Глава 2

ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АНОМАЛИЙ У ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ

Частота з\'бочелюстных аномалий у детей и подростков со­ставляет в среднем 32,7%. Т. И. Коваленко (1985) при обследо­вании взрослых от 17 до 60 лет обнаружила зубочелюстные аномалии у 30,9 ± 1,1% из них. Наибольшее число больных (32 7 ±20%) было в возрасте от 21 до 30 лет. Аномалии зубных рядов выявлены у 53,5 ± 2,4%, аномалии прикуса— у 46,5 ± 2,4%, дефекты зубных рядов—у 57,1 ± 2,0/6, т. е. чаще, чем при отсутствии аномалий (42,5 ± 1,2%).

Кроме зубочелюстных аномалий, обусловленных наруше­ниями развития и роста тканей и органов зубочелюстной систе­мы, наблюдаются вторичные деформации зубных дуг, возник­шие вследствие кариеса и его осложнений, подвижность зубов при парафункциях и заболеваниях пародонта, привычное сме­щение нижней челюсти, заболевания височно-нижнечелюстных суставов, хронические воспалительные процессы в области крае­вого пародонта.

Основные причины обращения больных с зубочелюстно-лицевыми аномалиями к специалистам связаны с нарушениями эстетики лица: отсутствием смыкания губ, неправильным поло­жением передних зубов, нарушением их цвета, формы или вели­чины, а также с затруднениями при откусывании и разжевыва-нии пищи, ощущением боли в деснах, альвеолярном отростке, твердом небе,' височно-нижнечелюстных суставах, чувством утомления жевательных мышц и др.

В ортодонтических кабинетах детских стоматологических поликлиник оказывают помощь детям до 15 лет. Лишь в немно­гих поликлиниках нашей страны организованы отделения для оказания помощи взрослым и подросткам. Вопросы о возмож­ности проведения ортодонтического лечения решаются с учетом возраста пациента, вида зубочелюстно-лицевых нарушений, их выраженности и сочетания с общими нарушениями организма.

Как показывают наблюдения, у взрослых могут быть устра­нены лишь аномалии положения зубов, некоторые нарушения формы зубных дуг и смещения нижней челюсти. Наибольший успех у взрослых достигается при применении комплекса лечеб­ных мероприятий, разновидность и объем которых подбирается индивидуально. Они включают: 1) психотерапевтическую подго­товку больного; 2) лечебную гимнастику и массаж; 3) ортодон-тическое лечение с помощью съемных, несъемных и комбиниро­ванных механически действующих и функционально-направ­ляющих ортодонтических конструкций и аппаратов; 4) терапев­

тическое лечение заболеваний зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта; 5) хирургические вмешательства: удаление по ортодонтическим показаниям отдельных зубов, пластика укороченной уздечки языка, перемещение места при­крепления уздечек губ, компактостеотомия; пластические и реконструктивные операции на окружающих зубные ряды мягких тканях, а также на челюстях, небе и лицевом скелете, обеспечивающие контакты между зубными рядами или уменьшающие, а иногда и устраняющие функциональные и эстетические нару­шения в зубочелюстно-лицевой области; 6) физиотерапевтическое лечение:

вибровакуумная терапия, электрофорез лекарственных,средств, электростиму­ляция; 7) ортопедическое лечение, обеспечивающее ретенцию результатов орто­донтического лечения, оптимальную высоту нижнего отдела лица, замещение дефектов зубов и зубных рядов.

Психотерапевтическая подготовка. Как правило, ее проводят перед ортодонтическим или комплексныМ|Лечением зубочелюстно-лицевых ано­малий с целью уменьшения психических отклонений, связанных с морфологиче­скими и функциональными нарушениями в зубочелюстно-лицевой области, а также для осознания больным необходимости лечения и преодоления трудно­стей, связанных с его проведением и завершением.

Успех лечения во многом зависит от желания пациента сотрудничать с врачом. В связи с этим необходимо создавать атмосферу доверия и положи­тельных эмоций на этапах лечения. С целью уменьшения затрат рабочего време­ни врача на психотерапевтическую подготовку перед лечением целесообразно проводить краткие собеседования сразу с несколькими первичными больными. Во время таких встреч следует объяснять, каковы возможные последствия име­ющейся патологии, а также создавать уверенность в возможности устранения многих нарушений. Целесообразно использовать клиническую документацию, слайды, а также демонстрировать больных, завершающих лечение. Излагают­ся предстоящие врачебные манипуляции и возможные ощущения при пользова­нии ортодонтическими аппаратами.

Во время психотерапевтической подготовки необходимо устранить чувство тревоги и вселить в больного уверенность в успехе лечения. В конце беседы необ­ходимо поговорить лично с каждым пациентом и дать полные ответы на возника­ющие вопросы. Ортодонтическое лечение не является неотложным. В связи с этим у каждого пациента есть время продумать и оценить свои возможности регулярного лечения и пользования ортодонтическим аппаратом, а также при­хода к врачу для его коррекции. Лишь после этого у пациента появляется осознанная уверенность в необходимости ортодонтического лечения.

При выборе методов и способов индивидуального психотерапевтического воздействия учитывают особенности личности каждого пациента, а также его психофизические и поведенческие реакции и тип центральной нервной системы. Основой психотерапевтического воздействия на пациента является внимание к его личности, его запросам, нуждам, страданиям и стремление с первой же встречи завоевать доверие. Врач должен уметь выслушать больного, не пере­бивая, и лишь мягко, доброжелательно направлять его рассказ на освещение главных вопросов. При приеме мнительных, сомневающихся пациентов коли­чество бесед следует увеличить, разговаривать лаконично, уверенным тоном, но деликатно, это обычно способствует установлению контакта и появлению У пациента уверенности в успехе лечения. Если больной высказывает тревогу, сомневается в возможности освоения ортодонтических аппаратов и протезов, то важно ободрить его, внимательно отнестись ко всем его высказываниям, объяс­нить способы ускорения привыкания к аппаратам. В то же время не рекоменду­ется давать необоснованные обещания, поскольку они могут подорвать веру пациентов во врачебное искусство.

В процессе лечения важно постоянно корректировать и в случае необходи-

76

мости одобрять поведение больного, чтобы он чувствовал внимание к нему и заинтересованность врача в успехе лечения. Целесообразно регулярно показы­вать пациенту диагностические модели челюстей, полученные до начала лече­ния, для того чтобы оценить достигнутые результаты. Это является важным стимулом к продолжению активного лечения и укреплению веры пациентов в возможности врача. Важным фактором является обеспечение максимально возможных удобств при пользовании ортодонтическими аппаратами, которые мало нарушают эстетику лица.

Не допустима замена врачей. Залогом успеха является начало и завершение лечения у одного и того же специалиста.

Большое внимание следует уделять вопросам асептики и антисептики, в частности стерильности инструментов, дезинфекции чашек для замешивания гипса и стаканов для воды. Их целесообразно менять в присутствии пациента. Обязательным условием является мытье рук.

По данным Т. И. Коваленко (1985), 57,2 + 1,4% взрослых не завершают начатое лечение. Причиной его прекращения является невозможность регулярно пользоваться лечебными аппаратами по различным причинам. Не все взрослые, нуждающиеся в ортодонтической помощи, соглашаются пользоваться специаль­ными конструкциями, особенно несъемными, в течение необходимого времени. Многие предпочитают съемные аппараты, которые можно легко удалить из по­лости рта при общении с окружающими и во время приема пищи.

На всех этапах лечения важно исключать или уменьшать объем манипуля­ций, вызывающих неприятные ощущения. Целесообразно также комплексно решать проблемы психофармакологической коррекции.

Приемы воздействия на пациента могут быть самыми разными: разъясне­ние, убеждение, успокоение, одобрение и др. При наличии у него заболевания нервной системы целесообразность ортодонтического лечения следует обсудить с психоневрологом.

Лечебная гимнастика и массаж. Этот комплекс может предшест­вовать ортодонтической терапии или проводиться в сочетании с нею. Принцип лечения заключается в тренировке слаборазвитых мышц (губ, щек, языка, мяг­кого неба, жевательных, шеи, плечевого пояса, грудной клетки, спины и др.) или расслаблении сильно напряженных мышц, что позволяет нормализовать в них обменные процессы [Хорошилкина Ф. Я., 1972]. Нарушения функции мышц являются причиной развития аномалий прикуса и дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.

Возникновение синдрома может быть связано с морфологической дисгармо­нией, обусловленной смещением нижней челюсти из-за аномального положения отдельных зубов или их групп; аномалиями прикуса или формы зубных дуг;

патологической стираемостью зубов или их ранней потерей; ошибками, допу­щенными при зубочелюстном протезировании; заболеваниями или травматичес­кими повреждениями височно-нижнечелюстных суставов (одного или обоих);

нарушениями осанки; влиянием неправильной позы (опора подбородком на руку в положении сидя); вредными привычками (сосание пальца, губы, различных предметов); привычным сжатием зубов; нарушениями положения языка во вре­мя разговора и в покое, «инфантильным глотанием», ротовым дыханием и др.

При проведении лечебной гимнастики и массажа рекомендуют следующие упражнения: 1) широкое открывание рта и медленное его закрывание для вос­становления движений нижней челюсти; 2) открывание и закрывание рта с одно­временным подниманием кончика языка кверху и отведением его назад для пред­отвращения привычного выдвижения нижней челюсти; 3) открывание и закры­вание рта с поддерживанием нижней челюсти рукой, оказывающей сопротив­ление — так называемое растяжение мышц с сопротивлением. Важно научить

2& ^! ' ............_______..

1

аииентов смыкать губы без сжатия зубов и стремиться к тому, чтобы такое акрывание рта стало привычным.

Кроме перечисленных, рекомендуют выполнять упражнения для мышц рук, влечевого пояса и спины. По показаниям применяют гипнотерапию, рефлексо-' терапию, обучают способам профилактики стрессовых ситуаций (аутотренинг, биообратная связь с применением мониторов). Последние не обеспечивают рас­слабления мышц, а лишь помогают научиться саморасслаблению, контролируют функцию мышц, температуру тела и электрическую активность мозга, что поз­воляет углубить процесс расслабления. Показаны также методы, вызывающие расслабление мышц без мониторов.

С целью коррекции положения нижней челюсти используют различные конструкции ортодонтических аппаратов и аппаратов-протезов, обеспечиваю­щих перемещение зубов, изменение формы зубных дуг, достижение множествен­ных контактов между зубными рядами. Выбор конструкции аппарата зависит от нозологической формы зубочелюстной аномалии, наличия зубоальвеолярных или гнатических нарушений. С помощью миотерапии, ортодонтического и орто­педического лечения добиваются нормализации положения нижней челюсти, создания множественных контактов между зубными рядами, стабилизации функции височно-нижнечелюстных суставов.

Ортодонтическое лечение. Подростки и молодые люди острее осо­знают необходимость ортодонтического лечения. Они болезненно переживают недостатки своего внешнего вида, становятся малообщительными. Особенно это характерно для девушек, которые считают их помехой в создании семьи. Отно­шение пациентов к лечению зависит от степени выраженности нарушений, субъ­ективных ощущений, типа нервной системы, специальности и отношения окру­жающих к их внешнему виду.

Возможность устранения аномалий положения зубов, нарушений формы зубных дуг и прикуса у подростков и взрослых зависит от выраженности морфо­логических и функциональных нарушений в зубочелюстно-лицевой области. Следует определять выраженность: 1) зубоальвеолярных нарушений; 2) гнати­ческих нарушений; 3) нарушений развития остальных участков лицевого че­репа.

Ортодонтическое лечение взрослых включает устранение зубоальвеолярных нарушений, аномалий положения отдельных зубов и их групп, нормализацию смыкания передних зубов при нейтральном прикусе и улучшение его при сагит­тальных аномалиях, устранение смещений нижней челюсти; купирование болей в височно-нижнечелюстных суставах, обусловленных нарушением прикуса, улучшение функций зубочелюстной системы и формы лица.

При аномалиях прикуса, обусловленных гнатическими нарушениями, а так­же нарушениями развития остальных участков лицевого черепа, возможности ортодонтического лечения резко ограничены. Это связано с тем, что у взрослых нельзя увеличить или уменьшить размеры челюстей, изменить переднезаднее расположение верхней челюсти по отношению к основанию черепа, увеличить или уменьшить величину углов нижней челюсти, изменить соотношение элемен­тов височно-нижнечелюстных суставов, устранить асимметрию лица или челюс­тей. По данным Т. И. Коваленко (1985), у взрослых можно изменить наклоны передних зубов до 20°, расширить зубной ряд верхней челюсти в среднем на 2,4 ± 0,4 мм в области премоляров и на 1,4 ± 0,5 мм в области моляров.

Средние сроки ортодонтического лечения при перемещении одного-двух зубов в возрасте 17—20 лет составляют в среднем 63 дня, при перемещении групп зубов на обеих челюстях в возрасте 41—50 лет — до 350 дней, при дис-тальном перемещении клыков с помощью верхнечелюстной пластинки с рукооб-разными пружинами — 81—119 дней. При лечении дистального прикуса с нали­чием сагиттальной щели до 5 мм продолжительность лечения составляет у муж-

чин 129 дней, у женщин 144 дня, при сагиттальной щели более 10 мм — соответ­ственно 323 и 455 дней.

При планировании ортодонтического лечения учитывают наличие наслед­ственных нарушений прикуса, возраст больных, индивидуальные особенности характера, морфологические и функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области, возможность выбора опоры для ортодонтического аппарата с учетом количества, расположения и состояния имеющихся зубов; общее состо­яние здоровья пациента, реальную возможность проведения лечения, согласие пациента на применение показанного ортодонтического аппарата, а также до­полнительных методов, ускоряющих ортодонтическое лечение.

Терапевтическое лечение включает лечение зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта. Заболевание краевого пародонта при тесном расположении зубов наблюдается у 49,2 ± 6,5%, т. е. в 2 раза чаще, чем при нормальном; при дистальном прикусе—у 37,3 ±6,3%; при глубоком— у 21,2 ± 5,0% [Коваленко Т. И., 1985]. Эти наблюдения подтверждают мнение Г. И. Пакалнса (1965, 1969), отмечавшего взаимосвязь вертикальных аномалий прикуса и скученности зубов с поражением пародонта. Выбор конструкций орто-донтических аппаратов в значительной мере зависит от состояния зубов, паро­донта и слизистой оболочки полости рта.

Хирургическое лечение и другие методы, ускоряющие ортодонтическое лечение. При тесном расположении зубов, особенно недостатке места, обусловленном макродентией, у взрослых чаще показано уда­ление отдельных зубов, из которых 76% составляют премоляры.

