Техника инъекционной терапии

Инъекции в стопу всегда связаны с большим рис­ком развития инфекционных осложнений по сравнению с другими суставами. Поэтому необходимо тщательно соблюдать правила асептики. Игла, которая будет вве­дена в сустав, не должна ни к чему прикасаться. Место инъекции следует дважды обрабатывать антисептиком. Для введения в мелкие суставы стопы наиболее целесо­образно использовать ПГКС, обладающий наименьшим местнораздражающим действием — дипроспан.

Голеностопный сустав

Чтобы определить место проведения инъекции в голеностопный сустав, необходимо попросить больного произвести тыльное сгибание стопы так, чтобы вызвать растяжение переднего большеберцового сухожилия. При этом сухожилие выступит над поверхностью кожи и появится возможность пропальпировать латеральнее его пространство между большеберцовой и таранной костями (рис. 33). Место инъекции отмечают, как обычно, крестом с помощью шариковой ручки. Для вве­дения используют длинные иглы. Иглу со шприцем, со­держащим немного местного анестетика, вводят непос­редственно в область сустава в направлении спереди на­зад. Примерно на глубине до 2 см возникает ощущение препятствия — игла достигла капсулы сустава. Вводим анестетик. При правильном введении в полость сустава игла проникает на глубину 3,5-4 см. Не следует забы­вать, что игла входит в сустав по касательной к кривиз­не таранной кости. Наиболее частой ошибкой является попытка делать инъекцию слишком высоко или вводить иглу по направлению к пятке. Если пунктируемый сус­тав содержит жидкость и возникает возможность ее ас­пирировать, то это будет доказательством того, что игла находится непосредственно в полости сустава. Однако в большинстве случаев аспирировать жидкость из голе­ностопного сустава не удается, хотя игла находится в суставе, что подтверждается глубиной введения иглы и той легкостью, с которой вводится лекарство. Инъекцию выполняют с помощью другого шприца, наполненного 1 мл ПГКС, смешанного с небольшим количеством 1 % раствора лидокаина. После того как инъекция вы­полнена, желательно поднять стопу вверх на несколько минут и наложить тугую повязку, чтобы предупредить появление кровоподтека, поскольку существует тенден­ция к кровотечению из места введения.

Рис. 33. Инъекция в голеностопный сустав

Сухожильные влагалища

Для проведения инъекции в воспаленное сухо­жильное влагалище задней большеберцовой мышцы используют шприц объемом 2 мл, заполненный смесью из 0,5 мл 1 % раствора лидокаина и 0,25-0,3 мл ПГКС. Предпочтительно использовать длинную иглу (до 5 см), чтобы можно было по касательной ввести ее в распух­шее влагалище. Во время манипуляции двумя пальцами левой руки фиксируют сухожильное влагалище, а пра­вой рукой выполняют инъекцию. Если инъекция прове­дена правильно, то по ходу сухожильного влагалища можно пропальпировать его вздутие.

Эту же технику проведения инъекции можно ис­пользовать для введения препаратов в малоберцовое сухожильное влагалище, расположенное позади лате­ральной лодыжки.

Задний таранно-пяточный сустав

Проведение инъекции в задний таранно-пяточный сустав технически сложно. Причины трудностей вклю­чают не только небольшой объем суставной полости, но и часто встречающуюся вальгусную деформацию, кото­рая может быть выраженной и изменяет анатомические соотношения. Для введения используют иглу длиной 5 см и шприц объемом 2-5 мл, заполненный смесью из 0,3 мл ПГКС и 1 мл 1 % раствора лидокаина.

Больному предлагают лечь на кушетку лицом вниз. Задний подтаранный сустав может быть пропунктирован с латерального доступа. Место введения рас­положено на пересечении горизонтальной линии, про­веденной на 2,5 см выше конца лодыжки малоберцовой кости, и вертикальной линии, проведенной на 1 см кзади от заднего края малоберцовой кости. Иглу вводят под углом 55°-60° к поверхности кожи, по направлению к проксимальной головке I плюсневой кости. Игла пе­нетрирует мягкие ткани до тех пор, пока не окажется в полости сустава.

Использование инъекционной терапии при пора­жении других предплюсневых и межплюсневых суста­вов в большинстве случаев невозможно, так как проник­нуть в них очень трудно. Перед введением необходимо выполнить рентгенологическое исследование стопы, чтобы оценить область предполагаемого вмешательства. Но и после этого не следует делать инъекцию до тех пор, пока не будет полной уверенности в том, что линия сус­тава отчетливо пальпируется.