5. Принципы лечения.

Эталон ответа к типовой задаче

1. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральный стеноз.

- Ревматический анамнез

- facies mitralis

- при пальпации области сердца на верхушке определяется диастолическое дрожание, «кошачье мурлыкаье»

- Аускультативные данные: на верхушке сердца выслушивается I хлопающий тон, щелчок открытия митрального клапана, диастолический шум.

2. Общий анализ крови, СРБ, белковые фракции, титр АСЛ-О, ЭКГ, ЭХОКГ

3. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральный стеноз. СН I ст. ФК II

4. Генетическая предрасположенность (наличие HLA-DR4), молодой возраст, переохлаждение, ревматический анамнез

Перенесенная стрептококковая инфекция → аутоиммунное воспаление → митральный вальвулит → стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия → повышение давления в левом предсердии → гипертрофия левого предсердия → ретроградное (пассивное) повышение давления в легочных венах и капиллярах → рефлекторное сужение артериол малого круга в результате раздражения барорецепторов левого предсердия и легочных вен (рефлекс Китаева) → артериальная легочная гипертензия → гиперфункция и гипертрофия правого желудочка → повышение в полости правого желудочка диастолического давления → дилатация правого желудочка → относительная недостаточность трехстворчатого клапана → декомпенсация кровообращения в большом круге.

5. Консультация кардиохирурга : II стадия митрального стеноза по классификации Бакулева- Дамир – показание для проведения митральной комиссуротомии.

Задача №1

Больная К. 15 лет поступила в стационар с жалобами на лихорадку до 38 С, одышку в покое, боли в области сердца, сердцебиение, боль «летучего» характера и ограничение движений в коленных суставах, резкую общую слабость. 3 недели назад перенесла ангину.

При объективном исследовании выявлена следующая патология: состояние средней степени тяжести. Положение ортопноэ. Одышка 24 в мин. На шее, на внутренней стороне рук, на животе определяется розовая кольцевидная сыпь диаметром 5 – 10 мм, при надавливании эритема исчезает, зуд отсутствует. Коленные суставы припухшие, кожа над ними гиперемирована, ограничение объема движений из-за резкой болезненности. Со стороны других суставов патологии не выявлено.

Тоны сердца приглушены, выслушивается III тон, ритм галопа, мягкий систолический шум на верхушке, ЧСС 110 в мин. АД 100 и 70 мм рт ст . Выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Живот мягкий безболезненный, размеры печени 9-7-5. Отеков нет.

Вопросы:

1. О каком заболевании Вы думаете и почему?

2. На основании каких лабораторных и инструментальных исследований Вы можете верифицировать диагноз?

3. Сформулируйте диагноз

4. Назовите факторы риска и основные механизмы развития заболевания.

5. Принципы лечения.

Эталон ответа к задаче №1

1. Острая ревматическая лихорадка.

Наличие 3-х «больших» критериев:

- кардит: боли в области сердца, тахикардия, приглушение тонов сердца, ритм галопа, систолический шум на верхушке, симптомы левожелудочковой недостаточности (одышка, положение ортопноэ, мелкопузырчатые хрипы в легких)

- полиартрит: поражение крупных суставов, «летучесть» поражения, симметричность, отсутствие деформации суставов.

- кольцевидная эритема

Наличие 2-х малых признаков:

- лихорадка 38 С

- указание на перенесенную ангину (ревматический анамнез)

2. Титр АСЛ – О, анти ДНК-аза В, мазок из зева на высевание стрептококка группы А, ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография грудной клетки.

3. Острая ревматическая лихорадка: ревматический миокардит, полиартрит,

кольцевидная эритема. Н IIА, ФК II.

4. Генетическая предрасположенность (наличие HLA-DR4),

молодой возраст, переохлаждение,

перенесенная стрептококковая инфекция → сходство антигенной структуры стрептококка группы А и кардиомиоцитов → перекрестные реакции между антигенами клеточных мембран стрептококка (М-протеин – основной фактор) и компонентами мышечных клеток миокарда, сосудистой стенки + прямое цитотоксическое действие на эритроциты, тромбоциты и клетки сердца продуктов жизнедеятельности стрептококков (стрептолизин-S), индуцирование выработки антитоксических антител стрептолизином-О → угнетение активности АТФазы лейкоцитов, повышение устойчивости стрептококка к фагоцитозу, дестабилизация лизосомальных мембран фагоцитов, инфильтрация лимфоцитами, плазмоцитами, образование ашофф-талалаевских гранулем → выраженное иммунное воспаление соединительной ткани → нарушение микроциркуляции с развитием фибриноидного некроза, развитие пролиферативных реакций (кардит) или экссудативных реакций (полиартрит).

