РУКОВОДСТВО

ПО ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ

СТОМАТОЛОГИИ

Под редакцией

члена-корреспондента АМН СССР

профессора

В. Н. КОПЕЙКИНА

МОСКВА • МЕДИЦИНА • 1993

ББК 56.6 Р85 УДК 616.314+616.716.1/4] -089. 23(035)

Авторы: В. Н. КОПЕЙКИН, чл.-кор. АМН СССР, проф.;

М. Г. БУШАН, проф.; А. П. ВОРОНОВ, канд. мед. наук;[Б~К"КОСТУР| , проф.; И. Ю. ЛЕБЕДЕНКО, канд. мед. наук; М. 3. МИРГАЗИЗОВ, проф.; В. А. ХВАТОВА, проф.; Ф. Я. ХОРОШИЛКИНА, проф.

Р е ц е н з е и т: В. Ю. МИЛИКЕВИЧ, проф., зав. кафедрой ортопеди­ческой стоматологии Волгоградского медицинского института.

Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина.— М.: Медицина, 1993.—496 с.:

[4] л. ил. ISBN 5-225-01073-3

В руководстве описаны этиология, патогенез, основы диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний зубочелюстной систе­мы, подлежащих ортопедическому лечению. Даны рекомендации по выбору врачебной тактики и оперативной ортопедической техники. Описаны современные методы лечения и новейшие конструкции орто­педических лечебных аппаратов и протезов.

Руководство рассчитано на стоматологов.

4108120000-262 • 039(01 )-93— ¹⁴³-⁹¹

ISBN 5-225-01073-3

ББК 56.6 @ Коллектив авторов, 1993

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ ....................... 5

ГЛАВА 1 Методы обследования больного и симптоматология заболеваний

зубочелюстной системы. В. Н. Копейкин ......... •]

Функциональная зубочелюстная система ......... f

Особенности диагностического процесса и обоснования диагноза 13

ГЛАВА 2 Лечение различных нозологических форм зубочелюстно-лицевых

аномалий у подростков и взрослых. Ф. Я. Хорошилкина .... 74

Аномалии положения зубов ............. 82

Аномалии зубных рядов ............... 91

Аномалии прикуса ................. 95

ГЛАВА 3 Этиология, патогенез и клиника заболеваний твердых тканей

зуба. М. Г. Бушан ................. 113

Краткие сведения о процессе минерализации и ультраструктуре твердых тканей зуба ................ 113

Функциональная морфология зубов ........... 122

Частичное и полное разрушение коронковой части зуба .... 125

ГЛАВА 4 Ортопедическое лечение патологии твердых тканей зуба.

М. Б. Бушан, В. Н. Копейкин . ............. 129

Лечение с помощью вкладок и полукоронок ........ 129

Лечение с помощью искусственных коронок ........ 143

ГЛАВА 5 Восстановление коронковой части зуба штифтовыми зубами.

М. Г. Бушан ................... 179

ГЛАВА 6 Лечение патологической стираемости зубов и ее осложнений.

М. Г. Бушан ................... 187

Патологическая стираемость ............. 187

Снижающийся прикус ............... 197

ГЛАВА 7 Частичная вторичная адентия. В. Н. Копейкин ....... 209

Лечение частичной адентни несъемными протезами . . . . . 216

Лечение частичной адентии съемными протезами. В. Н. Копей­кин. И. Ю. Лебеденко ................ 230

Вторичные деформации зубных рядов и нарушение окклюзион-ных соотношений ................. 267

ГЛАВА 8 Заболевания пародонта. В. Н. Копейкин ......... 278

Гингивиты ................... 283

Пародонтиты .................. 288

Основы выбора методов лечения и конструктивных особенностей ортопедических аппаратов и протезов .......... 304

Показания к применению и конструктивные особенности шини-рующих лечебных аппаратов постоянного пользования .... 310

Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита при сохраненных зубных рядах .............. 316

Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита, ослож­ненного вторичной адентией ............. 320

Ортопедическое лечение очагового пародонтита ...... 325

Г.ЧАВА 9 Заболевания височно-нижнечелюстного сустава, обусловленные

нарушениями в зубочелвдстной системе, и. Л. Кватова .... 332 I .'1ЛВЛ 10 Ортопедическое лечение при полном отсутствии зубов.

Л. П. Воронов .................. 350

Анлтомо-топографические особенности строения беззубых че­люстей ..................... 350

Классификация беззубых челюстей ........... 354

Методы достижения фиксации протезов ......... 360

Изготовление и применение индивидуальных ложек из пластмассы ................. 361

Получение функционально-присасывающихся слепков (оттисков) ................. 364

Понятие о стабилизации протезов ........... 368

Определение центрального соотношения челюстей . . . 370 Искусственные зубы .............. 377

Конструирование искусственных зубных рядов ..... 378

Постановка зубов по стеклу ......... 379

Постановка зубов по сферическим поверхностям . . 380 Постановка зубов по индивидуальным окклюзионным поверхностям .............. 382

Постановка зубов в артикуляторе «Гнатомат» 384 Конструирование базисов протезов для нормализа­ции речевой функции ............ 386

Проверка конструкции протезов .......... 389

Наложение протезов. Правила пользования, коррекция и адаптация к пластиночным протезам .......... 395

Перебазировка пластиночных протезов ....... 399

Починка пластмассовых протезов ......... 400

Протезы с двухслойными базисами ......... 401

Особенности повторного протезирования ......... 404

Глава 11 Ортопедическое лечение адентии с использованием имплантатов.

М. 3. Миргазизов ................. 406

Теоретические основы имплантации ........... 407

Особенности обследования больных . .......... 410

Противопоказания и показания ............ 412

Материалы, применяемые в имплантологии ........ 415

Конструкции имплантатов .............. 419

Методы имплантации . ................ 424

Особенности конструирования зубных протезов с использованием имплантатов ................... 428

Способы ортопедического лечения с использованием имплантатоп 431 Технологические особенности изготовления имплантатов . . . 440 Организационные аспекты ортопедического лечения с использо­ванием имплантатов .... ...... ...... 442

Глава 12 Челюстно-лицевая ортопедия. 5. К. Kocryp ...... 444

Переломы челюстей и их ортопедическое лечение ...... 447

Дефекты челюстно-лицевой области и их ортопедическое лечение 457 Устранение врожденных дефектов верхней челюсти . . . 457 Замещение приобретенных дефектов верхней челюсти . . 4fi0 Устранение дефектов и деформаций нижней челюсти . . . 465 Устранение дефектов лица и сочетанных повреждений . . 470 Ортопедическое лечение при зияющих дефектах глотки и шейного отдела пищевода .......... ^. . 475

Миогимнастика и механотерапия при лечении больных с дефекга-ми челюстно-лицевой области ............. 476

ГЛАВА 13 Организация ортопедической стоматологической помощи населе­нию. М. 3. Миргазизов ............... ^78

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .................... 494

ПРЕДИСЛОВИЕ

Ортопедическая стоматология — раздел клинической меди­цины, изучающий этиологию и патогенез болезней, поврежде­ний и аномалий развития зубов, челюстей и других органов челюстно-лицевой области, разрабатывающий на основе систем­ного подхода методы диагностики протекающих в функциональ­ных системах физиологических и патологических процессов. Опираясь на достижения различных отраслей медицины, биоло­гии и фундаментальных наук — физики, высокомолекулярной химии, материаловедения, сопротивления материалов, метал­лургии, ортопедическая стоматология разрабатывает тактику лечения нарушений целости органов и восстановления функции зубочелюстной системы и методы профилактики конкретных за­болеваний и патологических состояний, технологию изготовле­ния различных видов лечебных аппаратов и протезов.

Значительные достижения в изучении этиологии и патогене­за заболеваний, углубленная разработка методов их диагностики и семиологии позволили перейти от чисто заместительной тера­пии — протезирования, к проведению функциональной терапии и мероприятий по профилактике нарушений функций зубоче­люстной системы. Разработан и продолжает совершенствовать­ся комплекс оздоровительных мероприятий, направленных на предупреждение или устранение функциональных нарушений.

Необходимость в обобщении последних достижений ортопе­дической стоматологии и освещения уровня ее развития на сов­ременном этапе послужила основанием для написания данного руководства.

В специальном разделе руководства описаны функциональ­ные методы лечения зубочелюстных аномалий у подростков и взрослых, что способствует предупреждению заболеваний орга­нов и систем челюстно-лицевой области. Большое внимание уде­лено определению показаний к применению современных лечеб­ных ортопедических аппаратов и материалов, новых врачебных технологий. Впервые в отечественной литературе освещены воп­росы ортопедического лечения с применением различных видов имплантатов.

Однако как бы хорошо не был подготовлен врач, его практи­ческая деятельность зависит от уровня материальной оснащен­ности поликлиники. Настала пора модернизации материальной базы стоматологических учреждений и зуботехнических лабора­торий, которая позволила бы обеспечить их всем необходимым

для осуществления лечебной помощи на самом современном уровне. Необходимо коренным образом пересмотреть отношение регионального руководства к стоматологической службе, ее ра­циональной организации, исходя из нужд региона, так как высо­кий уровень специализированной стоматологической помощи может гарантировать сохранение здоровья народа. Практиче­скому здравоохранению, особенно в сельской местности, необ­ходим врач-стоматолог широкого профиля, который смог бы не только диагностировать заболевание, но и осуществить ком­плексное лечение, включая терапевтические, хирургические и ортопедические приемы.

Авторы попытались изложить материал в руководстве с об­щестоматологических позиций, поэтому m^i адресуем его не только ортопедам-стоматологам, но и стоматологам всех профи­лей и надеемся, что изложенные в руководстве материалы помо­гут врачам в их повседневной практической деятельности. На­сколько это удалось — судить читателям. Авторы будут призна­тельны за пожелания по дальнейшему совершенствованию дан­ного руководства.

ГЛАВА f

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНАЯ СИСТЕМА

При изучении деятельности живого организма первосте­пенное значение имеют данные о динамическом взаимодействии частей целого, определение понятия части организма — органа, системы, изучения организации деятельности органов, состав­ляющих систему, и их функций.

С точки зрения морфологии, организм условно поделен на органы, ткани и тканевые элементы, что предопределило разви­тие органной и тканевой физиологии и патологии. Такой подход не способствует в полной мере раскрытию функции целостного организма и интегративных функций систем, органов в их нераз­рывной связи с внешней и внутренней средой. Понимание функ­циональных особенностей построения организма и его систем необходимо для установления правильного диагноза, выработки плана и выбора методов лечения.

. С течением времени совершенствовалась методология на­учного познания и диагностики, в основе которой лежит рас­смотрение сложного организма человека как целостного мно­жества элементов со всеми отношениями и связями между ними, а также между ними и внешней средой. Это направление полу­чило название «теория систем», «системный подход» или, благо­даря работам П. К. Анохина, «теория функциональных систем». Исходным моментом системного исследования является поло­жение о целостности изучаемого объекта (системы), который неотделим от условий существования и функционирования. Вто­рым моментом является то, что свойства целого складываются их характеристик элементов, а свойства элементов развиваются из характеристик целого. Элемент — это минимальный компо­нент, способный к выполнению определенной функции.

С точки зрения системного подхода, важно не то, каков субстрат элемента системы, а его функция и функциональные связи в рамках целого. Это означает, что элемент, орган не может быть изучен вне его функциональных характеристик. Эле­мент, орган, система могут быть описаны и по морфофункцио-нальным признакам.

В 1935 г. П. К. Анохин сформулировал первое определение функциональной системы: «Под функциональной системой мы понимаем круг определенных физиологических проявлений, свя­занных с выполнением какой-то определенной функции (акты дыхания, глотания, локомоторный акт и т. д.). Каждая такая функциональная система представляет собой до некоторой сте­пени замкнутую систему и имеет определенный комплекс эффе-

«

рентных сигнализаций, который направляет и коррелирует выполнение этоУ функции. Отдельные афферентные импульсы в данной функциональной системе могут исходить от самых разнообразных и часто топографически удаленных друг от друга органов». В последующем он дал следующее определение: «Функ­циональная система — единица интеграции целостного организма, складываю­щаяся динамически для достижения любой его приспособительной деятельности и всегда на основе циклических взаимоотношений избирательно объединяющая специальные центрально-периферические образования». Позднее П. К. Анохин определяет функциональную систему как динамическую саморегулирующуюся, состоящую из различно локализованных структур и протекающих в них физио­логических процессов, все составные компоненты которой содействуют достиже­нию определенного результата, полезного для системы и организма.

И. В. Блауберг (1969) характеризует систему следующими признаками:

1 _ система представляет собой целостный комплекс взаимосвязанных элемен­тов; 2 — образует особое единство со средой; 3 — является элементом системы более высокого порядка.

В организме постоянно и непрерывно действуют различные функциональ­ные системы, сменяя друг друга или действуя одновременно. Представление о системе должно быть конкретизировано через понятие связи и характера этих связей. Функциональные системы избирательно объединяют различные органы ткани для обеспечения результативной деятельности, причем происходит по­стоянная оценка результата с помощью обратной афферентации. При недоста­точности или отклонении от необходимого уровня и результата действия проис­ходит мобилизация дополнительных механизмов, других органов и тканей, дея­тельность которых обеспечит достаточный уровень выполнения намеченных результатов (например, усиление слюноотделения и увеличение продолжитель­ности разжевывания пищи различными группами зубов при ее плохой смачи-ваемости и большой твердости).

Следовательно, система строится по принципу саморегуляции. Рефлектор­ная оценка достигнутых на определенный момент результатов позволяет провес­ти сравнение с запрограммированными на основе предшествующего опыта свой­ствами и качеством результата и своевременно корригировать целенаправлен­ный акт, включив в систему дополнительные механизмы отдельных элементов. Например, в последовательном процессе приема пищи можно наблюдать смену действий различных функциональных систем с их определенным в каждом слу­чае конечным результатом. Деятельность функциональной системы, определяю­щей характер пищи и специфику ее приема, сменяется деятельностью другой функциональной системы — зубочелюстной, назначение которой — обработка принятой пищи в полости рта. Последовательно осуществляемая механическая и химическая обработка пищи во рту направлена на ее измельчение и формиро­вание пищевого комка, и деятельность этой функциональной системы заверша­ется актом глотания. Программирование последовательной или одновременной деятельности зубочелюстной функциональной системы осуществляется по опе­режающему принципу.

Система зрительного и обонятельного анализаторов на основе обратной связи оценивает соответствующими механизмами качество пищи, после чего происходит настрой другой системы и ее функционирование, т. е. деятельность одной функциональной системы сменяется деятельностью другой. Так, напри­мер, консистенция и форма пищи обусловливают расположение ее при откусы-вании мягкой пищи в группе передних зубов, жесткой (орех) — в области пре-моляров. Рецепторы рта информируют центральную нервную систему о свой­ствах пищевого комка, и на основе предшествующего опыта определяется харак­тер разжевывания пищи, изменяются зоны жевания и величина нагрузки на пародонт за счет регулирования силы и частоты мышечных сокращений. Одно­

временно в работу на основе причинных связей включаются на различных уров­нях элементы морфологической структуры зубочелюстной системы — субкле­точные, клеточные, тканевые, органные. Рецепторные поля позволяют оценить степень обработки пищи и подключить к этому процессу различные группы или отдельные зубы с учетом состояния их пародонта.

Любая система может быть подразделена на подсистемы. Зубочелюстная система имеет разветвленную сосудистую сеть, обеспечивающую питание тка­ней и органов. Звенья сосудистой системы находятся в тесном функциональном единстве, а благодаря наличию в стенках сосудов нервных окончаний обладают свойством рецепции и участвуют в регуляции функции органа и всей системы. Вследствие этого и в каждом органе зубочелюстной системы существуют весьма мобильные механизмы регуляции кровотока, обеспечивающие поддержание об­мена веществ на определенном уровне. Под влиянием импульсов, приходящих с интерорецепторов (барорецепторы), хемо- и экстерорецепторов, в сосудодви-гательном центре стволовой части мозга формируется возбуждение и по эффе­рентному звену (компонент рефлекторной дуги) передается к сосудам, в резуль­тате чего возникает сосудосуживающий или сосудорасширяющий эффект. Регу­ляция кровообращения в органах зубочелюстной системы, как и во всем орга­низме, осуществляется благодаря рефлекторной деятельности нервной системы.

Нервная система обеспечивает активное взаимодействие организма и внеш­ней среды, регуляцию всех процессов жизнедеятельности. Сеть нервных окон­чаний позволяет воспринимать разнообразные раздражители: механические, температурные, химические. К хеморецепторам относят вкусовые рецепторы, раздражение которых вызывает вкусовые ощущения и которые в комплексе с другими рецепторами позволяют определять качество пищи. Обилие рецептор-ных полей позволяет через центральную нервную систему регулировать функ­цию мускулатуры, пародонта, трофику (питание) тканей, секреторный цикл и координировать деятельность всех органов системы при жевательной, речевой и мимической функциях.

Каждый орган зубочелюстной системы выполняет определенную функцию, проявляющуюся своеобразным физиологическим процессом, обеспечивающим оптимальный уровень функционирования, который контролируется нервной сис­темой. Она обеспечивает целесообразное приспособление зубочелюстной систе­мы к постоянно меняющимся условиям деятельности путем анализа и синтеза различных раздражителей внешней и внутренней среды, выработку наиболее совершенных реакций каждого органа и координирование функций всей сис­темы.

Рецепторы, воспринимающие раздражители внутренней и внешней среды, располагаются в слизистой оболочке, мягких тканях лица, мышцах, структурных элементах зуба, пародонта, височно-нижнечелюстных суставов, языка, связках, сухожилиях. Сенсорная (ощущаемая) информация поступает от:

1) элементов височно-нижнечелюстных суставов: перемещении и изменении пространственного взаимоотношения элементов суставов (головка, диск, связ­ка, капсула) в движении, различном при переднем и боковых смещениях челюсти;

2) мышц зубочелюстной системы: о скорости, степени и силе их сокращений, степени расслабления, соотношении деятельности мышц — синергистов и анта­гонистов;

3) структурных элементов пародонта в зависимости от степени и направ­ления жевательного давления на зуб или группу зубов при опосредованной окклюзии;

4) структурных элементов пародонта при окклюзионных контактах;

5) различных анализаторов: о консистенции, величине, вкусе и запахе вво­димых в полость рта веществ, характере и степени их воздействия — физическо­го и химического-

Независимо от вида прикуса движения нижней челюсти при жевании имеют циклический характер, физиологическая последовательность их строго регла­ментирована нервными импульсами, поступающими с рецепторных полей как зри­тельного анализатора, так и различных участков зубочелюстной системы. Ин­формация, воспринимаемая рецепторами, передается по афферентным нейронам в мозг, там анализируется, координируется и по эфферентным волокнам спус­кается к исполнительным органам. И. С. Рубинов (1970), описывая механизм взаимодействия элементов зубочелюстной системы, отмечает, что от рецепторов по второй и третьей ветвям тройничного нерва импульсы поступают в продолго­ватый мозг, где находятся чувствительные ядра. От них начинается второй нейрон тройничного нерва, который проходит к зрительному бугру. От бугра берет начало третий афферентный нейрон, который идет к чувствительной зоне коры головного мозга. Здесь начинается афферентное звено — компонент реф­лекторной дуги, осуществляющее передачу возбуждения из центральной нерв­ной системы к исполнительным органам, их элементам и различным тканям.

Следовательно, в процессе приема пищи в действие вступает паттерн реф­лексов — последовательность нервных импульсов, имеющих строго определен­ное и дифференцированное информационное значение, анализируемых в цент­ральной нервной системе и вызывающих ответные реакции. Эти реакции воз­никают в мышечной, нервной, сосудистой, секреторной системах органов и тка­ней. Именно паттерн рефлексов и определяет механизм движения нижней челюс­ти, возникающий как результат сочетания безусловных и условных рефлексов. Скоординированность функций всех элементов зубочелюстной системы позволя­ет с диагностической целью разделить сенсомоторную функцию системы на опре­деленные фазы и рассматривать их с позиций функциональной целесообразно­сти и приспособительных механизмов (адаптации).

Узловыми механизмами в любой функциональной системе являются стадий­ные процессы: на что, как, когда и в какой последовательности прореагирует система. Саморегулирование системы осуществляется на основе афферентаций корковых нейронов — доминирующей мотивации, остановочной и пусковой аф­ферентаций и аппарата памяти. На основе синтеза этих компонентов происходит выбор оптимальной программы действия (рис. 1, Soil). Обратная афферентация о результатах действия (рис. 1, 1st) сопоставляется с заготовленной в акцепторе действия моделью этих результатов. При их несовпадении возникает ориентиро­вочно-исследовательская реакция, в результате которой благодаря дополни­тельной афферентной информации вырабатывается новая программа действий.

«Акцептор (принимающий, воспринимающий) результатов действия» — термин, введенный П. К. Анохиным (1950) для обозначения физиологического аппарата продвижения и оценки действия, который формируется на основе пред­шествующего опыта в результате афферентного синтеза и принятия решения.

Эта программа позволяет достигать наибольшего эффекта действия, более полно приспособить организм и его подсистемы к условиям конкретного момента времени. При возникновении патологических состояний в зубочелюстной систе­ме или аномальном ее развитии сенсорная информация изменяется. Измененные сигналы, поступающие с одного или нескольких участков системы, нарушают, иногда значительно, всю кинетику движений нижней челюсти.

Сформулированные П. К. Анохиным основные положения теории функцио­нальной системы (ТФС) позволяют правильно анализировать и объяснять ме­ханизм регуляции функции внутренних органов, механизмы выработки условных рефлексов, компенсации нарушенных функций или срыва компенсаторных ре­акций. ТФС позволяет определить, что считать информацией и информативным в системе. Циркулирующая по компонентам системы информация всегда спе­цифична для данного конкретного элемента системы и определенна для данной конкретной ситуации.

•^———-______________, ,,

Рис. 1. Схема зубочелюстной функ­циональной системы по Граберу. Объяснение в тексте.

Зубочелюстную систему следует рассматривать как сложную иерархиче­скую функциональную систему. В эту систему функционально объединены спе­цифично организованные в процессе филогенеза органы и ткани, функция кото­рых направлена на обеспечение полезного результата деятельности каждого органа и ткани. Каждая функционально ориентированная подсистема обеспечи­вает конечный результат деятельности всей зубочелюстной системы и в итоге жизнедеятельность организма человека. В зубочелюстной системе можно выде­лить (естественно, методологически условно) множество сложных процессов управления и обработки информации о состоянии и функциональной деятель­ности каждого элемента, клетки, органа.

Под функцией понимают деятельность и свойство клетки, органа и всей системы, проявляющиеся как физиологический процесс или совокупность про­цессов. Это значит, что при изучении зубочелюстной системы необходимо ис­следовать функцию пародонта, суставов, слюнных желез, функцию жевания, речевую функцию и др. В правильно сформированной зубочелюстной системе структура каждого органа четко скоординирована с функцией. Структура орга­на и системы всегда имеет функциональный характер. В то же время в процессе онтогенеза последовательность морфологических, физиологических и биохими­ческих преобразований органов и всей зубочелюстной системы во многом зави­сит от функции всех элементов, ее составляющих, в частности от одной из основ­ных функций зубочелюстной системы — функции жевания. При этом внутри-органная связь является примером целесообразной целевой функции, которая может быть нарушена при воздействии неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды.

Закономерности течения физиологических процессов в организме, функцио­нирования отдельных органов систем, имеющие единые отправные моменты деятельности обобщенной системы живого человеческого организма, могут быть правильно определены только через понятие целостного организма и раскрытие его индивидуальных особенностей.

Наряду с изучением целостного организма в практической медицине боль­шое значение имеет анализ отдельных физиологических параметров функцио-

11

нальной деятельности органов и тканей систем с последующим обобщением;

полученных данных,

Функциональная система, связанная с организмом и расцениваемая как са­морегулирующаяся, не может быть изолирована от всей системы организма. Однако утверждение, что система и подсистема целиком зависят от состояния всего организма, ошибочно, так как аффекты могут воздействовать не только на организм в целом, но и избирательно на его подсистемы,

Полностью сформированная зубочелюстная система и ее отдельные под­системы и органы продолжают находиться под влиянием жевательной функции. Воздействие на зубочелюстную систему разнообразных факторов внешней и внутренней среды обусловливает развитие приспособительных (адаптацион­ных) реакций в ее отдельных органах. Адаптация — свойство организма и его систем реагировать на воздействие различных факторов внешней и внутренней среды морфофизиологическими изменениями, способствующими сохранению деятельности и постоянства внутренней среды.

С понятием адаптации тесно связано понятие устойчивости системы. Систе­ма — организм и его подсистемы устойчивы к изменениям внешней и внутренней среды, если они происходят в пределах некоторых границ. В случаях поврежде­ния зубочелюстной системы, например, после удаления части зубов, в ней раз­вивается компенсаторный процесс, выражающийся совокупной реакцией воз­мещения нарушенной функции за счет деятельности отдельных неповрежденных органов и их составных частей: изменяется характер разжевывания пищи, т. е. функция жевания, а это влечет за собой своеобразные нарушения в мышеч­ной системе, суставах, пародонте оставшихся зубов, компенсаторно изменяется характер слюноотделения и состав слюны.

Рассматривая системы живого организма, важно понять, что целое не равно сумме слагаемых. Это правило относится и к зубочелюстной системе, в которой сумма свойств составляющих ее органов и тканей (зубы, челюсти, мышцы, железы и т. д.) не характеризует всех свойств, качеств и функциональных осо­бенностей системы, ее роли и взаимосвязи с другими системами и со всем.орга­низмом человека.

Независимо от причины отклонение результата деятельности функциональ­ной системы и ее элементов от уровня, обеспечивавшего до этого нормальную жизнедеятельность организма, обусловливает мобилизацию необходимых эле­ментов данной и другой систем для достижения нужного результата. Благодаря мобильной саморегуляции функциональных систем и существующим системным связям различные физиологические показатели удерживаются на определенном уровне, что обеспечивает постоянство внутренней среды — гомеостаз. Констан­ты гомеостаза динамичны, например рН слюны. Сигнализация от рецепторов поступает в соответствующие нервные центры, которые вовлекают в конкретную функциональную систему элементы различного уровня для выполнения опреде­ленной деятельности, способствующей восстановлению результатов действия или необходимого уровня метаболизма.