Низкое прикрепление уздечки верхней губы, волокна которой вплетаются в срединную межальвеолярную перегородку, нередко является одной из причин диастемы. Перемещение места прикрепления уздечки верхней губы с иссечением ее волокон и компактостеотомией между центральными и боковыми резцами верхней челюсти облегчает устранение диастемы, предупреждает воспаление и гипертрофию межзубного сосочка в процессе ортодонтического лечения и соз­дает условия для предотвращения рецидива аномалии. Пластика укороченной уздечки языка и последующая лечебная гимнастика способствуют нормализации его положения в покое и во время функционирования, предотвращению рециди­вов аномалий прикуса, нормализации речи, глотания, созданию благоприятных условий для изготовления зубочелюстных протезов для нижней челюсти.

Способы компактостеотомии, предложенные А. А. Лимбергом и К. В. Тюка-ловым (1964), А. Т. Титовой (1964, 1967) для выполнения ее в стационаре, и Г. Е. Цалолихиным (1966), Ф. Я. Хорошилкиной и М. С. Шварцманом (1961) — в поликлинике, апробированы и широко применяются в практической работе. Их использование для лечения взрослых позволяет за счет ослабления костной ткани в результате биологической реакции воспаления, развивающейся в ответ на травму, активизировать деминерализацию и последующие репаратив-ные процессы, что облегчает перестройку ткани под воздействием ортодонтичес-ких аппаратов.

Применение очагового дозированного вакуума как метода воздействия на слизистую оболочку и костную ткань было предложено Аль-Хайри и разработа­но под руководством В. И. Кулаженко (1967). Вакуум-разряжение, равное 40 мм рт. ст., создают в области корней перемещаемых зубов. Курс лечения со­стоит из 8—10 процедур, проводимых ежедневно по мере рассасывания гематом. При этом протеолитические ферменты, высвободившиеся из тканевых структур в зоне гематомы, ускоряют репаративные процессы, что способствует уменьше­нию длительности лечения. Вакуум-стимуляция ускоряет ортодонтическое пере­мещение зубов у взрослых в 1,3—1,5 раза.

По мнению Т. И. Коваленко (1985), сочетание ультрафонофореза 10% рас­твора хлорида кальция по методу, разработанному В. В. Мироновой и Т. М. Ткач

^______________________________________......__..,.___.,

(1978), с вакуум-терапией приводит к уменьшению или исчезновению воспали­тельных явлений и подвижности зубов у больных с заболеванием краевого паро­донта примерно через месяц после проведения курса физиотерапии и способ­ствует уменьшению периода ретенции после ортодонтического лечения.

Классификация в ортодонтии, как и в любой другой области медицины, отражает определенный уровень знаний, в связи с чем она не может быть неиз­менной. Подвергаются ревизии принципы классификации и терминология.

Для характеристики смыкания зубных рядов в широко известной классифи­кации Энгля Lischer (1926) предложил пользоваться терминами «нейтральный», «дистальный», «мезиальный» прикус. Эти термины целесообразнее применять для обозначения вида прикуса, чем «прогнатия» и «прогения», так как отражают тот или иной вид смыкания боковых зубов. Данные термины не раскрывают, чем обусловлено такое смыкание зубов, но и не дезориентируют врача, поскольку не имеют сходства с другими терминами. Отказываться от терминов «прогнатия» и «прогения» также нецелесообразно, так как это обедняет диагностическую терминологию. Эти понятия отражают конкретные разновидности аномалии — переднее расположение верхней или нижней челюсти; в связи с этим их и следует употреблять для определения таких конкретных нарушений, а не для характе­ристики смыкания зубных рядов.

В номенклатуре, принятой в 1965 г., использованы корни и приставки, преи­мущественно латинские и греческие, которые применяются в медицинской прак­тике. Корень слова отражает позицию (от лат. position), т. е. положение зуба или группы зубов, мягких тканей лица относительно друг друга и относительно черепа. Приставка показывает направление, в котором произошло перемеще­ние,— в сагиттальном: про — вперед, ретро — назад, нейтро — нейтральное по­ложение; в трансверсальном: эндо — внутрь, экзо — кнаружи, латеро — в сто­рону; в вертикальном направлении по отношению к окклюзионной плоскости:

инфра — ниже, супра — выше, по отношению к зубной дуге: вестибуло — вести-булярно, лингво — лингвально, мезио — мезиально, т. е, вперед по зубной дуге, дисто — дистально, т. е. назад по зубной дуге; торто — поворот по оси; для характеристики объема изучаемой ткани: макро — много, микро — мало. При­лагательное к слову гнатия — челюсть (верхняя или нижняя) позволяет уточ­нить особенности локализации нарушений. Терминологическая характеристика диагноза складывается из корня, приставки и прилагательных, например верх­няя макрогнатия — чрезмерное увеличение верхней челюсти; пропозиция верх­ней челюсти может быть следствием как макро-, так и прогнатии, поэтому макро­гнатия — не окончательный диагноз.

Для широкой ортодонтической практики Ф. Я. Хорошилкиной (1986) раз­работана алгоритмическая схема установления ортодонтического диагноза, ориентация на которую позволяет выработать логикодинамический стереотип мышления у врача-ортодонта. Ортодонтический диагноз должен отражать морфологические, функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстно-лицевой области. В диагноз следует также включать данные о влиянии зубо­челюстных аномалий или деформаций на состояние смежных органов и всего организма в целом, а также этиологический фактор в тех случаях, когда он мо­жет быть выявлен.

Аномалии зубов. Данные аномалии характеризуются изменением количест­ва, величины и положения зубов: 1) аномалии количества зубов—врожденная адентия, гипердентия, ретенция зубов (клинические данные уточняют с помо­щью рентгенологического исследования); 2) аномалии величины зубов — макро или микродонтия, их формы, цвета, твердых тканей — гипоплазия эмали и др (с указанием групповой принадлежности каждого зуба), неправильная форма коронки, корня зуба (описывают форму зуба, в том числе слившегося со

сверхкомплектным); 3) аномалии положения (позиции) зубов — экзо- и эндопо-

79

зиция; дисто- и мезиопозиция; супра- и инфрапозиция (по отношению к окклю-зионной плоскости), тортопозиция (в каком направлении и на сколько граду­сов), транспозиция (перемещение на место рядом расположенного зуба), эту аномалию характеризуют с указанием места расположения, например, правого клыка верхней челюсти между премолярами с вестибулярной стороны альве­олярного отростка.

Аномалии зубных рядов. Эти аномалии характеризуются изменением раз­меров и формы в трех взаимно перпендикулярных направлениях:

1) в сагиттальном — удлиненный или укороченный зубной ряд (по данным клинического обследования пациента и измерения диагностических моделей его челюстей);

2) в вертикальном — деформированный зубной ряд в результате зубоальве-олярного удлинения или укорочения на определенных участках зубных дуг (на­пример, зубоальвеолярное удлинение на боковых участках верхней зубной дуги и зубоальвеолярное укорочение в переднем участке верхней зубной дуги), супра-или инфрапозиция группы зубов;

3) в трансверсальном — симметрично или асимметрично суженный или рас­ширенный зубной ряд (по данным клинического обследования пациента и изме­рения диагностических моделей его челюстей).

Аномалии прикуса (окклюзии). 1. Прикус в сагиттальном направлении в области клыков и моляров с обеих сторон может быть охарактеризован следу­ющими соотношениями: нейроокклюзия, дистоокклюзия, мезиоокклюзия (рас­положение зубов нижней челюсти по отношению к зубам верхней челюсти). Степень выраженности сагиттальных аномалий прикуса определяют в милли­метрах (например, дистоокклюзия в области первых постоянных моляров слева равна 5 мм) или по отношению к величине бугорков моляров (например, дистальная ступень в области первых постоянных моляров равна величине бу­горка моляра). Величину сагиттальной щели между резцами выражают в мил­лиметрах.

2. Смыкание зубных рядов в вертикальном направлении может быть при супра- либо инфрапозиции передних или боковых зубов:

1) глубокий прикус с различной степенью резцового перекрытия, измеряе­мого в миллиметрах (например, расстояние по вертикали между режущими краями верхних и нижних резцов равно 8 мм) или по отношению к высоте коро­нок нижних резцов (например, на '/г, ^/з, ³/* или на полную высоту коронок и более). Характеристика вертикальных аномалий прикуса может отражать ди­намику процесса, если режущие края резцов одной челюсти соскальзывают с дентальных бугорков противостоящих зубов, вызывая одновременно отклоне­ние осей резцов («снижающийся прикус»). Ставить диагноз «глубокий, травми­рующий прикус» можно в тех случаях, когда режущие края резцов упираются в слизистую оболочку десневого края или альвеолярного отростка;

2) открытый прикус рассматривают на переднем или боковых участках зуб­ных дуг (односторонний, двусторонний). Выделяют симметричный и асиммет­ричный открытый прикус. Характеризуют его протяженность (например, откры­тый прикус на переднем участке зубных дуг до первых премоляров справа и вто­рых премоляров слева), и величину вертикальной щели между режущими края­ми центральных резцов (открытый прикус, равный 8 мм).

3. Изменение смыкания зубных рядов в трансверсальном направлении с од­ной или обеих сторон именуют перекрестным прикусом (эндо- или экзоокклю-зия) — положение нижних зубов по отношению к верхним при смыкании зубов. Степень выраженности перекрестного прикуса характеризуют в миллиметрах или по отношению к величине бугорков (например, перекрестный прикус спра­ва в области вторых премоляров, первых и вторых моляров, равный 5 мм или величине бугорков зубов-антагонистов).

Аномалии мягких тканей. Принято различать аномалии прикрепления уз­дечки верхней или нижней губы либо аномалийную ее величину (широкая, короткая и др.):

формы и прикрепления щечных тяжей слизистой оболочки;

длины и прикрепления уздечки языка (один из пяти видов по Хорошил-киной);

величины/формы, плотности и подвижности языка;

величины небно-глоточных миндалин; ,.

выраженности подъязычных желез.

Кроме того, определяют наличие и локализацию врожденного несращения губы и мягкого неба.

Аномалии твердых тканей. Различают наличие торуса различной степени выраженности и протяженность; экзостозы разной локализации; врожденное несращение альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого неба или альвео­лярного отростка и неба;

аномалии величины тела челюстей (макро- и микрогнатия) и расположения челюстей (про- и ретрогнатия),

наклоны (инклинация) гнатической части лицевого черепа по отношению к переднему участку основания мозгового черепа ( анте- или ретроинклинация);

аномалии величины ветвей и углов нижней челюсти,

размеров верхнего, среднего и нижнего отделов лица и соотношений этих отделов.

Функциональные нарушения. Могут наблюдаться: 1) нарушенное носовое или ротовое дыхание (степень нарушения и его причины уточняют по заключе­нию оториноларинголога), несмыкание губ;

2) нарушенное произношение звуковых фонем, неправильная артикуляция вследствие изменения положения языка (например, межрезцовое расположение его кончика при произнесении звуков);

3) неправильное глотание (инфантильное) в возрасте старше 3 лет;

4) нарушения функции жевания (быстрое, медленное);

5) вредные привычки: сосание или прикусывание губ, щек, языка, различ­ных предметов;

6) парафункция губ, щек, языка, мышц—бруксизм;

7) смещение нижней челюсти при широком открывании рта или смыкании зубных рядов в центральной окклюзии (направление смещения и его степень);

8) нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов;

9) функциональная перегрузка пародонта в области отдельных зубов или их групп.

Эстетические особенности. Описывают: 1) форму лица анфас—одна из шести разновидностей по Шварцу, размеры верхней, средней и нижней частей лица и их соотношения (укорочение или удлинение нижней части лица), фаци-альный морфологический индекс по Изару — определение лепто-, мезо- или долихопрозопного типа лица, уплощение или выраженность носогубных скла­док, супраментальной борозды, двойной подбородок, асимметрия лица — сторона нарушения и степень выраженности; 2) форму лица в профиль — выпуклое, прямое или вогнутое (по Дрейфусу или Донсу), форма носа, расположение его корня в биометрическом профильном поле Дрейфуса, форма губ, подбородка и др.

Состояние смежных органов и систем. Отмечают состояние носоглотки (по результатам клинического обследования и заключению оториноларинго­лога, а также данным, полученным при рентгенологическом исследовании), нарушения зрения, выясняют наличие или отсутствие синусобронхопневмо-патии, заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного трак­та, нарушений осанки.

81

АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ЗУБОВ /I

- ^; | Но отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям различают: ч

аномалии сагиттальные — про- и ретропозицию передних зубов, мезио- и дисто- ⁵ позицию—боковых; по отношению к окклюзионной плоскости-—супра- и -' инфрапозицию; в трансверсальном направлении (по отношению к срединной плоскости челюстей) эндо- и экзопозицию зубов (медио- и латеропозиция перед­них зубов). Кроме того, различают тортопозицию—поворот зуба вокруг про­дольной оси, транспозицию—обмен местами рядом .расположенных зубов.

Следует дифференцировать отклонения коронок зубов при относительно правильном (без смещения) расположении верхушек корней и корпусное откло­нение, т. е. смещение как коронки, так и корня зуба. Легче устранить отклонения коронок зубов. При значительном корпусном смещении показания к удалению зубов расширяются. В отсутствие места в зубной дуге для исправления анома-лийно расположенных зубов или их групп предварительно перемещают соседние зубы, а также проводят расширение зубных дуг или удаление отдельных зубов.

Неправильно могут быть расположены зубы при нейтральном прикусе, а также его сагиттальных; трансверсальных и вертикальных аномалиях. При установлении диагноза учитывают результаты клинического обследования боль- .,-ного и рентгенологического исследования, а также изучения диагностических s моделей челюстей. Виды ортодонтических аппаратов выбирают с учетом основ­ной нозологической формы зубочелюстной аномалии. :;*

Аномалии положения зубов в сагиттальном направлении. Пропозиция ^ или смещение передних зубов кнаружи от зубного ряда приводит .,';^ к удлинению переднего отрезка зубной дуги, появлению трем между зубами, '^, несмыканию губ, функциональным и эстетическим нарушениям. ^

С целью устранения протрузии отдельных передних зубов применяют съем­ные и несъемные ортодонтические аппараты. Съемные аппараты — пластинки с вестибулярной ретрузионной дугой (различных конструкций), крючками в области первых премоляров и резиновыми кольцами. Если протрузия передних зубов сочетается с сагиттальными или вертикальными аномалиями прикуса, то выбирают двухчелюстные съемные ортодонтические аппараты с различными приспособлениями для ретракции зубов. Из несъемных аппаратов чаще приме- г;.' няют аппараты Энгля с одночелюстной, межчелюстной или внеротовой тягой ^ и др. При применении скользящей дуги с одночелюстной резиновой тягой неред- ^!,^ ко происходит мезиальное смещение опорных моляров и расположенных впереди |й них зубов. Для того чтобы предотвратить мезиальный сдвиг опорных зубов ис­пользуют скользящую дугу в сочетании с лицевой, внеротовой опорой и тягой (головная шапочка или шейная повязка). С целью фиксации назубной скользя­щей дуги используют первые или вторые постоянные моляры. На последних укрепляют тонкие ортодонтические кольца с горизонтальными трубками, при­паянными с вестибулярной стороны. Стандартную дугу Энгля (без гаек) или отрезок ортодонтической проволоки диаметром 1 мм изгибают по форме верхне­го зубного ряда и к ней припаивают крючки или их изгибают из стальной про­волоки. Под воздействием внеротовой тяги верхние передние зубы наклоняются орально, благодаря чему устраняются тремы. Аппарат не должен перегружать пародонт опорных зубов, вызывать мезиальное перемещение боковых зубов и ущемление десневых сосочков при наклоне резцов.