5.Ограничение двигательного режима 7 – 10 дней, ограничение жидкости (не более 800 мл в сутки).

Этиотропная терапия: полусинтетические пенициллины в течение 7 – 10 дней.

Патогенетическая терапия: глюкокортикостероиды (преднизолон) 20 - 30 мг в сутки или НПВП (диклофенак) 150 мг в сутки.

Симптоматическая терапия: при наличии симптомов сердечной недостаточности назначение мочегонных средств, ингибиторов АПФ, бета-блокаторов.

После купирования активности заболевания - радикальная санация очага инфекции.

Типовая задача №2

Больной 20 лет при поступлении в клинику предъявлял жалобы на сжимающие боли за грудиной при ходьбе, боли исчезали через 1-2 мин. после остановки, головокружение, общую слабость. В возрасте 5 лет перенес какое-то заболевание суставов.

При объективном обследовании выявлено: бледность кожных по¬кровов. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. При пальпации области сердца в точке Боткина и II межреберье справа от грудины определяется систолические дрожание. Верхушечный толчок в VI межреберье на 2,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя - верхний край IV ребра. При аускультации на верхушке некоторое ослабление I тона, II тон на аорте ослаблен, систолический шум. В V точке и во II межреберье справа от грудины - грубый систолический шум, который проводится на сосуды шеи. Пульс на периферических артериях малый и медленный. АД100/80 мм рт.ст. ЧСС 57 в мин. Размеры печени по Курлову 10,9,8 см. Отеков нет.

Рентгенологическое исследование - легочный рисунок не изменен, в прямой проекции по левому контуру сердца увеличение I и IV дуг. В левом косом положении по заднему контуру увеличе¬ние II дуги (наслаивается на тень позвоночника). В правом косом положении - по переднему контуру увеличение I и III дуг. ЭКГ: левограмма, угол альфа - 10°, амплитуда зубца R в отведении V5,6 - 25 мм, амплитуда зубца S в отведении V1 - 13 мм, дискордантное смещение сегмента ST и зубца T в отведениях V5,6 .

ФКГ: ослабление I и II тонов, систолический шум, начинающийся через небольшой интервал после I тона и заканчивающийся не доходя до II тона, амплитуда его постепенно нарастает, достигает макси¬мума и снова уменьшается (ромбовидный шум).

Эхо-КГ: утолщение стенок и увеличение размеров полости левого желудочка. Полость левого желудочка - 4 см, - 6 см.

Вопросы

1. Сформулируйте диагноз заболевания.

2. Назначьте лечение.

Эталон ответов к задаче №2

1. Консервативное лечение (сердечные гликозиды), осторожно (В-адреноблокаторы, нитраты, форсированный диурез)

2. Консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении (протезирование аортального клапана) – «самый хирургический порок»

Показания: появление симптомов (одышка, ангинозные боли, синкопальные состояния), грубые изменения аортального клапана с нарастанием систолического градиента выше 50 мм. рт. ст., признаки дилатации левого желудочка.

Типовая задача

Больной Н., 32 года, служащий, некурящий, вызвал участкового врача на дом. Предъявлял жалобы на повышение температуры тела до 38,50С, кашель со скудной мокротой, общую слабость.

Из анамнеза известно, что 2 дня назад, во время ремонта автомобиля длительно лежал на сырой земле. Вечером появилось недомогание, ночью отметил повышение температуры до 38,80 С, озноб, сухой кашель, умеренную одышка, принял 2 таблетки аспирина. Утром самочувствие не улучшилось.

При объективном исследовании выявлено: температура 37,60С, ЧДД – 22/мин. Голосовое дрожание и бронхофония усилены в нижней доле справа. Перкуторно - притупление звука от нижнего угла лопатки справа. При аускультации ослабление дыхания в этой же локализации, умеренное количество крепитирующих хрипов. ЧСС - 92 уд/мин. АД 120 и 80 мм.рт.ст.

Вопросы:

1) О каком заболевании вы думаете и почему?

2) Сформулируйте диагноз.

3) Укажите методы исследования, необходимые для верификации диагноза.

4) Назовите основные механизмы развития заболевания.

5) Укажите принципы лечения заболевания. Назовите группы препаратов, применяемых для лечения.

6) Назовите наиболее частые осложнения заболевания.

Эталон ответа к задаче

1. Пневмония

Диагностические критерии:

- связь с переохлаждением

- острое начало

- сухой кашель, затем влажный

- подъем температуры выше 380С

- озноб

- одышка

- усиление голосового дрожания и бронхофонии

- притупление перкуторного звука

- ослабление дыхания

2. Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого (S 9,10), легкой степени тяжести, ОДН 1.