Как адаптационные реакции, так и компенсаторный процесс имеют предел, за которым происходит срыв приспособительно-компенсаторных реакций и раз­вивается болезнь. Установив специфику физиологических параметров органов и тканей, врач получает ключ к пониманию взаимосвязей и взаимодействий выявленных процессов в системе, к пониманию значения отдельных факторов и обусловленных ими механизмов и явлений в изменении характера функций как подсистемы, так и всех систем. Это в свою очередь позволит определить причину изменения физиологических процессов в организме, установить пато­генез заболевания (заболеваний), его (их) течение, уровень функциональных нарушений, определить врачебную тактику как в период обследования и обосно­вания диагноза, так и во время лечения.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА И ОБОСНОВАНИЯ ДИАГНОЗА

Возникновение болезни обусловлено воздействием на организм вредных факторов внешней среды — физических, химических, биологических, социаль­ных и т. д. Ряд болезней связан с генетическими факторами.

Существуют различные определения понятия «болезнь». Одно из них сфор­мулировано так: болезнь — это нарушение нормальной жизнедеятельности ор­ганизма, обусловленное функциональными или (и) морфологическими измене­ниями. Другое звучит следующим образом: болезнь — это нарушенная в своем течении жизнь в результате повреждения структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в ка­чественно-своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных меха­низмов. Болезнь характеризуется полным или частичным снижением приспо­собляемости к среде того или иного органа либо всего организма и ограничением их функций. Нозологическая форма—это определенная болезнь, выделенная на основе установленных этиологии (причина возникновения) и патогенеза (ме­ханизма развития), а также характерной клинико-морфологической картины. Эта форма является единицей номенклатуры и классификации болезней.

Поскольку человек может одновременно заболеть несколькими болезнями, то необходимо установить ведущее заболевание — наиболее тяжелое по тече­нию или последствиям. Следует выделить также понятие «осложнение» — обоб­щенное название патологических процессов, присоединившихся к основному заболеванию, не обязательно развившихся при данном заболевании, но воз­никших в связи с ним.

Применяемый на практике термин «заболевание» означает факт возникно­вения болезни у отдельного человека. Выделяют и понятие «патологическое состояние» — относительно устойчивое отклонение от нормы, имеющее биоло­гически отрицательное значение для организма (норма — оптимальный уровень функционирования и развития организма).

«Познание сущности патологических процессов неизменно приводит нас к нивелировке граней между патологическим и физиологическим. Оно выдвигает перед нами общее и наиболее реальное значение биологических закономерно­стей, которым физиология и патология полностью субординированы. Такой под­ход к понятиям «здоровье» и «болезнь» оправдан, так как «патологические процессы» и болезни — это всего лишь особенности приспособительных про­цессов...» [Давыдовский И. В., 1962].

Каждая болезнь проявляется определенным признаком или группой при­знаков, представляющих собой отклонение от нормы. Этот признак именуют симптомом. Различают субъективные и объективные симптомы. Субъективные симптомы — симптомы, выявленные при опросе больного, т. е. это те ощущения, которые он начал отмечать с какого-то периода времени и не испытывал раньше. К субъективным симптомам следует отнести также установленные самим боль­ным изменения, наступившие при различных функциональных отправлениях зубочелюстной системы, например задержка пищи между зубами, смещения передних зубов. Объективные симптомы обнаруживает врач в процессе обсле­дования-осмотра, пальпаторного, инструментального и аппаратного исследова­ния, например увеличение подвижности зуба.

Заболевание проявляется не одним, а несколькими субъективными и объек­тивными симптомами, часть из которых специфичны только для данного заболе­вания, а остальные наблюдаются и при других.

Выявление симптомов заболеваний, определение течения болезни у данного больного, его физического и психического состояния, степени, характера морфо­логических и функциональных нарушений возможны лишь при правильном,

тщательном клиническом обследовании. Выявление этиологических моментов и патогенеза способствует установлению диагноза '.

Учение о методах распознавания болезней носит название «диагностика» и является разделом любой медицинской специальности. В ортопедической сто­матологии этот раздел с каждым годом приобретает все большее значение и обогащается новыми диагностическими приемами. Медицинская диагностика основывается на различных методах исследования и распознавания заболева­ний, их тяжести и состояния организма больного с целью выбора и проведения необходимого лечения и эффективных профилактических мероприятий, предот­вращающих развитие осложнений или повторных заболеваний. Диагностика — это сложный познавательный процесс. Для правильного проведения диагностиче­ского процесса необходимо изучить и уметь применять на практике различные методы исследований. Нужно знать основные и специфические признаки заболе­ваний зубочелюстной системы, а также их классификацию. Важно развивать врачебное мышление, знать основы анализа и синтеза установленных субъектив­ных и объективных симптомов, применять логически обоснованные методы лабо­раторного исследования для установления и уточнения этиологии заболевания и его патогенеза.

Диагностический процесс состоит из следующих, тесно связанных между собой этапов: 1) выявление субъективных симптомов (анамнез); 2) установле­ние объективных симптомов с помощью различных методов обследования; 3) об­наружение морфологических изменений с помощью поликлинических и лабора­торных методов исследования; 4) определение функциональных нарушений с помощью лабораторных исследований; 5) установление нозологической формы заболевания; 6) выявление этиологических моментов, вызвавших заболевание;

7) установление патогенеза и специфики течения болезни у данного больного,

8) определение прогноза.

Методичность врачебного исследования заключается в проведении последо­вательного обследования больных, рассмотрении субъективных и объективных симптомов в их взаимосвязи, наблюдении за выявленными симптомами в дина­мике, изучении и логическом осмыслении причин возникновения и развития симптомов. В процессе обследования больного выявляют симптомы, характери­зующие отклонения от физиологической нормы и ее вариантов. В связи с этим без знания физиологических норм и возможных физиологических вариантов функционирования отдельных органов, составляющих зубочелюстную систему, их топографических и функциональных взаимоотношений невозможно детально освоить семиологию, весь процесс диагностики, а следовательно, и правильно сформулировать диагноз и выполнить все необходимые лечебные манипуляции.

Умение логически осмыслить обнаруженные проявления (симптомы) забо­левания, связать их в единую цепочку, определить ведущие (основные) симпто­мы, даже на первый взгляд слабо выраженные, как и способность не преувели­чивать значение наиболее ярко протекающих, но не основных симптомов харак­теризует опытного врача-клинициста.

Первым условием правильного распознавания заболеваний является четкое знание клинической картины различных заболеваний зубочелюстной системы в их классическом проявлении. Это необходимо в связи с тем, что чисто класси­ческие проявления заболеваний встречаются редко, чаще наблюдаются раз­личные отклонения или сочетания заболеваний, в результате чего изменяется классическая схема течения заболевания. Существенно влияет на течение забо­левания индивидуальная реакция организма.

' Диагноз -

ме), выраженное мы) — ее формы,

14

- краткое письменное медицинское заключение об имеющемся заболевании (трав-с применением медицинских терминов, обозначающих название болезни (трав-и определяющее индивидуальные особенности организма заболевшего.

Необходимо учитывать, что зубочелюстная система, как и другие системы/ часто отвечает ограниченным количеством реакций на воздействие различных раздражителей и этиологических факторов, например развитием сходно проте­кающих воспалительно-дистрофических процессов. И наоборот, в ответ на воз­действие одного и того же причинного фактора система может ответить разно­образными проявлениями.

Важно также отметить, что сходная в общих чертах клиническая картина может встречаться при различных по существу заболеваниях. Так, воспаление, подвижность зубов, гноетечение наблюдаются при пародонтитах различной этиологии и эозинофильной гранулеме. Это свидетельствует о том, что простое описание симптомов и их сочетания еще не обеспечивает правильного диагноза. Необходимо помнить также о том, что заболевания зубочелюстной системы могут протекать на фоне общесоматических зоболеваний. С учетом изложенного приводим более подробное описание каждого этапа диагностики.

Первый этап — собеседование с больным. Методика ознакомления с ощущениями и жалобами больного предопределяет не пассивное выслушивание его рассказа, а своевременное корректное уточнение того или иного момента и принятие на себя инициативы собеседования путем целенаправленно постав­ленных вопросов. Это необходимо сделать, учитывая, что больные, впервые обратившиеся в клинику ортопедической стоматологии, рассказывая о своих ощущениях и страданиях, чаще всего обращают внимание на симптомы, не полностью раскрывающие заболевание, а подчас и маловажные для установ­ления правильного диагноза.

Врач должен задать больному такие вопросы, ответы на которые наряду с результатами лабораторных исследований позволят уточнить достоверность и обоснованность жалоб больного и подтвердить или отвергнуть возникшее у врача предположение. Так, например, жалоба больного на боли, возникающие при приеме и разжевывании пищи, обусловливает необходимость уточнить вре­мя возникновения и локализацию этих ощущений, а также предполагаемую причину болей: температурный фактор или давление при жевании. При после­дующем осмотре уточняют причину этих ощущений.

На основании субъективных симптомов врач может лишь предположить характер заболевания (острое или хроническое воспаление, обострение процес­са) или ту либо иную форму заболевания, а также этиологический фактор. Одна­ко это только предположения, первые, часто ошибочные, шаги к диагнозу.

Боль — тягостное субъективное ощущение, которое возникает в результате воздействия раздражителей, вызывающих функциональные или органические изменения в пораженных органах или тканях. Часто боль возникает при ост­ром или хроническом воспалении, либо травме. Боль может быть острой, посто­янно усиливающейся, пульсирующей, рвущей. Тупая боль характеризуется по­степенным началом и малозаметным увеличением интенсивности. Жжение мож­но отнести к болевым ощущениям небольшой интенсивности.

При собеседовании с больным врач выясняет, когда возникли болевые ощу­щения, их локализацию, характер и интенсивность, а также причины возникно­вения или усиления болей и под воздействием каких факторов они устраняются (или не устраняются).

Острая боль в определенном зубе может быть связана с острым пульпитом или периодонтитом, причем этиологическим моментом при остром периодонтите может быть осложнение кариеса, осложнение после лечения пульпита, непра­вильно наложенной пломбы или коронки, завышающей центральную окклюзию, а также перегрузка (хроническая травма) при частичной адентии либо острой механической травме. Наконец, острый периодонтит, может возникнуть при не­правильно изготовленном мостовидном протезе или кламмере, оказывающем чрезмерное давление на зуб. Острый пульпит возникает как следствие не только

_________,_._„,„„..„, . ,, ..„„,..,..-,„.-.„,..^.... .. -..-.- | ⁱ•-^л-^e•ⁱ -

осложнения леченого или нелеченого кариеса, но и неправильного препарирова­ния зуба под коронку. Он может развиться и в результате некроза твердых тканей зуба под расцементировавшейся искусственной коронкой. В развившейся стадии пародонтита может возникнуть так называемый ретроградный пульпит. В ряде случаев при пульпите возникают иррадиирующие боли, и при этом боль­ной может указывать совершенно на другой зуб, даже располагающийся на другой челюсти. Интенсивные боли иногда возникают и при папиллите вслед­ствие неправильного наложения пломбы, фиксации длинной искусственной ко­ронки, нарушении контактных пунктов, ведущим к хронической травме десне-вого сосочка пищевым комком.

Локализованные боли в слизистой оболочке могут быть обусловлены ее травмой при глубоком прикусе или вторичной адентии, осложненной глубоким резцовым перекрытием.

Боли и жжение в языке наблюдаются при глоссалгии, уменьшении окклю-зионной высоты, аллергической реакции, а также и при непереносимости пласт­массы и разнородных сплавов металлов. Необходимо отметить, что мостовидные протезы из нержавеющей стали следует рассматривать как изготовленные из разнородных металлов, так как, кроме припоя, коронки и промежуточную часть часто изготавливают из разных сплавов стали. Таким образом, из приведенных выше данных следует, что локализованные боли могут быть вызваны различны­ми причинами. Механизм их возникновения должен быть проанализирован и выяснен у каждого больного.

В зависимости от типа нервной системы больные по-разному воспринимают и излагают свои ощущения, чаще концентрируя внимание на наиболее остро воспринимаемых проявлениях и упуская важные, но нередко слабо выраженные симптомы. Именно эта индивидуально проявляющаяся реакция на заболевание и обусловливает необходимость поставить ряд вопросов как во время беседы с больным, так и в последующем при осмотре, проведении поликлинических и лабораторных исследований. Как правило, задают следующие основные вопро­сы: когда и как началось заболевание, что, по мнению больного, явилось причи­ной его возникновения, применялось ли какое-либо лечение до обращения к вра­чу, дало ли оно эффект?

В настоящее время доказано, что удаление зубов часто является пусковым моментом в развитии некоторых заболеваний зубочелюстной системы. В одних случаях они развиваются быстро и протекают остро, в других медленно, без субъективных ощущений и обнаруживаются лишь при врачебном обследовании. В то же время в некоторых случаях в схожих ситуациях даже по прошествии длительного периода после удаления зубов заболевания не развиваются. Оче­видно, в каждом случае большое значение имеют компенсаторные возможности зубочелюстной системы и общее состояние организма.

Иногда при опросе больных удается установить, что ухудшение состояния зубочелюстной системы наступило на фоне общего заболевания или тотчас после выздоровления. Удаление же зубов у больных с такими сопутствующими заболе­ваниями, как диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматизм, атеросклероз, заболевание печени и др., быстро приводит к развитию или ухудшению течения имеющегося заболевания зубочелюстной системы.

Установив причину удаления зубов — кариозный процесс и его осложнения или подвижность зубов, врач в первом случае проведет исследование, с целью изучения последствий удаления, во втором попытается установить, вследствие чего появилась подвижность зуба и его пришлось удалить. Если зуб удален вследствие его подвижности, врач может выдвинуть несколько предположений («рабочих гипотез»): пародонтоз или травматические наслоения, пародонтит или заболевание организма, проявившееся развитием патологии зубочелюстной системы, или, наконец, следствие протекающих в этой системе патологических

16

процессов, обусловленных в свою очередь ее недостаточностью, связанной с ано-малийным развитием. Все эти предположения врач должен уточнить при даль­нейшем исследовании и принять одно из них за достоверное или выдвинуть новую гипотезу. Удаление нескольких зубов в развившейся стадии пародонтита из-за их выраженной подвижности часто приводит к образованию «болтающе­гося альвеолярного отростка». Зная это, врач обязан провести исследования слизистой оболочки протезного ложа.

Результаты опроса и объективного исследования как бы подсказывают вра­чу план дальнейших исследований, так как он, мысленно суммируя выявленные симптомы, предполагает то или иное заболевание и сопоставляет их с симптома­тикой известных ему заболеваний.

Важную роль в возникновении ряда заболеваний (очаговый пародонтит, травматический узел, отложение зубного камня и гингивит) играет характер разжевывания пищи. На стороне привычного жевания (фиксированный функ­циональный центр разжевывания) развивается очаговый пародонтит, а на про­тивоположной стороне, где отсутствуют функциональные нагрузки, откладыва­ется зубной камень, так как на этом участке не происходит самоочищения. В свя­зи с этим врач должен уточнить, как больной разжевывает пищу, а в ряде слу­чаев провести дополнительные исследования.

Важным моментом опроса больного является выяснение сведений о перене­сенных заболеваниях и наличия общесоматических заболеваний в момент обсле­дования, так как они могут обусловить развитие заболеваний органов зубоче­люстной системы. Ряд инфекционных заболеваний (ревматизм, ревматоидный артрит и др.) сопровождается поражениями височно-нижнечелюстного сустава, которые в сочетании с дефектами в зубных рядах могут усугублять деструктив­ные процессы и проявляться такими субъективными ощущениями, как боли и хруст в височно-нижнечелюстных суставах. Болевые ощущения нередко отмечаются и в других суставах.

После излечения сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стено­кардия) вместо несъемных протезов необходимо применять съемные, чтобы

•^устранить такой травмирующий нервно-сосудистую систему фактор, как множе-В^ственное препарирование зубов. Если же врач решит использовать несъемные ^[протезы, получив на это разрешение соответствующего специалиста, то препа-д[}рнрование необходимо проводить обязательно с применением обезболивания, ^..включая и общий наркоз.

- Наличие у обследуемого таких заболеваний, как ревматоидный полиарт­рит, пиелонефрит, гломерулонефрит, признаков хронической инфекции невыяс­ненной этиологии обусловливает необходимость тщательной оценки состояния •периапикальных тканей как зубов, так и корней зубов, а также качества их ^лечения. В случаях установления очагов хронического воспаления, не поддаю­щихся излечению, зубы не могут быть использованы для ортопедического лече­ния. Их необходимо удалить, чтобы устранить влияние на организм возможных очагов хронической инфекции.

Бронхиальная астма является противопоказанием к применению слепочных материалов, имеющих запах (репин, тиодент). По этой же причине противо­показана перебазировка съемных протезов непосредственно в полости рта. Препарирование зубов у этих больных необходимо проводить при постоянном увлажнении зубов и режущего инструмента, так как запахи и пыль могут вы­звать приступ астмы. Перед лечением необходимо выяснить, чем снимается при­ступ астмы у каждого конкретного больного.

Второйэтап обследования заключается в том, что врач исследует зубо-челюстную систему в определенном порядке. На этом этапе также уточняют общее состояние больного. Цель данного этапа — детальное изучение клини­ческой картины заболевания и выявдрнир пб-крктинныу симптомов.

| Впвяцхий ••дищаеввО у

I шетшт 1 17

Исходя из анамнеза и субъективных симптомов, врач делает предположе­ния: 1) о характере заболевания (острое или хроническое); 2) о локализации пораженного органа и состоянии других органов зубочелюстной системы; 3) о возможных причинах заболевания (этиологический фактор). Можно также предположить наличие у больного той или иной формы заболевания зубочелюст­ной системы.

Таким образом, на втором этапе врач оперирует несколькими предположе­ниями. Эти рабочие гипотезы способствуют целенаправленному проведению даль­нейших исследований (поликлинические и лабораторные) для получения исчер­пывающих объективных данных о заболевании. Как на этом этапе, так и на двух последующих нецелесообразно окончательно останавливаться ни на одном из предположений и устанавливать окончательный диагноз. Опыт показывает, что первоначальные предположения могут претерпевать значительные изменения и быть полностью или частично отвергнуты. Например, единственная жалоба больного на отсутствие в течение 5—6 лет жевательных зубов, удаленных вследствие кариозного процесса, может послужить основанием для предвари­тельного предположения о наличии лишь частичной вторичной адентии (отсут­ствия зубов). В то же время при объективном исследовании врач, помимо от­сутствия зубов, может установить, например, значительное снижение высоты нижнего отдела лица, а также перемещение зубов. Ясно, что в этом случае диагноз и план лечения будут совершенно иными, чем при наличии лишь частич­ной вторичной адентии.

Выявленные при объективном исследовании симптомы, характерные для определенных заболеваний, способствуют определению формы заболевания. Конечно, это предполагает отчетливое знание не только отдельных нозологиче­ских форм заболеваний и их осложнений, но и типичных для этих заболеваний признаков.

Объективное исследование включает осмотр, антропометрические измере­ния, пальпацию, перкуссию, аускультацию. К объективным методам относят также рентгенологические и лабораторные (миография, реография, анализ кро­ви, мочи, слюны, мазков и биоптатов и т. д.).

Задача второго этапа — детальное объективное исследование всех органов зубочелюстной системы с помощью поликлинических методов и определение необходимости применения комплекса лабораторных методов исследований. На этом этапе врач как бы собирает в определенной последовательности отдельные факты (симптомы) и анализирует их, с тем чтобы потом осуществить синтез собранных фактов, восстановив в сознании то или иное заболевание, и, опираясь на данные симптомы, перейти к обобщению, так как болезнь — совокупность явлений, повреждений и определенных реакций организма. Видимые проявления еще не составляют всей болезни, так как есть скрытые от наблюдения процессы, которые распознают на основании обнаруженных симптомов с применением раз­личных лабораторных методов.

Симптомы разной степени выраженности есть внешнее проявление болезни и отражают сущность патологического процесса. Они не только способствуют установлению диагноза, но и служат показателем течения болезни, а их обрат­ное развитие — показателем выздоровления. Определение степени выражен­ности симптома и его достоверности возможно после достаточного овладения техникой клинического исследования и при соблюдении правила двойного или тройного подтверждения устанавливаемого симптома. Это правило заключается в том, что установленное изменение в органе или ткани проверяют повторно и подтверждают его наличие с помощью различных методов. Например, уровень резорбции стенок альвеол определяют визуально, с применением метода зонди­рования и рентгенологически. Только при совпадении данных, полученных с по­мощью каждого из этих методов, определение можно считать точным. Кроме

18

того, в некоторых случаях может возникнуть необходимость согласования этого симптома с другими причинно-связанными явлениями, в частности в нашем примере — с подвижностью, расширением периодонтальной щели, степенью воспаления слизистой оболочки альвеолярного отростка, болевыми ощущения­ми и т. д.

Сравнив данные, полученные с помощью разных методов исследования, подтверждающие достоверность симптомов, их группируют в зависимые между собой группы и, сопоставляя с симптоматикой известных заболеваний, выдви­гают предположение (гипотезу) или несколько гипотез. Врач обязан проверить и перепроверить эту гипотезу и доказать, в первую очередь самому себе, что опи­рается на точные факты, выполнил все необходимые исследования и правильно провел сопоставление с другими заболеваниями по всем характерным призна­кам.

Даже сделав на основании анамнестических данных (жалобы и опрос боль­ного) и результатов объективности исследований предварительное умозаключе­ние о заболевании какого-либо органа, необходимо не только проверить это, но и обязательно убедиться в том, что в патологический процесс не вовлечены другие органы, нет сопутствующего заболевания, не произошли изменения в топографоанатомических взаимоотношениях органов и нарушения их функ­ций. Если не придерживаться этого правила и проводить исследование одного органа, руководствуясь наиболее выраженными субъективными ощущениями больного, то это не позволит установить правильный, полный и достоверный диагноз. Такой подход обусловливает более поверхностное исследование других органов, чем требуется при методическом диагностическом исследовании, и диагностический процесс с"самого начала идет по ложному пути, так как врач невольно начинает предвзято истолковывать все другие симптомы или просто упускает их из поля зрения. Если при этом круг жалоб ограничен (действите­льно, во многих случаях они сводятся к потере зубов, их кариозному разруше-,нию, плохому пережевыванию пищи), а врач не использовал или использовал недостаточно квалифицированно стандартные и доступные методы исследова­ния и не в полном объеме, то ошибка практически неизбежна.

М1

Рассмотрим один из клинических случаев. Если больной жалуется на изме­нение формы зубов, боли, возникающие во время приема холодной и горячей пищи и при этом обнаруживают патологическую стертость зубов, то клинический диагноз установить нетрудно. Однако необходимо провести дополнительные исследования с целью выявления возможных осложнений этого клинически, казалось бы, легко устанавливаемого заболевания: 1) определение чувствитель­ности всех зубов на действие температурных и механических (зондирование) раздражителей; 2) электроодонтодиагностику всех зубов (ЭОД); 3) рентгено­графию всех зубов; 4) определение вертикального размера нижнего отдела лица при ^сложении нижней челюсти в физиологическом покое и центральной окклю-зий»^) яэ-^ьпацию височно-нижнечелюстных (при наличии болезненности про-веН^Р® явного комплекса исследований) суставов; 6) исследование движений мУЦ№ челюсти; 7) изучение диагностических моделей. .^объективное исследование начинают с осмотра лица. Устанавливают его тогические особенности, некоторые функциональные и анатомические гристики. При этом определяют симметричность половин лица, соотноше-«ней и нижней губ, линии их смыкания, размер нижнего отдела лица, явность носогубных и подбородочных складок, положение углов рта, »изменений в углах рта (трещины, мацерация), степень обнажения зубов говоре и улыбке, наличие свищевых ходов или рубцов. Отмечают степень №ня рта (нет ли сужения ротовой щели).

раженность подбородочной складки наводит на мысль о наличии у обсле-^ ^убокого прикуса или дистального смещения нижней челюсти и умень-

шении вертикального размера нижней трети лица вследствие потери жеватель­ных зубов или их патологической стертости. Об этом же свидетельствуют мок­нущие углы рта (заеда). Западение губ указывает на отсутствие фронтальных зубов, сочетание его с выраженными носогубными складками — на полную по­терю зубов или значительно выраженную генерализованную стертость их твер­дых тканей.

В случае установления при осмотре таких отклонений необходимо провести измерение нижней трети лица. Принято различать два ее размера: 1) при поло­жении нижней челюсти в относительном физическом покое, когда мышцы, опускающие и поднимающие челюсть, так же как и мимическая мускулатура, находятся в расслабленном состоянии; 2) при сомкнутых зубных рядах— окклюзионная высота. При этом отмечается незначительное напряжение группы мышц, поднимающих нижнюю челюсть, при обязательном расслаблении мими­ческой мускулатуры,

При физиологических видах прикуса (ортогнатический, физиологическая прогения) разница вертикального размера нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в относительном физиологическом покое и центральноокклю-зионном соотношении челюстей составляет 2—4 мм. У лиц с глубоким прикусом и аномалийным развитием челюстей это расстояние может находиться в преде­лах от 2 до 13 мм.

Осмотр лица позволяет установить перенесенные ранее заболевания или сопутствующие соматические заболевания: 1) наличие рубцов в области верхней губы, захватывающих красную кайму губы, свидетельствующих о перенесенной в детстве операции по поводу расщелины губы; 2) сухость кожных покровов и наличие своеобразных стягивающих складок кожи в области верхней и нижней губ с уменьшением размера ротовой щели («симптом кисета»), позволяющие предположить наличие у больного системной склеродермии; 3) рубцовые стяже­ния вследствие термических и химических ожогов. Эти поражения обусловли­вают необходимость решения конструктивных особенностей зубных протезов и лечебных аппаратов и четкое определение всех врачебных манипуляций, начи­ная от методики препарования зубов, особенностей снятия слепков и методики введения и фиксации протезов в полости рта; 4) изменение конфигурации лица и его выражения отмечается при ряде эндокринных нарушений — акромегали-ческое лицо, а следовательно, акромегалическое строение и соотношение челю­стей, интенсивно-красное и лоснящееся лицо с наличием у женщин усов и бороды характерно для болезни Иценко—Кушинга; 5) появление трещин в углах рта на фоне сухости кожных покровов, ломкости ногтей, сглаженных сосочков языка, потери блеска эмали зубов, активного кариозного процесса при самом тщательном уходе за полостью рта может свидетельствовать о наличии у обследуемого железодефицитной анемии. Результаты целенаправленного расспроса больного о сопутствующих заболеваниях и принимаемых лекарствах в сочетании с выявленными при обследовании чернеющими зубами подтвер­ждают предположение об этом заболевании. Длительное применение препара­тов железа приводит к потемнению зубов вследствие реакции препаратов железа с продуктами микробного конгломерата (зубной бляшки), в результате которой образуется сульфат железа черного цвета. Множественный кариес, изменение цвета зубов, гингивит являются показанием к применению искусственных коро­нок из фарфора или цельнометаллических, так как пластмассовые будут способ­ствовать дальнейшему разрушению коронок зубов и поддерживать гингивит.

