[Править ] Биологическая антисептика

Биологическая антисептика — применение биопрепаратов, действующих как непосредственно на микроорганизмы и их токсины, так и действующих через макроорганизм.

К таким препаратам относятся: антибиотики и сульфаниламиды, оказывающие бактерицидное или бактериостатическое действие; ферментные препараты, бактериофаги — пожиратели бактерий; антитоксины — специфические антитела (средства для пассивной иммунизации), образующиеся в организме человека под действием сывороток, анатоксины (средства для активной иммунизации), иммуностимулирующие средства. Антитоксины являются одним из факторов иммунитета при столбняке, дифтерии, ботулизме, газовой гангрене и других заболеваниях.

Антибиотики — это химические соединения биологического происхождения, оказывающие избирательное повреждающие или губительное действие на микроорганизмы. Антибиотики, применяемые в медицинской практике, продуцируются актиномицетами, плесневыми грибами, а также некоторыми бактериями. К этой группе препаратов также относятся синтетические аналоги и производные природных антибиотиков.

По спектру антимикробного действия антибиотики отличаются довольно существенно, кроме того, воздействуя на микроорганизм, антибиотики вызывают либо бактериостатический, либо бактерицидный эффект.

Известно четыре основных механизма антимикробного действия антибиотиков:

• нарушение синтеза клеточной стенки бактерий;

• нарушение проницаемости цитоплазматической мембраны;

• нарушение внутриклеточного синтеза белка;

• нарушение синтеза РНК.

В процессе использования антибиотиков к ним может развиться устойчивость микроорганизмов. Появление резистентных штаммов — серьёзная проблема современной медицины. Чтобы избежать (или замедлить) этот процесс, существуют принципы лечения антибиотиками:

• тщательное обоснование назначений;

• обоснование выбора антибиотика на основании лабораторных данных, характерной клинической картины (нельзя назначать антибиотики с таким же побочным эффектом, совпадающим с наличествующей патологией), индивидуальной чувствительности, особенностей проникновения в различные ткани, а также возраста больного;

• назначение адекватной дозы (всегда терапевтическая, отмена должна быть резкой);

• оптимальный курс лечения (в среднем неделя, возможно удлинение, но меньше нельзя, так как клиническое выздоровления наступает раньше, чем лабораторное — опасность рецидива);

• выбор пути и частоты введения (зависит от локализации процесса и длительности действия антибиотика);

• обязательная оценка эффективности действия (если не эффективно, рекомендуется комбинирование антибиотиков друг с другом, либо с сульфаниламидами, но больше двух препаратов одновременно назначать опасно из-за выраженных побочных эффектов).

В клинической практике применения исключительно одного метода для борьбы с инфекцией является нецелесообразным и, зачастую, неэффективным. Поэтому вводится понятие смешанной антисептики.

Смешанная антисептика — это воздействие на микробную клетку, равно как и на организм человека, нескольких видов антисептики. Чаще их действие комплексное. Например: первичная хирургическая обработка раны (механическая и химическая антисептика) дополняется биологической антисептикой (введением противостолбнячной сыворотки, антибиотиков) и назначением физиотерапевтических процедур (физическая антисептика). Также примером смешанной антисептики может служить перитонеальный диализ при гнойном перитоните.

Билет20

Обработка рук перед накрытием стерильного стола

Вымыть руки до локтя обработать спиртом

Билет 8

Техника постановки лечебной микроклизмы Если введение лекарственных веществ другим путем невозможно, их можно вводить через прямую кишку. Всасываясь через геморроидальные вены, они, минуя печень, быстро попадают в кровь.

Лекарственные клизмы делятся на местные и общие.

Мастные лекарственные клизмы применяются с целью уменьшения в толстом кишечнике явлений раздражения, воспаления, устранения спастического состояния данного отрезка кишечника, заживления эрозий и язв, а также для лечения воспалительного процесса в параректальной клетчатке и полости малого таза.

Общие клизмы применяют для введения лекарственных или питательных веществ и воздействия на организм в целом.

За 30—40 минут до лекарственной ставят очистительную клизму. Лекарства  вводят после опорожнения кишечника.