3. Методы диагностики для верификации диагноза:

- ОАК

- Общий анализ мокроты

- Микроскопия мазка мокроты по Грамму

- Бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам

- Рентгенологическое исследование грудной клетки в 2-х проекциях

4. Основные механизмы развития заболевания:

Ингаляция инфекционных аэрозолей  оседание их в бронхиолах и альвеолах  активация альвеолярных макрофагов  выработка NO-синтетазы, ИЛ 1 и других медиаторов воспаления  активация перекисного окисления липидов, гиперфункция в системе гемостаза  инфильтрация и экссудация в альвеолах с ограничением зоны воспаления.

5. Лечение амбулаторное.

а) этиотропная терапия – пероральный прием антибиотиков:

- аминопенициллины: амоксициллин по 500 мг 3 раза в день

- макролиды: кларитромицин по 500 мг 2 раза в день

азитромицин по 500-1000 мг 1 раз в сутки 3-5 дней

б) отхаркивающие средства:

- амброксол по 30 мг 3 раза в день

- ацетилцистеин по 1 порошку (0,2) растворить в 0,5 стакана воды 3 раза в день

в) обильное питье -2,5-3 л в сутки

г) общеукрепляющая терапия – полноценное питание, поливитамины

д) физиолечение – УВЧ, индуктотермия, амплипульстерапия, электрофорез с лекарственными препаратами (лидаза, гепарин, хлорид кальция), лазеротерапия

7. Осложнения заболевания:

• Экссудативный плеврит

• Эмпиема плевры

• Деструкция (абсцедирование) легочной ткани

• Острый респираторный дистресс-синдром

• Острая дыхательная недостаточность

• Инфекционно-токсический шок

• Сепсис

• Миокардит, перикардит

• Нефрит.

Типовая задача

Больной 48 лет, токарь, при поступлении в клинику предъявлял жалобы на постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой до 80-100 мл в сутки, экспираторную одышку при ходьбе, повышение температуры тела до 37,80С, умеренную общую слабость.

Больным считает себя последние 8 лет, когда отметил появлние кашля со слизистой мокротой по утрам. Болел ОРВИ 3-4 раза в год с сохранением кашля в течение 2-3 недель после заболевания. Постепенно одышка стала нарастать. Курит в течение 30 лет по 1,5 пачки сигарет в сутки. Последнее ухудшение возникло после переохлаждения 7 дней назад, когда появились выше описанные жалобы.

При объективном обследовании выявлено: умеренно выраженный эритроцианоз. ЧДД – 24/мин. Грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии над легочными полями определяется коробочный звук. Подвижность нижнего легочного края – 4 см (на вдохе -2 см, на выдохе – 2 см). Проба Штанге -25 с, Генча – 10 с. Экскурсия грудной клетки – 4 см. Нижние границы легких по лопаточным линиям на уровне XI ребра.. Подвижность нижнего легочного края по средне-подмышечной линии справа на вдохе 3 см, на выдохе 2 см. Аускультативно – дыхание жесткое с рассеянными сухими свистящими хрипами, в нижних отделах ослаблено. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 100 уд/мин. АД 130 и 80 мм.рт.ст.

Вопросы:

1. О каком заболевании вы думаете и почему?

2. Сформулируйте диагноз.

3. Укажите методы диагностики, неоходимые для верификации диагноза.

4. Назовите основные механизмы развития заболевания.

5. Укажите принципы лечения с указанием основных групп препаратов.

6. Назовите наиболее частые осложнения заболевания.

Эталон ответа к типовой задаче

1. Хроническая обструктивная болезнь легких.

Диагностические критерии:

• Наличие факторов риска: курение, профессиональные вредности

• Кашель с мокротой

• Экспираторная одышка

• Жесткое дыхание, сухие хрипы

• Увеличение нижней границы легких, ограничение подвижности нижнего легочного края, коробочный перкуторный звук (признаки эмфиземы легких)

2. Диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, 2 стадия (средней степени тяжести), обострение, ДН II.

3. Методы диагностики, необходимые для верификации диагноза.

Общий анализ мокроты

• Бактериологическое исследование мокроты

• Посев мокроты на ВК

• Острофазовые белки (СРБ, сиаловые кислоты, фибриноген)

• Газовый анализ крови

• Рентгенограмма грудной клетки

• ФВД с бронходилатационным тестом

• ЭКГ

4. Механизмы развития заболевания:

 Воздействие факторов риска (курение, профессиональные вредности) на СОБ с развитием нарушения мукоцилиарного транспорта, гиперплазией бокаловидных клеток и гипертрофией слизистых желез, инфильтрацией клетками-эффекторами (макрофаги, Т-лимфоциты, нейтрофилы), воспалением в бронхах и бронхиолах. Формирование обратимых компонентов обструкции – спазм, отек, мукостаз.