При обследовании органов полости рта врач всегда проводит сопоставление увиденного с физиологическими вариантами строения этого органа. На этом этапе именно сопоставление поможет обнаружить отклонение, т. е. симптом заболеваний или аномалийного развития, и определить важность и значимость его в патологическом процессе.

Обследование проводят в следующей последовательности: оценка зубов и зубных дуг, дефектов в них; определение состояния окклюзии и движений ниж­ней челюсти; оценка слизистой оболочки полости рта и челюстных костей.

Оценка состояния зубов. Осмотр и исследование зубов проводят с помощью зонда, зеркала и пинцета, начиная с зубов правой стороны нижней челюсти, последовательно доходят до зубов левой стороны, а затем переходят на верхнюю челюсть и далее проводят осмотр слева направо. Оценка зубов складывается из определения формы коронки, состояния твердых тканей коронковой части и корня, тканей периодонта, включая периапикальную область, состояния пульпы зуба. Применение зеркала позволяет осмотреть каждый зуб со всех сторон, с помощью пинцета определяют подвижность зуба, зонд служит для установления целости, поверхностей коронки зуба, чувствительности обследуе­мого участка зуба, глубины зубодесневой бороздки или периодонтального кар­мана. Врач, сопоставляя свои знания об анатомической форме зубов, отмечает изменения формы каждого исследуемого зуба, одновременно оценивает цвет зуба, отмечая изменение цвета всей коронки или ее отдельных участков. Цвет зуба изменяется при кариесе в зависимости от степени выраженности процесса:

исчезновение естественного блеска эмали, меловидное пятно, окрашивание кариозного пятна от серого до темно-коричневых тонов. При применении для лечения кариеса амальгам цвет зуба может измениться на темно-синий, а при использовании пластмассовых материалов — на темно-коричневый. У зубов, у которых погиб или удален сосудисто-нервный пучок (депульпированные зубы), эмаль теряет блеск и приобретает серовато-желтоватый оттенок. Изменяется цвет эмали у курильщиков, рабочих кислотных цехов. При ряде заболеваний (флюороз, дисплазия) также .изменяется цвет зуба и нарушается его форма. Необходимо тщательно осмотреть области межзубных контактов, где чаще всего развивается кариес.

Описывают характер (кариес, гипоплазия, клиновидные дефекты, физио­логическая и патологическая стираемость), топографию (классификация по Блэку) и степень поражения твердых тканей и, наконец, записывают в зубной формуле истории болезни отсутствующие зубы.

Оценка нарушения формы зуба, топографии и степени поражения твердых тканей зубов позволяет не только установить наличие заболеваний, но и опреде­лить необходимость проведения ортопедических вмешательств. Так, например, при полном разрушении коронковой части любого зуба необходимо принять все меры для ее восстановления с помощью различных конструкций штифтовых зубов (культовые коронки по Копейкину, штифтовые зубы). Это, как правило, предопределяет необходимость проведения ряда дополнительных исследований:

оценка состояния периапикальных тканей по данным рентгенологического исследования и правильности пломбирования канала (каналов) зуба, опреде­ление толщины стенок корней. При поражении коронки зуба в пришеечной области (пятый и второй класс по Блэку) с распространением процесса под десну врач должен принять решение об изготовлении литой металлической вкладки. Пломбирование полости пластмассовыми материалами, так же как и применение пластмассовых коронок, в этих случаях противопоказано. В зави­симости от глубины полости и площади поражения окклюзионной поверхности определяют вид пломбировочного материала, решают вопрос о применении вкладки, искусственной коронки.

Определение степени разрушения твердых тканей коронки и корня зуба проводят в два этапа —до и после удаления всех размягченных тканей. Именно после удаления всех размягченных (некротизированных) тканей можно с досто­верностью судить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов и с учетом топографии дефекта выбрать метод лечения. Степень разруше­ния и сохранности твердых тканей пломбированных зубов определяют приблизи-

тельно, так как не представляется возможным установить объем иссечения тканей, проведенного врачом перед пломбированием. Данные о состоянии корон-ковой части зуба заносят в одонтопародонтограмму.

Продолжая осмотр коронковой части зубов, можно установить наличие (обычно в возрасте старше 25 лет) фасеток окклюзионной стертости, характери­зующих контактные (окклюзионные) движения нижней челюсти. Их располо­жение зависит от вида прикуса. Фактически фасетки окклюзионной стертости следует отнести к физиологической стертости.

Эти фасетки необходимо отличать от патологической стираемости, для которой характерно зональное или полное истирание на окклюзионных поверх­ностях эмали с обнажением дентина (более интенсивного желтого цвета, чем эмаль) и его истиранием. В ряде случаев, когда отмечается значительная стер­тость дентина на участках, соответствующих рогу пульпы, можно увидеть про­зрачные или светло-белые зоны заместительного дентина обычно округлой формы. Врач отмечает, захватил ли процесс стираемости все зубы (генерали-зованная стертость) или какую-либо отдельную группу (локализованная). Вид прикуса определяет и характер убыли твердых тканей — горизонтальную, вертикальную или смешанную форму стираемости. Если же при осмотре лиц старше 30 лет не установлены фасетки окклюзионной стертости, то это объ­ясняют задержкой истирания, что может обусловить развитие патологического процесса в тканях пародонта, особенно когда установлена задержка истирания отдельных зубов.

В том случае, если при обследовании выявлено изменение цвета зубов или значительное разрушение коронковой части, а также патологическая стирае-мость даже в отсутствие субъективных ощущений необходимо провести электро­одонтологическое и рентгенологическое исследование этих зубов. Применение данных методов обусловлено тем, что при указанных выше поражениях патоло­гический процесс захватывает не только твердые ткани, но также пульпу и периапикальные ткани. Образующиеся в пульпе дентикли могут обусловить возникновение «пульпитных» болей, а облитерация канала—асептический некроз всего сосудисто-нервного пучка. Процесс может распространиться и на периапикальную часть пародонта, где чаще всего определяются бессимптомно протекающие кистозный или кистогранулематозный процесс.

При гиперестезии эмали, которую диагностируют на основании субъектив­ных ощущений больного и болей, возникающих при зондировании поверхности коронки зуба, применяют иную врачебную тактику —либо консервативное, либо комплексное терапевтическое и ортопедическое лечение (изготовление вкладок, коронок).

Перкуссию широко используют при установлении клинического диагноза и выявлении патологических изменений в органах и тканях. Выстукивание в сто­матологии проводят при открытом рте легким постукиванием ручки зубовра­чебного зонда по различным участкам окклюзионной (осевая перкуссия) и вестибулярной (угловая перкуссия) поверхности. Перкуссия здорового зуба безболезненна и сопровождается громким, ясным звуком. При возникновении изменений в пульпе и периодонте, резорбции костной ткани и волокон периодонта сила и оттенок звука изменяются. С помощью этого метода определяют состоя­ние периапикальных тканей по выраженности болевых ощущений, возникающих в ответ на легкие удары по зубу, направляемые вертикально или под углом к коронковой части зуба. В случае возникновения болей при ударах небольшой силы не требуется дальнейшее увеличение усилий. По звукам, возникающим при постукивании, можно определить также состояние пульпы зуба. Перкуссия зуба с погибшей пульпой, депульпированного и с запломбированным каналом дает приглушенный звук, незапломбированного—тимпанический, напомина­ющий звук, возникающий при ударе по барабану. С целью установления разли­

чий в болевых ощущениях и звуковых колебаниях проводят сравнительную пер­куссию, т. е. перкуссию одноименных зубов на правой и левой стороне челюсти. При наличии расширенной периодонтальной щели при осевой перкуссии слы­шится притупленный звук. Тот факт, что осевая перкуссия здорового зуба дает более жесткий и громкий звук, чем угловая, свидетельствует о роли 'волокон периодонта в передаче колебаний на костную ткань, так как при угловой пер­куссии в удар вовлекаются зоны волокон, работающих при этом на растяжение. Притупленный звук возникает при нарушении кровообращения в периодонте. Отечные ткани как бы поглощают звуки. При хронических патологических изме­нениях в апикальной зоне, как правило, отмечается'притупление звука при угловой перкуссии. Притупление звука и возникновение болей определяются в случаях периапикального и маргинального воспаления и гибели компактной костной ткани стенок альвеол.

Подтвердить наличие воспаления в периодонте, помимо перкуссии, при которой выявляют притупление звука, позволяет клинический тест давления. Этот тест проводят путем давления на зубы пальцем в течение 20 с: на зубы верхней челюсти — в небном направлении, нижней челюсти — в вестибулярном. Сила давления должна быть постоянной, значительной, но не должна вызывать боль. Тест считается положительным, если к окончанию давления и после его прекращения обследуемый ощущает чувство онемения, боль, а при окклюзион­ных контактах—перемещение зуба. Данные ощущения можно объяснить дви­жением интра- и экстравазальной жидкости в периодонте и костной ткани, уси­лением нарушения зонального кровообращения на фоне воспалительных процессов.

Зондирование применяют при определении состояния пародонта по косвен­ному показателю—состоянию периодонтальной щели. Известно, что пародонт зуба —это комплекс тканей, характеризующихся генетическим и функциональ­ным единством: зуб, периодонт с его связочным аппаратом, костная ткань и надкостница, десна. У шейки зуба в десне имеется система волокон циркулярной связки, образующих мембрану, которая не только прикрепляет десну к зубу, но и защищает периодонт от различных повреждений. На границе десна—зуб (зубодесневое соединение) расположена зубодесневая борозда. Нарушение связи эпителиального прекрепления с кутикулой слоя эмали является началь­ным моментом образования периодонтального кармана. При патогенных воздей­ствиях местного и общего характера, сочетанием эндогенном и экзогенном воз­действии могут развиваться различные заболевания.

Распространенными симптомами этих заболеваний являются воспаление, образование периодонтальных карманов, ретракция десневого края. Наличие и глубину периодонтального кармана определяют с помощью углового стомато­логического зонда, конец которого обязательно должен быть затуплен, а на самой поверхности нанесены насечки на расстоянии 0,5—1 мм друг от др\та. Зонд без усилий вводят в зубную бороздку поочередно с четырех сторон — вестибулярной, оральной и двух апроксимальных. В том случае, если зонд в зуб­ную бороздку погружается на доли миллиметра, то это считают нормой и гово­рят об отсутствии пародонтального (некоторые стоматологи называют его зубодесневым) кармана. При определении глубины периодонтального кармана в качестве критерия используют сопоставление глубины погружения зонда с величиной коронковой части зуба, помня о том, что вертикальный размер коронки в 2 раза меньше длины корня, а следовательно, и вертикального раз­мера стенок альвеол. В случаях воспаления и значительного отека тканей маргинального пародонта, а также при гипертрофическом гингивите создается ложное впечатление об образовании патологического периодонтального кар­мана. Погружение зонда от анатомической шейки зуба на половину вертикаль­ного размера коронки измеряемого зуба свидетельствует о глубине поражения,

равной четверти длины стенки лунки зуба, погружение на величину коронки -о глубине, соответствующей половине этой длины. Погружение, равное полутор ной величине коронковой части, приравнивают к атрофии трех четвертей вер тикального размера стенки лунки.

Разработаны методики определения глубины периодонтального карман путем введения в карманы с четырех сторон четырех различных по конфигура ции рентгеноконтрастных штифтов или введения в карманы из шприца рент геноконтрастных жидких веществ с последующим получением рентгеновског снимка. К сожалению, эти высокоинформативные методы еще не вошли в полиь линическую практику. Данные о глубине периодонтального кармана обязате льно фиксируют в истории болезни, так как ни один врач не способен запомнит состояние в день обследования, а следовательно, не записав эти величины, о лишается возможности следить за динамикой процесса. Зондирование обязате льно проводят в сочетании с определением уровня расположения десневого кра по отношению к анатомической шейке. В развившейся стадии ряда заболевани происходит ретракция (уменьшение объема) десны за счет сокращения, укоре чения, исчезновения некоторых элементов ее структуры. Вследствие этого десн находится на некотором уровне корня зуба, что и позволяет говорить о клини ческой шейке. В этих случаях для определения уровня гибели стенок альвео, и волокон пародонта необходимо к глубине погружения зонда в периодонталь ный карман присоединить величину обнажения корня (расстояние от анатоми ческой до клинической шейки зуба). При зондировании следует отметить не возникает ли после выведения зонда кровоточивость или гноетечение. С помо щью зондирования можно определить наличие поддесневого камня.

Подвижность зубов определяют с помощью пинцета или зонда, приложи к зубу незначительное усиление в вестибулярном, оральном, медиальное дистальном и вертикальном направлениях. На практике следует различат четыре степени подвижности: I—подвижность в каком-либо одном направлю нии—вестибулярном, оральном, медиальном или дистальном; II—в двух на правлениях; III—в вестибулярно-оральном и медиально-дистальном; IV—в всех направлениях, включая вертикальное. Патологическая подвижность явля ется симптомом ряда заболеваний: острого периодонтита, пародонтита, остро и хронической травмы. Подвижность является следствием воспалительны процессов, сопровождающихся отеком тканей периодонта, и усиливается пр резорбции костной ткани и гибели части периодонтальных волокон. Ведущу! роль играют воспаление и отек. Данные о подвижности зуба (степени и направ лении) заносят в одонтопародонтограмму. С научной целью применяют спе циальные приборы, позволяющие определять подвижность с точностью до соты долей миллиметра (пародонтометры).

В правильно сформированной зубочелюстной системе зубы на каждо челюсти плотно прилегают друг к другу апроксимальными поверхностями, а точ нее, экваторными линиями этих поверхностей, образуя контактные пункть Функциональное назначение контактных пунктов — предупреждение травм) десневого сосочка, расположенного в треугольном пространстве, образованно! в пришеечной трети боковых поверхностей. Контактные пункты способствую перераспределению жевательного давления с нагружаемого зуба по всему зу<! ному ряду. С возрастом за счет физиологической подвижности зубов, котора обусловливает смещение зуба при его нагрузке, а следовательно, и трение,;

истирание апроксимальных поверхностей, контактные пункты из точечны превращаются в плоскостные. Несмотря на истирание апроксимальных повер| ностей, контакты между зубами сохраняются, так как отмечается тенденщ< к перемещению зубов к срединной линии зубного ряда. При таком перемещен!)) расстояние между линиями шеек зубов уменьшается, зубной сосочек уплощ! ется. Подобное изменение соотношений зубов необходимо учитывать при изг<

24 , :

товлении пломб, вкладок, искусственных коронок, создавая не точечные, а плоскостные контакты. В ряде случаев можно отметить отсутствие контактов вследствие аномального развития зубов и челюстей, кариозного поражения или неправильного наложения пломбы, коронки. Эти моменты могут обусловить воспаление десневого сосочка и переход воспаления на костную ткань. Отсут­ствие контакта может являться симптомом патологической перестройки и кост­ной ткани челюстей при смещении зубов под влиянием жевательного давления.

Зубные дуги верхней и нижней челюстей имеют своеобразное строение и определяют вид прикуса — характер смыкания зубных рядов. В большинстве случаев при одном из вариантов физиологической нормы—ортогнатическом виде прикуса—зубной ряд постоянных зубов верхней челюсти имеет форму полуэллипса, нижней — параболоида. При прямом прикусе верхний и нижний зубной ряды имеют форму полуэллипса, при бипрогнатическом фронтальный сегмент как на нижней, так и на верхней челюсти вытягивается кпереди. При физиологической прогении на фоне нормального строения зубного ряда верхней челюсти, имеющего форму полуэллипса, фронтальный участок дуги вытяги­вается кпереди. При физиологической прогнатии отмечаются обратные соотно­шения.

Характерным признаком строения зубных рядов верхней и нижней челюстей является то, что срединные продольные межбугорковые фиссуры жевательных зубов и середины режущих поверхностей передних зубов нижней челюсти прое­цируются на середину альвеолярных гребней. Группа передних зубов верхней челюсти составляет исключение их этого правила: их режущие поверхности сдвинуты в губную сторону. Эти топографические взаимоотношения коронок с центром альвеолярного отростка служат ориентиром при создании искусствен­ных зубных рядов.

Отклонение зуба от этого положения является одним из симптомов, позво­ляющих при комплексном анализе субъективных ощущений и анамнестических данных установить, отклонился зуб в горизонтальном направлении от своего первоначального положения в дуге или это его индивидуальное (но аномалий-ное) положение. Различают смещение зуба (зубов) в интактном зубном ряду, при дефектах зубных рядов и вследствие его неправильного прорезывания (дис-топия зуба). Направления смещения зуба в сформированной зубочелюстной системе весьма разнообразны и зависят от характера и направления действия жевательного давления: расположен ли зуб в зоне фиксированного функциона­льного центра или в зоне нефункционирующей группы зубов. Принято различать смещение зуба: 1) в вестибулярном или оральном направлении; 2) в медиальном или дистальном; 3) в вертикальном направлении: супраокклюзионно (ниже окклюзионной плоскости зубного ряда) или инфраокклюзионно (выше окклю-эионной плоскости зубного ряда); 4) поворот зубов вокруг вертикальной оси (ротация), ротационное смещение.

Установленное при осмотре смещение зуба в любом направлении — это симптом различных заболеваний зубочелюстной системы, при выявлении кото-)ого врач должен провести дополнительные исследования и установить меха-1изм этого смещения, а осуществив весь комплекс диагностических мероприя-гий, он сможет установить диагноз заболевания. Так, вестибулярное смещение юнтральных резцов с образованием промежутка между ними (ложная диас-гема), смещение всей фронтальной группы зубов, супраокклюзионное положе-!ие одного из резцов с различной степенью ротации патогмоничиы для пародон-'оза и пародонтита.

Доказательством смещения фронтальной группы зубов является располо-кение режущих краев резцов, а иногда и клыков верхней челюсти ниже красной <аймы губы. Значительное обнажение этих зубов во время разговора свидетель­ствует об их перемещении вертикально или вестибулярно за счет протекающих

Рис. 2. Отношение зу­бов (а) к окклюзионной плоскости (ОП) и кам-перовской горизонтали (КГ) и устройство для определения положения окклюзконной плоско­сти (,б).

! держатель; 2 [>уч-ка; 3 — резцовая планка:

4 — каретка; 5 — штифт;

б •— винт; 7 - гайка; 8 • внеротовые ориентиры;9 -подносовые упоры; 10 -прозрачный внутрирото-вой ориентир,

в пародонте патологических процессов. Смещение зубов вестибулярно, как правило, сопровождается образованием диастемы и трем, а сами зубы как бы отодвигают губу кверху. Такое смещение может привести к образованию откры­того прикуса или обусловить перемещение нижних резцов вверх.

При физиологической норме при осмотре зубных рядов определяют различ­ное расположение зубов по отношению к горизонтальным плоскостям как в переднезаднем, так и в боковом направлении. Различают окклюзионную плос­кость и камперовскую горизонталь. Окклюзионная плоскость—это плоскость, проведенная от режущего края центрального резца нижней челюсти к вершине дистального щечного бугра второго (третьего) моляра и середине ретромоляр-ного бугорка. Камперовская горизонталь, или носоушная линия—линия, проведенная мысленно от основания крыла носа до середины козелка уха.

Зубной ряд нижней челюсти при ортогнатическом прикусе располагается по отношению к окклюзионной плоскости так: режущие края резцов, вершины клыков и дистальный щечный бугор третьего моляра касаются этой плоскости, первый и второй премоляры и моляры расположены ниже плоскости (рис. 2). Центральные резцы и клыки верхней челюсти находятся на 2—3 мм ниже окклю­зионной плоскости. Щечные бугры второго премоляра и моляров также пересе­кают эту плоскость.

Такое расположение коронок зубов и их окклюзионных поверхностей обус­ловливает кривизну зубной дуги в переднезаднем и боковом направлениях. Если провести линию по режущим краям передних зубов и щечным бугоркам (или фиссурам) жевательных зубов, то образуется сегмент окружности, обращенный

—^ь-- ••--_______.......^——-^ „-.„.,._.'_„..., „ .

Рис. 3. Окклюзионные кривые — са­гиттальная Шпее (а) и трансверсаль-ная Уилсона (б).

выпуклостью книзу. Эта линия на­зывается сагиттальной компенса­ционной кривой, или кривой Шпее. На верхней челюсти она начинает­ся от первого премоляра. Разный вровень расположения щечных и небных бугорков вследствие на­клона зубов в сторону щеки обус­ловливает наличие боковых (транс-версальных) окклюзионных кри-H'.ii.x - кривых Уилсона с различ­ным радиусом кривизны у каждой симметричной пары зубов. Эта кривая отсутствует у первых пре-\'оляров (рис. 3).

Сагиттальная окклюзионная кривая зубного ряда нижней челю-стя имеет вогнутость книзу и тоже начинается от первого премоляра. На нижней челюсти образуются боковые окклюзионные кривые за счет наклона коронок зубов в сто­рону языка и разной выраженно­сти зубных бугорков.

С целью клинической оценки

отношения зубов к окклюзионной плоскости поступают так: при полуоткрытом рте указательными пальцами отводят углы рта больного в стороны так, чтобы центральные резцы выступали из-под красной каймы верхней губы не более чем на 0,5 см, и фиксируют взгляд (глаза врача, стоящего спереди от больного, на­ходятся на уровне полуоткрытого рта больного) на режущем крае центральных резцов. При этом в поле зрения обследующего попадает весь зубной ряд верхней челюсти, и, проведя мысленно плоскость, параллельную камперовской горизон­тали, оценивают имеющееся в группе жевательных зубов искривление по ок­клюзионной поверхности и соответствие его норме или определяют смещение вниз либо вверх относительно этой поверхности. Этот метод применим при усло­вии отсутствия стертости фронтальных зубов.

Нарушение плавности кривой, обусловленное смещением зуба или ряда зубов вверх либо вниз по отношению к рядом стоящим зубам и окклюзионной плоскости, является симптомом ряда заболеваний. Наиболее часто это явление встречается при потере антагонистов и именуется феноменом Годона — Попова. На нижней челюсти оно отмечается реже. Искривление окклюзионной поверх­ности может произойти и при сохраненных интактных зубных рядах в тех слу­чаях, когда наблюдается стертость части антагонирующих зубов (локализован­ная форма) или истирание пломбы на окклюзионной поверхности зубов. В этих случаях параллельно истиранию твердых тканей или пломбировочного мате-

риала происходит перемещение антагонирующих зубов. Аналогичную деформа­цию зубных рядов можно установить при лечении частичной адентии съемными протезами с пластмассовыми зубами, мостовидными протезами из пластмассы или мостовидными протезами, окклюзионная поверхность металлического кар­каса которых облицована пластмассой. Таким образом, для выявления дефор­мации зубных рядов используют ряд клинических приемов: 1) сопоставление уровней расположения рядом стоящих зубов; 2) оценку всей окклюзионной плоскости при осмотре зубного ряда со стороны фронтальных зубов.

С целью получения возможности определять положение окклюзионной пло­скости при частичных дефектах зубных рядов и проводить точную количествен­ную оценку вертикального смещения зубов непосредственно в полости рта Б. М. Суздальницким и В. Н. Копейкиным разработано специальное «Устрой­ство для определения положения окклюзионной поверхности» (авт. свид. № 1456139; см. рис. 2). Оно состоит из держателя 1 с ручкой 2 и выступом-опо­рой 3, каретки 4, установленной на штифтах 5, жестко закрепленных на держа­теле 1, механизма перемещения каретки 4, выполненного в виде винта 6 и гайки 7, установленных неподвижно на каретке 4, двух внеротовых пластин-ориентиров 8 с подносовыми упорами 9 и прозрачного внутриротового элемента 10. Последний представляет собой изогнутую по форме зубного ряда пластину, верхний край которой соответствует средней отсчетной кривизне окклюзионной поверхности. На пластине параллельно ее верхнему краю нанесены измеритель­ные линии с интервалом 1 мм.

Устройство используют следующим образом: прозрачную внутриротовую пластину вводят в вестибулярное пространство полости рта таким образом, чтобы выступ-опора касалась режущего края центральных верхних резцов или в слу­чае их отсутствия сформированного во фронтальном отделе воскового базиса с окклюзионным валиком. Высоту окклюзионного валика определяют по отноше­нию к нижнему краю верхней губы. Если центральные резцы имеются, но их вертикальный размер уменьшен (кариес, травма, патологическая стертость), то окклюзионный валик изготавливают с перекрытием окклюзионной поверхности центральных резцов. В данном случае ориентиром для определения высоты валика во фронтальном отделе является уровень нижнего края верхней губы. Вращая гайку 7, поднимают каретку 4 до носоушных точек так, что подносовые упоры 9 устанавливаются на уровне нижнего края крыла носа. При этом диста-льные концы пластин-ориентиров 8 должны быть расположены на уровне середины козелков ушей.

Степень вертикального смещения зубов верхней челюсти определяют по их отношению к измерительным линиям внутриротовой прозрачной пластины 10. Верхний край пластины соответствует нормальному уровню расположения зубов верхней челюсти. Смещение зубов ниже этого уровня свидетельствует о дефор­мации зубных рядов и определяется в миллиметрах по шкале внутриротовой' прозрачной пластины. Выравнивание окклюзионной поверхности производя путем сошлифовывания зубов на величину определяемой деформации или помощью специальных лечебных аппаратов.

Восстановление всех индивидуальных особенностей строения зубов и топо^ графических взаимоотношений зубных рядов как в статическом положен"**^ (центральная окклюзия), так и в динамике (передние и боковые окклюзи является мерой профилактики многих осложнений. Эти положения необход! учитывать при обследовании лиц, пользующихся зубными протезами.

Изменение окклюзионной кривой можно определить на диагностичес моделях. С этой целью модель верхней, а затем и нижней челюсти располап окклюзионной поверхностью зубов на стеклянной пластинке и прижимают ре;

щие поверхности центральных резцов к ней. После этого оценивают отноше каждого зуба к плоскости стекла. Наиболее точным методом оценки окклюзией

ной поверхности является метод получения профилограмм [Миликевич В. Ю.

1984].

Определение состояния окклюзии и движений нижней челюсти. Выполнение

основных функций зубочелюстной системы связано с различным характером движений нижней челюсти. При жевании и глотании установлена определенная фазовость этих движений при сомкнутых и разомкнутых зубных рядах. Произ­вольные и рефлекторные движения и положения нижней челюсти при дыхании разговоре, мимике различны и не сопровождаются смыканием зубных рядов.'

Движения нижней челюсти обеспечиваются сократительной деятельностью различных групп мышц на основе сложных сочетаний условных и безусловных рефлексов. Паттерн рефлексов (последовательность нервных импульсов, имею­щая определенное информационное значение) жевательной функции контроли­руется центрами, расположенными в стволовой части головного мозга. Для того чтобы правильно оценить механизм движений нижней челюсти и определить характер соотношения зубных рядов, необходимо знать определенные понятия и термины.

Артикуляция — пространственное соотношение зубных рядов и челюстей при всех движениях нижней челюсти. Окклюзия — смыкание зубных рядов или группы зубов верхней и нижней челюстей при различных жевательных движе­ниях последней. Окклюзию рассматривают как частный вид артикуляции.

В отсутствие контакта между зубными рядами движения нижней челюсти направляются равнодействующей сокращенных мыщц и контактирующими поверхностями элементов суставов. Когда зубные ряды находятся в окклюзион-ном контакте, характер смещения челюсти определяется соотношением жевате­льных поверхностей зубов и элементов суставов.

В зависимости от положения нижней челюсти по отношению к верхней различают: 1) состояние относительного физиологического покоя; 2) централь­ную окклюзию, или центральное соотношение, челюстей; 3) боковые правые окклюзии; 4) боковые левые окклюзии; 5) передние окклюзии.

Состояние относительного физиологического покоя — одно из артикуля­ционных положений нижней челюсти при минимальной активности жеватель­ных мышц и полном расслаблении мимической мускулатуры. Тонус мышц, под­нимающих и опускающих нижнюю челюсть, равнозначен.

В диагностическом плане целесообразно рассмотреть биомеханику нижней челюсти во время приема пищи и конкретизировать при этом соотношение зуб­ных рядов и элементов височно-нижнечелюстных суставов. Вначале в действие вступают зрительный и обонятельный анализаторы, аппарат памяти. На основе анализа пищи включается пусковой механизм деятельности слюнных желез и мышечного аппарата, т. е. происходит выбор оптимальной программы действий. Выделение слюны обусловливает необходимость ее заглатывания. При этом бла­годаря сократительной деятельности мышц нижняя челюсть из состояния физио­логического покоя перемещается в центральноокклюзионное положение, после чего происходит глотание. Смыкание зубных рядов при глотании сопровождается значительным повышением тонуса жевательной мускулатуры и определенной силой сжатия челюстей. В ряде случаев больные испытывают боли при смыкании челюстей и глотании. Эти боли могут возникать в пародонте отдельных зубов, отдельных группах мышц или суставе. Боли в мышцах и суставе могут быть объяснены вовлечением их в воспалительный процесс.

Вторая фаза—открывание рта и введение пищи в рот. Характерно, что в этот момент срабатывает выбранный оптимальный вариант действия, завися­щий от визуального анализа характера пищи и размера пищевого комка. Так, бутерброд, семечки размещают в группе резцов, фрукты, мясо — ближе к клыку, орехи — к премолярам. Рот открывается благодаря сокращению надподъязыч-иых мышц—двубрюшных, шилоподъязычной подбородочно-подъязычной, и

двустороннему сокращению латераль­ных крыловидных мышц. Верхний пучок последних, пройдя через капсулу суста­ва, вплетается в диск и обусловливает при сокращении его смещение вперед.

Рис. 4. Фазы смешения нижней челюсти по Гроссу- М-^тьюсу.

Таким образом, при открывании рта происходит пространственное сме­щение всей нижней челюсти (рис. 4). Смещение элементов сустава зависит от амплитуды движения: при незначитель­ном опускании нижней челюсти до уров­ня физиологического покоя преобладает вращение головок вокруг поперечной оси без смещения внутрисуставного диска, при дальнейшем опускании че­люсти головка, продолжая вращатель­ное движение вместе с диском, начинает

смещаться по скату суставного бугорка, т. е. вперед и вниз. Если в начале откры-вания рта сустанная головка прилегает к суставному диску своей передней по­верхностью, то при максимально возможном раскрытии рта она касается диска верхней или верхнезадней поверхностью. Такое комбинированное движение-­вращательное и поступательное—характерная особенность височно-нижнече-люстного сустава. Дальнейшее поступательное движение головки в норме сдер­живается связочным аппаратом и капсулой сустава.

В соответствии с описанным смещением головки при открывании рта проис­ходит размыкание зубных рядов без скольжения нижних передних зубов по неб­ной поверхности верхних — нижняя челюсть смещается вниз и несколько назад. Соотношение зубных рядов при ортогнатическом прикусе изменяется в следую­щей последовательности: до физиологического покоя резцы в вертикальной плоскости находятся на одном уровне, а затем вместе с челюстью незначительно перемещаются кзади. В момент присоединения к ротационным движениям суставной головки поступательных, т. е. при большом открывании рта, подборо­док как бы отходит назад, а режущие поверхности резцов нижней челюсти неско­лько наклоняются вперед и вновь возвращаются к вертикальной плоскости, про­ходящей по линии смыкания с резцами верхней челюсти при центральноокклю-зионном соотношении. Соотношения элементов височно-нижнечелюстного сус­тава и зубных рядов описаны при рассмотрении движений нижней челюсти сбоку.

При изучении смещений нижней челюсти при открывании рта спереди в норме четко определяется линейность смещения—линия между централь­ными резцами нижней челюсти не отклоняется от подобной линии на верхней челюсти. Плавность смешения нижней челюсти свидетельствует об отсутствии патологических процессов как в суставе, так и в мышечной системе.

Различные по специфике и степени развития патологические процессы существенно изменяют характер движений нижней челюсти при открывании рта. Так, при артрите открывание рта не только болезненно, но и значительно огра­ничено, смещение челюсти происходит ступенчато или зигзагообразно. При хроническом подвывихе, растяжении связок сустава, часто сопровождающихся гиперфункцией надподъязычных мышц, наоборот, амплитуда смещения увели­чена. При миозите наружных крыловидных мышц, деструктивных изменениях внутрисуставных дисков, артрозах перемещение челюсти болезненно, ограни­чено, плавность смещения нарушается —движения толчкообразные, с отклоне­ниями от центральной линии. Часто движения сопровождаются возникновением хруста, щелчка, шуршания в различные моменты опускания челюсти.

Откусывание пищи независимо от свойств и величины пищевого комка осу­ществляется за счет сокращения мышц, поднимающих нижнюю челюсть, и даль­нейших синхронных сокращений медиальной крыловидной мышцы. Последние в первый момент подъема челюсти несколько выдвигают ее вперед по отношению к верхним резцам до момента соприкосновения с пищей. Преодолевая сопротив­ление пищевого комка (опосредованная окклюзия), челюсть поднимается кверху до соприкосновения режущих поверхностей резцов нижней и верхней челюстей.

При крайнем переднем окклюзионном положении нижней челюсти в зависи­мости от индивидуальных особенностей морфологии зубных рядов в контакте могут находиться центральные, центральные и боковые резцы, а иногда и клыки. При контакте режущих поверхностей резцов в области жевательных зубов нет контактов между вторыми и третьими молярами или имеются точечные кон­такты. Такое соотношение получило название трехпунктного контакта Бонвиля. Наличие контакта зависит от степени резцового перекрытия, выраженности буг­ров жевательных зубов, степени выраженности кривой Шпее, степени наклона верхних передних зубов, суставного пути (артикуляционная пятерка Ганау).

Наличие трехпунктного контакта способствует распределению давления на всю переднюю группу зубов и ряд жевательных. Следует подчеркнуть, что при одном и том же тонусе мускулатуры жевательное давление в группе передних зубов в 2—3 раза меньше, чем в области задних (жевательных). И. С. Рубинов (1970) установил, что «...при интактных зубных рядах сила сжатия зубов в области моляров равна 80 кг, а в области передних зубов 40 кг. Тонус собствен­но жевательных мышц в этих случаях равен 180 кг». Он объясняет расхождение показателей «анатомо-топографическими особенностями расположения перед­них и боковых зубов по отношению к суставным головкам нижней челюсти и местам прикрепления жевательных мышц». С нашей точки зрения, такое рас­хождение следует объяснять с позиций теории функциональных систем (ТФС). Информация, специфичная для двух рассматриваемых случаев, поступает из трех источников — пародонт, мышцы, сустав.

И. С. Рубинов, описавший схему функционального жевательного звена и установивший пародонтомускулярный и гингивомускулярный рефлекс, не учел пародонтомускулярно-артикуляционный (суставной) рефлекс. В этом звене в физиологической норме наиболее реактивным является рецепторный аппарат пародонта и связок височно-нижнечелюстного сустава. Наибольшее значение з восприятии афферентных раздражителей и регулировке функциональной дея­тельности является пародонто-мускулярный рефлекс. Доказательством данного положения может служить сопоставление данных исследований И. С. Рубинова и В. Ю. Курляндского. По данным В. Ю Курляндского (1977), после шиниро-вания всей группы передних зубов сила сжатия достигает 60—75 кг.

При смыкании режущих поверхностей передних зубов происходит надкусы-вание пищи, но не ее разрыв, так как не создается идеальный плоскостной кон­такт. Этот период—самый невыгодный для элементов височно-нижнечелюстно-^г') сустава и обусловлен тем, что в кинетической системе челюсть—сустав— '^ышца создается вывихивающий (растягивающий) момент в области сустава. Все элементы сустава смещены и испытывают функциональное напряжение. Сте­пень напряжения зависит от твердости пищевого комка, так как под действием силы сокращающихся мышц происходит раздавливание пищи, подъем челюсти в переднем отделе и смещение ее вниз в области сустава. В этой ситуации растя­гиваются капсула сустава и его связки: латеральная, медиальная, клиновидно-нижнечелюстная, шилонижнечелюстная.

Здесь и далее, разбирая параметры одного из видов физиологической Нормы — ортогнатического прикуса, мы попытаемся объяснить стадийные про­цессы и варианты оптимальной программы действия, протекающие в функциона-

ьной системе, и обозначить возможные изменения их при патологических про­весах. Заготовленная в акцепторе результатов действия (П. К. Анохин) прог-1амма изменяется вследствие возникновения на различных участках системы ополнительных (в основном местных) факторов, влияющих на физиологиче-«ие процессы. Эти изменения дают новую, дополнительную афферентную информацию, подчас в корне изменяющую функцию всей системы, а также оставляющих ее органов и тканей. В частности, воспалительные процессы суставе, поражение связок и капсулы (по типу тендовагинита) обусловливают д, озникновение боли в момент раздавления. Боль рефлекторно устраняет сокра- jt пение мышц, поднимающих нижнюю челюсть, и наружной крыловидной ^й |ышцы, заставляет отказаться от приема твердой пищи, перенести центр отку-ывания на клыки и даже премоляры. Аналогичную ситуацию можно наблюдать [ри периодонтите и пародонтите.

Дальнейшее перемещение нижней челюсти для откусывания куска пищи существляется за счет сокращения в первую очередь задних пучков височной [ышцы. При этом движении нижние фронтальные зубы скользят по небной юверхности верхних, способствуя разрезанию пищи. Путь, который проходят |ижние резцы от краевого смыкания режущих поверхностей до смыкания в цент-1альной окклюзии, называют сагиттальным резцовым путем, а угол, образуемый [ри пересечении плоскости наклона окклюзионных поверхностей верхних резцов окклюзионной плоскостью,— углом сагиттального резцового пути. Сам же путь ависит от степени перекрытия верхними зубами нижних и вертикального раз-iepa верхних резцов. Синхронное сокращение мышц, поднимающих нижнюю [елюсть, обусловливает определенное направление равнодействующих в каждой 1ышце и всей группы, а также смещение челюсти. Наклон же окклюзионной юверхности резцов направляет это движение. Важную роль в перемещении [елюсти из положения откусывания в центральную окклюзию играет также вид [рикуса. При откусывании возможны дополнительные боковые и переднезадние [вижения для разъединения пищевого комка и отрывающее действие руки, что фиводит к дополнительной нагрузке на пародонт передних зубов, особенно >ерхних.

_ __ Эти перемещения проис-"" ходят в пределах 3 мм и осу­ществляются из положения нижней челюсти в сагитталь­ной окклюзии. Следователь­но, при сагиттальном движе­нии возможен комплекс боко­вых движений. В зависимо­сти от положения передних зубов в зубной дуге окклю-зионные контакты при боко­вом смещении могут быть на центральном, боковом резце и клыке или на отдельных участках клыка и резца.

После откусывания пи­щевой комок под действием сокращающихся мышц язы­ка поэтапно перемещается к клыкам, премолярам, моля­рам. Это перемещение осуще-

Рис. 5. Фазы боковых смещений нижней челюсти, ствляется при вертикальном Объяснение в тексте, смешении нижней челюсти из

Рис. 6. Клыковый (а) и групповой (б) пути при смещении нижней челюсти по Гроссу—Мэтью-су. Объяснение в тексте.

положения центральной окклюзии, через опосредованную окклюзию вновь в центральную. Постепенно пищевой комок разъединяется на части — фаза дробления и расти­рания пиши. Пищевые комки пере­мешаются от моляров к премоля­рам и обратно.

Боковые (трансверсальные) движения нижней челюсти осуще­ствляются за счет попеременного сокращения латеральной крыло-видной мышцы. Сокращение мыш­цы слева приводит к смещению челюсти вправо, а правой — в ле­вую сторону. При этих движениях увеличивается тонус жевательных, медиальных крыловидных и височ-но-теменных мышц. Сторону, в ко­торую произошло смещение ниж­ней челюсти, называют рабочей стороной, сторону, противополож­ную рабочей,—балансирующей, или нерабочей.

При боковом окклюзионном смещении нижней челюсти харак­тер окклюзионных контактов (рис. 5), путь смещения суставных голо­вок, сокращение мышц на рабочей и балансирующей сторонах раз­личны. Суставная головка на ра­бочей стороне, совершая враща­тельное движение вокруг верти­кальной оси, остается в ямке. При вращательном движении наруж­ный полюс головки смещается кза­ди и может оказывать давление на ткани, находящиеся позади суста­ва. Внутренний полюс головки перемещается по дистальному ска­ту суставного бугорка, что обус­ловливает неравномерность дав­ления на диск.

Суставная головка на балансирующей стороне смещается вниз, вперед и несколько к середине, проходя определенный путь, именуемый боковым сустав­ным путем. Этот путь определяется медиальной и верхней стенками суставной ямки, скатом суставного бугорка. Угол отклонения головки к середине (угол Бенета) равен 15—17 °. Сложные смещения суставной головки сопровождаются сложным смещением суставного диска. При ряде заболеваний нарушается синхронность смещения головки и диска, вследствие чего при движениях челю­сти возникают болевые ощущения.

Боковое смещение нижней челюсти из положения центральной окклюзии направляется окклюзионными поверхностями зубов рабочей стороны. Разли­чают следующие рабочие направляющие функции окклюзионных поверхностей:

^ Руков. по ортоп. стон.

33

«клыковый путь», «групповой» (рис. 6). Последний встречается реже. При наличии «клыкового пути» в начале движения нижней челюсти все верхние и нижние задние зубы и клыки на рабочей стороне остаются в контакте, скользя скатами щечных бугров нижних по направляющим поверхностям медиальных и дистальных небных скатов щечных бугров верхних зубов. При дальнейшем смещении челюсти в одно из положений боковой окклюзии контакты в области боковых зубов нарушаются, сохраняясь в области клыков (иногда и резцов), щечные скаты нижнего клыка скользят вдоль небной (окклюзионной) поверхно­сти верхнего клыка. По мере смещения челюсти из положения центральной окклюзии и приближения к положению в крайней боковой окклюзии разобщение премоляров и моляров увеличивается. Степень разобщения зависит от уровня перекрытия верхним клыком нижнего: чем больше перекрытие, тем больше разобщение, и выраженности бугров задних зубов: чем больше выражены бугры, тем меньше разобщение. На величину разобщения влияет также путь смещения челюсти из центральной окклюзии до крайней боковой окклюзии, т. е. когда щечные бугорки задних (жевательных) зубов нижней челюсти устанавли­ваются в одной плоскости со щечными бугорками верхних.

При перемещении нижней челюсти вправо и влево как центральные резцы, так и каждый бугорок нижнего зуба по отношению к верхнему зубному ряду описывают индивидуальный путь, сходящийся под углом к центральной сагит­тальной линии. Этот угол называют готическим, он равен в среднем 110° и открыт кпереди.

При групповой направляющей функции отмечается наличие контактов между всеми или большинством зубов рабочей стороны, режущие края резцов и вестибулярный скат клыков скользят вдоль небных (окклюзионных) поверх­ностей передних зубов верхней челюсти. Одновременно вестибулярные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров перемещаются по небным скатам щечных бугров верхних боковых зубов, а щечные скаты язычных бугров зубов нижней челюсти скользят по небной поверхности небных бугров зубов верхней челюсти.

Вследствие смещения суставной головки на нерабочей стороне вниз и впе­ред, определяющего пространственное смещение челюсти, окклюзионных кон­тактов при интактных зубных рядах, как правило, не бывает (рис. 7). В некото­рых наблюдениях можно обнаружить контакты между язычными скатами щеч­ных бугров нижних зубов со щечными скатами небных бугров верхних зубов. Если при этом одновременно имеются контакты зубов на рабочей стороне, то такое соотношение следует отнести к случаю сбалансированной окклюзии, при которых наиболее равномерно распределяется жевательное давление по зубным рядам и более равномерно нагружаются элементы височно-нижнечелюстного сустава (рис. 8).

К созданию таких контактов следует стремиться при всех видах протези­рования: при несъемных видах протезов для предотвращения перегрузки опор­ных зубов, а при съемных с целью предотвращения сбрасывания их при разЯЮ'-вывании пищи.

В тех случаях, когда окклюзионные контакты на нерабочей стороне ведут к разобщению зубов на рабочей стороне (преграждающие контакты), возникает дисгармония окклюзионных соотношений, что в свою очередь может вызвать патологические состояния в различных элементах зубочелюстной системы:

в периодонте, мышцах, суставе, при снижении компенсаторных возможностей в последних. ^;

Преждевременные контакты при перемещении нижней челюсти в положеЮ»е центральной окклюзии и преграждающие контакты при ее боковых смещениях могут возникнуть при интактных зубных рядах из-за патологических процессов в пародонте, неравномерном стирании твердых тканей зубов, частичной адентии

34

Рис. 7. Соотношение группы жевательных зубов при боковых смещениях нижней че­люсти.

Рис. 8. Перемещение нижней челюсти при разжевывании пиши. Схема поперечного среза по Гизи (вид спереди).

а, г - центральная окклюзия; б — смещение че-лйсти вниз и влево; в — левая боковая окклюзия.

вследствие перемещения зубов и дистальном смещении нижней челюсти, дефор­мации окклюзионных кривых из-за стираемости или разрушения пломбировоч­ного материала, нелеченом кариесе окклюзионных поверхностей. Преграждаю­щие контакты отмечаются также при протезировании из-за неточности фикса­ции моделей в окклюдаторе (артикуляторе), неправильной фиксации централь­ной окклюзии, неточного создания окклюзионной поверхности, увеличения на воссозданных зубных рядах перекрытия буграми верхних зубов бугров нижних.

Характер движения нижней челюсти при окклюзионных контактах зависит от двух моментов: вида прикуса и строения височно-нижнечелюстного сустава. принято различать две группы прикусов — физиологические и аномалийные. 1ри развитии в зубных рядах и костной ткани челюстей патологических процес­сов, ведущих к изменению окклюзионных контактов у данного индивидуума прикус называют патологическим. '

К физиологическим видам прикуса относят ортогнатический, прямой, "ипрогнатическии, физиологическую прогению и физиологическую прогнатию г<ак правило, при физиологических видах прикуса каждый зуб смыкается с двумя антагонистами, за исключением центральных резцов нижней челюсти и зуоа мудрости верхней челюсти, которые имеют одного антагониста Для всех видов физиологических прикусов характерно совпадение линий, проходящих между центральными резцами верхней и нижней челюсти.

1

2*

35

Для ортогнатического прикуса характерны следующие признаки. Нижние передние зубы своими режущими краями контактируют с площадкой зубного бугорка верхних зубов. Верхние передние зубы перекрывают нижние на одну треть их вертикального размера. Щечные бугры верхних премоляров и моляров как бы накрывают одноименные зубы нижней челюсти, бугры которых находятся в продольных бороздках верхних. Передний щечный бугор первого верхнего моляра располагается в бороздке между щечными буграми одноименного зуба нижней челюсти. Антагонистами каждого зуба верхней челюсти являются одно­именный зуб нижней челюсти и позади стоящий зуб (часть его окклюзионной поверхности). Каждый зуб нижней челюсти смыкается с одноименным и впереди стоящим зубом верхней челюсти.

Бугры, контактирующие с окклюзионной поверхностью антагониста, при положении нижней челюсти в центральной окклюзии называются опорными (щечные бугры зубов нижней челюсти и небные бугры зубов верхней челюсти). Другие бугры — щечные у зубов верхней челюсти и язычные у зубов нижней челюсти—именуют направляющими.

Соотношение резцов и клыков характеризуется степенью вертикального и горизонтального перекрытия нижних зубов верхними. Вертикальное перекры­тие чаще находится в пределах трети коронок нижних резцов. Горизонтальное обусловлено углом наклона длинной оси верхних резцов и измеряется расстоя­нием от их режущих краев до вестибулярной поверхности нижних резцов.

Вертикальное перекрытие нижних резцов более чем на треть коронки харак­терно для ортогнатического прикуса с глубоким резцовым перекрытием. Значи­тельный наклон верхних зубов кпереди при вертикальном положении нижних является признаком физиологической прогнатии, а одновременный наклон кпе­реди верхних и нижних — бипрогнатии.

Для прямого прикуса характерно отсутствие перекрытия в группе передних зубов и смыкания их режущих поверхностей встык. Смыкание боковых зубов не отличается от смыкания их при ортогнатическом прикусе, но, как правило, эта группа зубов имеет слабовыраженные бугры.

Физиологическая прогнатия отличается от ортогнатического прикуса большим наклоном режущих поверхностей фронтальной группы верхней челюс­ти кпереди, в результате чего увеличивается горизонтальное перекрытие.

В группе жевательных зубов окклюзионные контакты характеризуются смыканием одноименных шечных бугров, наблюдаются также случаи, когда медиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти размещается между вторым премоляром и первым моляром нижней челюсти.

При физиологической прогении наблюдается вестибулярное смещение фронтальной группы зубов нижней челюсти, а режущие поверхности фронталь­ных зубов верхней челюсти находятся в контакте с язычной поверхностью ниж­них зубов. Окклюзионное соотношение в группе жевательных зубов характери­зуется тем, что медиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти кон­тактирует с дистально-щечным бугром первого моляра нижней челюсти или рас­полагается на дистальном скате этого бугра. Такое соотношение как бы харак­теризует смещение зубного ряда нижней челюсти кпереди.

При бипрогнатическом соотношении зубных рядов отмечается наклон пе­редних зубов верхней и нижней челюстей кпереди с сохранением в группе жева-. тельных зубов окклюзионных контактов, свойственных ортогнатии. .

Таким образом, в группе жевательных зубов можно выделить, как это делаЛ| Angle, три разновидности соотношения первых моляров и шесть разновидностей! соотношений группы передних зубов. При смещении нижней челюсти из полоЖС-j ния центральной окклюзии кпереди характер окклюзионных контактов опреде*| ляется именно этими соотношениями передних зубов.

При ортогнатии, глубоком резцовом перекрытии и бипрогнатии движен

36

нижней челюсти кпереди сочетается со смещением челюсти вниз и направляется окклюзионными поверхностями передних зубов — передний направляющий компонент. Одновременно с контактом и смещением резцов суставные головки смещаются вниз и кпереди, находясь в контакте с суставным диском, который скользит по поверхности суставных бугорков. Наличие контакта между элемен­тами сустава на всем пути смещения позволяет говорить о наличии дистального направляющего компонента.

Гармоничное взаимодействие между передним и дистальным направляющи­ми компонентами обеспечивает равномерную нагрузку на передние зубы и су­ставы. При этих видах прикуса, как правило, в области жевательных зубов кон­такты отсутствуют. В ряде случаев на отдельных участках резцового пути в кон­такт могут вступать дистальные щечные бугры зубов нижней челюсти с медиаль­ными щечными буграми зубов верхней челюсти.

При соотношении передних зубов по типу физиологической прогнатии выд­вижение нижней челюсти определяется суставным путем и контактирующими поверхностями бугров жевательных зубов. С момента достижения контакта между передними зубами направляющим компонентом становятся резцы, а же­вательные зубы размыкаются. При физиологической прогении направляющими компонентами являются суставной путь и контактирующие скаты жеватель­ных зубов. При прямом прикусе резцовый путь отсутствует, смещение нижней челюсти направлено горизонтально и кпереди. Направляющими компонентами являются суставной путь и контактирующие поверхности задних зубов,

Методика изучения движения нижней челюсти в индивидуальном артику-ляторе «Гнатомат». С целью изучения окклюзионных контактов при центральной, передней и боковых окклюзиях можно использовать индивидуальный артикуля-тор «Гнатомат», разработанный фирмой «Jvoclar» (ФРГ). «Скользящий» арти-кулятор «Гнатомат» (см. рис. 129) имеет свободно-подвижную ось (суставные головки) и допускает беспрепятственную функциональную окклюзию соответ­ственно окклюзионным поверхностям зубов. «Гнатомат» предусматривает уста­новление моделей в пространстве артикулятора и регистрацию суставных путей без применения лицевой дуги. Индивидуальные особенности скольжения зуб­ных рядов записываются внутриротовым методом—восковыми базисами с ок­клюзионными валиками, фиксирующими переднюю и боковые (правую и левую) окклюзии. Отсутствие лицевой дуги облегчает работу с прибором и позволяет точнее воспроизводить индивидуальные окклюзионные движения пациента.

Высота обеих моделей в положении центральной окклюзии должна быть 5—8 см. Модели могут быть установлены в артикулятор с помощью магнитных оснований, представляющих собой пластмассовую пластинку, в центре которой находится магнит.