Лекарственные клизмы — в основном микроклизмы , их объем не превышает 50—100 мл. Лекарственные вещества набирают в 20-граммовый шприц, шприц Жане или в резиновый баллончик емкостью 50—100 мл. Температура лекарственного вещества должна быть не меньше 40 °С. При более низкой температуре возникают позывы на дефекацию, и лекарство не успевает всосаться.

Больной лежит на левом боку, ноги согнуты в коленях и подтянуты к животу. Раздвигая левой рукой ягодицы, правой вращательными движениями вводят смазанный стерильным вазелиновым маслом катетер на 15—20 см в прямую кишку. Затем соединяют катетер со шприцем или баллончиком, в котором находится лекарственное вещество, и медленно выжимают этот раствор в катетер малыми порциями под небольшим давлением. Далее, придерживая и сжимая наружный конец катетера, чтобы предотвратить обратное выхождение из него жидкости, осторожно снимают баллончик с катетера, нагнетают в него воздух, снова вставляют в катетер и продувают, чтобы протолкнуть оставшуюся в нем жидкость. Чтобы не вызвать механического термического и химического раздражения кишечника, лекарства необходимо вводить в сравнительно малой концентрации, разведенными теплым изотоническим раствором натрия хлорида или в обволакивающем веществе (50 г отвара крахмала).

Чаще всего в микроклизмах вводят обезболивающие, успокаивающие и снотворные вещества. Крахмальные клизмы применяют для уменьшения перистальтики и как обволакивающее, смягчающее средство при острых колитах. Для этого 5 г крахмала (картофельного, рисового, кукурузного, пшеничного) разводят в 100 мл прохладной воды и, размешивая, постепенно добавляют 100 мл кипятка. Затем остужают раствор до 40 °С и вводят в прямую кишку.

Хлоралгидратовые клизмы назначают при судорогах и резком возбуждении. Хлоргидрат (1 г) разводят в 25 мл дистиллированного крахмала (из расчета 1:50), так как хлоралгидрат обладает раздражающим действием на слизистую оболочку прямой кишки.

Гипертонические клизмы вызывают послабляющее действие без резкой перистальтики кишечника. Обычно используют 5— 10%-ный раствор хлорида натрия, 20—30%-ный раствор сульфата магния либо сульфата натрия. В прямую кишку вводят 100—200 мл теплого раствора с помощью резинового баллона — «груши». Противопоказания: воспалительные и язвенные процессы в нижнем отделе толстой кишки.

Масляные клизмы применяют при упорных запорах, когда введение больших объемов жидкости неэффективно или противопоказано. Для этого используют растительные масла: подсолнечное, оливковое, конопляное, вазелиновое. Для одной клизмы берут 50—100 мл подогретого до 37—38 °С масла. Вводят масло обычно с помощью резинового баллона, шприца или катетера, продвигая его в прямую кишку на 10 см. Масло растекается по стенке кишки, расслабляет кишечную мускулатуру, способствуя выведению кала. Больной должен лежать спокойно 10—15 минут, чтобы масло не вытекало.

Билет 3

Шапочка Гиппократа. Повязка позволяет достаточно надежно удерживать перевязочный материал на волосистой части головы. Накладывают повязку с помощью двух бинтов (рис. 2). Первым бинтом выполняют два – три круговых укрепляющих тура вокруг головы.

Рис. 2. Этапы наложения повязки «Шапочка Гиппократа»

Начало второго бинта фиксируют одним из круговых туров первого бинта, затем ход второго бинта через свод черепа проводят до пересечения с круговым ходом первого бинта в области лба. После перекреста, тур второго бинта через свод черепа возвращают на затылок, прикрывая слева предыдущий тур на половину ширины бинта. Выполняют перекрест бинтов в затылочной области и следующий тур бинта проводят через свод черепа справа от центрального тура. Количество возвращающихся ходов бинта справа и слева должно быть одинаковым. Заканчивают наложение повязки двумя – тремя круговыми турами.

2.первая помощь при открытом пневмотораксе

Первая неотложная помощь при ранениях состоит из наложения герметичной (так называемой окклюзионной) повязки и проведения инфузионной и кровоостанавливающей терапии, обезболивания, поддержания сердечной деятельности и дыхания. В стационаре производится хирургическая обработка раны и ее ушивание с обязательной установкой дренажа, при помощи которого осуществляется отток воздуха и экссудата из плевральной полости. Если в дополнение ко всему еще повреждено и легкое, то проводится операция, во время которой и определяются более точно с ее объемом. Во всех случаях максимально стараются сохранить ткань легкого.  

