Лечение

В терапии больных НМ важное значение придают огра­ничению физической активности, а в тяжелых случаях — со­блюдению строгого постельного режима.

24

Этиотропное лечение возможно при инфекционных неви­русных НМ. Применяются антибиотики, показанные при том или ином конкретном заболевании.

Перспективы клинического применения при вирусных ми­окардитах противовирусных агентов — рибаверина, рекомби-нантного альфа-интерферона, поликлонального иммуногло­булина — в настоящее время неясны. У детей с миокардитом внутривенное введение больших доз гамма-глобулина приво­дило к более быстрому улучшению состояния и функции сер­дца и увеличению выживаемости.

Симптоматическое лечение включает методы коррекции недостаточности кровообращения, в том числе терапию сердеч­ными гликозидами, диуретиками, ингибиторами АПФ, р-адре-ноблокаторами. Назначение сердечных гликозидов должно быть осторожным в связи с повышенным риском появления глико-зидной интоксикации.

При экспериментальном вирусном миокардите было вы­явлено увеличение миокардиального некроза под влиянием р-адреноблокатора метопролола.

Выбор ингибиторов АПФ является произвольным. Име­ются экспериментальные данные о том, что лечение каптоп-рилом, в отличие от эналаприла, значительно уменьшает вос­палительные изменения в миокарде, предотвращает его некроз и кальцификацию, повышает выживаемость животных (воз­можно, за счет связывания свободных кислородных радика­лов благодаря наличию SH-rpynn).

К симптоматическому лечению относится терапия арит­мий. Антиаритмические препараты назначаются только при тяжелых, гемодинамически значимых аритмиях. Наиболее безопасны амиодорон, соталекс.

Патогенетическое противовоспалительное лечение НМ разработано недостаточно.

Нестероидные противовоспалительные препараты и глю-кокортикостероиды (ГКС) в острую фазу вирусного миокар­дита (в первые 2 недели) противопоказаны, поскольку они могут увеличить репликацию вируса и усилить повреждение кардиомиоцитов.

25

В дальнейшем нестероидные противовоспалительные пре­параты и ГКС при НМ оказывают положительный клиничес­кий и антиоксидантный эффект. НПВП снижают содержание продуктов перекисного окисления липидов и повышают ак­тивность ферментов антиоксидантной защиты. ГКС влияют преимущественно на активность каталазы. Эти данные свиде­тельствуют о целесообразности лечения НМ. Данный вопрос носит принципиальный характер, так как имеются высказы­вания о необязательности терапии этого заболевания.

Применяют различные группы препаратов, обладающих противовоспалительными, десенсибилизирующими свойства­ми, подавляющих аллергические реакции замедленного типа.

Препараты аминохинолинового ряда: делагил (хлорохин, резохин, плаквенил) в суточной дозе 0,25—0,5 г в течение 6—8 месяцев.

Индометацин (метиндол) или диклофенак (ортофен) по 75—100 мг в сутки в течение 5—6 недель.

Глюкокортикостероиды показаны при тяжелых НМ с кар-диомегалией, застойной сердечной недостаточностью, при эк-ссудативных перикардитах. Преднизолон применяется в дозе 20—40 мг/сут, иногда 60 мг/сут в течение 1,5—2 месяцев.

При крайне тяжелом течении, упорной рефрактерной сер­дечной недостаточности, прогрессирующих нарушениях про­водимости к ГКС добавляют иммунодепрессанты (азатиоприн 150—200 мг/сут в течение 1—1,5 месяцев, циклоспорин А).

Вопрос о том, через какой срок после начала симптомати­ческой терапии следует назначать иммунодепрессанты, реша­ется индивидуально. При подостром и хроническом течении он составляет обычно 3—4 недели, однако при остром НМ это время сокращается до нескольких дней.

В последние годы появились цитопротекторы, оптимизи­рующие метаболизм миокарда. К ним относятся триметази-дин и милдронат. Они обеспечивают многоуровневую защиту клетки от ишемического повреждения. Их применение для лечения НМ теоретически оправдано, однако требуются даль­нейшие исследования по изучению их клинической эффектив­ности.

Милдронат обладает выраженным антигипоксическим действием, антиаритмическим, положительным инотропным эффектом. У больных НМ лечение милдронатом оказывает выраженное нормализующее влияние на состояние иммунной системы, способствуя переходу лимфоидных клеток от состо­яния активации к реализации апоптотической программы (Са­нина Н.П., 2000). Под влиянием милдроната улучшаются кли­ническое состояние больного, гемодинамика и качество жиз­ни. Это позволило автору рекомендовать включение милдро­ната в комплексную терапию больных НМ.

Для внутривенного введения милдронат используется по 5 мл ежедневно в течение 10 дней. Внутрь препарат принима­ют по 250 мг 3 раза в день в течение 3—4 дней, далее 2 раза в неделю по 250 мг 3 раза в день. Курс лечения — 1—1,5 месяца.

Лечение НМ обязательно проводится в стационаре. Дли­тельность госпитализации зависит от тяжести заболевания. В последующем показано поликлиническое наблюдение в тече­ние не менее 3 лет, так как 75% рецидивов развивается в пер­вые 3 года от начала заболевания. После выписки на работу лица, занимающиеся физическим трудом, должны 2 месяца ра­ботать в облегченном режиме. Это правило следует соблюдать даже после легкой формы НМ.

26

КАРДИОМИОПАТИИ

Внедрение в клиническую практику высокоинформатив­ных неинвазивных методов диагностики, в первую очередь эхоКГ, позволило выделить новые нозологические формы в группе некоронарогенных заболеваний миокарда — кардиоми-опатии (КМП). Интенсивное и продуктивное изучение при­чин данной патологии в течение последних 20 лет тесно связа­но с прогрессом в молекулярной биологии и генодиагностике.