Установка моделей в «Гнатома т». Суставные элементы «Гнатомата» фиксируют так, чтобы можно было осуществить только шар­нирные движения нижней челюсти. В верхнюю часть прибора вместо держателя модели верхней челюсти вставляют балансир для ориентации нижней модели в пространтстве артикулятора по камперовской плоскости. Вилка балансира обращена вниз трехгранным концом, а крылья развернуты кзади. В нижнюю часть артикулятора фиксируют модель нижней челюсти вместе с держателем мо­дели. Винты держателя нижней модели ослабляют, и ее устанавливают так, чтобы острая грань трехугольного штифта балансира, укрепленного в верхней части прибора, касалась спереди контактирующих поверхностей между цент-, ральными резцами, а дистальные щечные бугры нижних вторых моляров сим­метрично касались крыльев балансира. Этого достигают с помощью симмет­рично расположенных на крыльях балансира линий, параллельных сагитталь­ной плоскости. После установки нижней модели ее фиксируют, закручивая сна­чала большой нижний винт, а затем маленький передний винт.

Затем балансир снимают с верхней части артикулятора, ослабив для этого боковые верхние винты. Вместо балансира в верхней части прибора устанав­ливают модель верхней челюсти с держателем. Ослабив винты держателя вер­хней модели, соединяют ее с нижней. Затем закрепляют винтами верхнюю мо­дель так, чтобы она оставалась в нужном положении по отношению к нижней модели. Это положение фиксируют вертикальными пружинами.

Настройка «Гнатомата» на индивидуальную функцию. С целью настройки «Гнатомата» на индивидуальную функцию зубочелюст-ной системы для каждого пациента изготавливают три восковых базиса с ок-клюзионными валиками в жевательных отделах. Базисы укрепляют металличе­ской проволокой. Окклюзионные валики разогревают, вводят в полость рта пациента и попеременно фиксируют переднюю и боковые (правую и левую) окклюзии. Боковую окклюзию фиксируют в положении максимального смыка­ния бугров клыков, премоляров и моляров на рабочей стороне.

Все направляющие элементы «Гнатомата» должны быть открыты, чтобы ось прибора была свободна. Один из восковых валиков, фиксирующий правую боковую окклюзию, накладывают на модель нижней челюсти и устанавливают, модель верхней челюсти в положение, определяемое этим валиком. Затем на сто-| роне, противоположной направлению смещения нижней челюсти, устанавлива-1 ют сагиттальный суставной путь, поднимая гайку сагиттального суставного! пути вверх и фиксируя ее винтом. Настраивают боковой суставной элемент, фик­сируя угол Беннета. '

Затем устанавливают восковой базис, фиксирующий боковую окклюзию с другой стороны, и настраивают сагиттальный и боковой суставные пути. Уста­новив валик, фиксирующий переднюю окклюзию, уточняют углы сагиттальных суставных путей. Во время настройки «Гнатомата» вертикальные пружины:

должны быть подвешены, так как они обеспечивают правильное положение' моделей челюстей. ,

При оценке окклюзионных контактов в боковой окклюзии обращают внима-1 ние на количество окклюзионных контактов на рабочей стороне — контакт клы-| ков, премоляров, моляров, наличие контактов зубов на балансирующей стороне., В передней окклюзии отмечают количество контактирующих фронтальных зубов верхней и нижней челюстей, наличие окклюзионных контактов зубов в жеватель­ных отделах.

При дефектах зубных рядов смещение в вертикальном направлении можно установить при сомкнутых зубных рядах, когда зубы, потерявшие антагонистов, находятся ниже окклюзионной поверхности антагонирующего зубного ряда! (или ниже окклюзионной линии смыкания зубных рядов). Дополнительным кри­терием вертикального смещения зубов при сомкнутых челюстях является умень­шение или даже полное отсутствие промежутка между зубами и слизистой обо­лочкой альвеолярного отростка противоположной челюсти. Иногда можно уста-! новить на слизистой оболочке альвеолярного отростка отпечатки бугров или всей жевательной поверхности сместившегося зуба антагонирующей челюсти.' На этих участках слизистой оболочки встречаются изъязвления, что обуслов­ливает необходимость проявить онкологическую настороженность.

В случаях установления стирания зубов, имеющих антагонистов, и отсут­ствия стирания зубов, лишенных антагонистов, пересечение этими зубами ок­клюзионной линии не является доказательством смешения зуба (зубов), так как в этих случаях диагностируется деформация окклюзионной поверхности за счет патологической стираемости. Симптомом деформации зубных рядов является смещение зубов в медиодистальном направлении при частичных дефектах зуб­ных рядов, именуемое конвергенцией. Для таких деформаций характерен комп­лекс симптомов: изменение оси наклона коронковой части, уменьшение расстоя­ния между зубами, ограничивающими дефект, появление трем между зубами.

:i8

Рис. 9. Дисталыгое смещение нижней челюсти и развитие глубокого резцового пере­крытия. а -- вторичная центральная окклюзия; б — исходная (до заболевания) центральная окклюзия.

граничащими с дефектом (чаще тремы возникают между зубами, расположен­ными медиально от дефекта), нарушение окклюзионных контактов зубов, гра­ничащих с дефектом. Иногда дефекты зубных рядов обусловливают ротацион­ное смещение зубов, т. е. перемещение вокруг длинной оси зуба с весьма вариа-бельным нарушением окклюзионных контактов.

Нарушение окклюзионных соотношений зубов при частичной потере зубов, особенно жевательных, их патологической стираемости обусловливает дисталь-ное смещение нижней челюсти. Так. при изучении соотношений зубных рядов в окклюзионном соотношении врач устанавливает увеличение резцового перек­рытия, а также то, что часть зубов имеет не двух, а одного антагониста (клык нижней челюсти контактирует только с клыком верхней челюсти). Диагности­ческую ценность для установления дистального смещения имеют также умень­шение резцового перекрытия и установление в правильное противостояние клы­ков нижнего зубного ряда и других зубов по отношению к антагонистам верхней челюсти при нахождении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. Косвенным доказательством является и ситуация, когда при медленном смыка­нии зубных рядов вначале происходит смыкание группы фронтальных зубов (при внимательном исследовании контакт происходит по фасеткам смыкания), а в последующем — смещение нижней челюсти кзади и увеличение резцового перекрытия (рис. 9).

С диагностической целью необходимо выделить центральную окклюзию и вторичную центральную окклюзию — вынужденное положение нижней челю­сти при максимальном сокращении мышц, поднимающих нижнюю челюсть, для Достижения максимального контакта между сохранившимися зубами и разже-вывания пищи вследствие патологических процессов в окклюзионной поверх­ности твердых тканей жевательных зубов, частичной или полной их потери.

Важным диагностическим приемом, применяемым для определения ди­стального смещения нижней челюсти, является визуальное и измерительное линейное сопоставление взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава по рентгеновским снимкам суставов во вторичной центральной окклюзии и при физиологическом покое нижней челюсти. Поскольку смещение нижней челюсти и уменьшение окклюзионной высоты могут вызвать поражения мышеч-''"й системы или височно-нижнечелюстных суставов, необходимо определять

39

глубину резцового перекрытия и различия в размерах нижнего отдела лица при физиологическом покое нижней челюсти и положении центральной окклюзии Определяют также межокклюзионное пространство (МОП)— расстояние меж­ду зубными рядами при физиологическом покое нижней челюсти, которое в нор­ме равно 2—4 мм. При глубоком прикусе МОП в области передних зубов может отсутствовать, а в области жевательных зубоз может быть увеличено до 11— 13 мм.

Одновременно следует изучить характер движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта. В норме разобщение зубных рядов при максималь­ном открывании рта равно 40—50 мм. Затруднения при открывании рта возмож­ны при острых воспалительных процессах, невралгиях, миопатиях, поражениях суставов. Характер смещения определяют по пространственному смещению ли­нии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда при медленном открывании и закрывании рта. Отклонение от ли нейного смещения свидетельствует о наличии патологии в системе.

Несовпадение при центральной окклюзии линий центра (вертикальной ли нии между центральными резцами верхней и нижней челюсти) может быть симп­томом разных заболеваний: поражения правого или левого височно-нижнечелю-стного сустава, перелома челюстей, патологической перестройки в зубных рядах вследствие частичной потери зубов, наличия жевательных зубов на одной сто­роне. Так, например, при остром и хроническом артрите правого височно-нижне-челюстного сустава происходит смещение нижней челюсти влево, что позволяет при таком положении мыщелка снять давление на внутрисуставный диск. Несов­падение линии центра в редких случаях отмечается при аномалийном развитии челюстей.

Находясь впереди больного и попросив его, разомкнув губы, медленно отк­рывать и закрывать рот, врач может определить следующие варианты верти­кального перемещения нижней челюсти: 1) центральная точка (линия) нижней челюсти плавно, без толчков перемешается вниз точно вертикально, без откло­нений в сторону и при закрывании рта проходит этот же путь; 2) нижняя резцовая точка смещается от линии центра вправо или влево в самом начале открывания

Рис. 10. Исследование окклюзионных контактов и получение окклюзиограмм.

а — на зубном ряде фиксированы восковые пластинки;^ б — пластинка после смыкания зубных рядов; в — плас­тинка выведена из полости рта и размещена на диагно­стической модели, по участкам продавленное™ отмеча-! ются контактные пункты.

Ill

рта, на середине или в конце пути. При этом, как правило, смещение не плавное, а точкообразное. Закрывание рта может быть плавным, но чаще затруднено и также отмечается отклонение нижней резцовой точки от строго вертикальной линии.

При установлении таких отклонений необходимо провести аускультацию, пальпаторное и рентгенологическое исследование суставов. Особое внимание следует уделять определению равномерного и одновременного смыкания зубных рядов при центральном окклюзионном контакте и множественных контактов при окклюзионных движениях нижней челюсти. Выявление на отдельных зубах участков, которые при окклюзиях первыми вступают в контакт, проводят визуа­льно при медленном смыкании зубных рядов и поэтапном смещении нижней челюсти из положения центральной окклюзии в одно из крайних положений боковых правых и левых окклюзии, а также в крайнее переднее положение.

Уточненные данные об участках концентрации давления устанавливают с помощью копировальной бумаги или восковых пластин, получая при этом ок-клюзиограммы (рис. 10). В случаях обнаружения неравномерности контактов можно, основываясь также на других выявленных симптомах, установить источ­ник возникновения заболевания или один из патогенетических факторов паро-донтита, периодонтита, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

Концентрация окклюзионных контактов на отдельных зубах, именуемая как преждевременные контакты, возникает за счет неправильно наложенных пломб, некачественно изготовленных коронок, мостовидных протезов, неравно­мерной стертости естественных зубов, а также из-за стертости искусственных пластмассовых зубов в зубных протезах. Наличие преждевременных контактов характерно для таких заболеваний зубочелюстной системы, как вторичные де­формации вследствие частичной адентии или заболеваний пародонта.

Преждевременные контакты, т. е. контакты на отдельных точках зубов или группы зубов, часто приводят к смещению нижней челюсти в момент окклюзион-ного контакта в противоположную сторону и изменению ее положения в цент-рально-окклюзионном соотношении. Они обусловливают также перенос центра разжевывания пищи на противоположную сторону, так как, согласно феномену Христенсена и положениям о рабочей и балансированной сторонах, смещение в сторону приводит к разобщению зубных рядов на другой стороне. Разжевыва-ние пищи на одной стороне или некоторых зубах может отмечаться не только при ранее упомянутых дефектах зубных рядов, но и при нелеченом кариесе, пульпите, периодонтите, локализованных хронических заболеваниях слизистой оболочки.

В процессе диагностики важно установить причины изменения окклюзион­ных соотношений на момент обследования, так как преждевременные контакты или локализованные очаги боли приводят к рефлекторному изменению характе­ра разжевывания пищи и сократительной способности мышечной системы, вы­нужденному положению нижней челюсти [Рубинов И. С., 1970]. Эти условно-рефлекторные реакции вследствие сохранения источника раздражения со вре­менем могут закрепиться, обусловить новые топографоанатомические взаимоот­ношения органов зубочелюстной системы и развитие в ней патологических состояний.

Проводя исследование зубных рядов и определяя характер окклюзионных соотношений и контактов, необходимо оценить характер и выраженность клини­ческого экватора зубов и их положение по отношению к вертикальной плоскости (степень и направление наклона оси коронки зуба). Отсутствие экватора вслед­ствие аномалийного развития зуба или его исчезновение из-за наклона или изменения положения может обусловить развитие воспалительных процессов ^в маргинальном пародонте.

Приведенные выше данные позволяют дать основные рекомендации по изу-

41

чению окклюзионных соотношений зубных рядов. С целью получения достовер­ной информации необходимо определить: 1) количество и положение зубов в зубной дуге верхней и нижней челюстей; 2) соотношение зубов и зубных рядов при относительном физиологическом покое нижней челюсти, нахождении ее в по­ложении вторичных окклюзионных соотношений и первичной (исходной) окклю­зии; 3) окклюзионную высоту, высоту физиологического покоя, размер межок-клюзионного пространства, величину минимального и максимального разобще­ния зубных рядов при речевой функции (речевая высота и артикуляционное разобщение); 4) топографию дефекта в зубных рядах; 5) наличие, степень и форму истирания оставшихся зубов; 6) подвижность оставшихся зубов, степень, амплитуду и направление наибольшего смещения зубов при пальпаторном ис­следовании; 7) состояние зубов и количество контактов на рабочей стороне во время плавных движений из положения центральной окклюзии; 8) соотношение зубов на балансирующей стороне — наличие и количество контактов, величину разобщения; 9) соотношение передних зубов и степень перекрытия в группе передних зубов, характер контактов при выдвижении нижней челюсти вперед.

Исследование зубных дуг, определение величины и топографии дефектов, характера окклюзионных соотношений при всех движениях нижней челюсти позволяют определить уровень функциональных соотношений основных органов зубочелюстной системы.

Оценка состояния слизистой оболочки полости рта. Здоровая слизистая оболочка имеет бледно-розовую окраску в области десен и розовую на других участках. При наличии патологических процессов окраска слизистой оболочки изменяется, нарушается ее конфигурация, на ней появляются различные элемен­ты поражения. Гиперемированные участки свидетельствуют о воспалении, кото­рое, как правило, сопровождается отеком тканей. Выраженная гиперемия ха­рактерна для острого воспаления, синюшный оттенок — для хронического. При выявлении тех или иных изменений окраски и структуры слизистой оболочки необходимо путем опроса установить время появления этих изменений и отме­чавшиеся при этом ощущения, определить тактику дальнейшего обследования, проявив онкологическую настороженность, поскольку, например, очаги повы­шенного ороговения могут перейти в очаги новообразования.

Исследование слизистой оболочки должно основываться на правильной оценке местных и общих этиологических и патогенетических факторах, так как они могут действовать не только самостоятельно, но и в сочетании. Например, причинами возникновения таких симптомов, как гиперемия, кровоточивость, отек и жжение слизистой оболочки протезного ложа, могут послужить: 1) меха­ническая травма; 2) нарушение теплообмена в слизистой оболочке из-за плохой теплопроводности пластмассы; 3) токсико-химическое воздействие ингредиентов' пластмассы; 4) аллергическая реакция на пластмассу; 5) изменение слизистой оболочки при некоторых системных заболеваниях (авитаминозы, эндокринные расстройства, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта); 6) ми­козы.

На слизистой оболочке могут определяться эрозии — поверхностный дефект слизистой, афты — изъязвление небольших участков эпителия, эрозии округлой формы, желто-серого цвета с ярко-красным воспалительным ободком, язвы — дефект слизистой оболочки и подлежащей ткани с неровными, подрытыми края­ми, покрытым серым налетом дном, гиперкератоз — избыточное ороговение с уменьшением процесса слущивания. В этих случаях при обследовании больных следует применить все поликлинические и лабораторные методы для выявления причин поражения (простудные заболевания, контакт с инфекционным боль­ным, заболевание желудочно-кишечного тракта и др.), не исключая одну из весьма вероятных причин — травму этого участка острым краем зуба, наклонен­ным или смещенным зубом, некачественным протезом, электрохимическое пов-

42

оеждение тканей вследствие применения для лечения (при изготовлении про­тезов) разных сплавов металлов с различным электролитическим потенциалом (нержавеющая сталь и золото). При этом следует помнить, что травмирующие участки могут находиться в отдалении от травмированной области языка или теки вследствие смещения тканей или языка в момент разговора или приема пиши При обследовании необходимо попросить больного открывать и закры­вать рот. перемещать язык, что позволит уточнить локализацию поврежденного участка и причину поражения.

Травматические повреждения—язвы—необходимо дифференцировать от раковых и туберкулезных изъязвлений, сифилитических язв. Длительное воздействие травмирующих факторов может привести к гипертрофии слизистой оболочки, в результате чего развиваются фибромы — доброкачественные опухо­ли из волокнистой соединительной ткани, папилломы — доброкачественные опухоли, развивающиеся из плоского эпителия и выступающие над его поверх­ностью, папилломатоз — образование множественных папиллом.

При выявлении петехиальных (петехия — пятно на слизистой оболочке диаметром до 2 мм, обусловленное капиллярным кровоизлянием) высыпаний на слизистой оболочке мягкого и твердого неба, даже если больной пользуется съемным протезом, в первую очередь необходимо исключить заболевание крови. Так, при тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа) на слизи­стой оболочке возникают участки геморрагии (кровоизлияний) в виде мелко­точечных ярко-красных пятен, имеющих иногда пурпурный, вишнево-синий или коричнево-желтый цвет. Следует помнить о возможном химическом и электрохи­мическом повреждении слизистой оболочки, а также аллергической реакции на базисный материал.

Предположив при обследовании ту или иную форму заболевания, необхо­димо провести дополнительные лабораторные исследования (анализ крови, цитологическое исследование мазков-отпечатков, бактериологические и иммуно-логические исследования) или направить обследуемого к терапевту-стоматоло­гу, хирургу, дерматовенерологу. Следует также помнить, что несовпадение кли­нического (предположительного) и цитологического диагнозов служит показа­нием не только к повторному обследованию, но и к расширению исследований.

Установление характера поражения слизистой оболочки полости рта, при­чин, вызвавших или поддерживающих это поражение, важно для выбора метода лечения и материала, из которого необходимо изготовить зубные протезы и аппараты. В настоящее время доказано, что при хронических заболеваниях слизистой оболочки рта (красный плоский лишай, лейкоплакия, лейкокератоз) ортопедические мероприятия занимают основное место в комплексной терапии.

Увеличение размеров десневых сосочков, кровоточивость десен, синюшный оттенок или выраженная гиперемия свидетельствуют о наличии поддесневого камня, раздражении десневого края краем искусственной коронки или пломбы, съемным протезом, об отсутствии межзубных контактов и травмировании вслед­ствие этого слизистой оболочки пищевыми комками. Данные симптомы могут отмечаться при различных формах гингивита, пародонте. Наличие свищевых ходов, Рубцовых изменений на десне альвеолярного отростка указывает на нали­чие воспалительного процесса в пародонте. На десне, а также на переходной складке могут наблюдаться болезненные зоны поражения, припухлости (выбу-хания), а иногда и свищевые ходы с гнойным отделяемым, которые возникают в результате воспалительных (острых или хронических) процессов в пародонте.

На слизистой оболочке щеки и языка в некоторых случаях можно отметить отпечатки зубов, зоны кровоизлияний, образующиеся вследствие прикусывания слизистой во время жевания. Эти явления возникают в результате отека тканей, который в свою очередь развивается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Следы от прикусывания слизистой языка и щек можно обнаружить при

43

уменьшении окклюзионной высоты, нарушениях окклюзионных соотношений отдельных зубов и во время эпилептического припадка, дискинезии (расстройст­во координированных двигательных актов, заключающихся в нарушении про­странственной координации движений) языка при поражении нервной системы.

Необходимо также определить степень увлажненности слизистой оболочки. Ее сухость (ксеростомия) обусловлена гипосекрецией слюнных желез, которая возникает как следствие заболеваний околоушных и подъязычных желез соб­ственно слизистой оболочки, а также отмечается при диабете и кандидамикозе. При выявлении сухости слизистой оболочки полости рта необходимо провести пальпацию этих желез и определить количество и качество слюны, выделяемой при этом из протоков. В норме из протоков выделяется несколько капель проз­рачного секрета.

Топографоанатомические особенности строения сли­зистой оболочки протезного ложа. Большое значение при обследо­вании больного, нуждающегося в ортопедическом лечении, имеет изучение топо-графоанатомических особенностей строения слизистой оболочки протезного ло­жа. Особое значение оно приобретает при выборе слепочных материалов, приме­нении съемных конструкций зубных протезов, диспансерном наблюдении за ли­цами, пользующимися зубными протезами (оценка качества лечения).

В преддверии полости рта как на верхней, так и на нижней челюсти имеются уздечки верхней и нижней губ. Как правило, уздечки заканчиваются на слизи­стой оболочке альвеолярного отростка, не доходя до десневого края обычно на 5—8 мм. Другой их конец соединяется со слизистой оболочкой и апоневрозом круговой мышцы рта. Иногда уздечки достигают уровня десневого края, прик­репляясь к сосочку между центральными резцами. Такое аномалийное прикреп­ление, как правило, приводит к образованию промежутка между центральными резцами — диастемы, а со временем — и к ретракции десневого края у этих зубов. С вестибулярной стороны в области премоляров как на верхней, так и на нижней челюсти справа и слева имеются боковые щечно-десневые складки.

Осматривают и определяют границы уздечек и складок, отведя губу, а затем щеку вперед и вверх при полуоткрытом рте. При потере зубов место прикрепле­ния уздечек и складок на десне не изменяется, но из-за атрофии альвеолярного отростка оно как бы приближается к его центру. Осматривая преддверие полости рта, необходимо определить границы перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную, а в последней определить границу перехода пассивно-подвижной слизистой в активно-подвижную.

Пассивно-подвижная слизистая—участок слизистой оболочки, имеющий;

выраженный подслизистый слой, благодаря чему он может смещаться в различ­ных направлениях при приложении внешней силы (не следует путать понятия! «подвижная» и «податливая» слизистая. Слизистая оболочка всегда податлива,» однако степень податливости весьма различна и податливая слизистая не всегда•• подвижна). Зона пассивно-подвижной слизистой получила название нейтраль-Д ной зоны. Активно-подвижная слизистая — участок слизистой оболочки, покры-Д вающий мышцы и смещающийся при сокращении последних. »|

Место перехода активно-подвижной слизистой альвеолярного отростка BJ слизистую щеки называют переходной складкой, которая является верхней (для| верхней челюсти) и нижней (для нижней челюсти) границей свода преддверияД рта. Свод преддверия рта имеет различный объем по протяженности: как прави--;

ло, он узкий во фронтальном отделе и расширяется в дистальном направлении, При открывании рта уменьшается как объем свода, так и его вертикальный раз, мер, так как сокращающиеся мышцы щеки или губы как бы прижимаются к аль-f веолярному отростку. В ортопедической стоматологии принят специальный тер-i мин — «клапанная зона», которая простирается от места перехода неподвижной' слизистой в пассивно-подвижную до активно-подвижной слизистой на щеке.

44

С целью определения границ различных участков слизистой оболочки про­водят пальпацию и осмотр. При осмотре, отведя губу, а затем и щеку, обследуе­мого просят медленно открывать и закрывать рот, напрягать отдельные группы мышц, а для определения границ переходной складки с оральной стороны на нижней челюсти — перемещать язык (данные пробы подробно описаны в раз­деле «Полное отсутствие зубов»). Далее за бугром верхней челюсти определяют крылонижнечелюстную складку, которая идет от крючка крыловидного отростка к щечному выступу (гребню) на нижней челюсти. Складка хорошо определяется при широко открытом рте. Иногда от бугра в дистальном направлении к крыло-нижнечелюстной складке идет небольшая складка слизистой, которая, как и все перечисленные выше, должна быть учтена как при снятии слепка, так и при опре­делении границ съемного протеза: в протезе должны быть выемки, по размеру точно соответствующие складке. В преддверии полости рта на слизистой оболоч­ке щеки на уровне коронки второго верхнего моляра находится выводной проток околоушной железы, имеющий форму округлого возвышения.

Осмотру и обследованию подлежат все участки твердого и мягкого неба, при этом определяют состояние (выраженность, положение, окраска, болезнен­ность) резцового сосочка и поперечных складок срединного шва. У некоторых лиц может быть значительно выражен небный валик, но это не является патоло­гией. Одновременно определяют высоту свода неба, которая зависит от уровня развития челюсти и вертикального размера альвеолярного отростка. Так, при сужении челюсти свод неба почти всегда высокий, у лиц с брахицефалической формой черепа и широким лицом свод неба плоский. Эта величина изменяется при потере зубов.

На границе твердого и мягкого неба по сторонам от срединного шва распо­лагаются небные ямки, служащие ориентиром для определения границ съемных протезов. В месте расположения этих ямок в норме бледно-розовая слизистая оболочка твердого неба переходит в слизистую мягкого неба, которая имеет розовато-красную окраску. Слизистая оболочка твердого неба покрыта много­слойным плоским ороговевающим эпителием и почти на всем протяжении (аль­веолярный отросток, небный шов и небольшие участки справа и слева от него) плотно соединена с надкостницей. На этих участках слизистая оболочка непо­датлива и неподвижна. В переднем отделе твердого неба на некоторых участках в подслизистом слое находится незначительное количество жировой ткани, что определяет ее смещение по вертикали. Небные складки и резцовый сосочек могут смещаться и по горизонтали.

В задней трети неба на уровне второго — третьего моляра находится боль­шое и малое отверстия, через которые выходят сосудисто-нервные пучки, нап­равляющиеся кпереди. В этой зоне от основания альвеолярного отростка до об­ласти небных складок и срединного шва расположен значительный слой жиро­вой ткани, что обусловливает значительную податливость слизистой оболочки.

Таким образом, исходя из строения подслизистого слоя в неподвижной или ограниченно подвижной слизистой выделяют следующие зоны в зависимости от степени ее податливости область альвеолярного отростка, срединного шва, небных поперечных складок и резцового сосочка, средней и задней трети неба.

Изменения, происходящие после удаления зубов, захватывают в основном костную ткань, но могут наблюдаться и в слизистой оболочке: слизистая по цент­ру альвеолярного отростка разрыхляется, имеет неправильную конфигурацию, появляются продольные складки, зоны воспаления и повышенной чувствитель­ности, а также участки подвижной слизистой по центру отростка (болтающийся альвеолярный гребень по Суппли). Эти изменения возникают при плохом гигие­ническом уходе за полостью рта, некачественно изготовленном протезе, как следствие резорбции костной ткани и замены ее соединительной тканью при пародонтите.

