардиального фиброза, так и для леффлеровского эндокардита. Однако этим формам РКМП свойственны существенные особенности.

Леффлеровский эндокардит представляет собой систем­ный процесс, для которого характерны высокая эозинофилия, эозинофильная инфильтрация миокарда, печени, почек и дру­гих органов. Выделяют три стадии леффлеровского эндокар­дита: некротическую, тромботическую и фиброзную. Для пер­вой характерны клинические и лабораторные признаки актив­ного воспалительного процесса с лихорадкой, интоксикаци­ей, резким увеличением СОЭ, появлением С-реактивного бел­ка. Симптомы рестрикции миокарда на этой стадии не выра­жены. Для второй стадии свойственно внутрисердечное (в желудочках) пристеночное тромбообразование с постепенной организацией тромбов и формированием облитерации полос­ти желудочков. Третья стадия характеризуется завершением процесса с развитием необратимых изменений в эндокарде и развернутой клиникой застойной недостаточности кровообра­щения. Важно подчеркнуть, что в начальной стадии леффле­ровского эндокардита терапия глюкокортикоидами и иммуно-супрессорами обычно приводит к полному клиническому из­лечению.

Ранние стадии эндомиокардиального фиброза не изуче­ны. Предполагается, что они в значительной степени соответ­ствуют таковым при леффлеровском эндокардите. Эозинофи­лия при эндомиокардиальном фиброзе носит умеренный ха-

63

62

рактер или не выражена. Морфологические изменения эндо­карда носят более грубый характер, чем при леффлеровском эндокардите.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Клинически РКМП в развернутой стадии практически неотличима от кон-стриктивного перикардита, с которым ее приходится диффе­ренцировать в первую очередь. Основой разграничения этих двух заболеваний является эхоКГ, выявляющая при перикар­дите утолщение и кальцификацию перикарда, а при РКМП — фиброз и утолщение эндокарда, а также облитерацию (особен­но в апикальной области) полости желудочков. Весьма инфор­мативны при диагностике РКМП методы компьютерной то­мографии и магнитно-резонансной томографии. Диагноз РКМП может быть уточнен с помощью биопсии миокарда и эндокарда (ее считают обязательной при подозрении на РКМП). Приходится также дифференцировать РКМП с ами-лоидозом сердца (биопсия миокарда, десны, кишки), гемох-роматозом (для него характерна системность процесса, изме­нение цвета кожных покровов, отложение железа в печени, почках и других органах), саркоидозом, радиационным пора­жением сердца, инвазиями простейших (часто сопровождаю­щимися эозинофилией).

Лечение РКМП. Консервативное лечение может быть эф­фективным только в начальных стадиях леффлеровского эндо­кардита. Из хирургических методов применяется иссечение фиброзно измененных участков эндокарда и створок атриовен-трикулярных клапанов с их протезированием. Описаны хоро­шие отдаленные результаты, однако интраоперационная леталь­ность составляет 25—30%. Возможны также пересадки сердца.