Пропозиция передних зубов нижней челюсти наблюдается при протрузии резцов обеих челюстей, мезиальном прикусе и обратном резцовом перекрытии. В последнем случае проводят лечение мезиального прикуса как основной анома­лии и одновременно устраняют пропозицию передних зубов нижней челюсти.

Дистальное перемещение первых постоянных моляров и премоляров пока­зано при следующих аномалиях зубного ряда: 1) мезиальном смещении отдель-

Рис. 21. Аппараты для вестибулярного перемещения зубов. 1—3 - пластинки с пружинами разных конструкций; 4, 5 — пластинки с винтом и секторальным распилом; 6 •—шапочка с подбородочной пращей и внеротовой тягой для устранения привычного антериального смещения нижней челюсти; 7—9 — аппарат Энгля.

ных зубов, в том числе в сторону отсутствующих зубов; 2) мезиальном смещении зубов вследствие имевшихся в детстве вредных привычек (сосание пальца или других предметов); 3) частичной адентии; 4) компенсаторном смещении зубов на одной челюсти при укороченном зубном ряде на другой.

Ретропозиция передних зубов—наклон или смещение зубов кнутри от зубного ряда. Чаще наблюдается ретропозиция центральных и боко вых постоянных резцов верхней челюсти. При этом зубная дуга приобретает трапециевидную форму, что приводит к укорочению ее переднего отрезка, тесно­му расположению резцов, заболеваниям пародонта, западению губы, наруше­ниям дикции.

Методы лечения зависят от расположения верхних и нижних передних зу­бов, степени стертости зубов, глубины резцового перекрытия, наличия или отсутствия места в зубном ряду.

При открытом или прямом прикусе, а также при незначительном обратном резцовом перекрытии, для устранения ретропозиции передних зубов применяют съемные пластиночные аппараты с протрагирующими пружинами, лингвальны-ми дугами, винтами (рис. 21). Протрагирующие пружины (рукообразные, зме-

83

евидные, с завитком и др.) и лингвальные дуги располагают с оральной или вестибулярной стороны перемещаемых зубов. В последнем случае на перемеща­емых зубах укрепляют кольца со скобами или крючками для фиксации концов пружин. По показаниям прикус разобщают с помощью окклюзионных накладок на боковые зубы. Применяют также пластинки с пружинами, винтом и секто­ральным распилом. Из несъемных аппаратов используют аппарат Энгля. Эджу-айз- и Бегг-технику.

При перемещении резцов с помощью вестибулярной дуги Энгля зубы при­крепляют к ней лигатурной проволокой. Размер дуги регулируют путем переме­щения гаек. По показаниям (чаще для лечения мезиального прикуса) использу­ют межчелюстную резиновую тягу. При глубоком обратном резцовом перекры­тии применяют аппараты Энгля с межчелюстной резиновой тягой в сочетании с аппаратом Брюкля (съемная пластинка для нижней челюсти с наклонной плоскостью и кламмерами). В случае глубокого резцового перекрытия значи­тельно реже используют каппы Шварца, Бынина, а также направляющую ко­ронку Катца и петлю Курляндского. Если больной не дает согласия на ортодон-тическое лечение, то иногда удается устранить аномалию с помощью ортопеди­ческого лечения.

Мезиопозиция боковых зубов — наклон или корпусное смещение по зубной дуге кпереди. Смещаться могут как передние, так и боковые зубы. При этом укорачивается зубной ряд и уменьшается пространство в зубной дуге для постоянных резцов, клыков и премоляров, наблюдается тесное расположе­ние передних зубов, наслоение их друг на друга, поворот вокруг продольной оси. Вытеснение отдельных зубов из зубной дуги нередко обусловливает заболевание пародонта, нарушение смыкания губ, неправильное произношение отдельных звуков, эстетические нарушения.

С целью лечения аномалии используют различные методы: удаление отдель­ных зубов (чаще первых премоляров, реже отдельных передних зубов), расши­рение зубных рядов, латеральное перемещение резцов и дистальное боковых. С целью расширения зубного ряда чаще применяют пластинку с расширяющим винтом. При раскручивании винта латеральное перемещение резцов происхо­дит равномерно или неравномерно, что зависит от конструкции винта и вида рас­пила. Используются также пружины или рычаги для перемещения отдельных зубов.

Дистальное перемещение премоляров и моляров осуществляют с помощью съемных пластинок с винтом или пружинами (рукообразные, с завитком, двойные, расположенные с вестибулярной и оральной сторон зубного ряда). При одностороннем дистальном перемещении боковых зубов винт устанавли­вают вдоль ската альвеолярного отростка челюсти так, чтобы длинная его ось была параллельна боковому сегменту зубного ряда (рис. 22). При перемещении клыков необходимо учитывать, что последние располагаются на повороте зубной дуги, поэтому винт, находящийся мезиальнее клыка будет действовать не в дистальном, а в трансверсальном направлении. Из этих соображений применяют скелетированный винт с прямым П-образным направляющим штиф­том, дистальный винт Вайзе, расширяющий винт Планаса, комбинированный винт Клея. На мезиальной стороне перемещающего зуба делают одно-или двуплечий кламмер, фиксирующие отростки которого располагают в малом секторе аппарата. Винт устанавливают параллельно альвеолярному отростку с учетом направления перемещения зуба. После ранней потери отдельных Премоляров или их неправильном расположении нередко наблюдается мези-альное смещение моляров. Последние могут быть смещены дистально с по­мощью различных несъемных аппаратов—Энгля, Герлинга—Гашимова, Коркхауза.

Дистопозиция боковых зубов — дистальный наклон или Корпус-84

Рис. 22. Аппараты для дистального перемещения боковых зубов.

1—з — одного моляра; 4—6 — двух или нескольких зубов; 7 — аппарат Энгля; 8 — аппарат Гер­линга ••- Гашимова; 9— кольца с трубками и отрезками дуги Энгля.

ное смещение по зубной дуге. Мезиальное перемещение зубов производят после устранения причины, вызвавшей аномалию, например после разобщения прикуса при наличии бугорково-фиссурных контактов в области зубов, подлежа­щих мезиальному перемещению. Ускоряет лечение применение съемных пласти­ночных аппаратов с накусочной площадкой на переднем участке, пружинами, фасонными вестибулярными дугами и давлением на зубы, подлежащие пере­мещению.

Аномалии положения зубов в трансверсальном направлении. Аномалия положения передних зубов приводит к возникновению диастемы — щели между центральными резцами. Эту аномалию выделяют как самостоятельную нозоло­гическую форму. Щель чаще наблюдается между центральными резцами на верхней челюсти.

Диастема может сочетаться с осевым поворотом медиальной поверхности резцов в вестибулярном или оральном направлении. В зависимости от располо­жения центральных резцов по отношению к срединной плоскости (равномерного или, неравномерного их латерального отклонения или смещения, поворотов по оси), а также этиологических и патогенетических факторов различают несколько видов диастемы.

Первый вид — латеральное отклонение коронок центральных резцов при правильном расположении верхушек их корней. Диастему устраняют с помощью съемных или несъемных аппаратов с механически действующими приспособ­лениями для одностороннего или двустороннего медиального наклона резцов. Из съемных аппаратов используют разнообразные пластинки: с рукообразными пружинами (по Калвелису) или пружинами с завитком; с вестибулярной дугой и пружинящими отростками (аппарат Шварца) с ретракционной вести-

85

Рис. 23. Пружины для устранения диастемы и дистального перемещения клыков.

1—2—скользящие, навитые на дугу (по Хорошилкнной— Малыгину—Вольскому); 3— с завитком; 4 — рукообраз-ные; 5—8 — пружины двой­ной тяги (по Хорошилкиной— Малыгину—Вольскому) для перемещения одного зуба и встречного перемещения двух зубов; 9, 10—пружины и фасонная вестибулярная дуга для дистального перемещения клыков.

булярной дугой: с про-трагирующими и сбли­жающими резцы пру­жинами (в случаях их поворота по оси); с на­витыми на дугу сколь­зящими пружинами или с пружинами двойной тяги (по Хорошилки­ной, Малыгину, Воль­скому) (рис. 23). Для предотвращения от сме­щения и профилактики дисфункций языка съемные аппараты дол­жны быть хорошо фик­сированы на боковых зубах с помощью клам-меров. Наиболее подхо­дящими для этой цели являются кламмеры Адамса, укрепляемые на первых премолярах и постоянных молярах. Из несъемных конст­рукций применяют ап­парат Коркхауза — ме­таллические кольца для центральных резцов с вертикальными штангами, при­паянными ближе к их медиальной поверхности, и резиновой тягой. Сокращение резиновых колец, натянутых между концами штанг, способствует сближению резцов. Для того чтобы предотвратить травмирование уздечки верхней губы, желательно накладывать эластичные кольца не параллельно, а крестообразно. Разновидностью аппарата Коркхауза являются кольца для центральных резцов с вертикальными трубками и пружиной, сближающей резцы.

Второй вид диастемы связан с корпусным и латеральным смещением резцов. Она нередко передается по наследству. Kontorowiez, Korkhaus и др. называют такую диастему истинной, подчеркивая тем самым ее отличие от диастемы

86

Рис. 24. Аппараты для исправления мезиодистального положения зубов. 1—6 — для лечения диастемы (1—3 — кольца со штангами и вестибулярная дуга, 4 — аппарат из стандартных деталей, 5, 6—магниты, приклеенные к эмали и укрепленные на кольцах); 7—9— для дистального перемещения клыков.

первого вида, возникающей под влиянием механических факторов. Для устра­нения диастемы применяют кольца для центральных резцов с припаянными к ним вертикальными штангами (рис. 24) или желобками. Последние исполь­зуют в сочетании со съемной пластинкой, вестибулярной дугой и пружинящими петлями, входящими в желобки (аппарат Коркхауза). Из так называемых рельсовых конструкций наиболее удобны кольца, укрепляемые на центральных резцах, с вестибулярной стороны которых поперечно припаяны канюли с крючками на дистальных концах. В канюли вводят балку для предотвращения поворотов резцов по оси под действием резиновой тяги. Стандартные заготовки детали для устранения диастемы состоят из кольца с двумя горизонтальными трубками (для одного резца) и кольца с вертикальной трубкой (для другого см. рис. 24, 4). В вертикальную трубку вводят отрезок проволоки, концы которой изгибают горизонтально и вставляют в трубки, припаянные к другому кольцу. Зубы сближают с помощью тяги. При широкой диастеме применяют вестибуляр­ную дугу Энгля с опорой на молярах и кольца с горизонтальными трубками для центральных резцов. Кроме того, для сближения резцов могут быть применены магниты, временно укрепляемые к эмали зубов композитными материалами «Консайз» и др. или вводимые в специальные трубки, припаянные к кольцам, надетым на перемещаемые зубы (см. рис. 24, 5, 6).

Третий вид диастемы обусловлен медиальным наклоном коронок централь­ных резцов и латеральным отклонением их корней. С целью устранения диастемы применяют дугу Энгля, кольца для резцов с вертикальными штангами и разносторонней резиновой тягой (в модификации Хорошилкиной). На вести­булярной поверхности кольца в месте прилегания дуги через толщу штанги делают широкую прорезь для приближения дуги к поверхности зуба и преду­преждения травмирования слизистой оболочки верхней губы. Вертикальная

штанга (по сравнению с горизонтальной) увеличивает длину рычага, что позволяет усилить тягу. После ликвидации наклона резцов применяют те же аппараты, что и для устранения диастемы второго вида. Разработаны также специальные методики: Эджуайз-техника, Бегг-техника, система Джонсо­на и др.

В тех случаях когда после устранения диастемы любого вида боковые резцы устанавливают вплотную к центральным, как правило, рецидивов аномалии не наблюдается. Труднее закрепить достигнутые результаты после лечения диастемы, сочетающейся с врожденным отсутствием или ранней потерей боко­вых резцов верхней челюсти, укорочением зубного ряда, мезиальны.м прикусом. В таких случаях после исправления положения центральных резцов отсутст­вующие боковые резцы замещают искусственными.

К вспомогательным оперативным вмешательствам, выполняемым при лече­нии диастемы, относят удаление сверкомплектных зубов, расположенных между центральными резцами, перемещение уздечки верхней губы, нарушение костной перегородки между лунками центральных резцов и др.

Резко выраженная диастема может быть устранена после компактостео-томии в области зубов, подлежащих перемещению, и последующего приме­нения ортодонтических аппаратов. Такой сочетанный метод лечения показан при наличии широкой диастемы второго и третьего вида. При наличии промежутка между центральными резцами более 7 мм в сочетании с множественной адентией или потерей зубов показано ортопедическое лечение.

Вестибулярное положение клыков нередко выделяют как самостоятельную нозологическую форму аномалий положения зубов, которая может наблюдаться при различных видах прикуса. Вестибулярное положение клыков, особенно на верхней челюсти, нарушает эстетику лица, затрудняет смыкание губ при разговоре и улыбке.

Основные приемы лечения — дистальное перемещение боковых зубов или мезиальное — резцов, расширение зубных дуг, удаление отдельных зубов, чаще первых премоляров, с последующим перемещением клыков на освободившееся место. Выбор плана лечения и соответствующего ортодонтического аппарата зависит от наличия или отсутствия места в зубной дуге, расположения соседних и противостоящих зубов, вида прикуса. Важно уточнить, находится ли клык на соответствующем ему месте — между боковым резцом и первым премоляром или же смещен в мезиодистальном направлении.

Лечение осуществляют с помощью съемных и несъемных механически действующих ортодонтических аппаратов. Из съемных аппаратов чаще исполь­зуют пластинки с пружинами, в том числе с пружинами «двойной тяги», рычагами, вестибулярными дугами (различных конструкций), из несъемных конструкций — аппараты Энгля с резиновой или другой тягой; на перемещае­мых зубах укрепляют кольца с крючками, кнопками, рычагами, штангами. В качестве опоры используют боковые зубы, на которых фиксируют кольца с трубками или замковыми приспособлениями (см. рис. 24, 7, 9)

При наличии показаний к дистальному корпусному перемещению зуба следует по возможности приблизить точку приложения действующей силы к верхушке корня. С этой целью вертикальную штангу припаивают ближе к ди-стальной поверхности кольца на клык и приближают ее конец к переходной складке слизистой оболочки. Для дистального перемещения клыка и одно­временного поворота его по вертикальной оси штангу приближают к середине кольца или его медиальной поверхности в зависимости от требующегося поворо­та зуба. В процессе дистального перемещения клыков с помощью одночел^-стного аппарата Энгля происходит мезиальное смещение боковых зубов, в результате чего место в зубном ряду, освобожденное для клыков за счет удале­ния первых премоляров, может уменьшиться. В связи с этим предпочтительнее

86

использовать межчелюстную тягу с созданием опоры на противоположной челюсти.