45

На нижней челюсти в собственно полости рта осматривают уздечку языка, дно полости рта, ретроальвеолярную область и нижнечелюстной бугорок. Уздеч­ка языка — вертикальная складка слизистой оболочки, идущая от нижней по­верхности языка к дну полости рта и соединяющаяся с оральной поверхностью десны. Складка хорошо выражена при движении языка. Уздечка может быть короткой и ограничивать движение языка, обусловливая дефект речи. При приб­лижении места прикрепления складки к десневому краю резцов может произой­ти его ретракция. После потери резцов вследствие атрофии костной ткани место прикрепления уздечки как бы перемещается в центр альвеолярного отростка. По сторонам от уздечки открываются протоки подъязычной слюнной железы, от которых дистально идут возвышения (валик), образованные протоком и телом железы.

Особенностью слизистой оболочки дна полости рта является наличие хоро­шо развитого подслизистого слоя с рыхлой соединительной и жировой тканью и подлежащими мышцами (челюстно-подъязычная и подборочно-подъязычная), что и обусловливает значительную подвижность тканей при движениях языка. Ретроальвеолярная область ограничивается задним краем челюстно-подъязыч-ной мышцы, сзади — передней небной дужкой, по бокам — корнем языка и внут­ренней поверхностью нижней челюсти. Эта область характеризуется тем, что в ней нет мышечного слоя, чем можно воспользоваться для фиксации съемного протеза.

Нижнечелюстной бугорок—образование слизистой оболочки по центру альвеолярного отростка сразу же за зубами мудрости. К дистальному концу бугорка прикрепляется крылочелюстная складка, поэтому эта зона как бы под­нимается кверху при широком открывании рта. Если зона прикрепления уздечки перекрыта съемным протезом, то слизистая нижнечелюстного бугорка в этом месте может быть травмирована. Слизистый бугорок имеет различную форму и объем, может быть подвижным и всегда податлив.

Исследование челюстных костей. Осматривая и пальпируя слизистую обо­лочку, можно одновременно исследовать костную основу протезного поля. С по­мощью этих методов определяют границы костных образований, таких как внут­ренняя и наружная косые линии, топографию подъязычной ямки, подбородочной ости (место прикрепления мышц). В случае отсутствия зубов необходимо уста­новить расположение этих образований относительно центра альвеолярной части челюсти и переходной складки слизистой оболочки. Следует также опре­делить высоту тела челюсти, особенно у лиц, утративших все зубы. В ряде слу­чаев при пальпации можно установить наличие костных выступов с язычной стороны на правой и левой половинах челюсти. Эти выступы располагаются в области клыков и премоляров, имеют различные размеры и существенно зат­рудняют применение съемных протезов.

На верхней челюсти обязательно проводят пальпацию зоны срединного шва с целью определения наличия, величины и границ небного валика, а также скулового отростка верхней челюсти. Между нижним краем скулового отростка и луночкой первого большого коренного зуба находится скулоальвеолярный гребень, переходящий в скуловую дугу. Топографию скулоальвеолярного гребня следует соотнести с расположением переходной складки. В том случае, если протез изготовлен таким образом, что его край соприкасается с гребнем, на сли­зистой оболочке возникают пролежневые язвы.

Пальпируя беззубые участки альвеолярного отростка, можно определить' острые костные выступы, образовавшиеся после удаления зубов в результате неполного зарастания лунки зуба костной тканью. Эти выступы весьма болез­ненны, покрывающая их слизистая оболочка истончена, белесоватого цвета (ишемична).

Уровень и равномерность атрофии костной ткани альвеолярного отростка

46

Рис. I! Строение височно-нижне-челюстного сустава (схема).

] _ головка; 2 — бугорок; 3 — ямка;

4 — задний полюс диска; 5 — передний ю.т-ис диска; 6 — центральный бессосу-

-,истый участок; 7, 8 — «задисковая по-душка» (7 — задняя дисковая связка;

а'—задняя дискочелюстная связка);

9 - капсула; 10 — передняя дискоче-

•цдстная связка; 11 — передняя диско-височная связка; 12, 13—наружная крыловидная мышца (12—верхняя часть, 13—нижняя часть).

положены в основу классификации типов челюстей (альвеолярных отростков) при потере зубов. Эти варианты атрофии будут рассмотрены в специальных

разделах.

Исследование височно-нижнечелюстных суставов. Височно-нижнечелюст-ной сустав образован суставной головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой с суставным бугорком височной кости. Суставными элементами сустава являются также внутрисуставной диск, капсула, связочный аппарат и в отличие от всех других суставов элементы мышечной системы (рис. 11).

С целью исследования сустава проводят осмотр, пальпацию, аускультацию и рентгенологическое исследование. В последние годы разработаны методы исследования кровообращения в суставе [В. Н. Копейкин, 1985], артрография [Курляндский В. Ю., Ковалев Ю. С., 1970], компьютерная томография. При исследовании суставов необходимо руководствоваться следующими положения­ми клинической и функциональной анатомии.

1. Суставная головка, размещаясь в суставной ямке, при физиологическом покое нижней челюсти соприкасается с суставным диском всей передневерхней поверхностью. В норме костные элементы сустава не контактируют.

2. Суставная головка при центрально-окклюзионном соотношении, сопри­касаясь с суставным диском, находится на равном расстоянии в переднезаднем направлении от костных стенок суставной ямки.

3. При максимальном открывании рта суставная головка не соприкасается с суставным бугорком и может выходить на его вершину.

4. Любое перемещение суставной головки сопровождается смещением вну­трисуставного диска из-за синхронных в норме сокращений верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы.

5. Верхняя головка латеральной крыловидной мышцы находится в прослой­ке соединительной ткани, включающей в себя жевательный и задний глубокий височный нервы и часть крыловидного венозного сплетения. Верхняя головка прикрепляется к суставной сумке и диску сустава.

6. Фиксированное пространственное положение суставной головки в су­ставной ямке при центрально-окклюзионном соотношении челюстей обусловлено и поддерживается группой жевательных зубов, что позволяет снять давление с диска и мягких тканей. При аномалиях развития зубных рядов, потере жева­тельных зубов, их патологической стираемости, заболеваниях пародонта изме­няется положение нижней челюсти, что в свою очередь обусловливает изменение положения суставной головки и топографоанатомических соотношений элемен­тов сустава.

7. В норме при всех движениях челюсти синхронно смещаются суставная

47

Рис. 12. Экстраоральная пальпация височно-нижнечелюстного сустава (а) и пальпация передней стенки слухового прохода (б).

головка и суставной диск. Синхронность смещения нарушается при изменении центрально-окклюзионного положения нижней челюсти, поражениях мышечной системы (особенно латеральной крыловидной мышцы), заболеваниях централь­ной нервной системы, в частности вызывающих гипертонус жевательных мышц, заболеваниях самого сустава (артрит, артрозы).

Следовательно, причин, обусловливающих заболевание суставов, достаточ­но много. Один из этиологических факторов действует вне самого сустава, т. е. патологические изменения в суставе могут быть вторичными. В связи с этим при жалобах больных на различные ощущения в суставах необходимо провести комплексное исследование всей зубочелюстно-лицевой системы.

К основным жалобам при заболевании суставов относят припухлость в этой области, затрудненное открывание или закрывание рта, отмечающиеся при этом боли, щелканье и хруст; головную боль, понижение слуха, заложенность ушей, жжение языка и слизистой оболочки полости рта, сухость во рту. Часто у этих больных можно обнаружить явления бруксомании (периодическое скрежетание зубами в период бодрствования), бруксизма (скрежетание зубами во время сна).

При осмотре кожных покровов в области суставов можно отметить припух-лось, реже — покраснение. В дальнейшем проводят пальпацию области суста­вов, определяя амплитуду движения суставной головки, пальпацию жеватель­ных и надподъязычных мышц, точек выхода ветвей тройничного нерва из кост­ных каналов, аускультацию и анализ суставного шума, характер движений нижней челюсти. Затем намечают план обследования больного с применением специальных лабораторных и инструментальных методов. Пальпацию сустава проводят через кожу, разместив указательные пальцы рук на передней поверх­ности козелка уха (рис. 12). Попросив больного медленно приоткрывать рот, пальпаторно определяют заднюю поверхность суставной головки, внекапсуляр-ную область и заднюю зону суставной щели. Перемещая пальцы кпереди и на­давливая на область проекции суставной щели, а затем суставной головки опре­деляют болевые точки. Проводят пальпацию при сомкнутых зубных рядах, в мо­мент открывания рта и при широко открытом рте, так как боли при легком давлении могут возникать не только в покое, но и на этапах открывания рта.

Сопоставляя момент возникновения болей и локализацию болезненной зоны с топографоанатомическими особенностями взаимоотношений элементов сустава при движении челюсти, можно установить причину болезненности. Таким же образом можно определить и причину возникновения шума, хруста, щелканья в суставе, так как пальпаторно они хорошо воспринимаются. Лучший эффект дает а\-скультация с помощью фонендоскопа. Звук трения и крепитации в суставе может быть связан с изменением суставных поверхностей, нарушением выделе­ния синовильной жидкости. Щелчок и хруст в начале открывания рта чаще всего обусловлен снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти, а следовательно, и суставных головок: при открывании рта головка должна преодолеть препятствие в виде заднего полюса диска. Щелчок, боли в конце открывания и начале закрывания рта свидетельствуют об ослаблении связочного аппарата, гиперетонусе наружной крыловидной мышцы, подвывихе. Крепитация, хруст и боли при любых движениях нижней челюсти указывают на дегенеративные изменения в диске.

Пальпаторное определение амплитуды и характера смещения головки про­водят, расположив указательный палец по проекции суставной головки, а затем введя мизинец в наружный слуховой проход. Постепенно перемещая указатель­ный палец кпереди без давления, только касаясь кожного покрова, можно опре­делить направление смещения головки и путь, который она при этом проходит. При пальпации передней стенки слухового прохода можно установить предел смещения суставной головки кзади и книзу (кверху), а также определить момент появления болезненности в заднем полюсе сустава, где расположены суставная капсула, сосуды и нервы (ушно-височный, глубже—барабанная струна).

При болях любой степени выраженности, а также при шумах трения, щел-каньи и хрусте необходимо провести дополнительные исследования (рентгено­графия, реография, артрография).

Исследование мышечной системы. Мышцы принято делить на три группы:

1) жевательные, 2) мимические, 3) мышцы мягкого неба, языка, глотки.

Акт жевания осуществляется при тесной взаимосвязи всех этих мышц. а также в зависимости от состояния зубных рядов, пародонта, височно-нижне-челюстного сустава, проприорецепторов как самих мышц, так и пародонта, су­става, слизистой оболочки полости рта. Эта взаимосвязь осуществляется систе­мой тройничного нерва с чувствительными и двигательными нейронами, тесно связанным с корковым и подкорковыми центрами головного мозга. Корреляция деятельности мышц, выполняющих разнообразные функции, обеспечение синх­ронности движений челюсти, языка и сократительной деятельности мимической мускулатуры осуществляется благодаря сложным рефлекторным связям. Любое нарушение в этом регуляторном механизме ведет к нарушению функции мышц и дискорреляции их сократительной деятельности. Помимо мышц поднимающих, выдвигающих и опускающих нижнюю челюсть, в обеспечении ее движений при­нимают участие мышцы шеи (грудиноключично-сосцевидная, трапециевидная, затылочная) и глоточные мышцы. Эти мышцы изменяют форму и положение языка, глотки и гортани, смещают нижнюю челюсть.

Осмотр поверхностно расположенных мышц проводят в процессе собеседо­вания с больным по движениям нижней челюсти и мимическими движениями. При осмотре можно установить асимметрию жевательных мышц, что свидетель­ствует об одностороннем жевании (причину этого следует выяснить при опросе больного и исследовании полости рта).

Морфологические отклонения в зубных рядах (аномалии развития, отсут­ствие зубов, дефекты твердых тканей зуба, воспалительные процессы и т. д.) нарушают сократительную деятельность мышц, вследствие чего снижается амп­литуда движения и изменяется характер смещения нижней челюсти.

Пальпация мышц позволяет определить их тонус и болевые точки (зоны).

49

Рис. 13. Пальпаторное исследование медиальной крыловидной (а) и жевательной (б) мышц. Схема пальпаторного исследования жевательной и латеральной крыловидной мышц по Швартцу—Хейесу (в).

Пальпируя жевательные мышцы, можно обнаружить их болезненность и уплот­нение, установить зоны отраженных болей. При пальпации медиальной крыло-видной мышцы указательный палец направляют по слизистой оболочке вести­булярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх за верхнечелюстной бугор (рис. 13). Здесь прикрепляется нижняя часть мышцы и имеется тонкий слой подкожной жировой клетчатки.

При пальпации собственно жевательной мышцы больного просят сжать зубы и определяют передний край мышцы. Большой палец ставят на этот край, а остальные — на задний край мышцы. Таким образом определяют ширину мышцы. Указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу с наружной стороны или со стороны полости рта. Находят болезненные участки, сравнивают их с такими же участками на противоположной стороне.

Височную мышцу пальпируют экстраорально (область виска) и интрао-рально (место прикрепления к венечному отростку). С этой целью указательный

156

1-1В

Рис. 14. Пальпация височных мышц.

Рис. 15. Пальпация затылочных (а), грудиноключично-сосцевидных (в) мышц и мышц дна полости рта (б).

палец помещают в ретромолярную ямку и продвигают его вверх и мезиально (рис. 14).

При изменениях в зубочелюстной системе, приводящих к дистальному сме­щению нижней челюсти и дисфункции сустава, может быть болезненной пальпа­ция затылочных и шейных мышц, а также мышц дна полости рта. Грудиноклю-чично-сосцевидную мышцу (передняя головка) пальпируют на протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в сторону, противоположную расположению исследуемой мышцы (рис. 15). Чри подозрении на шейный остеохондроз пальпируют шейный отдел позвоноч­ника. При этом правую руку кладут на теменную область и наклоняют голову больного вперед большим и указательным пальцами, а левой рукой скользя­щими движениями пальпируют позвоночник.

Лабораторные и инструментальные методы исследования. Применяемые в ортопедической стоматологии лабораторно-инструментальные методы, кото­рые иногда называют дополнительными, поскольку их применяют не у всех обследуемых, достаточно разнообразны. При проведении основных исследова­ний нужно наметить и мысленно обосновать необходимость в использовании лабораторных исследований и каких именно. Рентгенологические и другие иссле­дования должны быть направлены на уточнение субъективных и объективных симптомов. Они позволяют подтвердить или отвергнуть предположения (рабо­чие гипотезы) врача, возникающие у него в процессе обследования или обязы­вают применить другие лабораторные и инструментальные исследования. В ряде случаев они способствуют пониманию морфологических и функциональных изменений в органе или системе, развившихся в результате болезни. Цель этих исследований — установление и подтверждение точного диагноза. В дан­ном разделе изложены общие принципы лабораторно-инструментальных иссле­дований, а более подробно они будут описаны при рассмотрении конкретных заболеваний.

Следует подчеркнуть, что в том случае, если врач не может провести необходимые, с его точки зрения, исследования, он обязан направить больного в другое лечебное учреждение. Если же врач не может по результатам этих ис­следований уточнить диагноз, то он должен организовать консилиум или напра­вить больного в лечебное учреждение, где имеются соответствующие специали­сты. В этих случаях врач обязан высказать и зафиксировать свой предположи­тельный диагноз.

Рентгенологические исследования — исследование морфологических и от­части функциональных особенностей органов человека с целью диагностики, основанное на получении рентгеновских изображений разных участков тела. В ортопедической стоматологии применяют несколько рентгенологических мето­дик: внутри- и внеротовую рентгенографию, томографию, панорамную рентгено­графию и ее вариант — ортопантомография. Рентгенография — получение снимка на специальной пленке, засвеченной рентгеновскими лучами, после прохождения их через исследуемый орган.

Следует помнить, что на рентгеновской пленке изображение получается негативным: костная ткань имеет светлые оттенки, костно-мозговые простран­ства, мягкие ткани, воздушные пространства — темные. В 'тканях зуба содер­жится разное количество солей, следовательно, лучи через них проходят по-разному, поэтому на рентгенограмме эмаль имеет более светлый тон, чем дентин и цемент. Обычно на рентгенограмме четко видна граница между эмалью и ден­тином. Кариозные полости, если они не запломбированы, имеют темный оттенок, при наличии пломб в зависимости от материла — светлый оттенок (пластмасса хорошо пропускает лучи, поэтому полость на рентгенограмме может показаться незапломбированной). Полость зуба и периодонтальная щель выглядят как равномерная темная линия различной конфигурации по протяжению. Ограничи­вающая периодонтальную щель замыкательная пластинка стенки альвеол представляет собой компактную кость, поэтому она имеет более интенсивный белый оттенок по сравнению с губчатым веществом и в норме тянется непрерыв­ной линией по всему периметру лунки. Плотность твердых тканей зуба значи­тельно выше плотности костной ткани, что и обусловливает отсутствие на рент­генограмме костной структуры по всей проекции корня (рис. 16).

Внутриротовая рентгенограмма позволяет установить кариозные полости на проксимальных поверхностях и под искусственными коронками (но только в пришеечной зоне), а также наличие ретенированных зубов, при патологиче­ской стираемости — ориентировочно топографию пульпы, степень проходимости каналов, наличие дентиклей. Можно получить важные данные о степени пломби­рования каналов, состоянии околоверхушечной ткани (разряжение костной

52

Рис. 16. Схема, иллюстрирующая ог­раниченные возможности рентгено­графии в определении состояния кост­ной ткани стенок альвеол. а — уровень резорбции костной ткани сте­нок альвеол; б — рентгеновская пленка;

в — уровень костной ткани на пленке. Стрелками указано направление рентгенов­ских лучей.

ткани, гиперцементоз). Состояние перио-донтальной щели (ширина), а также кост­ной ткани альвеолярных отростков (стенок альвеол), включая замыкающую пластин­ку, рентгенографически можно определить только с боковых поверхностей корня зуба. Ни с вестибулярной, ни с язычной (неб­ной) поверхности состояние периапикаль-ных тканей, периодонтальной щели и сте­нок лунок зубов выявить по рентгенограм­мам нельзя (редкое исключение составля­ют случаи остеосклероза этих участков).

Оценка рентгенограмм различных от­делов зубочелюстной системы включает определение правильности проекций и ус­ловий съемки, сопоставление теневого изо­бражения данной области с нормальным, отграничение возрастных и функциональ­ных особенностей строения костной ткани от участков патологически измененной ко­сти. При этом следует учитывать, что на рентгенограммах, полученных с примене­нием излишне жестких лучей или «пере­держанных» при проявлении, участки тон­кой кости могут быть совсем ну видны (об этих недостатках снимка судят по темному тону пленки вне объекта исследования).

При анализе рентгенограмм следует учитывать, что плотность костной ткани челюстей, особенно нижней неодинако­ва на разных участках, поэтому некоторые участки челюсти кажутся более про­зрачными, чем соседние. Это особенно заметно на увеличенных панорамных рентгенограммах и ортопантограммах. Следовательно, для того чтобы правиль­но интерпретировать теневое изображение необходимо знать анатомию данной области.

При обнаружении патологического очага его следует оценивать по следую­щим параметрам: протяженность зоны патологически измененной костной тка­ни, локализация очага в кости, его форма, контуры, интенсивность тени, состоя­ние костного рисунка на уровне очага и вокруг него.

Разнообразная картина различных патологических изменений челюстей складывается из ограниченного количества тоновых проявлений: остеопороз, деструкция или остеолиз, остеосклероз, атрофия костной ткани. Остеопороз — дистрофия костной ткани, сопровождающаяся перестройкой ее стуктуры, харак­теризующаяся уменьшением количества костных перекладин в единице объема кости, истончением и полным рассасыванием части этих элементов. Остеоскле­роз — перестройка костной структуры, характеризующаяся увеличением коли­чества костных перекладин в единице объема кости, их утолщением, уменьше­нием костно-мозговых полостей вплоть до их полного исчезновения. Остеолиз — Рассасывание ограниченного участка кости без последующего замещения дру­гой тканью. Остеонекроз — некроз участка кости, характеризующийся лизисом фаспад, растворение) остеоцитов и некапсулированием этих участков с образо­ванием секвестров. Атрофия костной ткани — уменьшение массы и объема ор­гана, ткани, развивающееся вследствие нарушения физиологических соотноше­нии между процессами рассасывания и новообразования костной ткани, харак­теризующихся исчезновением костных структур.

53

Рентгенологическая картина остеопороза характеризуется повышенной прозрачностью некоторых участков костной ткани. Остеопороз может быть диф­фузным, равномерным. В этих случаях кость становится равномерно более про­ницаема для рентгеновских лучей или ее трабекулярный рисунок исчезает со­всем, кортикальные пластинки истончены. Вторая форма — пятнистый остеопо-роз _ характеризуется наличием очагов снижения плотности костной структуры, имеющих различную форму, величину и нечеткие, как бы смазанные контуры. Компактный слой в этих случаях либо совсем не изменен, либо несколько раз­рыхлен, а рисунок костно-мозговых пространств более расширен, чем в норме. Обе формы остеопороза представляют собой один и тот же процесс, но на раз­ных фазах его развития.

При остеопорозе не происходит уменьшение размеров кости, что отличает этот процесс от атрофии. Последняя характеризуется эксцентрическим или концентрическим уменьшением поперечника кости.

Процессы деструкции костной ткани вызываются различными патологиче­скими процессами, связанными с разрушением ткани и заменой ее различным патологическим субстратом — грануляциями, гноем, опухолевыми массами и т. д.

Остеосклероз выражается как в утолщении отдельных костных балок, так и в увеличении их количества и объема кости. При резко выраженных склеро­тических процессах губчатая костная ткань становится гомогенной и приобре­тает черты компактного вещества. На рентгеновском снимке это выражается в появлении светлых участков, различных по площади.

Нередки случаи, когда все клинические симптомы заболевания свидетель­ствуют о наличии патологического процесса в костной ткани челюстей, а рентге­нологические данные не подтверждают этого. Несовпадение клинических и рент­генологических проявлений чаще всего отмечается при воспалительных пораже­ниях кости, особенно острых. Наблюдаются случаи несовпадения формы и раз­меров очагов поражения, регистрирующихся на рентгенограммах, с теми, кото­рые обнаруживают при удалении зуба и резекции верхушки корня.

Патологические процессы, изолированно поражающие губчатую костную ткань, не проявляются рентгенологически, их обнаруживают только после того, как в процесс вовлекается кортикальная пластинка. Прерывистая линия замы­кающей периодонтальной пластинки, появление в губчатом веществе темных участков, исчезновение костного рисунка, зональное или участками расширение (более 0,2 мм) периодонтальной щели свидетельствуют о наличии патологиче­ского процесса в тканях пародонта. Появление на светлом фоне корня зуба тем­ной линии указывает на перелом или перфорацию корня. Если в проекции поло­сти зуба (коронковой и корневой части) вместо темной линии выявляются раз­личной интенсивности светлые линии, то это свидетельствует о том, что канал зуба запломбирован (протяженность этой линии характеризует степень плом­бировки канала) или в него введен металлический штифт, возможно также наличие сломанных боров или корневых игл.

Электроодонтометрия — исследование состояния пульпы зуба и перио-донта путем определения возбудимости нервов зуба при воздействии электри­ческим током (минимальная сила тока, вызывающая неприятное или болевое ощущение). С этой целью используют аппарат ЭОМ-3 или ОД-2М. Этот метод исследования применяют для определения состояния пульпы зуба при патологической стираемости, после препарирования зубов под коронку, при клиновидных дефектах, расширении периодонтальной щели, вторичных дефор­мациях зубных рядов, конвергенции зубов и т. д.

Порог возбуждения здоровых зубов 2—6 мкА, при воспалении пульпы 20—40 мкА- Уменьшение порога возбудимости до 60 мкА указывает на некроз коронковой пульпы, возникновению реакции на ток силой 60—90 мкА свидетель-

а4

8 7 6 6 4 3 2 I Т II II I,__1_4. 1

2345 6 1111 1 -——'"'-^•^

б

Рис. 17. Деформация зубных рядов при частичной адентии.

а — модели челюстей; б — профилограммы.

ствует о том, что в процесс вовлечена корневая часть пульпы. Приверхушечный периодонт реагирует на ток силой 100—120 мкА, при выраженных патологиче­ских процессах в периодонте зуб реагирует на токи до 200 мкА и выше.

Гальванометрия — метод определения электрического тока небольшой силы или напряжения с помощью гальванометра. В полости рта гальванические токи могут возникать при использовании зубных протезов или пломб (вкладки), изготовленных из разных металлов: золотые сплавы — нержавеющая сталь — амальгама; образуются они и при применении одной нержавеющей стали. Вследствие разной структуры сплавов они имеют различный электролитический потенциал, что и обусловливает возникновение гальванических токов (слюна является электролитом). Определение микротоков обязательно у лиц, пользую­щихся протезами из металла, при наличии амальгамовых пломб и при установ­лении заболеваний слизистой оболочки, включая такие хронические болезни, как лейкоплакия, лейкокератоз, красный плоский лишай. Обследованию под­лежат и лица, предъявляющие жалобы на чувство жжения в слизистой оболочке рта и металлический привкус во рту.

Изучение диагностических моделей. Модель — позитивное изображение тканей протезного ложа (зубов, слизистой оболочки и костного остова челюстей) и прилегающих участков, воспроизведенных в гипсе или пластмассе по слепку. Слепок — негативное изображение рельефа тканей "Ротезного ложа и прилегающих участков.

Диагностические модели изготавливают с целью:

1) уточнения характера смыкания зубных рядов с оральной стороны;

2) проведения антропометрических измерений (величины зубов, протяжен-

55

ности зубных рядов, формы зубных дуг, ширины зубных рядов на разных участ­ках и т. д.);

3) определения осей наклона коронок зубов, клинического экватора зуба и обшей экваторной линии зубного ряда;

4) уточнения конструктивных особенностей зубных протезов и лечебных аппаратов;

5) контроля эффективности лечения (контрольные модели).

На диагностических моделях можно изучать соотношение зубных рядов при различных окклюзионных движениях, отношение каждого зуба к проте-тической плоскости, получив так называемые профилограммы (рис. 17). Этот метод [Миликевич В. Ю., 1984] позволяет получить на бумаге графическое изображение контуров режущих краев фронтальных зубов, щечных и оральных бугорков жевательных зубов верхней и нижней челюсти. Диагностические модели позволяют определить протяженность сегментов различных групп зубов, форму зубных дуг и установить их соответствие физиологическим нормам. -\ Эти методы подробно изложены в руководствах по ортодонтии.

Регистрация жевательных движений нижней челюсти. Метод изучения жевательных движений нижней челюсти — мастикациогра- \ фия — детально разработан И. С, Рубиновым. Принцип метода основан на , регистрации колебаний воздуха в замкнутой системе при движении нижней I челюсти. Система состоит из резинового баллона, прикрепленного с помощью пращи к подбородку, резиновой трубки и капсулы Марея. Колебания писчикаi на капсуле записывают на любом пишущем приборе. Запись движений произво­дят при разжевывании различной пищи, в частности лесного ореха массой 0,8 г или любой другой, но дозированной по массе от момента введения пищи в рот до момента глотания.

Мастикациограмма состоит из волнообразных кривых — жевательных волн, или зубцов (рис. 18). Акт приема пищи условно можно разделить на следующие фазы: I — состояние нижней челюсти в физиологическом покое, II—глотание слюны со смыканием зубных рядов, III—открывание рта, введение пищи между резцами, IV — откусывание пищи, перемещение пищи на группу жевательных зубов и разжевывание ее, V — глотание. Каждая волна основного жевательного цикла (V), идущая от изолинии, состоит из восходящего колена АБ и нисходящего БС, которые соответствуют опусканию и подъему челюсти. Амплитуда волны' зависит от величины пищевого комка:

чем больше его объем, тем выше волна. Зона соединения нисходящего и восхо­дящего колен соответствует положению нижней челюсти в центральной окклю­зии. Наличие в нижней части нисходящего колена добавочных волн свидетель­ствует о боковых смещениях нижней челюсти или дроблении мелких, но| жестких пищевых комочков. 1

С помощью мастикациографии можно определить продолжительность же­вательного цикла до глотания и его отдельных фаз, количество жевательных движений, амплитуду открывания рта. При анализе мастикациограммы можно установить нарушение акта жевания по этим параметрам, например удлинению жевательного цикла от 14 с в норме до 42—45 с при той или иной патологии. Однако причину этих нарушений с помощью данного метода опреде-:

лить нельзя, поэтому его считают вспомогательным.

Электромиография — метод функционального исследования мышечной си­стемы, позволяющий графически регистрировать биопотенциалы мышц. Биопо­тенциал — разность потенциалов между двумя точками живой ткани, отражаю­щий ее биоэлектрическую активность. Регистрация биопотенциалов позволяет определить состояние и функциональные возможности различных тканей. Ci этой целью используют многоканальный электромиограф и специальные датчи-Д ки — накожные электроды. Электроды фиксируют с помощью медицинског""

^____________________________________________

Рис. 18. Мастикациограмма одного жевательного цикла. Объяснение в тексте.

клея или лейкопластыря на моторные точки исследуемых мышц. Эти точки— участки наибольшего напряжения мышц при сокращении—определяют пальпаторно. Их регистрируют с помощью специальных приспособлений, для того чтобы обеспечить идентичность положения электродов при последую-• щих исследованиях. Расстояние между электродами должно быть также по­стоянным. Биоэлектрическую активность мышц исследуют при физиологическом покое, произвольном сжатии челюстей, заданном и произвольном жевании, глотании.

При анализе электромиограмм (ЭМГ) определяют количество жевательных движений в одном жевательном цикле, продолжительность одного цикла, фазы биоэлектрической активности (БЭА) и биоэлектрического покоя (БЭП) в секун­дах, среднюю амплитуду биопотенциалов в мкВ, соотношение БЭА и БЭП. Дан­ный метод позволяет оценить сократительную деятельность мышц, процессы возбуждения и торможения в мускулатуре и при сопоставлении с предполагае­мым диагнозом установить причину и характер изменения биоэлектрической активности. При ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах выявлено, что в положении физиологического покоя жевательные мышцы находятся в со­стоянии расслабления (рис. 19). На электромиограммах это отражается в виде прямой изоэлектрической линии; признаки, свидетельствующие о возбуждении мышц, отсутствуют. Продолжительность жевательного периода 16±2,1 с, коли­чество жевательных движений в одном цикле 18,5+2,6.

Результаты анализа ЭМГ, полученные у практически здоровых лиц, свидетельствуют о том, что в норме акт жевания представляет собой физиологи­ческий процесс, который характеризуется скоординированным взаимодействием зубных рядов, тканей пародонта, мягких тканей рта и жевательных мышц. Сила сокращения жевательных мышц регулируется рецепторами периодонта; процес­сы возбуждения (БЭА) в них синхронно чередуются с процессами торможения (БЭП). Продолжительность фазы БЭА может быть равна или меньше длитель­ности фазы БЭП, что зависит от функционального состояния нервно-рецептор-ного аппарата пародонта и жевательных мышц.

При смыкании челюстей до положения центральной окклюзии быстро повышается биоэлектрическая активность, всплески биопотенциалов имеют различную величину. При возвращении нижней челюсти в положение физиоло­гического покоя амплитуда биопотенциалов снижается до уровня изоэлектри­ческой линии.

При регистрации биоэлектрической активности жевательных мышц при произвольном жевании ядра ореха ЭМГ представляет собой синхронное чередо­вание фаз БЭА и БЭП. Фазы БЭА жевательных мышц возникают в ритме жевательных движений и соответствуют им; БЭА характеризуется увеличением частоты и амплитуды биопотенциалов, которые в середине фазы достигают максимальных значений, после чего происходит их снижение и переход в фазу "ЭП, выраженную на ЭМГ в виде прямой линии на уровне изоэлектрической.

В процессе произвольного жевания происходит рефлекторное перемещение пищевого комка с одной стороны зубного ряда на другую. На ЭМГ это отра-

57

Рис. 19. Электромиограмма.

а — при ортогнатическом прикусе и интактном зубном ряде; б — при генерализованном пародонтт средней тяжести и интактном зубном ряде; 1,2— левая и правая височные мышцы; 3, 4 — левая правая жевательные мышцы.

жается в виде увеличения амплитуды биопотенциалов жевательных мышц на стороне жевания.

Разность между продолжительностью БЭА и БЭП имела постоянный характер: для височных мыщц она составила 0,10 с, левой жевательной — 0.09 с, правой — 0,08 с, расхождение показателей недостоверно. Продолжитель­ность фазы БЭП незначительно больше, чем БЭА, коэффициент К составил для 1евой височной мышцы 0,804±0,019, правой 0,800±0,22, левой жевательной мышцы 0,846±0,015, правой 0,872±0,018.

Амплитуда биопотенциалов характеризует активность двигательных единиц жевательных мышц и зависит от того, на какой стороне происходит жевание, а также от привычной стороны жевания. Сила сокращения мышц во время жевания определяется периодонтомускулярным рефлексом и характеризуется уравновешенным функционированием системы пародонт — жевательные мыш­цы под контролем нервных рецепторов периодонта. Если развиваемое мышцами жевательное давление превышает резервные возможности комплекса опорных тканей, то возникает болевая реакция со стороны рецепторов периодонта, которая обусловливает расслабление жевательных мышц и устранение же­вательного давления с зуба.

Нервные рецепторы периодонта являются основным регулятором сокраще­ния жевательных мышц и реализуют свое действие с помощью периодонтомуску-лярного рефлекса. Нарушение нервно-рефлекторной связи в системе паро­донт — жевательные мышцы приводит к тому, что периодонт как регулятор сокращения последних утрачивает свое основное значение; несоответствие между силой, развиваемой мышцами, и физиологическими резервами пародонта обусловливает искажение периодонтомускулярного рефлекса.

Функциональные нарушения нервных рецепторов периодонта могут иметь различный характер: от резких болевых ощущений при малейшем давлении на зуб до безболезненного восприятия жевательной нагрузки, превышающей существующие физиологические резервы пародонта.

Анализ данных, полученных при проведении электромиографических иссле­дований у больных с хроническим пародонтитом и патологической подвиж­ностью зубов I—II и II—III степени показал, что у них происходят функцио­нальные изменения в жевательных мышцах, увеличивается продолжительность одного жевательного периода до 26,1 ± 1,6 с, количество жевательных движений достигает 27,5 ±1,3. Уменьшается продолжительность фазы БЭА и увеличи­вается длительность фазы БЭП. Уменьшение величины биопотенциалов проис­ходит за счет уменьшения количества двигательных единиц жевательных мышц, активно участвующих в процессе сокращения при жевании. Установлено нарушение синхронности чередования фаз БЭА и БЭП, возникновение спонтан­ных фаз БЭА и период БЭП. Разность продолжительности фаз БЭАи БЭП рав­нялась для левой височной мышцы 0,17 с, правой 0,26 с, левой жевательной 0,23 с и правой жевательной 0,24 с. Выявлено значительное преобладание процессов торможения над процессами возбуждения. Это находит свое выраже­ние в увеличении длительности фазы БЭП и уменьшении продолжительности Фазы БЭА.

При патологической подвижности зубов жевательные мышцы получают искаженные нервные импульсы от рецепторов периодонта, поэтому развивают силу сокращения, неадекватную выносливости пародонта. Постоянное однотип-чое действие искаженного периодонтомускулярного рефлекса обусловливает изменение состояния жевательных мышц, вызывая снижение амплитуды "^"отенциалов, уменьшение продолжительности фазы БЭА и увеличение

Электромиографические исследования следует проводить при предположе-"ии о заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава и мышечной системы,

59

К 0,1 Ом

Рис. 20. Датчики для реографии (а) и схема реопародонтограммы (б). Объяснение в тексте.

а также аномалиях развития зубочелюстной системы как контроль за эффектив­ностью ортопедического лечения.

Реографические исследования. Реография -- метод исследова­ния пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов различных органов и тка­ней, основанный на графической регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей. В стоматологии разработаны методы исследования кро­вообращения в зубе — реодентография, в тканях пародонта — реопародонто-графия, околосуставной области — реоартрография. Реографию применяют для ранней'и дифференциальной диагностики, оценки эффективности лечения раз­личных заболеваний. Исследования проводят с помощью реографов — аппара­тов, позволяющих регистрировать изменения электрического сопротивления тканей, и специальных датчиков. Запись реограммы проводят на пишущих

приборах.

Для реопародонтографии применяют серебряные электроды площадью 3Х5 мм (рис. 20, а), один из которых накладывают с вестибулярной стороны (токовый), а второй (потенциальный) — с небной или язычной стороны вдоль корня исследуемого зуба. Такое расположение электродов называют попереч­ным. Электроды фиксируют на слизистой оболочке с помощью медицинского клея или липкой ленты. Заземляющие электроды крепятся на мочке уха. Под­ключив датчики к приборам и проведя калибровку, приступают к записи. Одновременно для удобства расчета записывают электрокардиограмму во II от­ведении и дифференциальную реограмму с постоянной времени 10 с.

В реограмме (РГ) различают восходящую часть — анакроту, вершину, ни сходящую часть — катакроту, инцизуру и дикротическую зону (рис. 20, б). Ка чественная оценка РГ состоит из описания ее основных элементов и признаке! (особенностей): 1) характеристика восходящей части (крутая, пологая, горбов видная); 2) форма вершины (острая, заостренная, плоская, аркообразная. лву горбая, куполообразная, в виде петушиного гребня; 3) характер нисходящем части (плоская, крутая); 4) наличие и выраженность дикротическо.й волны (от-Я сутствует, сглажена, четко выражена, расположена по середине нисходящейЯ части, в верхней трети, близка к основанию кривой); 5) наличие и расположение дополнительных волн на нисходящей части (количество, расположение ниж«— или выше дикротической волны). Особо отмечают наличие венозной и пресистолической волн. Венозная волна располагается в самом конце нисходя' щей части РГ. Она возникает при венозном застое в исследуемой области v обусловлена обратным толчком крови из-за повышенного давления в вена?

60

перед систолой. Пресистолическая волна располагается в начале восходящей части РГ. Возникновение ее связано с сокращением предсердий, когда происхо­дит толчок в области основания аорты, который проводится по артериальным стволам. Венозная и Пресистолическая волны затрудняют количественный ана­лиз РГ. Дополнительные волны на нисходящей части РГ возникают при неустой­чивости сосудистого тонуса.

Для типичной конфигурации РГ характерны крутая восходящая часть, острая вершина, плавная нисходящая часть с дикротической волной посередине ;. !.:ni«> выраженной инцизурой. Повышение сосудистого тонуса (спазм сосудов) тракторизуется крутой восходящей частью, плоской вершиной и крутой нисхо­дяще" частью со сглаженной дикротической волной в верхней трети РГ. При снижении сосудистого тонуса наблюдаются крутая восходящая часть, заострен­ная вершина, четко выраженная инцизура, смещение ее к основанию кривой и острая дикротическая волна. При атеросклерозе отмечаются пологая восходя­щая часть, куполообразная (сглаженная) вершина, пологая нисходящая часть со слабовыраженной дикротической волной.

Количественный анализ РГ проводят с помощью треугольника, измерителя и карандаша. Все амплитудные показатели РГ выражают в милимметрах, временные в секундах.

Амплитуда быстрого кровенаполнения. Опуская перпенди­куляр из вершины ДРГ на восходящую часть РГ, находят точку, которая опре­деляет окончание периода быстрого кровенаполнения. Отрезок от начала РГ до этого перпендикуляра называется периодом быстрого кровенаполнения (hi),' который отражает максимальное растяжение артериол кровью при первом ударе пульсовой волны. Он зависит о.т степени растяжимости сосудов, их эластичности и тонуса. При уменьшении эластичности сосудов крутизна подъема кривой в период быстрого кровенаполнения уменьшается и восходящая часть РГ стано­вится пологой. Величина hi постоянна для возрастных групп и у здоровых лю­дей равна 0,06 с.

Период медленного кровенаполнения. Продолжительность этот периода определяют от точки окончания периода быстрого кровенаполне­ния до конца систолы. Для нахождения его вверх и в сторону проводят линию от нижнего угла инцизуры: точка, где эта линия отделяется от изгиба реографи-ческои кривой, соответствует окончанию систолы. Перпендикуляр, опущенный из точки окончания периода медленного кровенаполнения на основание РГ, называют амплитудой медленного кровенаполнения — ha. В отсутствие дикро-тическои волны период медленного кровенаполнения не определяется.

Индекс эластичности - отношение амплитуд быстрого и медленного крове­наполнения (ИЭ==—— 100%) — характеризует эластичность сосудов, при па­тологии резко снижается.

Индекс периферического сопротивления — отношение амплитуд низшей точки инцизуры и быстрого кровенаполнения (ИПС= tl-LlOO^,). С целью

его определения из нижней точки инцизуры опускают перпендикуляр на основа­ние РГ, который обозначают как амплитуду низшей точки инцизуры П4, ИПС

характеризует состояние периферического сопротивления, при патологии резко возрастает.

Дикротический индекс—отношение амплитуды инцизуры к амплитуде РГ ^hT'¹⁰⁰⁰"*' "тражает состояние артериол, при патологии увеличивает­ся или уменьшается: например, при атонии 20—30%. при спазме 80--90%.

Время распространения пульсовой волны — расстояние от перпендикуляра, ^Щенного из зубца Q ЭКГ, до начала РГ, при патологии резко возрастает.

Показатель тонуса сосудов — отношение периода восходящей части РГ к длительности одной кривой (Т) — (ПТС==^--100%), изменяется при сниже­нии или повышении тонического напряжения сосудистой стенки (функциональ­ные изменения сосудов).

Диастолический индекс — отношение амплитуды дикротического зубца к

амтитуде РГ (ДС==-^-100%), отражает состояние оттока крови в неспе­ла дуемых тканях, при патологии уменьшается или увеличивается.

Применяя функциональные пробы, в частности жевательную нагрузку в течение различного времени, можно выяснить характер изменения кровообра­щения при жевании, определить наличие компенсаторных возможностей в сосу­дистой системе пародонта, влияние того или иного вида протеза на кровоток, лечебный эффект ортопедического вмешательства [Копейкин В. Н., 1977] .

Термодиагностика. Определение реакции зуба на температурные раздражители (тепло или холод) —один из самых простых методов исследова­ния состояния пульпы. Зубы, не имеющие изменений в твердых тканях и пульпе, реагируют на воздействие теплового фактора (свыше + 50 °С) и холода (ниже -)- 10 °С). При пульпите орошение зуба струёй горячей воды (+э0 °С, а иногда и ниже) или прикладывание к зубу тампона, смоченного горячей водой, вызывает резкую, длительно непроходящую боль, а при глубоком кариесе боль быстро проходит. На холодное и горячее реагирует зубы после препарирования, при обнажении шеек зубов, клиновидных дефектах.

Учитывая, что с помощью орошения нельзя точно определить, какой зуб реагирует, из-за растекания раздражителя, предложен прибор (Г. В. Больша­ков) — термоодонтохронометр, который позволяет нанести заданное темпера­турное раздражение на определенный участок зуба. Датчик прибора дает возможность получать температуру от 0 до + 70 °С и плавно ее регулировать. Прибор фиксирует и время возникновения ответной реакции.

Другие инструментальные и лабораторные методы исследования, применяе­мые в клинике ортопедической стоматологии, будут изложены по ходу изучения нозологических форм заболеваний.

Третий этап диагностического процесса — установление морфологиче­ского диагноза. Выявление тех или иных симптомов (атрофия стенок лунок зубов, подвижность зубов, стертость твердых тканей зубов, супраокклюзионное положение зубов, снижение окклюзионной высоты и т. п.) еще не свидетельст­вует о наличии определенной нозологической формы заболевания. Каждому симптому, субъективному и объективному, соответствуют определенные морфо­логические и функциональные изменения в органе или системе органов. В связи с этим для установления диагноза врач должен восстановить в памяти и при­менить к конкретному случаю свои знания по анатомии, гистологии, физиологии, патофизиологии, патанатомии (например, признаки воспаления, гистологиче­скую картину и виды атрофии, гипертрофии и т. д.). Так, установив клинически;

воспаление пародонта с помощью пробы Шиллера-Писарева и воспаление периодонта (боль при надкусывании. перкуссии), можно предположить, что одной из причин подвижности зуба (симптом, свойственный пародонтиту и периодонтиту) является отек тканей периодонта.

Проникновение зонда в зубодесневую бороздку свидетельствует об образо­вании периодонтального кармана вследствие гибели периодонтальных волокон, возникающая при этом кровоточивость — о замещении их грануляционной тканью. Рентгенологически можно при этом установить расширение периодон-тальной щели в связи с гибелью замыкательной пластинки.

От выявленных симптомов и синдромов следует переходить к представле­нию о морфологических изменениях, лежащих в основе болезненного процесса.

ti2

При этом следует учесть, что морфологические особенности строения органа и ;;,с составляющие его элементы обусловливают функцию, поэтому изменение

••уфологической структуры под влиянием различных этиологических факторов .||.-;!эое/кно приводит к нарушению функции. Изучение специфики изменения ;.,ii".ibi. а в данном случае морфологического строения в широком понимании,

• ,_•. анатомического строения органов и тканей, их клеточного строения и ,-;;•. лимической организации, позволит сделать вывод а о функциональных нару-

• ', .-пях в органе.

В настоящее время признают мобильными как структуру, так и функцию .. :•;временном их взаимодействии ii взаимозависимости, посгоянно сопряжен-;.'ч' с изменяющимися факторами среды. Установлены следующие закономер-

•;.',i¹: (^'нкция проявляется на любом материальном уровне системы. ос\ществ-,чс'ся в определенных подвижных структурах, которые беспрерывно взаимодей-..•:j\k)t с постоянно изменяющимися условиями внешней и внутренней среды .^ганизма. Особенности этих взаимоотношений определяются на молекулярном, ^.'..•точном. органном, системном уровне и уровне всего организма [Петлен-ро Б. II. и др., 1978). Известно, что ряд болезней начинается на молекулярном уровне и сопровождается морфологическими изменениями ультраструктур кле-го'<. Форма есть закономерное и необходимое выражение функции при следую­щей зависимости: функция образует форму, а форма создает и образует соответ­ствующую функцию. С изменением функции изменяется форма, при изменении формы изменяется функция. При изучении симптоматики эта закономерность вскрывается при многих заболеваниях зубочелюстной системы. Правда, при недостаточном обследовании или в результате несовершенства и малых преде­лов разрешающей способности методик и аппаратуры не всегда удается установить эту зависимость при том или ином заболевании. К сожалению, при­ходится констатировать, что в специальности еще не наработаны полностью структурные- эквиваленты функциональной деятельности систем, органов и тканей.

Учитывая специфику различных патологических изменений на различных структурных уровнях организма, медицина разрабытывает морфологию болез­ней ц выделяет нозологические формы.

Морфологический диагноз требует установления внутренней связи и взаи­мообусловленности функции всех структурных единиц системы. Тщательный анализ данных объективного исследования способствует установлению и при высоком уровне знаний пониманию картины морфологических и функциональ­ных нарушений, которые наблюдаются у обследуемого больного, и позволяют сопоставить эти нарушения с уже известными и описанными заболеваниями. Сопоставление, проводимое с учетом всех субъективных и объективных симпто­мов. дает возможность предположить ту или иную нозологическую форму пори/копия зубочелюстной системы.

Как указывалось выше, рассмотрение в процессе исследования объекта как Целостного множества динамических систем, находящихся в предельных взаимоотношениях между собой и одновременно со средой, способствует поня-

•diiuio состояния всего организма и в целом зубочелюстной системы. Сама

c.'LTeMa также может быть охарактеризована совокупностью свойств элементов.

'-^е составляющих. Система исследуется и описывается через оценку функцио­нального и морфологического состояния ее элементов, через понятия связей.

™nuB связей между ними и всем организмом. При системном исследовании важ-⁰ Остановить изменение связей между элементами при развитии патологиче-

^их процессов, характер морфологических и функциональных нарушений и 'Делить наиболее значимые явления, нарушающие нормальную деятельность стемы. Это позволяет конкретизировать, в каком звене связен элементов

системы развивается процесс, препятствующий нормальной деятельности.

На данном этапе исследования, следуя индуктивным путем от знания симп­томов. их морфологического и функционального содержания к сопоставлению этих симптомов с известными клиническими заболеваниями, описанными в учебниках и руководствах, рассуждают следующим образом. Если у больного имеются симптомы а, б, в, г (подвижность, атрофия, тремы, гингивит и т. п.), а в клинической картине заболевания А также имеются симптомы а, б. в, г, то зна­чит у больного заболевание А. Однако такое умозаключение пока нельзя при­знать достоверным, так как одни и те же симптомы или группа симптомов могут наблюдаться при различных заболеваниях. Например, перечисленные симптомы свойственны как пародонтиту, развивающемуся при диабете, так и пародонтиту травматического генеза—травматическому узлу. Следует отли­чать одно заболевание от другого. Умозаключение будет достоверным, если установлены симптомы, патогномоничные только для одного заболевания. В [нашем примере, если установлено локальное проявление заболевания, то можно сделать вывод, что у больного имеется травматический узел. ! Таким образом, по специфическому симптому можно дифференцировать травматический узел от пародонтита. Однако, придя к такому выводу, врач, Анализируя, вспомнил, что симптомы а, б, в, г при их локализации в определен­ной зоне челюсти свойственны и такому заболеванию, как диффузная форма эозинфильной гранулемы в начальной стадии. При этом врач знает, что для данного заболевания характерны стойкие боли и зуд, атрофия межзубных сосочков, изменения крови, поражение костной ткани челюсти, костей черепа и пальцев рук. В связи с этим врач даже при незначительной выраженности этих симптомов, выявленных при беседе или обследовании, обязан направить больного для проведения лабораторных исследований, определивших объем и последовательность. Установление при дополнительных исследованиях симп-томокомплекса в сочетании с симптомами а, б, в, г будет свидетельствовать об эозинофильной гранулеме, отсутствие — о травматическом узле.

При установлении диагноза может быть выдвинуто несколько рабочих гипотез (предположений), и они, особенно в сложных клинических случаях, должны быть тщательно проверены. Это необходимо сделать для того, чтобы не допустить таких врачебных ошибок, как: 1) диагностика одного заболевания вместо другого; 2) диагностика одного заболевания, в то время как больной страдает несколькими заболеваниями; 3) диагностика осложнений основного заболевания без определения этого основного заболевания; 4) трактовка ослож­нений как основного заболевания, а основного как осложнение.

Выдвигая и проверяя гипотезу, врач должен быть убежден, что установлен­ные им симптомы трактуются правильно, что они установлены с применением точных и современных методов исследования. Нельзя считать, что все установ­ленные симптомы относятся только к одному заболеванию, так как иногда у больного одновременно имеются два заболевания и более. В задачу врача вхо­дит не только выявление симптомов и определение связей между ними, но и учет степени их выраженности в зависимости от тяжести течения болезни, т. е. познание-д правильная трактовка этих новых сочетаний, связи данных симпто­мов и процессов у конкретного больного.

В связи с этим проверка гипотез обязательно предопределяет проведение дифференциальной диагностики. Этот метод основан на поисках различий меж­ду данным конкретным случаем и всеми возможными случаями (болезнями), клинически протекающими весьма сходно: локализованный пародонтит и эози-нофильная гранулема; глубокий прикус, осложненный вторичной адентией, и вторичная адентия, сочетающаяся со снижением окклюзионной высоты, ди-стальным смещением нижней челюсти и глубоким резцовым перекрытием.

Исходным моментом дифференциальной диагностики является определение ведущего или нескольких ведущих симптомов, свойственных только определен-

64

ному заболеванию, при сравнении изучаемого случая с рядом клинически сход­ных заболеваний. При этом, естественно, нельзя анализировать только, имеют­ся ли в данном случае эти специфические симптомы или их нет. Обязательно проводят анализ всего симптомокомплекса, дифференцируя возможные симпто­ме,] данного заболевания, так как отсутствие даже одного симптома (не следует ;ii -л,-почать возможность еще одного обследования) не позволит установить пра­вильный диагноз. Проводя сравнение изучаемого случая с рядом заболеваний, отмечают сходство как по количеству совпадающих симптомов, так и по харак-^•р\ их проявлений. Необходимо также провести анализ различий заболеваний ;ц» отсутствию симптомов. Учитывают также наличие симптомов, мало свойст-щ-ицых предполагаемому заболеванию.

Н<ч атом этапе может быть исключено первоначально предполагавшееся );к'ю.1свание в случаях установления различия или отсутствия части симпто-мои. При этом следует помнить, что отсутствие симптома еще не исключает за-оолсвания. Часто в ранних стадиях развития заболевания оно сопровождается с-лабовыраженными, непостоянными признаками. Например, подвижность зубов в начальной стадии развития пародонтита, даже при резорбции костной ткани на '/1, может не быть установлена с помощью поликлинических методов, если воспалительные явления в пародонте еще слабо выражены. С аналогичной ситуацией можно столкнуться даже при резорбции костной ткани наполовину, если перед обследованием у ортопеда было проведено медикаментозное лечение и было полностью ликвидировано воспаление.