Первые описания КМП были сделаны L. Krehl в Германии в 1881 г., Е. Josserand и L. Gallavardin во Франции в 1901 г. Од­нако подлинное значение данной патологии было раскрыто зна­чительно позже — в конце 50-х — начале 60-х гг. — благодаря работам Т. Mattingly, W. Harvey. Термин КМП впервые был пред­ложен W. Bridgen в 1957 г. для обозначения «заболеваний мио­карда неясной этиологии, не связанных с атеросклерозом, ту­беркулезом и ревматическими пороками сердца, характеризу­ющихся появлением кардиомегалии неясного генеза и измене­ний на ЭКГ с дальнейшим развитием сердечной недостаточно­сти, прогредиентным течением и трагическим исходом».

Большой вклад в разработку данного вопроса внес J. Goodwin, предложивший в 1961 г. первую классификацию КМП. Она предусматривала выделение первичных (идиопати-ческих) и вторичных КМП, объединяющих заболевания мио­карда известной этиологии. Первичные КМП подразделялись на застойную (дилатационную), обструктивную и констриктив-ную формы, исходя из структурных и функциональных изме-

нений миокарда. Эта систематизация легла в основу классифи­кации КМП, которая была принята ВОЗ в 1980 г. Она предус­матривала разделение их на дилатационную, гипертрофическую и рестриктивную формы, отличающиеся четкой структурной и патофизиологической очерченностью, различным клиническим течением. Заболевания миокарда известной этиологии, а также поражение миокарда при системных процессах было решено не относить к КМП. Тогда же Комитетом экспертов ВОЗ было вы­делено 5 групп специфических заболеваний миокарда: ин­фекционные, системные, метаболические, наследственно-семей­ные, а также обусловленные воздействием аллергических и ток­сических факторов. Таким образом, принадлежность той или иной патологии миокарда к КМП определялась исключитель­но неясностью этиологии. Однако по мере развития науки и совершенствования научных технологий неустановленная эти­ология часто становится ясной, а известная может быть подвер­гнута сомнению и пересмотру. Благодаря накоплению новых данных об этиологии и патогенезе КМП, грань между ними и специфическими заболеваниями миокарда стала стираться, по­этому в 1996 г. номенклатура и классификация КМП была пе­ресмотрена рабочей группой экспертов ВОЗ и международно­го общества кардиологов. В соответствии с современным опре­делением, КМП — это болезни миокарда, связанные с наруше­нием функции сердца и протекающие с явлениями сердечной недостаточности и/или кардиомегалии. В зависимости от ве­дущего патофизиологического механизма и этиопатогенетичес-кого фактора (который, однако, не всегда можно определить) они подразделяются на 4 формы:

1. дилатационная;

2. гипертрофическая;

3. рестриктивная;

4. аритмогенная дисплазия правого желудочка. Данные о распространенности и заболеваемости КМП

носят приблизительный характер, что обусловлено редкостью патологии, сложностью диагностики и весьма ограниченным количеством исследований по эпидемиологии КМП. Приня­то считать, что в странах с умеренным климатом, в частности

29

28

в Европе и США, распространенность дилатационной КМП значительно выше, чем гипертрофической (на долю дилата­ционной приходится около 90% всех случаев). Рестриктивная КМП в этих странах встречается крайне редко. Весьма распро­странены дилатационная и рестриктивная КМП в экватори­альной Африке, существенно реже они встречаются в Латинс­кой Америке (но в тоже время чаще, чем в Европе и США). Гипертрофическая КМП распространена во всем мире, одна­ко точная частота ее не установлена, что связано со значитель­ным числом бессимптомных случаев.

Дилатационная кардиомиопатия

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) является одной из наиболее распространенных КМП. По определению ВОЗ (1966), ДКМП характеризуется резкой дилатацией и наруше­нием сократимости левогожелудочка или обоих желудочков. Она вюгючяет^себя следующие варианты: идиопатическую, семейную (генетическую), вирусную и/или иммунную, алко­гольную или другую токсическую, а также связанную с забо­леваниями сердца известной причины или системными забо­леваниями, при которых степень дисфункции миокарда не со­ответствует выраженности его гемодинамическои перегрузки или коронарной болезни, а гистологические изменения в мио­карде неспецифичны.

В основе ДКМП лежит нарушение сократительной спо­собности миокарда, обуславливающее снижение сердечного выброса и увеличение остаточного объема крови в желудоч­ках, что приводит к их дилатации и застою крови на путях при­тока (отсюда старый термин «застойная кардиомиопатия»). При этом гипертрофия миокарда не достигает существенной величины и недостаточна для компенсации систолической дисфункции. Масса сердца при ДКМП значительно увеличе­на, однако гипертрофия миокарда отсутствует. Прогноз забо­левания очень неблагоприятен — около 75% больных умира­ют в течение 5 лет после появления первых симптомов. Хотя

30

сердечная недостаточность, которая служит наиболее харак­терным признаком ДКМП, зачастую отличается прогрессиру­ющим течением, она не является строго обязательной и на ран­них этапах развития заболевания может отсутствовать. Как правило, поражаются оба желудочка, хотя встречается изоли­рованная дилатация левого желудочка или, в отдельных слу­чаях, правого.

Необходимо отметить, что в отечественной медицине со­храняется тенденция под ДКМП понимать «первичную», иди­опатическую КМП, а отдельные варианты так называемых специфических КМП, протекающих с дилатацией желудочков и систолической сердечной недостаточностью, рассматривать в рамках различных нозологических форм в зависимости от их этиопатогенетической принадлежности (ишемическая бо­лезнь сердца, ревматизм, гипертоническая болезнь, миокарди­ты, миокардиодистрофии).