Экзопозиция боковых зубов— вестибулярное смещение чаще первых премоляров и вторых моляров верхней челюсти и первых моляров нижней челюсти или всех боковых зубов — приводит к образованию перекрест­ного прикуса, нарушению формы зубных дуг, смещению нижней челюсти в сторону и асимметрии лица.

С целью исправления положения вестибулярно отклоненных зубов при наличии для них места в зубной дуге применяют съемный пластиночный аппарат с вестибулярной дугой или вестибулярно расположенной пружиной, можно использовать также вестибуло-оральную пружину или раздвижной винт. Базис, прилегающий к оральной поверхности перемещаемых зубов, вырезают на переднем участке пластинки для верхней челюсти делают накусочную площадку, а на боковом участке — односторонние окклюзионные разобщающие накладки (см. рис. 30).

Эндопозиция боковых зубов чаще связана с недостатком места для вторых премоляров как на верхней, так и на нижней челюстях.

Место в зубной дуге для неправильно расположенных зубов обычно создают за счет мезиального перемещения впереди стоящих зубов или наоборот дистального перемещения позади стоящих, а также путем удаления отдельных зубов. Используют съемные пластинки с кламмерами или другими фиксиру-щими приспособлениями и протрагирующими пружинами различной формы, а также несъемные конструкции: аппарат Энгля и кольца с крючками или штанговые аппараты с кольцом и крючками на перемещаемый зуб. В качестве опоры используют один или два рядом расположенных зуба, на которых укрепляют кольца с припаянной опорной штангой. Зуб перемещают с помощью проволочной или резиновой лигатуры в направлении вестибулярной дуги.

При перекрестном прикусе на подлежащие перемещению зубы верхней и нижней челюсти укрепляют несъемные кольца с крючками, расположенными на соответствующей стороне и создают межчелюстную тягу. Разобщают переме­щаемые зубы с помощью съемного пластиночного аппарата с окклюзионными накладками на остальные зубы. Используют также Бегг-технику и другие

методы.

Аномалии положения зубов в вертикальном направлении. Супра- и инфра-позицию зубов, т. е. их аномалийное расположение в вертикальном направ­лении, определяют по отношению к окклюзионной плоскости.

Супрапозиция зубов верхней челюсти, инфрапозиция зубов нижней челюсти— одна из разновидностей такой аномалии. Зу­бы, не достигающие окклюзионной плоскости на верхней челюсти находятся в супрапозиции, чаще резцы и клыки, на нижней — в инфрапозиции, что приводит к образованию открытого прикуса.

Большинство конструкций ортодонтических аппаратов для вертикального перемещения отдельных зубов предназначено для зубоальвеолярного удлинения в области резцов и клыков. После создания места в зубном ряду на зубе или зубах, подлежащих перемещению, укрепляют кольцо с крючком, скобой, штангой и обеспечивают зубоальвеолярное удлинение с помощью съемного пластиночного аппарата с пружиной, пружинящей дугой (вестибулярной, оральной), лигатурной тяги чаще резиновой, или несъемных аппаратов—Энг­ля, Эджуайз-и Бегг-техники. Зубы перемещают с помощью одночелюстной или межчелюстной резиновой тяги (см. рис. 31).

Инфрапозиция зубов верхней челюсти, супрапозиция зубов нижней челюсти— передние зубы верхней и нижней челюсти пересекают окклюзионную плоскость, глубина резцового перекрытия превышает норму, следовательно перекрытие глубокое.

89

Рис. 25. Аппараты для поворота зубов.

1_з _ пластинка с вестибулярной дугой, кольцо с крючками и резиновой тягой; 4—6 -- аппараты

Энгля, кольца с крючками и резиновой тягой; 7—9 — несъемные ретенционные аппараты.

С целью зубоальвеолярного укорочения применяют аппараты, усиливаю­щие давление в вертикальном направлении на неправильно расположенный зуб (пластинка с пружинами или металлической лентой, опирающейся на режущий край перемещаемого зуба или скобы, кнопки или крючки, припаян­ные к кольцу на перемещаемом зубе), эффективна также пластика с накусоч-ной площадкой (для противоположной челюсти).

Тортопозиция зубов. Эта аномалия определяется как поворот зубов вокруг продольной оси- Чаще это наблюдается у резцов и клыков, реже — у премоляров и моляров.

Для установления повернутого по оси зуба в правильное положение исполь­зуют съемные или несъемные ортодонтические аппараты, создающие противо­действующие силы (рис. 25). В съемных пластиночных аппаратах с этой целью устанавливают вестибулярную ретракционную дугу и лингвальную протракци-онную пружину. При наличии плотного контакта перемещаемого зуба с антаго­нистами предусматривается также разобщение прикуса с помощью накусочной площадки.

При конструировании приспособлений для поворота зуба по оси важно обеспечить одновременное воздействие на последний как с мезиальной, так и с длительной стороны в противоположных направлениях. С этой целью на пере­мещаемом зубе фиксируют кольцо с крючками, припаянными соответственно с вестибулярной и оральной сторон. Зуб поворачивают с помощью резиновой тяги. Для предотвращения соскальзывания тяги в сторону режущего края ко­ронки к кольцу припаивают дополнительные крючки. Из несъемных аппаратов чаще применяют аппарат Энгля в сочетании с кольцом на перемещаемый зуб. При этом используют резиновую тягу или металлическую лигатуру.

Под воздействием ортодонтических аппаратов происходит натяжение воло­кон периодонта и межзубных связок, стремящихся к сокращению и возвраще­

нию зуба в правильную позицию. В связи с этим закрепление результатов лече­ния достигается продолжительной ретенцией перемещенного зуба (до 2 лет). Преждевременное снятие ретенционного аппарата может явиться причиной рецидива аномалии. '

Осуществление компактостеотомии в области перемещаемого зуба перед ортодонтическим лечением обеспечивает перемещение зуба в течение 2—3 мес.

Транспозиция зубов — неправильное расположение зуба в зубной дуге, связанное с перемещением на место, предназначенное для соседнего зуба. Например расположение бокового резца на месте клыка или клыка на месте пер­вого премоляра.

Планировать лечение при транспозиции зубов следует после тщательного обследования больного и изучения рентгенограмм неправильно расположенных зубов. Выбор способа лечения (удаление или перемещение отдельных зубов) зависит от топографии и степени смещения зуба и наклона его корней. Зубы, расположенные вне зубного ряда и повернутые по оси, чаще всего удаляют. При дистальной транспозиции клыка и наличии пространства в зубной дуге впереди первого премоляра можно переместить премоляр мезиально, а клык—устано­вить между премолярами. Такой способ лечения эффективен в случае мезиаль-ного наклона корня первого премоляра в возрасте до 40 лет. Для лечения приме­няют съемные пластинки с пружинами и несъемные аппараты Энгля, Мершона, Бегг-технику и др. Ортопедическое лечение заключается в изменении анатоми­ческой формы коронок зубов путем протезирования.

АНОМАЛИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ

По отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям различают следующие аномалии зубных дуг: в трансверсальном направлении — сужение и расширение зубных дуг, в сагиттальном — удлинение и укорочение зубных дуг, в вертикальном направлении — зубоальвеолярное укорочение и удлинение в отдельных сегментах зубных дуг.

Сужение зубных дуг (эндопозиция группы боковых зубов) — наи­более часто встречающаяся аномалия. Она характеризуется изменением формы зубных дуг, обусловленным уменьшением расстояния между срединной пло­скостью и латерально расположенными от нее зубами. Аномалию формы верх­него зубного ряда определяют по отношению к небному шву, нижнего — по от­ношению к срединной плоскости лица и челюсти.

Раннее разрушение зубов вследствие кариозного процесса и их потеря спо­собствуют перемещению боковых зубов в мезиальном направлении, т. е. в сто­рону более узкой части зубной дуги. Принято различать сужение зубной дуги, альвеолярной, базальной и сочетанные формы, которые выявляют на попереч­ных распилах диагностических моделей челюстей. Описаны следующие формы суженных зубных рядов: 1) остроугольная — сужение локализуется в области клыков; 2) седловидная — сужение наиболее выражено в области моляров;

3) > V-образная — зубной ряд сужен в боковых участках, а передний участок выступает в виде острого угла; 4) трапециевидная — сужен и уплощен перед­ний участок зубного ряда; 5) общесуженная — все зубы (передние и боковые) располагаются ближе к срединной плоскости, чем в норме.

Сужение может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением. Различаютсужение зубной дуги: с протрузией перед­них зубов (без трем), с протрузией и скученным расположением передних зубов, с протрузией передних зубов и тремами. Чаще наблюдают тесное расположение передних зубов, повороты отдельных зубов по оси, вытеснение одного или не-

скольких зубов из зубного ряда в вестибулярном или оральном направлении, ретенцию отдельных зубов.

Уточняют ширину зубной дуги в области премоляров и моляров (по Пону, Линдеру, Харту, Снагиной) и ширину апикального базиса (по Хаусу). Сравне­ние полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выра­женность сужения и выбрать метод лечения. При этом учитывают: 1) соотноше­ние боковых зубов (нейтральное, дистальное, мезиальное); 2) сужение дуги (зубной, альвеолярной, базальной); 3) положение боковых зубов, т.е. явля­ется ли тесное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюстей или других причин; 4) возможность устранения аномалии ортодонти-ческими методами, а также необходимость применения вспомогательных мето­дов лечения, в том числе хирургических.

Лечение заключается в расширении зубных дуг, установлении зубов в пра­вильное положение, а также в определении ортодонтических показаний к удале­нию отдельных зубов или проведению других хирургических операций (ком-пактостеотомия, пластика укороченной уздечки языка и др.).

Расширение зубной дуги достигают с помощью съемных либо несъемных ортодонтических аппаратов с винтами или пружинами (рис. 26). Чаще приме­няют пластинку с винтом для равномерного расширения зубного ряда. Исполь­зуют различные конструкции винтов: скелетированные (больших и малых раз­меров), с замкнутым корпусом, с амортизационными пружинами, трубчатые (рис. 26, 1—4).

Обычно наибольшее сужение верхнего зубного ряда наблюдается в области премоляров, поэтому винт при сагиттальном распиле пластинки устанавливают в этой области. Расстояние между моделью и винтом должно быть 0,5—0,7 мм. Распил верхней пластинки делают по небному шву. При распиле пластинки для нижней челюсти ориентирами являются центральные резцы, место прикрепления уздечки губы и основание уздечки языка.

Для одновременного расширения и укорочения зубного ряда применяют пластинку с вестибулярной дугой и расширяющим винтом. Одностороннего расширения верхнего зубного ряда достигают с помощью пластинок с фасон­ными секторальными распилами. В области боковых зубов, подлежащих вести­булярному перемещению, разобщают прикус с помощью окклюзионных накла­док на боковые зубы. С целью неравномерного расширения верхнего зубного ряда (большего в переднем участке и меньшего в боковых) применяют специаль­ные винты. Например, при повороте винта с ограничительным шарниром, нахо­дящимся на дистальном участке пластинки для верхней челюсти, половины базиса ортодонтического аппарата расходятся веерообразно. Винт еженедельно раскручивают на '/4 или '/z шага.

Вместо винта для расширения верхнего зубного ряда можно применить пружину Коффина — одинарную или двойную (рис. 26, 9—12, 14—15). Одинар­ную выполняют из ортодонтической проволоки диаметром 1,2 мм. Для равномер­ного расширения зубной дуги применяют две пружины, располагая их в противо­положных направлениях, для неравномерного, наоборот, обе пружины из орто­донтической проволоки диаметром 0,6 и 0,8 мм устанавливают в одном направ­лении. Концы пружин зигзагообразно изгибают, что улучшает их фиксацию в пластмассовом базисе.

Конструкция расширяющей пластинки для нижней челюсти, применяемой при значительном сужении зубного ряда и язычном наклоне боковых зубов. имеет некоторые особенности (рис. 26, 12—15). Нижние края последней должны быть утолщены, что обеспечивает сохранение прочности после припасовки. С целью улучшения фиксации и предотвращения соскальзывания пластинки в сторону дна полости рта изготавливают проволочные окклюзионные накладки на боковые зубы. При введении готового аппарата в полость рта пружины сжи-

Рис. 26. Расширяющие пластинки.

1—3 — различное расположение винта; 4—8'-винты для неравномерного расширения верхнего

зубного ряда; 9—15 — прл'жина для его' неравномерного и равномерного расширения; 16—18—

винт и пружина для рас шире¹ ни я нижнего зубного ряда.

мают. Стремясь распрямиться, они передают давление на зубы через базис ап­парата. Активируют пружины путем разгибания.

С целью неравномерного расширения верхнего зубного ряда, например больше на переднем участке, применяют винты, одинарную или двойную пру­жину Коффина или пластинку со сменными пружинами. Расширения нижнего зубного ряда добиваются с помощью пластинки с бюгельной пружиной (см. рис. 26), активно действующим элементом которой является лингвальная-рас-ширяющая пружина с дополнительными полукруглыми изгибами. Пользуются также стандартной пружиной Коллера с W-о'бразным изгибом. При изготовле­нии аппарата бюгель пружины не покрывают пластмассой. Обычно он находится под нижним краем базиса на расстоянии 0,5 мм от него. Пластинку делают в виде двух лингвальных пластмассовых пелотов, укрепленных на боковых зу­бах и соединенных лингвальной бюгельной пружиной. Переднюю границу пело­тов располагают между клыками и боковыми резцами. Отсутствие пластмассы на переднем участке зубных дуг облегчает произнесение звуков. Перед расши­рением нижнего зубного ряда на переднем участке плоскогубцами удерживают нижнюю часть полукруглого изгиба бюгеля с одной стороны, после чего паль­цами отгибают кнаружи пластмассовый пелот. Затем то же делают с противо­положной стороны. Дозировать силу пружины труднее, чем силу действия винта. Преимущество пружины заключается в непрерывности действия.

Поскольку расширяющие пластинки укрепляют на зубах посредством раз­личных фиксирующих приспособлений последние, прилегая к альвеолярному отростку и небному своду, оказывают давление не только на зубы, но и на че­люсти. Для расширения зубных рядов широко применяют и механически дейст­вующие несъемные ортодонтические аппараты (расширяющий аппарат Дерих-свайлера, Эджуайз- и Бегг-техника, лингвальная дуга и др.). (см. рис. 26, 28).