 Вентиляционные нарушения по обструктивному типу с одновременным формированием эмфиземы при недостаточности альфа1-антитрипсина, фиброзированием и склерозированием бронхов – необратимые компоненты обструкции.

 Нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения с развитием гипоксии, гиперкапнии, легочной гипертензии с усилением работы правого желудочка, его гипертрофией и последующим формированием хронического легочного сердца.

6. Лечение

а) Немедикаментозное лечение:

• Отказ от курения, прекращение действия других ирритантов рсипараторной системы

• Основной вариант стандартной диеты (ОД)

• Общий режим

• Лечебная дыхательная гимнастика

б) Медикаментозное лечение:

1. Бронхорасширяющая терапия

Ипратропиум бромид (атровент) 20 мкг по 2 ингаляции 3-4 раза в день

Тиотропиум бромид (спирива) 18 мкг по 1 инг 1 раз в сутки

Беродуал по 1-2 ингаляции 3-4 раза в день

Пролонгированные теофиллины – теопэк 300 мг по 1 табл. 2 раза в день

2. Мукорегуляторы

Амброксал 30 мг по 1 табл. 3 раза в день, ацетилцистеин 200 мг по 1 порошку 3 раза в день

3. Оксигенотерапия малопоточным методом – 2-5 л/мин до 18 часов в сутки

4. Противовоспалительная терапия

Фенспирид (эреспал) по 1 табл. 3 раза в день 2-4 недели

При неэффективности - пробный курс кортикостероидов под контролем ФВД на 3 недели – преднизолон до 30 мг/сут

5. При обострении – Амоксициллин 0,25-0,5 4 раза в день 7-14 дней

6. Для предупреждения последующих обострений - поливалентные пероральные вакцины – рибомунил, интраназальные вакцины – ИРС 19

5. Осложнения: хроническое легочное сердце и его декомпенсация (хроническая сердечная недостаточность).

Типовая задача

Больная М., 40 лет, предъявляет жалобы на постоянные боли в околопупочной области, усиливающиеся через 3-4 часа после еды, умеренной интенсивности, тупого и распирающего характера; вздутие живота, урчание, ощущение переливания в животе. Прием молока провоцирует появление диареи, метеоризма, усиление интенсивности болей. Кроме того, отмечает учащение стула до 4-6-х раз в сутки; кал кашицеобразный, за сутки около 500 г., светло-желтый, с кусочками непереваренной пищи. Пациентку также беспокоит общая слабость, апатия, мышечные боли, парестезии в конечностях, судорожные подергивания в икроножных мышцах. Часто появляются трещины в углах рта. За последние 6 месяцев похудела на 7 кг, нарушен менструальный цикл.

Из анамнеза известно, что около 1,5 лет назад перенесла тяжелую энтеровирусную инфекцию. В последующем не наблюдалась. Режим питания нерегулярный (редкий обильный прием пищи).

Объективно из патологии: состояние средней степени тяжести. Индекс Кетле 17. Кожные покровы сухие, ангулярный стоматит. ЧСС 100 уд\мин, АД 90\60 мм.рт.ст. Живот вздут, при пальпации болезненность в точке Поргеса. Кроме того, выявляется болезненность при пальпации в области лимфоузлов брыжейки (положительный симптом Штернберга).

Дополнительное обследование:

Общий анализ крови: Нв 120 г\л; эр. 4,5 х 10\л; лейкоциты 10,2 х 10\л; СОЭ 20 м\ч. Копрологическое исследование: кал неоформленный, светло-желтого цвета, слабо щелочная рекция, стеаторея, креаторея, амилорея, йодофильная микрофлора. При определении жира в кале по методу Ван-де-Камера выделение жира - 10 г\сутки (норма – менее 5 г\сутки).

Биохимическое исследование: общий белок 50 г\л, холестерин 3,0 ммоль\л; сывороточное железо 9 мкмоль\л; глюкоза 3,3 ммоль\л; кальций - 1,15 моль\л; калий - 2,8 ммоль\л; натрий – 125 ммоль\л.

Тест с D-ксилозой: при нагрузке 5 г D-ксилозы (растворенной в 250 мл воды) ее выделение с мочой составило 15% (норма 30-55%).

Энтероскопия: отек слизистой оболочки тощей кишки с большими участками гиперемии. Наличие участков истонченной бледной слизистой с расширенной сосудистой сетью.

Вопросы: