5. Принципы лечения.

Эталон ответа к задаче 1

1. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Стеноз устья аорты.

- ревматический анамнез

- при пальпации II межреберье справа от грудины определяется систолическое дрожание.

- при аускультации во II межреберье справа от грудины выслушивается грубый систолический шум, который проводится на сосуды шеи.

- pulsus parvus et tardus

2. Общий анализ крови, СРБ, белковые фракции, титр АСЛ-О, ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография грудной клетки.

3. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Стеноз устья аорты. Н0 ФК 0.

4. Генетическая предрасположенность (наличие HLA-DR4),

молодой возраст, переохлаждение, ревматический анамнез

перенесенная стрептококковая инфекция → аутоиммунное воспаление, вальвулит → сращение створок по краям, деформация, фиброз и кальциноз створок аортального клапана → препятствие опорожнению левого желудочка → выраженное повышение внутрижелудочкового давления, градиент давления «левый желудочек – аорта» 50 – 100 мм рт ст → выраженная гипертрофия левого желудочка → дилатация левого желудочка с увеличением конечного диастолического давления → относительной недостаточностью митрального клапана → дилатация левого предсердия → легочная гипертензия.

5.Тактика:

• консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении.

Задача 2

Больной Т. 24 года при поступлении в клинику предъявлял жалобы на одышку инспираторного характера, быструю утомляемость при обычной физической нагрузке, головокружение при переходе в вертикальное положение, ощущение дискомфорта в прекардиальной области. Указанные симптомы появились 3 месяца. При тщательном сборе анамнеза выявлены данные о частых ангинах в детстве.

При объективном исследовании выявлена следующая патология: бледные кожные покровы, на глаз определяется усиленный верхушечный толчок в VI межреберье, «пляска каротид».

Пальпаторно – куполообразный верхушечный толчок в VI межреберье, на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, в яремной ямке – пульсация дуги аорты. Перкуторно – увеличение границы относительной сердечной тупости на 3 см влево и вверх на одно межреберье. Аускультативно - I тон на верхушке ослаблен, II тон над аортой ослаблен, в точке Боткина-Эрба выслушивается мягкий дующий диастолический шум. АД 160 и 40 мм рт ст , ЧСС 100 в мин., пульс высокий и скорый (pulsus altus et celer).

Вопросы:

1. О каком заболевании Вы думаете и почему?

2. На основании каких лабораторных и инструментальных исследований Вы верифицируете диагноз?

3. Сформулируйте диагноз.

4. Назовите факторы риска и основные механизмы развития.

5. Принципы лечения.

Эталон ответа к задаче 2

1. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Недостаточность аортального клапана.

- ревматический анамнез

- при объективном исследовании: усиленный верхушечный толчок в VI межреберье, «пляска каротид», увеличение границы относительной сердечной тупости на 3 см влево и вверх на одно межреберье, в точке Боткина-Эрба выслушивается мягкий дующий диастолический шум.

АД 160 и 40 мм рт ст , ЧСС 100 в мин, pulsus altus et celer.

2. Общий анализ крови, СРБ, белковые фракции, титр АСЛ-О, ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография грудной клетки.

3. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Недостаточность аортального клапана. Н I. ФК I.

4. Генетическая предрасположенность (наличие HLA-DR4),

молодой возраст, переохлаждение, ревматический анамнез

перенесенная стрептококковая инфекция → аутоиммунное воспаление → сморщивание и разрушение полулунных створок аортального клапана→ обратный ток крови из аорты в левый желудочек во время диастолы, перегрузка объемом → дилатация левого желудочка → увеличение диастолического давления в левом желудочке → митрализация и развитие относительной митральной недостаточности → застой в системе малого круга по типу «пассивной» легочной гипертензии.

5. Тактика:

• консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении (имплантация искусственного клапана).

Типовая задача

Больной 62 лет, при поступлении в клинику предъявлял жалобы на периодические боли в эпигастральной области, которые возникали через 30-40 мин. после приема пищи, боли постепенно уменьшались через 1,5-2 часа или исчезали после рвоты. Кроме того, больного беспокоили боли в икроножных мышцах ног, которые возникали во время ходьбы и исчезали при остановке. Также больного беспокоили головные боли, головокружение, нарушение сна, повышенная раздражительность. Считает себя больным в течение 2-3 лет, когда стали появляться головные боли, боли в ногах при ходьбе, в течение последних 3-4 месяцев появились боли в животе, стал употреблять меньшее количество пищи, т.к. опасался появления болей. Похудел на 6 кг.

При объективном обследовании: кожные покровы и видимые слизистые бледноваты, периферические сосуды извиты, больной выглядит старше своего возраста. В легких дыхание несколько жестковато. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка 8 см. Аускультативно на верхушке , в т.Боткина и с эпицентром на аорте (R2) выслушивается систолический шум, в R2 несколько увеличена амплитуда II тона. АД 180/70 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. При аускультации в околопупочной области выслушивается грубый систолический шум. Пульсация на ногах ослаблена.

Лабораторные и инструментальные исследования: эр.-3,5х1012/л, Нв-100 г/л, ЦП-0,7 Л-4,9 х 109, СОЭ-10 мм/час. Холестерин 9,9 ммоль/л, триглецириды 3,5ммоль/л. Протромбиновый индекс 110%. При рентгенологическом исследовании в прямой проекции удлинение, уплотнение и расширение I дуги, удлинение IV дуги. ЭКГ: ритм синусовый 90 сокращений в минуту. RV6>RV5>RV4, депрессия ST вV5,6 гемодинамического типа. При рентгеноскопии желудка патологии не выявлено.

Вопросы:

1. О каком заболевании Вы думаете и почему?

2. Назовите верифицирующие методы диагностики.

3. Назовите патогенетические механизмы развития данного заболевания.

4. Сформулируйте диагноз.

5. Принципы лечения данного заболевания.

Эталон ответа к типовой задаче

1.Атеросклероз аорты - расширение ширины сосудистого пучка, систолический шум на аорте, акцент II тона над аортой;

Атеросклероз мезентериальных сосудов - синдром абдоминальных болей с локализацией в эпигастрии, синдром мальабсорбции, систолический шум в околопупочной области;

Атеросклероз сосудов нижних конечностей - синдром «перемежающейся хромоты», ослабление пульсации на нижних конечностях;

Стеноз устья аорты - систолический шум на аорте, рентгенологически - аортальная конфигурация сердца;

ОАК- гипохромная анемия;

Биохимический анализ крови - гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия;

ЭКГ- гипертрофия левого желудочка с гемодинамической перегрузкой.

2. Скорость распространения пульсовой волны - увеличивается при атеросклерозе аорты вследствие уплотнения сосудистой стенки;

ФКГ- систолический шум в точке R2;

Ультразвуковое ангиосканирование аорты, сосудов нижних конечностей - стенки периферических сосудов неровные, максимальное отражение дают бляшки кальциноза;

Реовазография применяют для определения интенсивности периферического кровообращения, состояния сосудистого тонуса, степени развития коллатерального кровообращения. При тромбоблитерирующих поражениях артерий снижается амплитуда РВГ, подъем восходящей части становится пологим, уплощается вершина, исчезают дополнительные волны;

Рентгноконтрастная аортография- позволяет получить изображение любого сегмента артериального русла, выявить морфологические изменения сосудов;

Д-ЭхоКГ;

МРТ аорты;

Консультация ангиохирурга.

3.Нарушение проницаемости эндотелия→проникновение плазменных липопротеидов в интиму гладкомышечных клеток и макрофагов→накопление липидов→образование «пенистых клеток»→распад клеток→высвобождение биологически активных веществ (хемоаттрактанты, ростковые факторы)→выход во внеклеточное пространство липидов и лизосомальных ферментов→развитие фиброзирующей реакции→формирование фиброзно-атероматозной бляшки←фиксация комплексов на поверхности артериальной стенки←образование АТ к атерогенным пребетта и бетталипопротеидам←увеличение продукции тромбоксана А2 и эндотелина, снижение образования эндотелием простациклина и вазодилатирующего фактора NO← активация ПОЛ←увеличение пролиферирующих гладкомышечных клеток←снижение уровня ЛПВП←увеличение концентрации ЛПОНП и ЛПНП и повышение собдержания в них холестерина←гиперхолестеринемия←нарушение липидного обмена

4.Атеросклероз аорты, мезентериальных сосудов, сосудов нижних конечностей в фазе активных липидных нарушений. Стеноз устья аорты. Н 0 ст.

5.Лечение:

1) Консервативное:

- антиагреганты и дезагреганты – ацетилсалициловая кислота, кардиомагнил, тромбоАСС, - ангиопротекторы – продектин

- препараты простагландинов – альпростадил, вазопростан

- статины – симвастатин (зокор), аторвастатин (липримар), розувастатин (крестор)

- физиолечение – баротерапия, диадинамические токи

- массаж, сероводородные ванны

2) Хирургическое лечение: протезирование брюшного отдела, роторфреза сосудов нижних конечностей.

Типовая задача

Больная 27 лет, при поступлении в терапевтическое отделение предъявляла жалобы на приступы удушья, почти каждую ночь, в течение 2 недель, участившиеся после перенесенного ОРВИ, сопровождающиеся «свистящим» дыханием, приступообразным сухим кашлем. Больная принимала вынужденное положение - сидя, фиксировав плечевой пояс о стол, ингалировала 1 дозу сальбутамола, состояние улучшалось через 5-10 мин. Приступ заканчивался после отхождения скудного количества густой слизистой мокроты.

Из анамнеза известно, что у больной в детском возрасте были явления весеннего поллиноза. Работает на вредном производстве с 20 лет (вдыхание паров вредных веществ). В течение предыдущих 3 лет отмечала появление приступов сухого кашля на резкие запахи (табачный дым, духи), холодный воздух. Частота приступообразного кашля возникала 2-3 раза в день, ночные эпизоды 2-3 раза в неделю.

Объективно выявлены следующие изменения. На расстоянии слышны свистящие хрипы. Кожные покровы умеренно гиперемированы, влажные. ЧДД – 20 в мин. В легких множество сухих рассеянных хрипов. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС 96 уд.в мин.

Вопросы:

1. О каком заболевании можно подумать и почему?

2. Какие методы исследования необходимо провести для верификации диагноза?

3. Сформулируйте диагноз.

4.Укажите основные механизмы развития данного заболевания.

5. Перечислите принципы терапии и основные группы препаратов для лечения данного больного.

6. Перечислите наиболее частые осложнения заболевания.

Эталон к типовой задаче

1. Бронхиальная астма.

2. Диагностические критерии:

клинические:

а) приступ удушья, «свистящего» дыхания и сухого приступообразного кашля, заканчивающегося отхождением скудного количества светлой вязкой мокроты

б) быстрый эффект от бронхолитиков

в) провоцирование приступов внешними аллергенами

г) вынужденное положение больного во время приступа удушья, сопровождающегося рассеянными сухими дистантными хрипами

д) отягощенный аллергологический и профессиональный анамнез

3. Диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма (инфекционно-зависимая и эндогенная), средней степени тяжести, обострение легкой степени тяжести, ДН 0.

4. Основные механизмы развития данного заболевания:

Явления атопии, воздействие триггеров – инфекции дыхательных путей (ОРВИ), профессиональные полютанты, пассивное курение привели к гиперреактивности дыхательных путей, воспалительной инфильтрации эозинофилами, тучными клетками и лимфоцитами, при активации которых реализуется бронхоспазм, гиперсекреция слизи, отек слизистой оболочки бронхов с развитием обструктивного синдрома, клинически проявляющегося приступом удушья или сухого кашля.

5. Методы исследования необходимые для верификации диагноза:

общий анализ крови

 общий анализ мокроты

 иммунограмма (уровень IgЕ сыворотки)

 кожные пробы с аллергенами

 рентгенография органов грудной клетки

 спирография с бронходилятационным тестом

 пикфлоуметрия

6. Принципы терапии ( у данного больного по 3 ступени):

а) Немедикаментозная терапия

 гипоаллергенная диета с достаточным количеством витаминов и микроэлементов

 посещение астма-школы

 амбулаторно – контроль утренних и вечерних показателей ПСВ с помощью пикфлуометрии

 спелеотерапия

б) Медикаментозная терапия

 базисная – ингаляционные глюкокортикостероиды в ремиссию по 3 ступени

беклометазона дипропионат (бекотид, беклоджет) – 250 мкг по 2 вдоха 2 раза в день (1000 мкг/сут)

или флутиказон (флексотид) – 500 мкг/сут

 симптоматическая терапия:

формотерол 12 мкг - по 1 вдоху 2 раза в день или

сальметерол 50-100 мкг по 1 вдоху 2 раза в день

теопэк по ½ табл. 2 раза в день

При обострении:

 системные гюкокортикостероиды – преднизолон 15-20 мг/сут или в/в капельно

 беродуал 1 мл через небулайзер 2 раза в день.

7. Осложнения бронхиальной астмы: пневмоторакс, пневмомедиастинум, эмфизема легких, дыхательная недостаточность, легочное сердце.

Типовая задача

Больная К., 42-х лет, администратор, предъявляет жалобы на приступообразные головные боли пульсирующего характера в височных областях, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, сердцебиение. Вышеперечисленные симптомы провоцируются эмоциональным напряжением, переутомлением, переменами погоды. Впервые головные боли стали беспокоить около года назад, за помощью не обращалась. При редких случайных самостоятельных измерениях АД цифры варьировали от 130 и 80 до 170 и100. 2 недели назад перенесла тяжелую стрессовую ситуацию, на фоне которой самочувствие ухудшилось: головные боли стали беспокоить ежедневно, преимущественно в утренние часы, возросла их интенсивность.

Из анамнеза жизни известно, что мать больной страдала артериальной гипертензией с 40 лет, умерла от инфаркта миокарда в возрасте 60 лет. Пациентка курит в течение последних 10 лет, 1 пачка/ 2 суток. Заболевания почек, черепно-мозговые травмы в анамнезе отрицает.

Объективно из патологии: состояние Индекс массы тела 29. Окружность талии 90 см. Окружность талии\ окружность бедер = 1. Верхушечный толчок и левая граница относительной сердечной тупости – на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Акцент 2-го тона над аортой, ЧСС 88 ударов в минуту стоя, 78 – лежа. АД 160 и100 мм.рт.ст. Д=S.

Дополнительные исследования: общий анализ крови и мочи – норма; креатинин сыворотки крови – 88 мкмоль\л; глюкоза 4,8 ммоль\л; общий холестерин – 5,2 ммоль\л. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. Глазное дно: ангиопатия сетчатки, вены расширены, артерии склерозированы, сужены, симптомы Салюса II. УЗИ почек: норма. Допплерография сосудов шеи – норма.

Вопросы:

1. О каком заболевании можно думать? Укажите его диагностические критерии.

2. Кратко сформулируйте основные звенья патогенеза данного заболевания.

3. Укажите факторы риска сердечно-сосудистых осложнений, имеющиеся у пациентки и наличие поражений органов-мишеней.

5. Какое исследование необходимо провести для более полной характеристики поражения сердца? Какую информацию мы можем получить?

6. Укажите принципы лечения, основные группы препаратов выбора.

7. Назовите жизнеугрожающие осложнения при данном заболевании

Эталон ответов к типовой задаче:

1. Гипертоническая болезнь.

Диагностические критерии:

- цифры АД более 140 и 90, полученные при повторных измерениях с временным интервалом более недели;

В пользу эссенциальной гипертензии (гипертонической болезни) свидетельствует отсутствие клинических признаков симптоматических АГ, отягощенная наследственность по ГБ.

2. Патогенез: наличие предрасполагающих факторов (наиболее вероятно – генетически детерминированных) → воздействие триггеров (средовые и поведенческие факторы) → дисбаланс прессорных и депрессорных механизмов с преобладанием прессорных влияний (гиперфункция симпатоадреналовой системы → активация и\или дисбаланс ренин-ангиотензиновой системы→ вторичный гиперальдостеронизм → активация синтеза антидиуретического гормона). Патофизиологические последствия: дисфункция эндотелия и клеточных мембран, функциональная констрикция артериол и венул, повышение пред- и постнагрузки, задержка натрия и воды почками, увеличение ОЦК, клубочковая гиперфильтрация. Структурные последствия: ремоделирование левых отделов сердца с исходом в гипертрофию и дилатацию; крупных сосудов с утолщением слоя интима-медиа; артериолосклероз в органах-мишенях (мозг, сетчатка глаза, почки).

3. Факторы риска: немодифицируемый - отягощенная наследственность по ССЗ. Модифицируемые: избыточная масса тела с распределением жира по абдоминальному типу; курение. Поражение органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка, изменения сосудов сетчатки.

4. ЭХОКС для уточнения степени гипертрофии, массы миокарда левого желудочка, оценки сократительной способности, определения типа дисфункции (диастолическая, смешанная) исключения поражения клапанов.