Сужение или расширение части зубной дуги (одной или обеих) приводит к образованию перекрестного прикуса, а укорочение или удлинение одной из зубных дуг (или обеих) —к образованию сагиттальной щели между резцами и нередко к развитию сагиттальных аномалий прикуса. Зубоальвеолярное удли­нение или укорочение в отдельных сегментах зубных дуг обусловливает разви­тие глубокого или открытого прикуса. Каждая из разновидностей аномалий зубных дуг может сочетаться с различными видами прикуса. Способы лечения этих нарушений описаны в соответствующих разделах данного руководства.

Кроме аномалий зубных дуг в одном направлении — трансверсальном, сагиттальном или вертикальном, наблюдаются разновидности аномалий, для лечения которых требуется одновременное расширение и удлинение зубного ряда. Этого достигают с помощью пластинок с многосторонним винтом Бертони или Соловейчика. В зависимости от конструкции и расположения винта, а также направления распилов достигают направленного изменения формы верхнего зубного ряда.

Аппарат Крозата применяют для исправления формы зубной дуги. Он состоит из колец на опорные зубы (чаще на первые премоляры и моляры) и лингвального опорного бюгеля с пружинящими концами и Т-образной пружиной для исправления положения резцов. Аппарат может быть изготовлен со съем­ным лингвальным бюгелем, пружинящие концы которого укладывают на жело-бовидные упоры, присоединенные к вестибулярной поверхности опорных колец.

Наиболее универсальным несъемным дуговым ортодонтическим аппаратом является аппарат Энгля. Его применяют для устранения неправильного поло­жения отдельных зубов и их групп, нормализации формы зубных рядов и исправ­ления сагиттальных, вертикальных и трансверсальных аномалий прикуса. Ис­пользование в аппарате Энгля четырехгранной дуги и ортодонтических замков с прямоугольной прорезью для укрепления дуг привело к созданию ряда высоко­эффективных универсальных систем, широко применяемых в различных стра-

м____________________...__,

нах. Так, Эджуйаз-техника состоит из опорных, фиксирующих и действующих элементов: опорными элементами являются металлические кольца, фиксирую­щими — горизонтальные трубки и замковые приспособления (бракетсы), кото­рые укрепляют путем электросварки на металлических кольцах, надеваемых на опорные и перемещаемые зубы. В последнее время трубки и замки фиксируют с помощью клеевых композитных материалов на эмали коронок зубов. Дейст­вующим элементом несъемного аппарата является четырехгранная дуга, имею­щая пружинящие изгибы различной формы, или же прямая дуга в Эджуайз-системе. Дополнительно используют стандартные или индивидуально изгибае­мые пружины и тягу с помощью эластичных колец или проволочной лигатуры. Бракетсы должны быть укреплены в центре зуба.

В настоящее время предложено много методик лечения, предусматриваю­щих применение элементов Эджуайз-техники. Они отличаются друг от друга размером и формой бракетсов, направлением шлитца и угла его наклона отно­сительно основания замкового приспособления, наличием дополнительной опорной площадки для укрепления на эмали зуба и др.

Четырехгранные дуги могут быть разной длины. Полная дуга располагается на всех зубах — от одного опорного моляра до одноименного моляра на противо­положной стороне зубной дуги. Частичные дуги — это отрезки проволоки, нало­женные между двумя зубами или большим их количеством. Активирование осу­ществляется разгибанием дуги и пружинящих петель. Укорочение или удлинение дуги, ее расширение или сужение, а также изменение ее расположения по верти­кали позволяет изменить положение зубов и их групп, а также форму зубного ряда в трех взаимно перпендикулярных направлениях. С целью сближения зу­бов или отдаления их друг от-друга используют стандартные спиральные пру­жины, надеваемые на дугу, а также тягу с помощью резиновых или пластмассо­вых колец (одиночных или множественных), накладываемых на бракетсы не­скольких или всех зубов. Коррекцию прикуса осуществляют с помощью одно- и межчелюстной тяги.

АНОМАЛИИ ПРИКУСА

Нарушения смыкания зубных рядов верхней и нижней челюстей принято рассматривать в 3 направлениях: сагиттальном, вертикальном и трансвер­сальном.

Аномалии прикуса в сагиттальном направлении. Дистальный при­кус. В зависимости от наклонов продольных осей резцов верхней челюсти К. Angle (1898) предложил рассматривать две основные разновидности ди-стального прикуса, в том числе гнатической формы: класс II i с протрузией рез­цов верхней челюсти и Ib — с ретрузией.

G. Korkhaus, A. M. Schwarz, Т. Rakosi, проводившие изучение боковых те­лерентгенограмм (ТРГ) головы, расширили сведения о возможных вариантах патологии. В нашей стране А. Д. Мухина (1965), Ф. Я. Хорошилкина (1970, 1987), Ю.М.Малыгин (1971, 1987), А. С. Щербаков (1981, 1987), Ю. К. Петро­ва,(1986), И. В. Токаревич (1986) и др. уточнили и установили дополнительные варианты нарушений, характерных для этой патологии. Ортодонтическое лече­ние у взрослых проводят в основном при зубоальвеолярной форме дистального прикуса, которая имеет несколько разновидностей.

Первая разновидность — мезиальное смещение боковых зубов верхней че­люсти без значительного нарушения прикуса в вертикальном и трансверсаль­ном направлениях; неправильное расположение отдельных передних зубов верхней челюсти: вне дуги (чаще клыки), вестибулярное или небное (чаще бо­ковые резцы) и повороты по оси (чаще центральные или боковые резцы). При диагностике исходят из анамнеза, в котором имеются сведения о множественном

96

Рис. 27. Аппараты для лечения дистального и глубокого прикусов. 1 — бионатор Хорошилкиной — Токаревича для небного наклона верхних резцов и перестройки мио-татического рефлекса; 2, 3 — аппараты Энгля с межчелюстной (2) и внеротовой (3) тягой в сочета­нии с пластинкой с накусочной площадкой (2) и моноблоком (3); 4 — двойные дуги по Хорошилки­ной—Малыгину с одно- и межчелюстной тягой и пластинкой с накусочной площадкой; 5 — съемная лицевая дуга на дуге Энгля; 6 — лицевая дуга с шапочкой и внеротовой тягой; 7, 8 — пластинка с ретракцио-нной дугой, перекидными кр-ючками и наклонной плоскостью; 9 — аппарат Хорошилки­ной—Агаджаняна для лечения глубокого прикуса.

кариозном разрушении зубов на верхней челюсти и их ранней потере. На диагно­стических моделях челюстей линия RPT по Шмуту пересекает коронки 4 J- 4. Индивидуальная макродентия: при узком лице SI (сумма ширины коронок че­тырех резцов верхней челюсти) равна 32 мм или больше, при лице средней ши­рины — 33 мм или больше, при широком лице — 35 мм или больше (абсолютная макродентия). На боковых ТРГ головы размеры углов ANB, 1 SpP, IMP в пре­делах нормы.

С целью лечения этой формы аномалии в молодом возрасте (до 25 лет) можно попытаться переместить дистально боковые зубы верхней челюсти при бугорковых контактах с нижними до их нейтрального соотношения, после чего исправить положение передних зубов. Их съемных аппаратов показаны пластин­ки с винтом, секторальным распилом, кламмерами, окклюзионными накладками с отпечатками зубов-антагонистов на все зубы, кроме перемещаемых.

В тех случаях когда недостаточно места для установления в правильное по­ложение передних зубов верхней челюсти, в том числе клыков, его создают за счет удаления отдельных зубов, чаще первых премоляров или боковых резцов (при одностороннем нарушении с одной стороны, при двустороннем с обеих)-Ортодонтическое лечение быстрее приводит к положительным результатам при проведении компактостеотомии в области перемещаемых зубов.

С целью регуляции положения и перемещения отдельных зубов применяют съемные пластинки для верхней челюсти с вестибулярной дугой, пружинами, рычагами различных конструкций (см, рис. 21, 23).

96

Для того чтобы обеспечить корпусное и наклонное перемещение зубов, а также повороты по оси, с помощью цемента на зубах укрепляют несъемные кольца со штангами, крючками и кнопками или приклеивают к эмали зубов соот­ветствующие детали композитными материалами. В последнем случае сочетают действие несъемных и съемных аппаратов (рис. 27). С этой целью на соответст­вующих местах базиса съемного аппарата размещают крючки или изгибают их на вестибулярной дуге для наложения резиновых колец с целью перемещения отдельных зубов.

Съемные аппараты чаще всего укрепляют кламмерами Адамса. По показа­ниям изготавливают облегченный пластиночный аппарат, занимающий мало места в полости рта и не затрудняющий произнесение звуков. С этой целью передний участок альвеолярного отростка не покрывают пластмассой, освобож­дают также часть неба. Повышение прикуса облегчает коррекцию положения отдельных зубов, особенно при наличии глубокого резцового перекрытия. С этой целью передний участок неба покрывают пластмассой и создают накусочную площадку в области резцов и клыков.

С целью исправления аномалийного положения зубов и нормализации прикуса применяют несъемные дуговые аппараты Энгля, а также Эджуайз-, Бегг- или Лайт-вайер-технику (рис, 28).

Вторая разновидность зубоальвеолярной формы дистального прикуса — мезиальное смещение боковых зубов верхней челюсти с нарушением прикуса в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях, протрузией резцов верхней челюсти и нормальным наклоном или ретрузией резцов нижней челюсти. Диагностические признаки—углы j_SpP, 6_SpP, В-обычно меньше средней нормы; зубоальвеолярное удлинение в области передних зубов и укоро­чение в области боковых, сужение верхнего зубного ряда, реже нижнего.

Лечение этой формы аномалии начинают с расширения верхнего зубного ряда. С этой целью в базисе съемного аппарата укрепляют винт и делают сагит­тальный или секторальные распилы. Для того чтобы обеспечить оральный на­клон передних зубов на съемном аппарате используют ретракционную вестибу­лярную дугу или укрепляют скользящую дугу в сочетании с межчелюстной и внеротовой тягой. С целью фиксации концов дуги в области боковых зубов (чаще последних моляров) показаны кламмеры Адамса с навитыми трубками по Вольскому. В такие трубки вставляют назубную дугу, соединенную с лицевой, для передачи силы внеротовой тяги на передние зубы верхней челюсти. При этом смещения опорных зубов не происходит. Больные пользуются внеротовой резиновой тягой от концов лицевой дуги до крючков на головной шапочке или шейной повязке ночью и в течение 2—3 ч вечером после работы. В дневное время для обеспечения устойчивости перемещенных резцов натягивают кольца между концами крючков, изогнутых на вестибулярной назубной дуге или припаянных к ней. Применение бионатора Хорошилкиной — Токаревича (см. рис. 27) позво­ляет значительно ускорить лечение: создать наклон резцов верхней челюсти, перестроить миотатический рефлекс.

Кроме съемных аппаратов, для перемещения групп зубов и регуляции при­куса применяют несъемные дуговые аппараты с межчелюстной и внеротовой тягой. Если передние зубы нижнего зубного ряда расположены, правильно, то для орального наклона зубов верхней челюсти применяют вестибулярную ре­тракционную дугу и усиливают ее действие лицевой дугой и внеротовой тягой. С целью обеспечения межчелюстной тяги изготавливают лингвальную дугу на нижнюю челюсть и припаивают ее с язычной стороны опорных колец на моляры нижней челюсти. Дуга должна опираться на дентальные бугорки нижних перед­них зубов. Межчелюстную тягу направляют от крючков, укрепленных в области клыков на назубной вестибулярной дуге для верхней челюсти, к крючкам, при­паянным с вестибулярной стороны колец на опорные моляры нижней челюсти.

4 Руков. по ортоп. стом. 97

Рис. 28. Несъемные аппараты: Эджуайз-техника.

Вестибулярного отклонения нижних резцов достигают с помощью про-трагирующих пружин, укрепленных в базисе съемных пластиночных аппаратов для нижней челюсти или несъемных лингвальных дуг с пружинящими рукооб-разными отростками, вестибулярных дуг Энгля в сочетании с межчелюстной тягой (выскальзывающая дуга).

Наибольшие трудности представляет устранение глубокого резцового перекрытия. При лечении аппаратами Энгля к кольцам на опорные моляры сле­дует припаивать по два крючка с вестибулярной стороны этих колец. После рас­ширения зубных дуг и исправления положения отдельных зубов припасовывают базисную пластинку для верхней челюсти с накусочной площадкой для режущих краев нижних резцов. Затем натягивают резиновые кольца между крючками на молярах, располагая последние вертикально для обеспечения зубоальвеоляр-ного удлинения на боковых участках зубных дуг (см. рис. 27, 2—4). Лечение глубокого прикуса ускоряют за счет зубоальвеолярного укорочения в области резцов нижней челюсти при применении вертикальной внеротовой тяги между шапочкой и пращей, расположенной под нижней челюстью.

Одна лишь ортодонтическая пластинка для верхней челюсти с накусочной площадкой для резцов нижней челюсти без применения вертикально направ­ленной межчелюстной тяги в области боковых зубов (премоляров и моляров)

не обеспечивает выравнивания окклюзионной поверхности у взрослых [Хоро-шилкина Ф. Я., 1987].

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования А. С. Щерба­кова (1980, 1987), проведенные у взрослых с глубоким прикусом, свидетельст­вуют, что разобщение зубных рядов в пределах от 2 до 6 мм вызывает лишь временное увеличение биоэлектрической активности жевательных мышц. Изо­метрическое напряжение в мышцах исчезает к 14-му дню. В связи с этим автор рекомендует делать накусочную площадку толщиной, равной величине межок-клюзионного разобщения зубных рядов при нахождении нижней челюсти в со­стоянии покоя. Через каждые 2 нед высоту накусочной площадки повышают на 1—2 мм. Отмечено, что зубоальвеолярного укорочения можно добиться лишь в случаях, когда отсутствует скученность резцов нижней челюсти.

Зубоальвеолярное укорочение в области резцов верхней челюсти осущест­вляют с помощью съемного аппарата для нижней челюсти с пружинящей кап-пой, передающей вертикальное давление на зубы (см. рис. 27, 9). Одновременно с аппаратом применяют шапочку с подбородочной пращей и вертикальной тягой.

Третья разновидность зубоальвеолярной формы дистального прикуса — мезиальное смещение боковых зубов верхней челюсти с нарушением прикуса в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях, ретрузией резцов верхней челюсти, нормальным наклоном или ретрузией резцов нижней челюсти.

Диагностические признаки: линия RPT по Шмуту пересекает коронки 4-1-4, возможна макродонтия. Зубоальвеолярное удлинение в области передних зубов. Угол ISpP больше средней нормы. Угол тмр больше нормы или в пределах нормы".

Перед вестибулярным отклонением резцов верхней челюсти решают вопрос о возможности устранения этой аномалии без удаления отдельных зубов. С целью ортодонтического лечения на верхней челюсти чаще удаляют первые премоляры, реже — резко отклоненные вестибулярно боковые резцы, места для которых в зубной дуге недостаточно до половины ширины их коронок и больше. Иногда используют пространство, образовавшееся в результате ранней потери отдельных зубов.

С целью отклонения резцов верхней челюсти применяют пластинку с про-тракционными пружинами или винтом, установленными горизонтально и вплот­ную к перемещаемым зубам, накусочной площадкой для нижних резцов с круг­лыми кламмерами на верхние клыки загнутыми назад, и кламмерами Адамса на боковые зубы. Могут быть применены описанные выше несъемные дуговые аппа­раты с замковыми приспособлениями, которые приклеивают к вестибулярной стороне перемещаемых зубов. После отклонения передних зубов верхней че­люсти с помощью межчелюстной тяги исправляют положение передних зубов нижней челюсти и уменьшают глубину резцового перекрытия в среднем до 4 мм. Однако при чрезмерной глубине резцового перекрытия режуще-бугорковый контакт между резцами достигается не всегда.

Каждая из перечисленных разновидностей зубоальвеолярной формы ди­стального прикуса может наблюдаться как при интактных зубных рядах на верх­ней, нижней или на обеих челюстях, так и при частичной потере зубов и различ­ных сопутствующих нарушениях: множественном кариозном разрушении зубов и изменениях в периапикальных тканях; патологической стертости и ретенции отдельных зубов, функциональной перегрузке и подвижности групп зубов; за­болеваниях слизистой оболочки и пародонта, травматических повреждениях, врожденных пороках развития, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и нейромышечных заболеваниях. Наибольшие трудности возникают при орто-донтическом лечении сочетанных нарушений.

При определении целесообразности ортодонтического лечения при зубо-

альвеолярной форме дистального прикуса учитывают углы наклона осей резцов верхней и нижней челюстей, наличие или отсутствие трем между передними зу­бами, плотность их расположения; глубину резцового перекрытия и возмож­ность ее нормализации за счет изменения наклона передних зубов, наличие и величину сагиттальной щели между центральными резцами, развитость апи­кального базиса зубных дуг в антеропостериальном и трансверсальном направ­лениях.

Дистальный прикус гнатической формы. Гнатические нару­шения разнообразны: переднее расположение апикального базиса верхней че­люсти в лицевом черепе (угол SeNA больше средней нормы); верхнечелюстная макрогнатия (размер A'—PNS больше индивидуальной нормы); резкая ретро-инклинация челюстей (угол 1 значительно меньше средней нормы); недоразви­тие нижней челюсти ее тела и ветвей (размеры mt|, MT2 меньше индивидуаль­ной нормы); небольшие углы нижней челюсти (углы Go меньше нормы); высокое и постериальное расположение височно-нижнечелюстных суставов (угол РпН и расстояние по перпендикуляру NS — Со меньше нормы, а угол NSeAr больше нормы). Нередко наблюдается комбинация перечисленных аномалий, а также аномалий развития других костей лицевого черепа, что усугубляет нарушения при дистальном прикусе и приводит к значительному изменению формы лица. Такие гнатические разновидности дистального прикуса могут быть устранены в основном с помощью хирургических реконструктивных операций.

При лечении дистального прикуса (класс Hi по Энглю) гнатической формы первой разновидности, т. е. с протрузией резцов верхней челюсти, применяют те же ортодонтические и хирургические мероприятия, что при лечении второй раз­новидности зубоальвеолярной формы дистального прикуса. Однако завершить лечение этими методами не всегда возможно. Для закрепления результатов лечения широко применяют зубочелюстное протезирование. При наличии сагит­тальной щели между резцами шириной 5—9 мм пытаются уменьшить последнюю путем ортодонтического перемещения резцов верхней и нижней челюстей.

После рентгенологического исследования височно-нижнечелюстных суста­вов и изучения боковых ТРГ головы определяют показания к выдвижению ниж­ней челюсти и ее закреплению в новом положении с помощью зубочелюстного протезирования. При этом в процессе клинического обследования и изучения боковых ТРГ головы измеряют зубоальвеолярную высоту на переднем и боковых участках зубных рядов верхней и нижней челюстей, определяют в состоянии физиологического покоя величину межокклюзионного пространства, особое внимание уделяют высоте нижней части лица и лицевого черепа—определяют ее соотношение со средней и верхней частями; устанавливают пространственное расположение нижней челюсти в сагиттальном и вертикальном направлениях в покое. Выдвижение челюсти показано в тех случаях, когда челюсть в покое смещается вперед, а при центральном смыкании — назад, вследствие нарушения соотношения зубных дуг, например при зубоальвеолярном удлинении в области отдельных боковых зубов, после ранней потери противостоящих, резком суже­нии верхнего зубного ряда, изменении положения нижней челюсти в результате расшатывания зубов или их множественной потери.

Вначале следует устранить нарушения положения отдельных выдвинув­шихся зубов за счет ортодонтического лечения или сошлифовывания их бугор­ков и режущих краев (в отдельных случаях после их депульпирования и пломби­рования). Уточняют расположение суставных головок в височно-нижнечелюст­ных суставах, выявляют нарушения их движений путем пальпаторного и аускультативного исследований, оценивают томограммы суставов. Пальпаторно определяют состояние жевательных и височных мышц в покое и при максималь­ном сжатии зубов.

Ортопедическое лечение, направленное на перемещение нижней челюсти,

не должно нарушать гармонии лица, следовательно, его проводят только у тех пациентов, у которых отмечается укорочение его нижней трети. При определении конструктивного прикуса необходимо выдвинуть нижнюю челюсть до правиль­ного установления суставных головок в височно-нижнечелюстных суставах и закрепить ее с помощью окклюзионных валиков. Не следует устанавливать су­ставные головки на переднем скате или на вершине суставных бугорков. Чрез­мерное выдвижение челюсти приводит к нарушениям в суставах и образованию «двойной окклюзии». Показано выдвижение нижней челюсти в среднем на 2—3 мм и разобщение зубных рядов до 5 мм.

Применение для выдвижения нижней челюсти пластинки для верхней че­люсти с наклонной плоскостью недостаточно эффективно. При перестройке миотатического рефлекса и одновременном исправлении положения зубов лучших результатов достигают с помощью открытого активатора Кламмта, активатора Крозата с дополнительными элементами и внеротовой тягой, кото­рыми больные пользуются круглосуточно, что способствует ускорению лечения. Закрепление нижней челюсти в новом положении с помощью зубочелюстных протезов проводят по строгим показаниям с последующим рентгенологическим контролем за расположением суставных головок.

При лечении дистального прикуса гнатической формы второй разновид­ности, т. е. с ретрузией резцов верхней челюсти (класс Ib по Энглю), применяют те же ортодонтические и хирургические мероприятия, что и при лечении третьей разновидности зубоальвеолярной формы дистального прикуса. Гнатическая форма аномалии прикуса нередко является наследственной особенностью раз­вития челюстей. В этих случаях ортодонтическое лечение взрослых малоэффек­тивно. Сужение верхнего зубного ряда наблюдается редко. В связи с этим его расширение с целью создания места в зубной дуге для вестибулярно отклонен­ных боковых резцов верхней челюсти является ошибкой. Место в зубной дуге для установления резцов в зубной ряд обычно создают за счет удаления отдель­ных зубов.

Повышенная стертость коронок передних зубов или их разрушение ка­риесом затрудняют фиксацию ортодонтических колец. В этих случаях исполь­зуют композитные материалы для приклеивания замковых приспособлений к эмали зубов и применения Эджуайз- и Бегг-техники.

Мезиальный прикус. Для определения показаний к ортодонтиче-скому лечению взрослых с мезиальным прикусом следует суммировать резуль­таты клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей и боковых ТРГ головы. Уделяют также внимание нарушениям расположения языка по отношению к зубным рядам в покое, во время речи и глотания с учетом его величины, формы, подвижности, напряжения мышц (на переднем, среднем и заднем участках), протяженности и места прикрепления уздечки. Проверяют четкость произнесения звуковых фонем.

При наличии сагиттальной и вертикальной щелей между резцами верхней и нижней челюстей кончик языка обычно располагается между зубами, усугуб­ляя имеющиеся нарушения прикуса. При наличии показаний перед началом лечения проводят пластику укороченной уздечки языка, а также лечебную гим­настику для нормализации его положения. Обучение у логопеда также обеспечи­вает четкость произнесения звуковых фонем за счет поднятия и расположения кончика языка у небной поверхности коронок верхних резцов. Это важно не только для успешного ортодонтического лечения, но и для предупреждения ре­цидива мезиального прикуса. При наличии у больного ротового дыхания необ­ходима помощь оториноларинголога.

Пальпаторное и аускультативное исследование височно-нижнечелюстных суставов позволяет определить имеющиеся нарушения при широком открывании и закрывании рта. Рентгенотомографическое исследование помогает выявить

изменения положения суставных головок при смещениях нижней челюсти впе­ред, в сторону или назад. С этой целью снимки получают при привычной окклю­зии, а также при положении нижней челюсти в покое и широко открытом рте. Определяя показания к ортодонтическому лечению, учитывают степень выраженности приведенных ниже нарушений.

1. Мезиальное соотношение клыков и моляров при центральной окклюзии (I степень — до 2,5 мм, II — до 5. Ill — до 7,5 и IV — более 7,5 мм).

2. Величина сагиттальной щели между резцами верхней и нижней челю­стей (в мм).

3. Глубина резцового перекрытия (отсутствие перекрытия, на '/;) высоты коронок, на ^/з, на полную высоту, больше высоты коронок, обратное резцовое перекрытие).

4. Наличие, величина и топография дефектов зубов и зубных рядов.

5. Состояние тканей пародонта.

6. Величина нижней части лица.

7. Сагиттальное положение нижней челюсти в покое и центральной ок­клюзии.

8. Величина межокклюзионного расстояния в покое.

9. Взаимоположение передних участков апикальных базисов челюстей и длина базисов, которые определяют по величине углов SeNa, SeNB, ANB и ли­нейных размеров А'—PNS и mt|. При величине угла ANB от 0° до —2^е воз­можно ортодонтическое лечение, от —2° до —4° при прочих благоприятных условиях имеются показания к ортодонтическому лечению после компактосте-отомии на переднем участке верхней челюсти; при величине угла ANB от —5° и более чаще показано хирургическое лечение или зубочелюстное протезирование с применением съемных конструкций протезов с двойным рядом зубов.

10. Углы наклона осей резцов по отношению к плоскости основания соот­ветствующей челюсти ( l_SpP, Т~МР) и величина сагиттальной щели между рез­цами. При ретрузии резцов верхней челюсти их вестибулярное отклонение с по­мощью ортодонтических аппаратов на 1,5° позволяет уменьшить сагиттальную щель между резцами на 1 мм; то же относится и к углам наклона осей нижних резцов: их ретрузия на 1,5° способствует уменьшению сагиттальной щели на 1 мм.

После вестибулярного отклонения резцов верхней челюсти глубина резцо­вого перекрытия уменьшается. Это следует учитывать при лечении больных с минимальным обратным резцовым перекрытием или открытым прикусом. В последнем случае в процессе лечения показано зубоальвеолярное удлинение в области передних зубов, желательно после компактостеотомии или с помощью несъемных зубных конструкций. При лечении обратного глубокого резцового пе­рекрытия степень его снижается, однако после достижения правильных режу-щебугорковых контактов резцов образуется открытый прикус между боковыми зубами, выраженность которого будет тем больше, чем глубже было перекрытие. Открытый прикус на боковых участках зубных дуг устраняют в молодом воз­расте путем зубоальвеолярного удлинения, но чаще с помощью зубочелюстного протезирования. Применение несъемных протезов показано при разобщении зубов до 4 мм, при большем изготавливают съемный протез с окклюзионными накладками на боковые зубы.

11. Смещение нижней челюсти вперед при привычной окклюзии по сравне­нию с ее положением в покое. Смещение определяют на основании результатов клинического обследования, предлагая пациенту установить передние зубы встык, а также при сравнении боковых ТРГ головы, выполненных при привыч­ной окклюзии и в положении покоя нижней челюсти на основании различий в ве-линине углов В, MM, APgSpP.

12. Заболевания височно-нижнечелюстных суставов—артриты, артрозы,

102

Рис. 29. Аппараты для лечения мезиального прикуса.

1—3 — пластинка для нижней челюсти с наклонной плоскостью, вестибулярной дугой крючками для наложения межчелюстной тяги и кламмерами Адамса; 4-6--аппараты Башаровой для нижней (4, 5) и верхней (6) челюсти; 7—9-— аппараты Энгля с межчелюстной тягой.

сопровождающиеся болью, хрустом, щелканьем в одном или обоих суставах, увеличением или уменьшением объема движений нижней челюсти, а также более выраженные нарушения в области суставных головок и ветвей, при которых наблюдается смещение челюсти в сторону при широком открывании рта.

13. Состояние зубов и пародонта, степень кариозного и некариозного по­ражения их коронок, наличие пломб и их величина, стертость бугорков и режу­щих краев зубов; количество отсутствующих зубов, локализация и протяжен­ность дефектов зубных рядов; заболевания пародонта — состояние слизистой оболочки (индекс ПМА, ГПР), степень расшатанности зубов, состояние пери-апикальных тканей.

Зубоальвеолярные и гнатические формы мезиального прикуса могут соче­таться со смещением нижней челюсти вперед, в сторону, вперед и в сторону.

Ортодонтическое лечение мезиального прикуса со смещением нижней челюсти (суставная зубоальвеолярная форма). Если отмечаются обратное резцовое перекрытие не более чем на Уз высоты коронок резцов, множественная потеря боковых зубов, повышенная стертость бугорков и снижение высоты нижней части лица, при которой пациент может устанавливать передние зубы встык, а боковые зубы в нейтральном соот­ношении, то считается показанным ортодонтическое лечение. Применяют пла­стинку для нижней челюсти с вестибулярной дугой, кламмерами Адамса и на­клонной плоскостью (аппарат Брюкля) (рис. 29). Следят за плотным прилега­нием нижней четверти небной поверхности коронок резцов верхней челюсти к наклонной плоскости, за беспрепятственным скольжением перемещаемых зубов по ней, за отсутствием контактов дентальных бугорков резцов верхней челюсти с вершиной наклонной плоскости. При наличии показаний к ретрузии нижних резцов выпиливают пластмассу, прилегающую к их язычной поверх­ности, и сжимают V-образные изгибы вестибулярной назубной дуги, что способствует усилению давления на резцы в язычном направлении и их ретрузии. С целью ускорения лечения и обеспечения устойчивых результатов рекомен­дуют наложение аппарата Брюкля утром в субботу или в воскресенье, т. е. в не­рабочее время, и пользование последним одновременно с шапочкой, подбородоч­ной пращей и внеротовой горизонтально и косо вверх направленной резиновой тягой, что предотвращает привычное выдвижение нижней челюсти, усиливает смыкание зубных рядов, а следовательно, создает необходимое давление на перемещаемые резцы верхней челюсти. Через 2—3 дня после начала пользова­ния ортодонтическим аппаратом проводят коррекцию, а далее 1 раз в 5— 7 дней — контрольные осмотры. После вестибулярного отклонения резцов верх­ней челюсти, при наличии показаний к их зубоальвеолярному укорочению на наклонной плоскости из самотвердеющей пластмассы моделируют накусочную площадку и капюшон, охватывающий нижнюю треть коронок резцов. Важно также обеспечить упор пластмассы в небные дентальные зубные бугорки резцов. Аппаратом пациенты должны пользоваться круглосуточно, в том числе и во время приема пищи. В домашних условиях как днем, так и во время сна не сле­дует снимать шапочку с пращей и вертикально направленной внеротовой рези­новой тягой, что ускоряет выравнивание окклюзии. Аналогично действие аппа­рата Башаровой (рис. 29, 4—5).

Кроме съемного аппарата для нижней челюсти, можно применять съемный аппарат для верхней челюсти с протрагирующими пружинами для вестибуляр­ного отклонения резцов. Однако он показан лишь при малом обратном резцовом перекрытии. Более универсальными являются несъемные дуговые конструкции ортодонтических аппаратов (аппарата Энгля, Эджуайз- и Бегг-техника и др.) в сочетании с нижнечелюстной пластинкой с наклонной плоскостью для перед­них зубов верхней челюсти и межчелюстной тягой. На отдельных зубах (чаще на верхних первых постоянных молярах и боковых резцах) укрепляют кольца с пришеечно расположенными крючками на оральной стороне. На них надевают резиновые кольца и подтягивают зубы к дуге, что ускоряет вестибулярное перемещение резцов.

Следует учесть, что после вестибулярного отклонения резцов верхней челюсти между ними образуются тремы, что может влиять на четкость речи.

Длительность активного ортодонтического лечения зубоальвеолярной формы мезиального прикуса составляет в среднем от 2 нед до 4 мес. После до­стижения нормального резцового перекрытия готовят ретенционный аппарат для верхней челюсти — пластинку, покрывающую небную поверхность переме­щенных зубов до нижней поверхности из бугорков, с накусочной площадкой для нижних резцов, опорной вестибулярной дугой на перемещенные нижние резцы или без нее (если резцы не были перемещены) и четырьмя кламмерами Адамса или другими кламмерами на боковые зубы верхней челюсти. Больной должен пользоваться этим аппаратом до завершения зубопротезирования и создания множественных контактов между зубными рядами.

После окончания ортодонтического лечения избирательно пришлифовы­вают режущие края резцов и бугорки остальных зубов. По показаниям укорачи­вают резцы нижней челюсти, восстанавливают форму коронок разрушенных и стертых зубов, замещают отсутствующие зубы. Конструкцию зубных протезов выбирают в зависимости от вида дефектов зубов и зубных рядов, а также от их протяженности и локализации.

После повышения прикуса функции зубочелюстной системы обычно норма­лизуются, исчезают боли и неприятные ощущения в области височно-нижнече-люстных суставов. Если прикус был повышен с помощью съемных протезов, то рекомендуют пользоваться последними (для закрепления достигнутых резуль­татов) круглосуточно в течение 4—6 мес, тщательно соблюдая гигиену полости рта.

-Ж.______________________________,.„ . ..._._„.„..„.... ................

Ортодонтическое лечение не показано взрослым при глубоком резцовом перекрытии на высоту коронок резцов и более, так как после ортодонтического лечения и достижения нормального резцового перекрытия между боковыми зу­бами обычно остается вертикальная щель размером до 8 мм. С целью закрепле­ния достигнутых результатов и создания контактов между зубными рядами при­меняют съемный, чаще бюгельный протез для верхней челюсти с окклюзион-ными накладками на боковые зубы.

Ортодонтическое лечение мезиального прикуса (класс III п о Э н г л ю) при сужении и укорочении зубных дуг, тесном расположении передних зубов, небном наклоне зубов верхней челюсти (зубоальвеолярная форма аномалии прикуса).'Если индивидуальная макродентия не выявлена, то Ортодонтическое лечение начи­нают с расширения верхней зубной дуги, для чего чаще всего используют рас­ширяющую пластинку с винтом, продольным распилом, кламмерами^ окклю-зионными накладками на боковые зубы без отпечатков жевательных поверх­ностей зубов нижней челюсти. К такой пластинке могут быть присоединены ве­стибулярная дуга для язычного наклона передних зубов нижней челюсти и оральные или вестибулярные протрагирующие пружины для вестибулярного отклонения резцов верхней челюсти.

Пределом расширения верхнего зубного ряда служит появление возмож­ности вестибулярного перемещения передних зубов. При прямом прикусе или обратном резцовом перекрытии (до 3 мм) можно применить пластинку для верхней челюсти с винтом, поперечным (секторальным) распилом, круглыми кламмерами, загнутыми кпереди на верхние боковые резцы, каппами на боковые зубы для разобщения резцов верхней и нижней челюстей (до 0,5 мм) и вестибу­лярной опорной или ретракционной дугой на передние зубы нижней челюсти.

В тех случаях когда в зубной дуге недостаточно места для отдельных клы­ков или резцов (на половину ширины их коронок и более), что чаще всего обус­ловлено индивидуальной макродентией или значительным мезиальным смеще­нием зубов, то показано удаление отдельных зубов (обычно первых премоля-ров) или использование дефектов зубных дуг для размещения неправильно рас­положенных зубов. Компактостеотомия в области передних зубов облегчает и ускоряет лечение.

Для дистального перемещения зубов применяют съемные пластинки с пру­жинами различных конструкций, в том числе двойной тяги, аппараты Энгля, Бегг- и Эджуайз-технику с дополнительными кольцами на перемещаемые зубы.

Ортодонтическое лечение мезиального прикуса гнати-ческои формы (к ласе III п о Э н гл ю). Гнатические нарушения нередко сочетаются с зубоальвеолярными, устранение которых обычно осуществляют ортодонтическим путем. Планом лечения предусматривается изменение наклона передних зубов, достижение контакта с антагонистами, желательно с перекры­тием зубами верхней челюсти зубов нижней челюсти; перемещение ни-жних зубов на место удаленных по ортодонтическим показаниям первых премоляров, боковых резцов или других зубов, устранение привычного смещения нижней челюсти, замещение дефектов зубного ряда, возникших в результате ранней потери отдельных зубов, и повышение зубоальвеолярной высоты.

В случаях привычного смещения вперед нижней челюсти может быть до­стигнут дистальный сдвиг ее суставных головок и уменьшение до 2,5 мм сагит­тальной щели между резцами. Если после ортодонтического лечения нижняя челюсть в состоянии покоя занимает переднее положение, а при центральной окклюзии смещается дистально, то, несмотря на длительность ретенции, возмо­жен рецидив, который приводит к обратному резцовому перекрытию.

расширять верхний зубной ряд до его соответствия нижнему и устранять перекрестный прикус в области боковых зубов нецелесообразно. Это приводит

105

к уплощению верхней зубной дуги, увеличению сагиттальной щели между рез­цами, вестибулярному отклонению боковых зубов верхней челюсти, уменьшению апикального базиса, функциональной перегрузке и как следствие — рецидиву аномалии.

Попытка вытяжения верхней челюсти с помощью ортодонтических аппара­тов с целью устранения мезиального прикуса не приводит к желаемым резуль­татам. В связи с этим после завершения вестибулярного перемещения передних зубов верхней челюсти показано зубочелюстное протезирование.

Нижнечелюстная макрогнатия нередко сочетается с макроглоссией. Сле­дует определить величину небно-глоточных миндалин, при их значительном увеличении можно рекомендовать тонзиллэктомию или оперативное вмешатель­ство с целью уменьшения размера языка.

Ранняя потеря отдельных зубов или их групп на верхней челюсти затруд­няет лечение мезиального прикуса, а на нижней в ряде случаев облегчает его, так как появляется место для перемещения зубов нижней челюсти. Однако зубоальвеолярное удлинение со стороны антагонистов и наклоны зубов в сто­рону имеющихся дефектов осложняют ортодонтическое лечение и последующее зубочелюстное протезирование.

Заболевания височно-нижнечелюстных суставов, не сопровождающиеся смещением нижней челюсти в результате неправильных межокклюзионных кон­тактов между зубными рядами, являются противопоказанием кортодонтической коррекции прикуса. При заболеваниях пародонта, явлениях воспаления и под­вижности зубов III степени ортодонтическое лечение не показано.

С целью устранения гнатических форм мезиального прикуса применяют те же ортодонтические аппараты, что и для лечения зубоальвеолярных форм, но после предварительного хирургического вмешательства — компактостеото-мии, чаще в области передних зубов, как с вестибулярной, так и с оральной по­верхности альвеолярного отростка или вибровакуумной терапии. По ортодонти-ческим показаниям удаляют отдельные зубы, чаще первые премоляры на ниж­ней челюсти или используют для размещения зубов промежутки, оставшиеся после ранней потери отдельных зубов.

В комплекс лечебных мероприятий включают пластику укороченной уздечки языка, удаление небно-глоточных миндалин, лечебную гимнастику, обучение у логопеда и зубочелюстное протезирование. Его целью является замещение дефектов зубов и зубных рядов, а также закрепление результатов ортодонтического лечения.

Ортопедическое лечение при различных формах мези­ального прикуса. Задачи зубочелюстного протезирования преследуют ряд целей: 1) восстановление разрушенных кариесом и стершихся зубов; 2) ликви­дация или уменьшение сагиттальной и вертикальной щелей между резцами;

3) повышение прикуса; 4) устранение функциональной перегрузки отдельных зубов и их групп, а также смещения нижней челюсти; 5) улучшение функций зубочелюстной сисТемы (жевания, откусывания пищи, глотания); 6) устране­ние эстетических нарушений — западения верхней губы, выступания подбо­родка и др.

При непрерывном верхнем зубном ряде и сагиттальной щели между рез­цами до 5 мм показано использование несъемных протезов, металлических ко­ронок с утолщенными облицовками из пластмассы, цельнолитые комбинирован­ные коронки, металлокерамические коронки, коронки из пластмассы или каппы. В случаях отсутствия отдельных передних зубов применяют мостовидные протезы. При наличии сагиттальной щели между резцами более 5 мм несъемные конструкции протезов не показаны, поскольку выдвижение режущих краев рез­цов верхней челюсти приводит к перегрузке пародонта опорных зубов, не устра­няется также западение мягких тканей в подносовой области. Изготовление в

-Ж________'___________,,_,,, „__

области передних зубов несъемных протезов с искусственной десной способству­ет вбразованию пролежней. В связи с этим должны быть установлены показания к Изготовлению съемных протезов: с двойным рядом искусственных зубов, а ^акже пластиночные или бюгельные с непрерывными и онорно-удерживаю-ЩИйи кламмерами [Величко Л. С., Ужумецкене И. И.. 1965; Абалмасов Н. Г., 1980; Щербаков А. С.. !987; Гранучук Г. Н., 1987]. С помощью съемных протезов достигается выдвижение мягких тканей и восстановление овала в подносовой области, что позволяет улучшить форму лица.

;Показания к хирургическому лечению м е з и а л ь н о г о п р и к у •-' а при гнатических формах. Хирургическое лечение мезиаль­ного прикуса показано при резко выраженных нарушениях прикуса и формы лица, обусловленных верхнечелюстной ретро- и микрогнатией, ннжнечелюстной про- и макрогнатией, низким расположением височно-нижнечелюстных суста­вов. Эти нарушения могут быть определены на основании изучения боковых ТРГ головы путем анализа индивидуальных линейных и угловых размеров. Сочетание недоразвития тела верхней челюсти (A' —PNS) с ее ретроположе-нием (<y.SNA) и чрезмерным развитием нижней челюсти (<^SNPg) —ее тела (MTi) и ветвей (МТа), увеличением углов (-<Go) приводит к резкому несоответ­ствию в соотношении зубных рядов не только в сагиттальном, но также в транс-версальном и вертикальном направлениях и, следовательно, к морфологическим, эстетическим и функциональным нарушениям. Глубокое резцовое перекрытие (более ²/:! высоты коронок), наличие сагиттальной щели между резцами более 7 мм, значительное удлинение переднего нижнего участка лицевого черепа уси­ливают имеющиеся нарушения.

План хирургического лечения составляют индивидуально с учетом локали­зации нарушений и степени их выраженности [Рудько В. Ф., 1982; Богац-кий Б. А., Безруков В. М., 1986; Щербаков А. С., 1987, и др.]. При сочетании гна­тических форм мезиального прикуса с макроглоссией уменьшают размеры языка и проводят реконструктивную операцию на челюстях, в основном на теле нижней челюсти и ее ветвях, реже — перемещают вперед верхнюю челюсть. По данным R. Bocher (1981), частота рецидивов после хирургического лечения мезиального прикуса составляет около 40%.

Аномалии прикуса в трансверсальном направлении. Перекрестный прикус (эндо- и экзоокклюзия). Эта аномалия обусловлена изменением размеров верхнего или нижнего зубного ряда (сужение, расширение), а также смещением нижней челюсти в сторону, что сопровождается нарушениями смыкания зубных рядов различной степени выраженности. Перекрестный прикус может быть одно- и двусторонним, симметричным и асимметричным. Его определяют по расположению зубов нижней челюсти по отношению к зубам верхней.

При перекрестном прикусе может наблюдаться асимметрия лица вследствие смещения нижней челюсти. Трансверсальные движения нижней челюсти за­труднены. Жалобы пациентов связаны с прикусыванием щек, языка и непра­вильным произнесением звуков. Нередко нарушается функция височно-нижне­челюстных суставов.

Различают три разновидности перекрестного прикуса: зубоальвеоляр-ную — сужение или расширение зубоальвеолярной дуги на одной челюсти или обеих челюстях; гнатическую — сужение или расширение базиса челюсти (не­доразвитие, чрезмерное развитие одной челюсти или обеих челюстей); сустав­ную — смещение нижней челюсти в сторону (параллельно срединно-сагитталь-ной плоскости или диагонально). При боковых смещениях нижней челюсти суставные головки изменяют свое положение в суставных ямках, что отража­ется на мезиодистальном соотношении боковых зубов. Так, на стороне смещения возникает дистальное соотношение зубных дуг, на противоположной стороне —

107

нейтральное или мезиальное. При пальпаторном исследовании височно-нижне-челюстных суставов нередко определяются хруст, щелканье и неравномерные перемещения суставных головок при открывании и закрывании рта. У некоторых пациентов отмечается повышение тонуса жевательных мышц на стороне смеще­ния. С целью определения направления смещения нижней челюсти в сторону и его причин применяют клинические функциональные пробы по Ильиной-Мар-косян и Кибкало.

Первая проба связана с изучением положения нижней челюсти в покое. При осмотре лица анфас и в профиль обращают внимание на положение челюсти в покое, во время пауз в процессе разговора. При этом лицевые признаки свиде­тельствуют о наличии сагиттальных и трансверсальных аномалий прикуса.

Вторая проба — изучение расположения челюсти в привычной окклюзии — при наличии множественных контактов между зубными рядами. Пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ. При привычном смещении нижней челюсти нарушение формы лица становится более заметным. Оно выражено тем сильнее, чем больше выражено смещение челюсти. Переднезаднее смещение челюсти определяется по форме лица в профиль, боковые—по форме анфас.

Третья проба — изучение смещения нижней челюсти в сторону. Пациенту предлагают широко открыть рот и определяют лицевые признаки отклонений средней точки подбородка по отношению к срединной плоскости лица. Эта проба особенно демонстративна при смещении нижней челюсти в сторону. Асимметрия лица может усиливаться, уменьшаться или исчезать в зависимости от обусло­вившей ее причины.

Четвертая проба — сравнительное изучение расположения нижней челюсти в привычной окклюзии и при ее установлении в правильном положении. Паци­енту предлагают сомкнуть зубы в привычной окклюзии, а затем нижнюю челюсть устанавливают в правильное положение и оценивают гармонию лица с эстети­ческой точки зрения.

Первые три пробы позволяют определить, имеется ли смещение нижней челюсти в том или ином направлении и чем оно обусловлено: неправильным смы­канием отдельных зубов или зубных рядов, асимметричным напряжением жева­тельных мышц, односторонним нарушением величины и формы челюстей или патологией височно-нижнечелюстных суставов. С помощью четвертой пробы уточняют имеющиеся нарушения. Выявляют степень смещения нижней челюсти, величину межокклюзионного пространства на переднем и боковых участках зуб­ных дуг при положении нижней челюсти в покое. Путем осмотра зубных дуг и диагностических моделей челюстей, а также их измерений уточняют степень су­жения или расширения зубных дуг. При излучении прямых и боковых ТРГ голо­вы определяют асимметрию развития челюстей и других костей лицевого черепа. На основании результатов клинических, антропометрических и телерентгеноло­гических исследований уточняют причины имеющихся нарушений прикуса, на­мечают план ортодонтического лечения и определяют его прогноз.

Диагноз устанавливают на основании результатов клинического исследова­ния и функциональных проб, измерения диагностических моделей челюстей, ана­лиза томограмм височно-нижнечелюстных суставов, ортопантомограмм челю­стей и ТРГ головы.

Лечение заключается в нормализации ширины верхнего и нижнего зубных рядов путем их одностороннего или двустороннего расширения либо сужения и установки нижней челюсти в правильное положение. В случаях привычного смещения нижней челюсти в сторону назначают лечебную гимнастику, дефекты зубных дуг замещают съемными протезами. Повышение прикуса позволяет ра­зобщить зубные ряды для исправления аномалийного положения зубов с помо­щью пружин, винтов, наклонной плоскости и других приспособлений. При лече­нии двустороннего перекрестного прикуса с помощью расширяющей пластинки

^1ап_________,

Ю ,, ^ t -

11 ,2

Рис. 30. Аппараты для лечения перекрестного прикуса. 1—3 — пластинка с винтом, окклюзионными накладками и кламмерами для равномерного расшире­ния зубного ряда; 4—7 — пластинки с вестибулярной дугой, накусочной площадкой и окклюзион­ными накладками для одностороннего сужения зубного ряда; 8--11 — капповый аппарат с винтом для расширения нижнего зубного ряда и двумя вестибулярными дугами для сужения верхнего; 12 — кольца на боковые зубы с межчелюстной тягой.

окклюзионные накладки на боковые зубы изготавливают таким образом, чтобы гладкая поверхность была обращена к зубам-антагонистам. При лечении одно­стороннего перекрестного прикуса накладки на стороне, не подлежащей расши­рению имеют отпечатки жевательной поверхности зубов-антагонистов (рис. 30). С целью нормализации положения нижней челюсти рекомендуется применение подбородочной пращи. При изготовлении двучелюстных аппаратов определяют конструктивный прикус: разобщают зубные ряды на стороне деформации, чтобы облегчить их расширение или сужение и устраняют боковое смещение нижней челюсти. Используют механически действующие несъемные аппараты, в сочета­нии с межчелюстной тягой. По ортодонтическим показаниям удаляют отдельные зубы. Рекомендуется компактостеотомия около зубов, подлежащих вестибуляр­ному или оральному перемещению, а при наличии показаний к зубоальвеоляр-ному укорочению или удлинению — и на уровне апикального базиса зубного ря­да. С целью перемещения верхних и нижних зубов в противоположных направ­лениях после разобщения прикуса с помощью съемного аппарата применяют кольца на верхние и нижние боковые зубы и межчелюстную тягу. Коррекцию размеров зубных дуг проводят с помощью аппаратов Энгля, Эджуайз- и Бегг-техники с межчелюстной тягой. В случаях резко выраженного перекрестного прикуса, сочетающегося с деформацией лица, показано хирургическое лечение. Результаты лечения нередко закрепляют путем зубного протезирования, которое

109

в некоторых случаях может способствовать достижению множественных кон­тактов между зубными рядами.

Аномалии прикуса в вертикальном направлении. Эти аномалии характери­зуются нарушением уровня расположения окклюзионной поверхности передних и боковых зубов в результате зубоальвеолярных или гнатических нарушений, аномалий развития костей лицевого черепа или основания мозгового черепа.

Клиническая картина обусловлена сочетанием глубокого резцового пере­крытия с нейтральным, дистальным или мезиальным прикусом, наблюдаются укорочение нижней части лица, углубление супраментальной борозды,, утолще­ние нижней губы. Различают три степени выраженности глубокого прикуса, ко­торые определяют по уровню перекрытия коронок центральных резцов, в одних случаях верхними нижних, в других наоборот: I — от '/з до ^зих высоты, II — от ^здо ''/з и III — больше высоты коронок. Кроме того, оценивают три степени рез­цового перекрытия в миллиметрах: I — до 5 мм, II — от 6 до 9 мм, III — больше 9 мм. Функциональные нарушения при глубоком прикусе выражаются в сниже­нии эффективности жевания, перегрузке пародонта передних зубов, травмиро-вании слизистой оболочки, что способствует развитию заболевания пародонта, стиранию режущих краев резцов и бугров жевательных зубов.

Диагноз устанавливают на основании результатов клинического исследова­ния, анализа диагностических моделей челюстей, метрического изучения фото­графий лица в анфас и в профиль, а также боковых ТРГ головы и ортопантомо-графического исследования челюстей.

Основные цели лечения — устранение причин, препятствующих зубоаль-веолярному удлинению в области боковых зубов, создание препятствия для зу-боальвеолярного удлинения в области передних зубов нижней челюсти, исправ­ление формы зубных дуг и положения нижней челюсти. Восстановление разру­шенных коронок моляров осуществляют с помощью пломб, вкладок или восста­новительных коронок. Используют также съемные протезы для разобщения или повышения прикуса на искусственных боковых зубах и обеспечения контакта режущих краев нижних передних зубов с накусочной площадкой протеза. Разоб­щение боковых зубов у некоторых подростков приводит к зубоальвеолярному удлинению в этой области. С этой целью применяют съемную пластинку для верхней челюсти с кламмерами и накусочной площадкой для упора нижних пе­редних зубов. В случае сужения зубной дуги в пластинке укрепляют расширяю­щий винт или пружину. С целью лечения дистального глубокого прикуса с протрузией верхних передних зубов применяют активатор Андрезена — Хойпля, бионатор Хорошилкиной—Токаревича, накусочную пластинку Катца с перекид­ными крючками из листовой стали, аппараты Энгля с косо и вертикально на­правленной межчелюстной резиновой тягой в сочетании с пластинкой для верх­ней челюсти и накусочной площадкой на переднем участке, Эджуайз- и Бегг-технику, а также различные системы несъемных дуговых аппаратов.

При лечении мезиального глубокого прикуса усиливают нагрузку на перед­ние зубы верхней челюсти для их вестибулярного перемещения и зубоальвеоляр-ного укорочения. После вестибулярного перемещения резцов с помощью аппара­та Брюкля корригируют наклонную плоскость самотвердеющей пластмассой с целью создания упора для режущих краев резцов. Применение шапочки с под­бородочной пращой и внеротовой вертикальной резиновой тягой усиливает на­грузку на верхние передние зубы и способствует зубоальвеолярному укороче­нию. С целью зубоальвеолярного укорочения и по показаниям зубоальвеолярно-го удлинения (на боковых участках) может быть произведена компактостеото-мия. Если лечение проведено механически действующими аппаратами и наруше­ния функций устранены не полностью, показано использование ретенционных аппаратов для профилактики возможного смещения зубов. В случае отсутствия отдельных зубов, после ортодонтического лечения показано ортопедическое.

МЛ._________.--._______. . .

Открытый прикус. Эта аномалия характеризуется наличием верти­кальной щели на переднем или боковых участках зубных рядов при смыкании зубов в центральной окклюзии. Отсутствие контактов между зубными рядами может наблюдаться в области резцов, резцов и клыков, реже щель имеет боль­шую протяженность, вплоть до отсутствия контакта между резцами, клыками, премолярами, а иногда и отдельными молярами. В таком случае смыкаются лишь последние зубы. Открытый прикус может быть и в области боковых зубов как с одной, так и с обеих сторон (односторонний и двусторонний).

При диагностике учитывают следующие лицевые признаки: отсутствие смы­кания г\'б. между которыми виден язык. увеличение углов нижней челюсти (до 140 ° и больше); удлинение нижней части лица, а также ротовое дыхание. При сочетании открытого прикуса с сагиттальными аномалиями к лицевым призна­кам присоединяются симптомы, характерные для дистального или мезиального прикуса. Степень выраженности открытого прикуса определяют по величине вертикальной щели (I степень — до 5 мм, II — от 5 до 9 мм, III — более 9 мм) и количеству неконтактирующих зубов. Учитывают локализацию зубоальвео­лярного укорочения и три разновидности открытого прикуса: первая характери­зуется зубоальвеолярным укорочением в области верхних зубов, вторая — в об­ласти нижних зубов, третья — в области верхних и нижних зубов. Открытый прикус нередко сопровождается зубоальвеолярным удлинением на боковых участках верхней челюсти. При открытом прикусе зубные дуги сужены, особенно верхняя, что приводит к изменению формы твердого неба, дна носовой полости и околоносовых пазух. Передние зубы расположены тесно, нередко наблюдают­ся гипоплазия эмали и множественные кариозные поражения. Язык обычно уве­личен, на нем имеются продольные и поперечные борозды, сосочки сглажены, иногда заметны точечные кровоизлияния на кончике. Десневые сосочки в облас­ти верхних, а иногда и нижних передних зубов гипертрофированы, отечны, наб­людается отложение зубного камня. Затруднено откусывание пищи, жевание, глотание, произнесение зубных и шипящих звуков (шепелявость речи). Изменя­ется дыхание, что вызывает сухость слизистой оболочки, повышается восприим­чивость к инфекционным болезням и заболеваниям пародонта.

Диагноз устанавливают на основании результатов клинического обследо­вания, фотометрического исследования лица, изучения диагностических моде­лей, ортопантомограмм челюстей и боковых ТРГ головы. На основании теле­рентгенологического исследования головы определяют зубоальвеолярную, гна-тическую и черепную формы открытого прикуса.

Основными целями лечения является устранение вредных привычек, норма­лизация положения языка в покое и во время функции, достижение носового дыхания и смыкания губ, правильного глотания и произнесения звуков. Показа­на пластика укороченной уздечки языка; путем выполнения упражнений лечеб­ной гимнастики нормализуют функцию зубочелюстной системы. Зубоальвеоляр­ного удлинения в области резцов достигают с помощью съемных пластинок с различными пружинами, рычагами, вестибулярными или лингвальными дугами, предназначенными для перемещения зубов (рис. 31). Аппараты изготавливают для одной или для обеих челюстей в зависимости от зубоальвеолярного укороче­ния в области одной или обеих зубных дуг. Силу действия пружин, рычагов и дуг регулируют с учетом необходимости лечения симметричного или асимметрично­го открытого прикуса. Нормализации положения отдельных зубов, расширения или сужения зубных рядов и исправления открытого прикуса достигают с помо­щью несъемных аппаратов Энгля, Гербста — Кожокару, Эджуайз- и Бегг-техни-ки, системы Джонсона и др. Перемещать зубы следует медленно во избежание травмы пародонта и смещения опорных зубов. Зубоальвеолярного укорочения на боковых участках челюстей достигают наложением пластинки на нижнюю челюсть с окклюзионными накладками на боковые зубы для зубоальвеолярного

111

Рис. 31. Аппараты для зубоальвеолярного вытяжения и лечения открытого прикуса. 1,2 — пластинки с пружиной (1) и пружинящей вестибулярной дугой (2); 3 — кольца с крючками и межчелюстной тягой; 5- аппарат Гербста — Кожокару: 6 шапочка с внеротовой тягой.

укорочения в области верхних зубов в сочетании с шапочкой, подчелюстной пращей и вертикальной резиновой тягой. Сошлифование контактирующих бу­горков моляров ускоряет ортодонтическое лечение. Лечение производят поэтап­но. Сначала расширяют зубные дуги, особенно верхнюю. Применяют расширяю­щую пластинку с винтом и упором для языка, чтобы отучить пациента от привыч­ки укладывать язык между зубными рядами. При тесном расположении передних зубов по ортодонтическим показаниям удаляют отдельные зубы, чаще первые премоляры. Лечение должно быть комплексным, по показаниям выпол­няют хирургические мероприятия: перемещение места прикрепления укорочен­ной уздечки языка, уменьшение размера языка (при макроглоссии), удаление отдельных зубов (при тесном расположении), в том числе последних моляров, удерживающих высоту прикуса, компактостеотомию, реконструктивные опера­ции на челюстях. С целью нормализации функций дыхания и глотания; применя­ют лечебную гимнастику и обучение у логопеда. Используют внутриротовые ортодонтические аппараты с вертикальной внеротовой тягой, а также проводят протетические мероприятия при разрушении зубов кариесом или их потере. При неблагоприятной перспективе ортодонтического лечения у пациентов старше 18 лет для устранения открытого прикуса при резко выраженной деформации зубных дуг и челюстей показано хирургическое лечение, способ которого зависит от локализации и степени деформации челюстей. Продолжительность комплекс­ного лечения зубоальвеолярной формы в среднем от 6 мес до 1 года, лечение гнатической формы требует больше времени.

Прогноз лечения зубоальвеолярной формы открытого прикуса более благо­приятный, чем гнатической формы. После лечения может возникнуть рецидив аномалии, если функциональные нарушения устранены не полностью. Лечение гнатических форм открытого прикуса зависит от степени его выраженности и деформации челюстей. При макроглоссии и значительном увеличении базально-го угла (от 40 ° и больше) прогноз лечения неблагоприятен как в функциональ­ном, так и в эстетическом плане. После применения механически действующих аппаратов с одночелюстной или межчелюстной тягой срок ретенционного перио­да в среднем равен периоду лечения или больше его на 6—8 мес. Пациент дол­жен постепенно отвыкать от зубоальвеолярного вытяжения.