Оюдует также использовать принцип исключения через противополож­ность. Так, например, при обследовании установлено уменьшение промежутка между жевательной группой з-убов верхней челюсти и беззубым альвеолярным отростком нижней челюсти, но это не всегда соответствует диагнозу феномена Попова -Годона, так как одновременно может быть установлено снижение ок­клюзионной высоты за счет стираемости фронтальной группы зубов. Для того чтобы подтвердить диагноз «частичная вторичная адентия, осложненная фено­меном Попова—Годона», необходимо исключить снижение окклюзионной вы­соты и дистальное смещение нижней челюсти, которые могут возникнуть как следствие потери зубов и стираемости оставшихся зубов-антагонистов. Диффе­ренциальная диагностика предполагает сравнение наблюдаемого случая со схо­жими заболеваниями. Используя метод сопоставления, совпадения или несов­падения симптомов и выделения основных симптомов можно приблизиться к ос­новному диагнозу. При дифференциальной диагностике обязательно следует придерживаться правила: широко проверять все возможные варианты, опреде­ление сходного в различном и различий в сходном.

Однако установлением нозологической формы заболевания не заканчивает­ся диагностический процесс. Поскольку болезнь протекает в организме, связана со всей специфической деятельностью индивидуума и его конституциональными особенностями, необходимо выявить конкретные особенности течения патологи­ческого процесса у больного —диагноз болезни, или индивидуальный диагноз.

Известно, что нет болезней, которые у всех людей протекали бы одинаково, пол-иму необходимо определить конкретную взаимосвязь симптомов и всего снмптомокомплекса, специфического для определяемого заболевания, вскрыть причину их возникновения и развития, выяснить ход развития заболевания у манного больного. Необходимо рассмотреть этиологию болезни не узко, как первопричину, а выяснить, почему данный фактор послужил началом заболева­ния, учесть специфику развития конкретного варианта и проследить всю картину развития болезни от начального момента до настоящего времени. Иначе говоря, чтобы понять особенности клинического течения заболевания, нужно вскрыть особенности его патогенеза в данном конкретном случае.

При установлении патогенетического диагноза необходимо проследить раз-

уков. по ортип- стом.

65

витие заболевания от выявления этиологического момента и оценки состояния организма на начальный период через весь ход развития патологического про­цесса к клинической картине на момент обследования. Например, при патологи­ческой стираемости жевательных зубов это процесс может быть прослежен сле­дующим образом. В результате недостаточности твердых тканей жевательных зубов, развившейся вследствие наследственной отягощенности или перенесенно­го заболевания в период кальцификации зачатков зубов, в процессе функциони­рования происходит стирание твердых тканей, Оно приводит к повышенной на­грузке на группу фронтальных зубов. Вследствие повышенной нагрузки в паро-донте последних развиваются деструктивные процессы, проявляющиеся в атро­фии костной ткани, перемещении зубов, воспалительных явлениях. Перемеще­ние фронтальных зубов вызывает нарушение режуще-бугоркового контакта, чем и обусловливается снижение высоты нижнего отдела лица. Появление трем приводит к дополнительной травме десневых сосочков (при. попадании пищи), снижение высоты нижнего отдела лица — к повышенной нагрузке на группу жевательных зубов, к изменению соотношений элементов височно-челюстного сустава. Изменения в суставе могут проявляться как осложнение и сопровож­даться характерным симптомокомплексом: боли при жевании, головная боль, хруст в суставах, жжение в языке, снижение вкусовой чувствительности и слуха.

Таким образом, в данном случае диагноз будет следующий: недостаточ­ность твердых тканей жевательных зубов, патологическая стираемость, ослож­ненная травматическим узлом в области фронтальных зубов, снижением высоты нижнего отдела лица и артрозом височно-нижнечелюстного сустава.

Из приведенного в очень краткой форме примера видно, что на данном этапе развития заболевания прослеживается сложная цепь причинно-следственный связей. Вполне естественно, что у другого индивидуума при стертости жеватель ных зубов мог развиться патологический процесс не в пародонте фронтальны? зубов, а в твердых тканях. Патогенетический диагноз в данном случае буде' хотя и весьма схожим, но уже другим. Например, генерализованная пат'ологиче-i екая стираемость, осложненная снижением высоты нижнего отдела лица и арт-' розом височно-нижнечелюстного сустава.

Обязательно в процессе обследования пациента изучение и логическое ос­мысливание функциональных отношений между органами зубочелюстной систе' мы. Это возможно путем установления связи и зависимости между симптомам» выяснения происхождения симптомов и создания из обнаруженных снмптомог патогенетических группировок, т. е. взаимозависимости возникновения каждо" симптома заболевания, их развитие и формирование заболевания.

На основании отдельных симптомов и их сочетаний врач делает вывод ( анатомическом и функциональном состоянии органов и всей зубочелюстно] системы.

Важно на этом этапе диагностического процесса еще раз напомнить о toi что степень клинических проявлений заболевания меняется в зависимости с стадии болезни. Кроме того, изучая и вскрывая этиологию заболевания, необх< димо учитывать наличие заболеваний, которые по существу полиэтиологичш но монопатогенетичны, и других заболеваний — моноэтиологических, но пол! патогенетических в своем развитии. В значительной части случаев стоматолог! ческих заболеваний мы сталкиваемся именно с этими двумя группами заболев! ний. Чаще всего на специфику клинических проявлений влияют местные факт» ры — вид прикуса, топография и величина дефектов коронок зубов и зубнь рядов, заболевания слизистой оболочки рта, общесоматические заболевания рефлексогенной зоной проявления субъективных симптомов в зубочелюстнс системе.

Поэтому решающим для диагноза является точное определение патогенез

В ряде заболеваний зубочелюстной системы наблюдаются на день обслед'

66

вания и наблюдения больных только последствия воздействия патологических факторов (микробный конгломерат — кариес — пульпит — периодонтит — удаление зуба). Однако удаление зуба может обусловить в свою очередь разви­тие ряда заболеваний, которые расцениваются как осложнение основного забо­левания — частичной вторичной адентии.

Существуют болезни, специфическая причина которых не выяснена до настоящего времени (глоссалгия). Однако необходимо понимать, что часть бо­лезней, определяемая и внесенная в структуру заболеваний зубочелюстной си­стемы по одному из симптомов (глоссалгия — боль в языке, артралгия — боль в суставе, бруксизм — периодическое непроизвольное сокращение жевательной мускулатуры и т. п.), является следствием воздействия определенных этиологи­ческих факторов, выявление которых при клиническом обследовании затруд­нено.

«Индивидуализация каждого случая, основанная на осязаемых научных данных и составляет задачу клинической медицины и вместе с тем самое твердое основание лечения» (С. П. Боткин). Переход от симптома к синдрому с выделе­нием специфических (ого) симптомов к понятию болезни как нозологической единицы через познание причин и функционального взаимодействия органа с системой создает целостное понятие болезни. Весь диагностический процесс предопределяет необходимость проведения на каждой ступени познания (рас­познания) болезни, сравнение предположений и детальную их проверку.

Для того чтобы эффективно воздействовать на состояние больного, необхо­димо знать не только характер болезненного процесса, его начальные и конеч­ные звенья в сложной последовательности развития взаимозависимых реактив­ных изменений в органах системы, но и ведущий, определяющий момент в тече­нии заболевания зубочелюстной системы. В связи с этим на современном этапе развития ортопедической стоматологии лечебные мероприятия направлены на патогенетические звенья болезни. Успех лечения возможен только в случаях выявления ведущего звена в патогенезе заболевания и устранения его воздейст­вия с применением комплекса лечебных ортопедических средств.

В каждом конкретном случае врач стремится к наиболее полному обоснова­нию диагноза, подтвержденного не только наличием специфических симптомов, их сочетанием и патогенетической взаимосвязью, но и результатами дифферен­циальной диагностики со сходной патологией, т. е. необходимо провести обосно­вание и дифференцирование диагноза. Все это требует знания и умения приме­нять законы логики, лежащие в основе рационального врачебного мышления. В основу стройного врачебного мышления положены четыре закона логики. В кратком изложении они заключаются, по мнению К. Е. Тарасова и соавт. (1989), в следующем (нами изменена лишь некоторая специфика терминов и примеров в стоматологии).

1. Закон тождества требует, чтобы объект исследования на каждом этапе мыслительного процесса рассматривался в одном и том же содержании его при­знаков. Каждый предмет или система наших исследований бесконечно много­сторонен и его признаки постоянно изменяются. Кроме того, постоянно разви­ваются и углубляются наши знания о предмете, в понятие которого включаются все новые признаки. Каждый раз он должен мыслиться тождественным самому ^{се е}' ^так чтобы предмет мысли не подменялся.

Закон тождества выражается в формуле: «А есть А». При этом под «А» мо-*ct осознаваться динамический или относительно устойчивый объект (процесс, Ризнак процесса), лишь бы в ходе размышления раз взятое содержание мысли ⁰ объекте оставалось постоянным. Это, конечно, не значит, что закон тождества Делает нашу мысль статичной.

Правильно понятый закон тождества не вступает в противоречие с призна­ем изменчивости систем и не исключает возможности познания их изменений.

з*

67

Наоборот, изменения, переходы системы из одного состояния в другое могут быть поняты и описаны лишь при условии, если точно зафиксировано, что имен­но подвергается изменению и что является результатом.

Без соблюдения закона тождества, как отмечают авторы, не могло бы быть ни одной определенной мысли.

В диагностической практике соблюдение закона тождества требует прежде всего конкретности и определенности понятия. Широкое употребление таких по­нятий, как пародонтопатия, дисфункция, часто бывает лишено определенного конкретного содержания.

Некоторые нарушения закона тождества в диагностике зависят от неодно­значности словесного выражения ряда медицинских понятий. При этом не только одно слово выражает разные болезни, но и одна и та же болезнь обозна­чается разными словами.

Закон тождества требует постоянного обновления и уточнения междуна­родной и государственной номенклатуры нозологических форм и их модифика­ций. Каждый врач должен знать номенклатуру болезней и стремиться к неуклон­ному ее использованию в своей повседневной диагностической деятельности.

2. Закон непротиворечия требует последовательности в рассуждениях, устранения противоречивых, исключающих друг друга понятий и оценок явле­ний в изучаемой системе. Согласно этому закону, два суждения, одно из которых утверждает что-либо о системе и явлении или признаке, а другое одновременно отрицает то же самое об этой системе, не могут быть одинаково истинными. Та­кие суждения оказываются несовместимыми, если они относятся к одному и тому же предмету в одно и то же время и в одном и том же отношении. И если од­но из них истинно, то другое обязательно является ложным.

Закон непротиворечия .выражается формулой: «Суждения «А есть В» и «А не есть В» не могут быть одновременно истинными».

Нарушение закона непротиворечия случается тогда, когда не учитываются. конкретные условия, место и время состояния данной системы и ее отражения ш| суждении. |

Строить диагностическое предположение, основываясь на части клиниче-| ской симптоматики, не учитывать других признаков заболевания, противореча-^ щих высказываемому суждению,— значит нарушать требования закона непро-| тиворечия. Но разные болезни часто имеют сходную клиническую картину. Tor-i да требуется искать симптомы, подтверждающие одно заболевание и исключаю-' щие остальные. ;

3. Закон исключенного третьего, вытекающий из закона непротиворечия,¹ гласит: одно из двух противоречивых суждений должно быть либо истинным,' либо ложным, «третьего не дано». Сфера действия закона исключенного третье­го ограничивается следующими ситуациями.

Во-первых, если одно суждение что-то утверждает в отношении единичного предмета или явления, а другое суждение это же отрицает. Так, из двух выска^ зываний: «У больного есть патологическая стертость» и «У больного нет патоло< гической стертости» одно истинно, другое неизбежно ложно и никакого третьего суждения на этот счет быть не может. В то же время к противоположным обще" утвердительному и общеотрицательному суждениям, относящимся к целому классу предметов или явлений, закон исключенного третьего не применим;

И суждение «все виды патологической стираемости обусловлены гипоминера-¹ лизацией твердых тканей зубов» и положение, что все виды стираемости обу^ словлены повышенной функциональной нагрузкой на твердые ткани зубов буду1 ложными. Истинным же окажется частное суждение «некоторые виды патолог гической стираемости вызываются недостаточностью (твердостью) тканей зу1 бов» или некоторые виды стираемости обусловлены повышенной функциональ­ной нагрузкой. Возможно и сочетание этих двух факторов.

68

Во-вторых, одно суждение что-то утверждает в отношении целого класса систем, а другое отрицает это же относительно части той или иной системы дан­ного класса. Из двух суждений, «все кариозные полости устраняются вкладка­ми» и «лишь некоторые устраняются вкладками» первое ложно, второе истинно.

Однако «принципы формальной логики» и, в частности, закон исключенного третьего нигде и ни при каких условиях не могут «оказаться несостоятельными», если их правильно применять. Два непротиворечащих единичных суждения об обладании одним предметом двумя независимыми разными свойствами («У больного, возможно, болезнь А» и «У того же больного, возможно, болезнь В») могут быть и одновременно истинными, и одновременно ложными. Использовать закон исключенного третьего для оценки истинности или ложности сопостави­мых суждений недопустимо.

4. Закон достаточного основания гласит: всякое высказывание, чтобы быть истинным, должно иметь достаточное основание. Мало утверждать истинность какого-либо положения, необходимо привести доказательство ее, указать осно­вание истинности этих исходных позиций. Однако не всякое приводимое обосно­вание может быть достаточным. Таковым следует считать совокупность суще­ственных фактов и исходных истинных положений, полностью исчерпывающих и обусловливающих вывод и утверждение о состоянии системы, ее элементов.

Обоснование может быть в каждом отдельном случае различным, но каж­дая мысль должна быть доказательной. Для всякого утверждения следует найти достаточное основание, в силу которого оно является истинным. Достоверность диагноза обязательно предполагает его обоснованность, которая опирается на установление специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов, которые в свою очередь также должны быть обоснованными. Наибо­лее обоснованным будет диагноз только у того врача, который постоянно исполь­зует новейшие достижения практической и теоретической медицины.

Логический закон достаточного основания выражается в формуле: «если есть В, то есть как его основание и А». Он отражает необходимую причинно-следственную связь явлений. Но чем сложнее эта связь, тем труднее установить обоснование. Этим, в частности, объясняется трудность достаточно обоснован­ного распознавания сложных патологических процессов, требующих примене­ния дифференциальной диагностики.

Основанием дифференциальной диагностики должны служить многочислен­ные специфические медицинские способы различения сходных болезней. Таким образом, в основе дифференциальной, как и в основе обоснованной диагностики лежит в той или иной форме логический закон достаточного основания.

Прогноз болезни. Клинический опыт подсказывает, что план лечения, т. е. врачебная тактика ведения конкретного больного, должен опираться на прогноз течения заболевания после примененного лечения. Каждый пункт диагноза предопределяет обоснование применения лечебных средств, строгую последо­вательность их применения. Индивидуализируя план лечения, врач обязан ориентироваться на особенности течения и проявления болезни (болезней) у конкретного больного.

Таким образом, для принятия правильного тактического решения и состав­ления плана лечения (ведения) больного прежде всего необходимо установить развернутый диагноз. Если неправильный диагноз при неточном распознании заболевания в результате неполного обследования ведет к неправильному мето­ду лечения, то отсутствие индивидуального плана лечения больного, даже при "равильном диагнозе может обусловить отрицательные результаты лечения. Прогноз — предвидение возникновения, характера развития и исхода забо­левания, основанное на знании закономерностей течения патологических про­цессов. Прогноз болезни — научно-обоснованное предположение о дальнейшем течении и исходе болезни.

Общий прогноз болезни определяется сущностью заболевания, формой и стадией процесса, временем начала лечения и успехами комплексной терапии.

Заболевания зубочелюстной системы, подлежащие ортопедической или комплексной терапии, не представляют непосредственной опасности для жизни, но часть из них может длиться долгие годы (пародонтит, артроз височно-нижне-челюстного сустава), снижая трудоспособность больного.

Тяжесть болезней определяется не только локализацией и характером тече­ния, длительностью течения, но и числом органов, вовлеченных в патологиче­ский процесс, степенью нарушения функции органов и тяжести морфологиче­ских изменений.

Острые заболевания органов зубочелюстной системы при своевременном и правильном лечении в большинстве случаев имеют определенные, в зависимости от характера заболевания и иммунобиологической реакции организма сроки длительности.

Хронические заболевания очень сложны в прогнозировании и определить прогноз можно лишь после некоторого срока наблюдений при активном лечении, так как при этих заболеваниях имеются невосстанавливаемые дефекты структу­ры и функции органов, например, пародонта при пародонтите развившейся ста­дии, элементов сустава при артрозе височно-нижнечелюстных суставов. Факти­чески речь идет о неполном выздоровлении, несмотря на благоприятный прогноз в плане восстановления функции жевания.

Хроническим заболеваниям свойственны периодически возникающие обост­рения процесса и развитие различных осложнений. Ремиссии и рецидивы зави­сят как от особенностей патологического процесса, тяжести поражения органа, так и от внешних условий, которые не всегда можно предвидеть и учесть. В связи с этим больные с хроническими заболеваниями после проведенного ортопеди­ческого лечения должны быть взяты на диспансерный учет.

Диспансерному наблюдению в принципе подлежат все лица, прошедшие ортопедическое лечение, так как зубные протезы значительно изменяют условия воздействия внешней среды на ткани полости рта и сами являются активными раздражителями. Предвидеть уровень приспособляемости в этих условиях весь­ма трудно. Осмотры таких лиц позволят выявить возможные осложнения в са­мых начальных стадиях и активным лечением устранить их.

Оформление диагноза. Множество причин ведет к развитию патологических процессов в органах, составляющих зубочелюстную систему. Под влиянием внешних и внутренних факторов в тканях зуба, периодонте, пародонте, слизи­стой оболочке рта, слюнных железах, языке, височно-нижнечелюстных суставах,' костной ткани челюстей могут возникать и развиваться различные заболевания. Степень тяжести поражения органов зубочелюстной системы, а также уровень* функциональных нарушений в них обусловлен системной заинтересованностью"' и взаимосвязанностью процессов. 1

Положения теории функциональных систем диктуют необходимость пере-'^ смотра сложившихся традиций разделения сфер деятельности врачей-стомато-^ логов различного профиля. В самом деле, кто и какими средствами должен ле-¹ чить кариес зубов, заболевания пародонта, вцсочно-нижнечелюстного сустава и т. д.? В стоматологии сложилось, что дефект зубного ряда может восполнить ct помощью лечебных аппаратов ортопед-стоматолог, а воспалительные процес­сы — в компетенции стоматолога-хирурга или терапевта, а роль и место каждо-¹ го специалиста в комплексном лечении заболеваний еще не определена, не уста­новлена последовательность подключения к обследованию больных и определе­нию плана лечения. Отсутствие комплексного обследования больных и единой^ врачебной тактики ведения стоматологического больного ведет к несогласован-" ности действий, а подчас и к врачебным ошибкам. Часто, например, удаляются' корни зубов, коронки которых легко может восстановить ортопед, и, наоборот,

70

длительно лечат зубы, препятствующие обоснованному ортопедическому лече­нию, сохранение которых нецелесообразно. После стоматолога-терапевта орто­пед вынужден направлять больного на удаление таких зубов. Такой разноречи­вый подход специалистов к лечению объясняется неправильной диагностикой и отсутствием четкого намеченного комплексного плана лечения.

К выбору оптимального метода лечения специалисты различного профиля подходят по-разному. То, что один клиницист считает правильным, другой, более опытный, считает ошибочным или недостаточным.

Особую трудность как в диагностике, так и в выборе врачебной тактики ведения больных, обосновании методов лечения представляют сочетанные фор­мы поражений и заболеваний зубочелюстной системы. Сочетанные заболевания зубов, зубных рядов, слизистой оболочки рта и т. п. являются наиболее распрос­траненными в повседневной практике. Это обусловливает необходимость приме­нения многих поликлинических и специальных методов исследования и четкого определения патогенетического диагноза, обязательного установления ведущего звена всей клинической картины.

Диагноз в этих случаях всегда сложен, многоступенчат и в нем также необ­ходимо на первое место выделить основное заболевание, определить его ослож­нение или сопутствующее заболевание.

Приводим в качестве примеров ряд диагнозов. Частичная вторичная аден-тия, полный дефект коронковой части клыка; частичная вторичная адентия, па­тологическая стертость (вертикальная форма) фронтальной группы зубов; час­тичная вторичная адентия, патологическая стертость (горизонтальная форма) фронтальной группы зубов, снижение окклюзионной высоты на 4 мм; полная вторичная адентия на нижней и частичная на верхней челюсти; пародонтит, генерализованная форма; очаговый пародонтит — прямой травматический узел, глубокий прикус.

Частичная вторичная адентия — очаговый пародонтит, травматический узел, дистальное смещение нижней челюсти, снижение окклюзионной высоты, синдром Костена.

Установление такого диагноза свидетельствует о сложности заболевания и позволяет вскрыть причинно-следственные связи в развитии болезни у данного индивидуума, наметить план лечения (патогенетического)'.

Полное и точное выявление в конкретном случае всей симптоматики, морфо­логических и функциональных изменений органов зубочелюстной системы, уста­новление причины и патогенеза заболевания позволяет прийти к обобщенному представлению о болезни и определить ту или иную нозологическую единицу. При оформлении диагноза необходимо выделить основное заболевание зубоче­люстной системы, осложнение или осложнения основного заболевания и сопут­ствующие заболевания.

Основное заболевание — то, которое протекает наиболее тяжело, более опасно для здоровья и трудоспособности пациента. При этом обязательно ука­зывается в истории болезни в графе «диагноз»: нозологическая единица, стадия болезни, характер патологического процесса и его локализация, степень и харак­тер функциональных нарушений. Формулировка диагноза может быть краткой или подробной, но обязательно содержать данные моменты.

Осложнение основного заболевания выносится также в диагноз и форму­лируется той или иной нозологической единицей и определяется, как правило, ^в процессе обследования и вскрытия патогенеза основного заболевания. Запись может быть, например, такой: частичная вторичная адентия в группе жеватель-"ых зубов, осложненная патологической стираемостью передних зубов, сниже­нием окклюзионной высоты.

Топография дефекта в зубном ряду указывается в зубной формуле или в одонтопародонтограмме.

Сопутствующие заболевания могут быть: 1) общесоматические, 2) заболе­вания полости рта, не связанные с основным заболеванием. В первом случае допустимо общесоматическое заболевание выдвинуть на первое место, напри­мер —диабет, пародонтит. Во втором случае можно записать так: частичная вторичная адентия, красный плоский лишай.

Правильное оформление развернутого диагноза позволяет осуществлять контроль за обоснованностью проведенного лечения. Следует помнить, что исто­рия болезни не только медицинский, но и юридический документ.

Врачебная тактика ведения конкретного больного должна опираться на хорошо проанализированные причинно-следственные связи каждого симптома и обоснованный прогноз течения заболевания после примененного лечения. Каждый пункт диагноза предопределяет обоснование применения лечебных средств и не просто их сумму, а строгую последовательность применения этих средств. Индивидуализируя план лечения, врач обязан ориентироваться на осо­бенности течения и проявления болезни (болезней) у конкретного больного.

Итак, для принятия тактического решения и составления правильного пла­на ведения (лечения) больного прежде всего необходимо установить разверну­тый диагноз. Если ошибочный диагноз, установленный вследствие неполного обследования, ведет к выбору неправильного метода лечения, то отсутствие индивидуального плана лечения больного, даже при правильном диагнозе, мо­жет обусловить отрицательные результаты лечения или невозможность изгото­вить тот или иной вид лечебного аппарата и протеза. В связи с этим вторым важ­ным условием выбора плана лечения является знание видов лечебных аппара­тов и протезов, их конструктивных особенностей, лечебное и функциональное назначение каждого элемента (составной части) протеза. Определенная для лечения заболевания зубочелюстной системы конструкция аппарата или протеза равнозначна обоснованной дозировке лекарств, последовательности или соче-танности их введения в больной организм. Если знание фармакологии и фарма-кокинетики обязательно для врача-интерниста, то для врача-стоматолога обя­зательно знание видов лечебных аппаратов и протезов, их биологического воз­действия, т. е. лечебное действие на течение заболеваний зубочелюстной системы.

Приводим перечень нозологических форм заболеваний зубочелюстной системы, подлежащих комплексному или ортопедическому лечению.

I. Патология твердых тканей зубов.

1. Кариозное разрушение (единичное, множественное).

2. Некариозные поражения:

а) гипоплазия (общая, местная),

б) флюороз,

в) наследственные нарушения развития твердых тканей зубов (несовер­шенный амелогенез, остеогенез, дентиногенез, дисплазия),

г) аномалия формы зубов,

д) клиновидный дефект,

е) некроз твердых тканей зуба: кислотный, постортопедический (некаче­ственные искусственные коронки), ж) травма.

3. Патологическая стираемость (горизонтальный, вертикальный, смешан­ный):

а) локализованная форма,

б) генерализованная форма без снижения окклюзионной высоты,

в) генерализованная форма со снижением окклюзионной высоты.

II. Частичная адентия.

1. Частичная адентия без снижения окклюзионной высоты.

2. Частичная адентия со снижением окклюзионной высоты.

^л_________________,, ,__

Полная вторичная адентия. Заболевания пародонта.

1. Гингивит.

2. Пародонтит:

а) очаговый, в том числе травматический узел,

б) генерализованный (диффузный).

3. Пародонтоз.

V. Деформация зубных рядов.

1. Феномен Попова — Годона.

2. Конвергенция зубов.

3. Вестибулооральное перемещение зубов.

VI. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава, мышечной системы.

1. Артрит.

2. Артроз, артрозоартрит. - 3. Синдром Костена.

VII. Заболевания слизистой оболочки полости рта.

1. Травматические поражения:

а) механическая травма (эрозия, язва),

б) электромеханические (гальваноз),

в) химические,

г) терморегуляционные.

2. Лейкоплакия.

3. Лейкокератоз.

4. Микозы, (кандидоз).

5. Красный плоский лишай.

6. Стоматиты.

7. Аллергические реакции на базисные стоматологические материалы и ле­карственные препараты.

VIII. Заболевания языка.

1. Глоссалгия.

2. Глосситы.

IX. Сочетанные формы поражений и заболеваний.

X. Травматические повреждения и деформации челюстей.

XI. Аномалии развития челюстей.