Современные представления об этиопатогенезе

В настоящее время известно несколько факторов, предрас­полагающих к развитию ДКМП. К ним относятся вирусная инфекция, беременность и роды, наследственная предрасполо­женность, токсические факторы, алиментарный дефицит мик­ро- и макроэлементов, витаминов и, возможно, других веществ. Роль этих факторов в возникновении заболевания, вероятно, неодинакова. В последние годы наибольшее распространение получило представление о вирусной этиологии ДКМП, кото­рая рассматривается тем самым как исход вирусного миокар­дита. Основаниями для гипотезы о связи возникновения ДКМП с энтеровирусной инфекцией служат данные проспективных клинических наблюдений случаев возникновения ДКМП пос­ле перенесенного вирусного миокардита, результаты ретроспек­тивных серологических исследований, непосредственное выяв­ление вирусной РНК в миокарде больных ДКМП, а также со­здание экспериментальной модели ДКМП у мышей как исхода миокардита, вызываемого вирусами.

31

Заболевание может носить семейный характер. По данным наиболее крупных исследований, частота семейных форм ДКМП составляет 20-25%. В связи с этим обследование род­ственников больных ДКМП инструментальными и иммуно­логическими методами способствует более ранней диагности­ке заболевания.

Связь возникновения ДКМП с длительным приемом ал­коголя является общепризнанной. Механизм кардиодепрес-сивного действия алкоголя остается, однако, неясным. Выс­казывается предположение, что регулярный прием этилового спирта, даже в умеренных количествах, приводит к снижению резистентности миокарда к другим повреждающим факторам или усугубляет его субклиническую патологию.

Послеродовая КМП впервые проявляется в конце бере­менности или вскоре после родов. Ее развитию способствуют такие факторы, как алиментарная недостаточность, токсикоз беременных, объемная перегрузка сердца вследствие задерж­ки натрия и воды, артериальная гипертензия беременных.

Таким образом, есть основания предполагать существова­ние при ДКМП нескольких возможных причинных и предрас­полагающих факторов, которые в ряде случаев могут вызвать развитие заболевания лишь в сочетании друг с другом. Отра­жением неоднородности ДКМП в этиологическом отношении может служить вариабельность морфологических изменений в миокарде, а также клинического течения и прогноза у таких больных.

В основе морфогенеза ДКМП лежит распространенное необратимое повреждение кардиомиоцитов, главным образом посредством гидропическойдастрофии^У части больных она, по-видимому, связана с вызываемыми вирусом аутоиммунны­ми реакциями. Прогрессирующая альтерация клеток миокар­да приводит к снижению его энеглюобеспечения. Энергодефи­цит способствует^за^югп1го-ятрофии клеток сократительного миокарда, заметно преобладающей над выраженностью их ги­пертрофии. Вторичные дистрофические изменения стенок ар­териальных сосудов и дисциркуляторные расстройства пре­допределяют возможность вторичного очагового ишемическо-

го повреждения миокарда. Гибель части кардиомиоцитов при­водит к формированию заместительного фиброза. Для объяс­нения прогрессирующего характера гибели кардиомиоцитов у больных ДКМП в последнее время высказано предположе­ние о развитии апоптоза как «самоубийства» клеток миокар­да, не страдающих от недостатка энергии и питательных ве­ществ. К числу стимулов, вызывающих «растормаживание» генов апоптоза и программируемую гибель кардиомиоцитов при ДКМП, относятся ангиотензин II, р-агонисты, фактор не­кроза опухоли и окись азота. Р-адреноблокаторы и ингибито­ры АПФ, наоборот, способны тормозить транскрипцию этих генов, что отчасти объясняет положительное влияние данных препаратов на выживаемость больных ДКМП в клинике.

Независимо от характера возможного причинного фактора свойственное этому заболеванию диффузное поражение мио­карда закономерно приводит к нарушению систолического опо­рожнения желудочков сердца, повышению давления в полос­тях сердца и их дилатации. В основе этого лежит снижение со­кратительной активности сердечной мышцы и нарушение диа-столического наполнения желудочков вследствие ухудшения расслабления миокарда и повышения его эластической жестко­сти за счет выраженного диффузного и очагового кардиоскле­роза. В патогенезе митральной недостаточности при ДКМП при­нимают участие папиллярная дисфункция, изменение анатомии сухожильного хордального и трабекулярного клапанного аппа­рата, асинхрония и асинергия сокращения миокарда левого же­лудочка, дилатация его полости и увеличение диаметра фиброз­ного кольца митрального клапана. Все эти процессы приводят к дезадаптивному ремоделированию левого желудочка.

Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика

Клиническая картина ДКМП неспецифична. Заболевание проявляется левожелудочковой или бивентрикулярной застой­ной сердечной недостаточностью, тромбоэмболическим синд-

32

33

ромом, а также нарушениями ритма сердца и проводимости, осложняющими течение недостаточности кровообращения. Особенностями застойной сердечной недостаточности при ДКМП являются также ее неуклонно прогрессирующий харак­тер, частое развитие рефрактерности к терапии и плохая пере­носимость сердечных гликозидов. Различные нарушения рит­ма и проводимости, по данным холтеровского мониторирова-ния, регистрируются практически в 100% случаев ДКМП. Раз­витие аритмий обусловлено распространенным диффузным по­ражением миокарда всех отделов сердца, а также в определен­ной мере и ятрогенными факторами — применением сердечных гликозидов и потерей калия в связи с бесконтрольным приме­нением мочегонных. Тромбоэмболический синдром обусловлен дилатацией полостей сердца, создающей условия для присте­ночного тромбообразования как в левых, так и в правых отде­лах, что может привести к эмболии либо в систему легочной артерии, либо в артерии большого круга кровообращения (це­ребральные, почечные, артерии конечностей и др.) с соответ­ствующей клиникой.

Обычно клинические проявления ДКМП развиваются уже при резко выраженной дилатации полостей, в связи с чем ран­ние стадии заболевания, как правило, не распознаются. Неред­ко первым проявлением ДКМП бывает тромбоэмболия в ле­гочную артерию, что может дать повод к ошибочной диагнос­тике пневмонии и к назначению неадекватного лечения.

При осмотре и физикальном обследовании больных вы­являются одышка, застойные хрипы в легких, пастозность или отечность нижних конечностей, увеличение печени. Верхушеч­ный толчок смещен влево и вниз, левая граница относитель­ной сердечной тупости смещается влево; выслушиваются до­полнительные III и IV тоны сердца, систолические шумы от­носительной недостаточности митрального и трикуспидаль-ного клапанов. Определяются и другие признаки дилатации сердца и застойной недостаточности кровообращения.

На ЭКГ часто выявляются низкий вольтаж желудочково­го комплекса в отведениях от конечностей, разнообразные на­рушения ритма (синусовая тахикардия, мерцательная аритмия,

экстрасистолия, в том числе желудочковые экстрасистолы высоких градаций), нарушения атриовентрикулярной и внут-рижелудочковой проводимости. Могут наблюдаться также патологические зубцы Q (не связанные с перенесенным ин­фарктом миокарда).

При рентгеновском исследовании выявляются кардиоме-галия, увеличение сердечно-грудного индекса, застойные яв­ления в легких, выпот в плевральную полость.

При эхоКГ отмечаются увеличение размеров предсердий и желудочков, снижение систолической экскурсии миокарда (гипокинезия), уменьшение фракции выброса. Зоны регио­нальной гипокинезии для ДКМП не характерны. При сектор­ном сканировании (двумерной эхоКГ) может быть выявлен тромбоз полостей. При доплерографическом исследовании определяются шумы относительной недостаточности трех­створчатого и митрального клапанов.

Изменение лабораторных данных для ДКМП не характер­но. Однако при тромбоэмболии в легочную артерию может оп­ределяться лейкоцитоз, увеличение СОЭ, появление С-реак-тивного белка.

Методы диагностики ДКМП:

Основной метод диагностики — эхоКГ. При его использо­вании выявляется:

увеличение всех камер сердца;

диффузное снижение сократимости;

относительное уменьшение толщины стенок желудочков;

уменьшение амплитуды раскрытия створок митрального клапана;

дополнительная волна В передней створки митрального клапана (является отражением повышения конечного диасто-лического давления в левом желудочке);

митральная и трикуспидальная регургитация.

К дополнительным методам исследования относятся:

сцинтиграфия миокарда с таллием-201, позитронная то­мография миокарда;

коронарография;

биопсия миокарда.

34

35

Инструментальные методы исследования позволяют объек­тивизировать отличительные признаки заболевания и выделить наиболее информативные диагностические критерии (табл. 1).

Таблица 1

Диагностические критерии ДКМП в зависимости от методов обследования

Методы обследования

Диагностические критерии ДКМП

Анамнез

Начинается заболевание с застойной сердечной недостаточности, часто бивентрикулярной, без видимых причин или после респираторной ви­русной инфекции, родов. Поражаются преиму­щественно лица мужского пола в возрасте ЗСМ5 лет

Физикальное об­следование

ЭКГ

Рентгенологиче­ское исследование

ЭхоКГ

Признаки стойкой бивентрикулярной застойной сердечной недостаточности, нарушения ритма (85-100%), тромбоэмболии (33%); при аускуль-тации сердца: стойкий ритм галопа (88%), уме­ренной звучности шум митральной или митраль-но-трикуспидальной регургитации, ослабеваю­щий при уменьшении сердечной недостаточности Желудочковая аритмия на фоне синусового рит­ма, реже - постоянная форма мерцательной аритмии; блокада левой ножки пучка Гиса или ее передне-верхней ветви, гипертрофия левого же­лудочка и левого предсердия, неспецифические изменения сегмента ST или зубца Т без динамики Увеличение сердца (кардиоторакальный индекс более 0,55), преимущественно желудочков, (больше левого): сердце шаровидной формы в сочетании с относительно умеренными призна­ками венозного застоя в легких Дилатация полостей сердца, преимущественно желудочков, больше левого (увеличение КДР бо­лее 5,8 см, а также КДО, КСО) при практически неизмененной толщине стенок, нарушение их систолического опорожнения (снижение фракции выброса менее 50%), диффузный характер гипо­кинезии

Продолжение табл. 1

Методы обследования	Диагностические критерии ДКМП
Коронарография Эндомиокардиаль-ная биопсия*	Отсутствие существенных (более 50%) стенозов коронарных артерий сердца Неспецифические дистрофические изменения кардиомиоцитов вплоть до некроза, интерстици-альный фиброз и заместительный склероз раз­личной степени выраженности. При отсутствии признаков активной воспалительной реакции возможны скудные лимфоцитарные инфильтраты

*Метод используется главным образом для исключения специ­фических заболеваний миокарда, имеющих патогномоничные мор­фологические признаки.

В связи с неспецифичностью клинической картины иди-опатической ДКМП и данных инструментальных исследова­ний диагноз ДКМП устанавливается методом исключения всех заболеваний, при которых наблюдаются увеличение по­лостей сердца и недостаточность кровообращения. Диффе­ренциальный диагноз приходится проводить с широким кру­гом заболеваний: как достаточно хорошо распространенных, так и встречающихся редко. Всего известно около 75 заболе­ваний, по клинической картине практически не отличающих­ся от ДКМП (правда, большинство из них встречается край­не редко).

Итак, диагноз ДКМП всегда устанавливается методом ис­ключения. Чаще всего исключаются следующие заболевания:

миокардиты;

ишемическая болезнь сердца;

артериальная гипертония;

пороки сердца;

специфические заболевания миокарда, включая алкоголь­ное поражение сердца;

выпот в полость перикарда;

физиологическое увеличение размеров сердца при бере­менности или у спортсменов.

36

37

Принципиальное значение имеет дифференциальная ди­агностика ДКМП и миокардита. Для миокардита наиболее характерно острое возникновение или рецидив сердечной не­достаточности в связи с инфекцией, вакцинацией, приемом лекарств, тогда как у большинства больных идиопатической ДКМП заболевание развивается постепенно. Наличие резкой дилатации полостей сердца при минимуме симптомов свиде­тельствует в пользу ДКМП, резко выраженная клиника зас­тойной сердечной недостаточности при относительно неболь­шой дилатации полостей — в пользу миокардита. Более веро­ятно наличие миокардита в случае проявлений аллергии и сен­сибилизации в виде полиартралгий, лимфоаденопатии, эози-нофилии, а также при сопутствующем перикардите или вос­палительных сдвигах в периферической крови. Последние свя­заны не с миокардитом, а с его причиной. Более показатель­ным является повышение плазменного содержания МВ-фрак-ции креатинфосфокиназы, что, однако, можно зарегистриро­вать и в отдельных случаях ДКМП. Для миокардита харак­терны также преходящие изменения конечной части желудоч­кового комплекса на ЭКГ и положительная динамика симпто­мов сердечной недостаточности, тонов и шумов сердца и по­казателей эхоКГ под влиянием противовоспалительного ле­чения, включающего ГКС.

Уточнить диагноз помогают результаты более длитель­ного клинического наблюдения. Стойкое (более 6 месяцев) сохранение застойной сердечной недостаточности, дилата­ции полостей сердца и их диффузной гипокинезии, несмот­ря на адекватную противовоспалительную терапию, свиде­тельствуют в пользу развития ДКМП. Следует подчеркнуть, что все приведенные дифференциально-диагностические критерии весьма относительны и верифицировать диагноз миокардита в отличие от идиопатической ДКМП на сегод­няшний день позволяет лишь эндокардиальная биопсия ми­окарда, подтверждающая выраженность воспаления при миокардите. Однако трудности клинико-морфологической дифференциации обусловлены не только общими клиничес­кими чертами заболеваний, но и нахождением при ДКМП

(в ряде случаев), по данным биопсии, признаков активного аутоиммунного миокардиального процесса, что является одним из объяснений рефрактерности к кардиотропной те­рапии.

Дифференциальный диагноз ДКМП и ИБС может быть трудным при постинфарктном кардиосклерозе и кардиомега-лии. Решающее значение для диагностики ИБС может дать ис­тория заболевания: наличие типичного синдрома стенокардии до развития застойной недостаточности кровообращения, этап-ность развития левожелудочковой и правожелудочковой недо­статочности, четко документированный перенесенный инфаркт миокарда, наличие факторов риска ИБС, таких как отягощен­ная наследственность, высокая артериальная гипертензия и ате-рогенная гиперлипопротеинемия. Большую информативность имеет распространенная дискинезия левого желудочка при ИБС, охватывающая два и более его соседних сегмента. Для дифференциальной диагностики ишемической и идиопатичес­кой ДКМП предлагается использовать стресс-эхоКГ с добута-мином (Vigna С. et al., 1966). По данным этих авторов, введение максимальной дозы добутамина больным ИБС вызывало улуч­шение (по сравнению с состоянием покоя и ответом на малые дозы добутамина) регионарной сократимости шести и более сег­ментов левого желудочка (чувствительность — 80%, специфич­ность — 96%), тогда как у больных идиопатической ДКМП со­кратимость большинства сегментов продолжала ухудшаться.

По данным позитронной эмиссионной томографии, для ишемической ДКМП характерными являются сливающиеся друг с другом гомогенные трансмуральные дефекты накопле­ния изотопа на местах перенесенных инфарктов миокарда, за­нимающие более 15% площади левого желудочка. В отличие от этого, идиопатической ДКМП, как и ДКМП, возникшей вследствие некоронарогенных поражений миокарда, свой­ственна диффузная пространственная гетерогенность аккуму­ляции изотопа.

Несмотря на совершенствование неинвазивных методов дифференциальной диагностики идиопатической ДКМП и ИБС с выраженной застойной недостаточностью, их инфор-

38

39

мативность значительно уступает коронарографии, которая остается «золотым стандартом» в распознавании ИБС.

Дифференциальная диагностика ДКМПи приобретен­ных пороков сердца основывается на применении эхоКГ. Бе­зусловно, при этом учитываются и данные ревматического анамнеза, а также физикальные показатели. При аускультации особое внимание следует обратить на амплитуду систоличес­кого шума митральной регургитации. Ревматические пороки отличаются большей интенсивностью этого шума, возрастаю­щей при уменьшении выраженности застойной сердечной не­достаточности под влиянием лечения, тогда как при ДКМП чаще наблюдается его малая амплитуда. Сохранение синусо­вого ритма у больного с кардиомегалией и бивентрикулярной сердечной недостаточностью — существенный довод в пользу идиопатической ДКМП. При первичной митральной недоста­точности на этом этапе развития заболевания практически в 100% случаев наблюдается мерцательная аритмия. Больные ДКМП также более подвержены полной блокаде левой нож­ки пучка Гиса, которая не характерна для митральных поро­ков. Подтвердить диагноз ревматического порока сердца при эхоКГ позволяет обнаружение признаков фиброза и кальци-ноза клапана с уменьшением его сепарации и скорости ранне­го диастолического прикрытия передней створки митрально­го клапана. При рентгенологическом исследовании отмечает­ся типичная митральная конфигурация со сглаженной «тали­ей» сердца и значительным увеличением левого предсердия, а также признаки смешанной — венозной и артериальной — ле­гочной гипертензии.

Эхокардиография часто дает и данные, решающие пробле­му диагностики бактериального эндокардита (обнаруживая вегетации на створках клапанов и деструкцию створок). Этот же диагноз верифицируется выявлением гемокультуры.

Поражение сердца при алкоголизме (алкогольная кар-диомиопатия) также обычно рассматривается среди заболева­ний, с которыми дифференцируют ДКМП. Термин «алкоголь­ная болезнь сердца» был предложен McKenzi еще в 1909 г. Однако возможность развития кардиомегалии под влиянием

40

систематического употребления алкоголя не доказана, что не исключает, конечно, возможности возникновения ДКМП у ал­коголиков. При наличии проявлений ДКМП и при отсутствии явных указаний на их происхождение врач должен собрать све­дения о приеме алкоголя пациентом, обратить внимание на из­вестные симптомы-маркеры его употребления. Диагноз алко­гольного поражения сердца может быть подтвержден данны­ми биопсии миокарда: при алкоголизме выявляется специфич­ный гистологический маркер (жировые включения в миоци-тах).

Лечение

Лечение ДКМП по существу является лечением сердеч­ной недостаточности «в чистом виде» с использованием тра­диционных лекарственных препаратов: ингибиторов АПФ, диуретиков, сердечных гликозидов, вазодилататоров или их комбинаций (рис. 3).

Современная терапия ДКМП направлена не только на устранение симптомов сердечной недостаточности, но и на предотвращение ее прогрессирования. Последние исследо­вания показали, что ингибиторы АПФ способны не только

Традиционная терапия: ингибиторы АПФ + диуретики + дигоксин

/ \ \

САД больше ЧСС больше желудочковые

100—110 мм рт.ст. 80—90 в мин аритмии

ТУТ + амлодипин + р-адреноблокаторы + кордарон

(норваск) (метопролол,бисопролол)

Рис. 3. Современные подходы к медикаментозному лечению ДКМП (по Б.А. Сидоренко,1997)

41

увеличить фракцию выброса левого желудочка, повысить то­лерантность к физической нагрузке, но и способствовать улучшению прогноза жизни, снижению смертности (CONSENSUS, SOLVD). Следует подчеркнуть, что эффек­тивность ингибиторов АПФ нарастает при тяжелых формах хронической сердечной недостаточности (ХСН), что особен­но часто наблюдается при ДКМП. Они достоверно улучша­ют выживаемость больных с фракцией выброса левого же­лудочка 25% и меньше (в среднем снижение смертности на 31%) и оказывают значительно меньшее воздействие на па­циентов с более высокой фракцией выброса. При назначе­нии ингибиторов АПФ чрезвычайно важно постепенное тит­рование дозы препарата. Капотен используется в дозах 6,25; 12,25; 25 мг/сут и более, эналаприл, рамиприл, периндоприл в дозах 2; 2,5; 5; 10 мг/сут.

В 90-е годы в результате многоцентровых плацебо-конт-ролируемых исследований была пересмотрена точка зрения на место р-адреноблокаторов в лечении ХСН. К их числу от­носится исследование по применению метопролола у боль­ных ДКМП (MERIT-HF). Важно подчеркнуть, что в нем 8 недель были отведены на титрование дозы препаратов, кото­рое осуществлялось в пошаговом режиме начиная с дозы 12,5 мг (максимальная доза 200 мг). В результате лечения метоп-рололом комбинированная точка «смерть или необходимость трансплантации сердца» снизилась. Исследования CIBIS и CIBISII выявили снижение смертности при применении кар-диоселективного р-адреноблокатора бисопролола у больных ДКМП. Бисопролол в исследовании CIBIS II титровался с 1,25 до 10 мг в период до б месяцев, р-адреноблокаторы, воз­действуя на гиперактивацию симпатоадреналовой системы, показали способность улучшать гемодинамику и течение ХСН, оказывать протективное действие на кардиомиоциты, снижать тахикардию, предотвращать нарушения ритма. Надо отметить, что особенностью бисопролола и метопролола яв­ляется их липофильность, позволяющая проникать в клетки и оказывать выраженное действие по блокаде локальной вы­работки катехоламинов.

Опыт терапии ХСН р-адреноблокаторами позволил раз­работать жесткие методологические требования к ней:

1. Нельзя начинать терапию Р-адреноблокаторами при исходно нестабильном состоянии пациента (все случаи, тре­бующие внутривенного введения мочегонных и средств с инот-ропным действием).

2. Стартовый период терапии занимает от 2 до 6 недель, 15—30% пациентов отмечают в этот период значимые побоч­ные эффекты.

3. Терапию следует начинать с минимальных доз (карве-дилол — 3,125 мг 2 раза в сутки, бисопролол — 1,25 мг 1 раз в сутки, метопролол — 5 мг 2 раза в сутки).

4. Дозу р-адреноблокаторов следует титровать, повышая до максимально возможной.

5. Конечной точкой титрования должна быть либо макси­мальная терапевтическая доза, либо доза, меньшая той, при ко­торой не удается преодолеть стойкий побочный эффект.

По данным крупного рандомизированного исследования PRAYSE (1996), включение амлодипина (норваска) в стандар­тной дозе 5 мг/сут в комплексную терапию больных ДКМП с III—IV ФК сердечной недостаточности снижает смертность, особенно внезапную, соответственно на 46 и 44%.

Применение сердечных гликозидов ограничено частым возникновением симптомов гликозидной интоксикации (бо­лее 70%), малой их эффективностью при ДКМП с III—IV ФК сердечной недостаточности. При значительном увеличении объемов левого желудочка, превышающих критические (КДО — 260 см², КСО—190 см²), можно прогнозировать неэффек­тивность сердечных гликозидов и возникновение интоксика­ции даже при нормальных показателях концентрации калия в плазме (Гуревич М.А., 1999).

При тяжелых формах ХСН и при осложнении ДКМП ос­трой сердечной недостаточностью, протекающей по типу ис­тинного кардиогенного шока, показано применение неглико-зидных инотропных средств из группы адреномиметиков — допамина, добутамина. Допамин вводится внутривенно ка-пельно со скоростью 100—250 мкг/мин; при необходимости

42

43

дозу увеличивают до 300—750 мкг/мин. При назначении не-гликозидных инотропных средств следует учитывать кратков­ременность их действия, возможность аритмогенных эффек­тов, необходимость инвазивного контроля за гемодинамикой и соответственно постоянной коррекции дозы вводимого пре­парата.

При неудачах в консервативной терапии ДКМП рассмат­ривается вопрос о трансплантации сердца. Выживаемость при этом, по данным ряда авторов, составляет более 70% через 10 лет. В настоящее время клиническую оценку проходят меха­нические устройства обхода желудочков.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — первичное заболевание миокарда, характеризующееся асимметричной или симметричной гипертрофией миокарда левого желудоч­ка с обязательным вовлечением в гипертрофический процесс межжелудочковой перегородки.

Заболевание может протекать бессимптомно и выявлять­ся случайно (например, при ультразвуковом исследовании) или манифестировать одышкой, обмороками, стенокардией, нарушениями ритма сердца, а в некоторых (редких) случаях — застойной недостаточностью кровообращения. Для ГКМП характерна высокая частота внезапной смерти, причем иног­да внезапная смерть бывает первым проявлением болез­ни.

Заболевание распространено повсеместно, встречается у лиц обоего пола и любого возраста, однако средний возраст больных в момент диагностики составляет 25 лет. В 60% слу­чаев ГКМП — семейное (наследственное) заболевание с пере­дачей по аутосомно-доминантному типу; остальные случаи являются спорадическими. При семейной ГКМП выявлены по крайней мере 4 генетических локуса, связанных с синтезом тяжелой цепи р-миозина и ответственных за возникновение заболевания.

44

Морфология и патофизиология

Основным морфологическим признаком ГКМП, устанав­ливаемым при биопсии или постмортальном гистологическом исследовании, является дезорганизация миоцитов, их непра­вильное расположение по отношению друг к другу, а также дезорганизация миофибрилл в самих миоцитах. Степень де­зорганизации миоцитов в настоящее время рассматривается в качестве специфического гистологического маркера ГКМП. В нормальном сердце, а также при гипертрофии миокарда у спортсменов, у больных гипертонической болезнью, при кла­панном стенозе аорты дезорганизованные миоциты составля­ют не более 5% от массы миокарда, при ГКМП этот показатель увеличивается до 30%.

В этиологии ГКМП придают значение дефектам в меха­низме влияния катехоламинов на рост и развитие миокарда; существует также теория «дефектной» регуляции содержания цитоплазматического кальция. Более современным является представление о нарушении развития миокарда в ответ на из­быток «ростковых» факторов (инсулина, тироксина, гормона роста, других пептидных регуляторов), а также представление о генетически детерминированной аномальной реакции мио­карда на перечисленные «ростковые» факторы при их нормаль­ной продукции.

Основными морфологическими субстратами ГКМП явля­ются:

асимметричная гипертрофия различных отделов межже­лудочковой перегородки;

возможная сопутствующая гипертрофия других отделов

левого желудочка;

выраженные изменения диастолического наполнения ле­вого желудочка;

отсутствие дилатации полости левого желудочка;

отсутствие причин, вызывающих гипертрофию миокарда.

Гипертрофическая кардиомиопатия подразделяется на обструктивную (с наличием внутрижелудочкового систоли­ческого градиента давления, обусловленного препятствием

45

выбросу крови в аорту) и необструктивную формы (рис. 4). Наличие или отсутствие обструкции определяется степенью и локализацией гипертрофии левого желудочка, а также ря­дом функциональных факторов (величиной преднагрузки и постнагрузки на левый желудочек, контрактильностью мио­карда).

46

К настоящему времени описаны следующие варианты ги­пертрофии левого желудочка при ГКМП:

1. «Классический» вариант — гипертрофия всей межже­ лудочковой перегородки (МЖП), причем толщина МЖП обычно превышает толщину задней стенки левого желудочка в 1,3—1,5 раза. При этом может быть как обструктивная, так и необструктивная ГКМП.

2. Апикальная (верхушечная) гипертрофия: апикальная концентрическая гипертрофия (необструктив­ ная). В этом случае имеется резко выраженная гипертрофия ЛЖ в области верхушки;

гипертрофия нижней трети МЖП. При этом может быть как обструктивная, так и необструктивная ГКМП.

3. Гипертрофия МЖП в средней трети и в сочетании с ги­пертрофией задней стенки левого желудочка на уровне папил­лярных мышц. При этом обычно имеется обструкция.

4. Концентрическая гипертрофия левого желудочка (обыч­но с резким сужением его полости и обструкцией).

5. Необструктивная гипертрофия свободной стенки лево­го желудочка (передне-боковой).

К основным патофизиологическим механизмам ГКМП, обусловленным главным образом гипертрофией левого желу­дочка и определяющим течение заболевания, относятся:

1. Изменения систолической функции левого желудочка.

2. Образование динамического градиента давления в по­лости левого желудочка.

3. Нарушения диастолических функций левого желудочка.

4. Ишемия миокарда.

5. Изменения электрофизиологических свойств миокар­да, связанные с повышенным риском возникновения аритмий и внезапной смерти.

Гемодинамика. При любых формах ГКМП (как при об-структивной, так и необструктивной) важнейшее значение при­дается нарушениям диастолической функции левого желудоч­ка. Гипертрофированная стенка левого желудочка и МЖП (с хаотическим расположением миоцитов и миофибрилл) явля­ется ригидной, она не способна к полноценному расслаблению,

47

Диастолическая Снижение ^_n, _nv„

дисфункция левого > сердечного выброса ^ Обмороки

желудочка

Повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке

Застой в малом Перегрузка левого Гипоперфузия

круге кровообра- предсердия коронарных артерий

щения

I У У

Одышка Мерцательная Стенокардия

аритмия

Рис. 5. Нарушения гемодинамики при ГКМП

причем нарушены как активные процессы расслабления, так и пассивные (растяжимость). В результате этого нарушается за­полнение кровью левого желудочка в диастолу, в нем повыша­ется диастолическое давление, в результате чего создаются ус­ловия для венозного застоя крови в малом круге кровообраще­ния. Ригидность, гипертрофия и повышение диастолического давления в левом желудочке приводит к снижению перфузии миокарда, увеличению нагрузки на предсердия и к их дилата-ции, а также обусловливают недостаточное увеличение сердеч­ного выброса в ответ на физическую нагрузку (нет адекватного заполнения левого желудочка — не будет адекватного выбро­са), что лежит в основе синкопального синдрома. При ГКМП в связи с ригидностью левого желудочка увеличивается роль ак­тивного сокращения предсердий в заполнении желудочков, по­этому при возникновении мерцательной аритмии у больных ГКМП может наблюдаться резкое ухудшение состояния.

Развитие ишемии миокарда и возникновение стенокардии при ГКМП обусловлено повышением потребности гипертрофи­рованного миокарда в кислороде, снижением расширительного резерва коронарных артерий в покое и при нагрузке, повыше­нием их сопротивляемости, снижением диастолической подат­ливости левого желудочка и расслабления миокарда (рис. 5).

Варианты обструкции левого желудочка.

Наиболее частым, «классическим» вариантом обструкции при ГКМП является обструкция выносящего тракта левого же­лудочка. Выносящий тракт образован с одной стороны базаль-ными (верхними) отделами МЖП, а с другой — передней створ­кой митрального клапана. В норме эти структуры достаточно удалены друг от друга и в систолу кровь беспрепятственно выб­расывается в аорту. При резко выраженной гипертрофии базаль-ного отдела МЖП (или всей МЖП) путь оттока (выносящий тракт) левого желудочка сужается. При изгнании крови через суженный тракт создается присасывающий эффект (эффект Вентури), благодаря которому в систолу передняя створка мит­рального клапана смещается в сторону МЖП, в результате чего создается препятствие для выброса крови в аорту, образуется внутрижелудочковый систолический градиент давления, объяс­няющий появление характерного ромбовидного систолическо­го шума, являющегося основным физикальным признаком об-структивной ГКМП. Интересно, что передняя створка митраль­ного клапана не только сближается с МЖП, но и «ударяет» в нее, в результате чего на соответствующей поверхности МЖП образуется фиброзная бляшка, которую можно видеть при па-танатомическом исследовании. Градиент давления при ГКМП может быть очень большим и достигать 100—150 мм рт.ст.

В результате систолического смещения вперед (к МЖП) передней створки митрального клапана, она отделяется от зад­ней створки, и возникает сепарация створок, являющаяся при­чиной митральной недостаточности — облигатного спутника обструктивной ГКМП.

Описанный вариант обструкции выносящего тракта лево­го желудочка присущ классическому «идиопатическому гипер­трофическому субаортальному стенозу» (устаревшее назва­ние). Данный вариант обструкции носит динамический харак­тер (в отличие, например, от фиксированного клапанного сте­ноза аорты), поскольку, во-первых, сам механизм этой обструк­ции связан с динамическим процессом «присасывания» пере­дней митральной створки, а во-вторых, величина систоличес­кого градиента давления изменчива и зависит от величины

48

49

притока крови к сердцу (преднагрузка), периферического со­судистого сопротивления (постнагрузка), влияющих на внут-рисердечную гемодинамику, а также от контрактильности ми­окарда. Так, при физической нагрузке из-за тахикардии, при­водящей к уменьшению продолжительности диастолы (что ухудшает заполнение левого желудочка), и из-за усиления контрактильности миокарда градиент внутрижелудочкового давления возрастает, громкость систолического шума увели­чивается. То же происходит после приема нитроглицерина и при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Данный механизм обструкции при ГКМП является наибо­лее частым, но не единственным. При апикальной форме ГКМП, обусловленной гипертрофией нижней трети МЖП обструкция может иметь место в нижних отделах левого желудочка благо­даря наличию своеобразного мышечного «туннеля». Систоли­ческий внутрижелудочковый градиент давления описан и у больных ГКМП с гипертрофией, выраженной главным образом в средней трети левого желудочка; в этом случае сужение со­здается между МЖП и задней папиллярной мышцей. Передняя створка митрального клапана в формировании обструкции ле­вого желудочка в двух данных вариантах не участвует.