При повреждении бронхов за счет деструктивных процессов проводят лечение основного заболевания и, конечно же, обязательно дренируют полость плевры для обеспечения постоянного оттока воздуха и экссудата. При больших повреждениях бронхов иногда его обтурируют специальной пробкой , в результате чего легкое расправляется

Билет 11

Налож давящей повязки На кровоточащую рану накладывается стерильный бинт или чистая ткань. Поверх - плотный валик бинта (ваты), который туго прибинтовывают. При правильном наложении кровотечение останавливается. Повязку можно не снимать до доставки в лечебное учреждение. Почти каждое кровотечение можно остановить путем прямого давления на источник кровотечения. Если сквозь давящую повязку просачивается кровь, повязка слишком слабая.

3.неотложная помощь при острой почечной колике Обеспечить больному полный покой.

2. Лечение рекомендуется начинать с использования тепловых процедур (горячая ванна или грелки на поясницу и живот), на фоне которых, в целях ликвидации спазма и восстановления оттока мочи, вводят обезболивающие и спазмолитические препараты: 5 мл баралгина внутривенно медленно, 1 мл 0,1% р-ра атропина с 1 мл 1—2% р-ра промедола подкожно, 1 мл 0,2% р-ра плати-филлина подкожно, 2—4 мл 2% р-ра но-шпы внутримышечно.

Неотложная помощь. Больные с почечной коликой независимо от причины, их вызывающей, подлежат неот­ложной госпитализации в специализированное отделе­ние. Если диагноз почечной Колики вызывает сомнение, больных следует госпитализировать в отделение неот­ложной хирургии. Транспортируют на носилках в поло­жении лежа.

В случаях, если полностью исключаются острые забо­левания органов брюшной полости и нет возможности срочно госпитализировать больного в специализирован­ное отделение, на догоспитальном этапе проводят меро­приятия по купированию болевого синдрома. С этой целью назначают горячие грелки на область поясницы или горячие ванны, при этом нужно быть уверенным, что причиной почечной колики является почечнокамен­ная болезнь. Если причина почечной колики — опухоль или туберкулез почки, тепловые процедуры противопока­заны. Кроме тепловых процедур, назначают спазмоли­тические средства: подкожно 2 мл 2% раствора по­шлы, 1—2 мл 2% раствора папаверина. Если болевой симптом не купируется, дополнительно подкожно можно ввести 1—2 мл 2% раствора платифиллина и 1 мл 0,1% раствора атропина в сочетании с обезболиваю­щими средствами (подкожно 2 мл 50% раствора аналь­гина, 1 мл 1% раствора промедола или 1 мл 1% раство­ра пантопона).

Билет 14

2.неотложная помощь при открытом переломе бедра     Открытые переломы бедренной кости (особенно огнестрельные) нередко сопровождаются шоком , осложняются раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом. Первая помощь включает остановку кровотечения, наложение стерильной повязки на рану и проведение противошоковых мероприятий (прежде всего введение обезболивающих препаратов). Пострадавшего срочно доставляют в хирургическое отделение.

• Убедиться в наличии перелома

• Придать удобное положение пациенту

• Остановить кровотечение (наложить жгут выше места перелома)

• На рану наложить асептическую повязку

• Приготовить все необходимое для проведения обезболивания

• Наложить шину, придать конечности физиологическое положение, зафиксировать

3.алгоритм действия при газовой гангрене

Лечение раненых с анаэробной инфекцией проводится в ОМедБ (ОМО), в ВПХГ и в СВПХГ для раненных в бедро и крупные суставы. Оно слагается из комплекса мероприятий, основу этого комплекса составляет неотложное оперативное вмешательство. Учитывая контагиозность анаэробной инфекции, раненые G этим заболеванием должны быть изолированы и сосредоточены в развертываемой для этой мели палатке или отделении. В ОМедБ (ОМО) анаэробная развертывается обычно в палатке УСТ-56. В анаэробной предусматривается не только размещение и стационарное лечение раненых, но и проведение оперативных вмешательств: широких разрезов, ампутаций, экзартикуляции конечностей. В связи с этим палатку с помощью занавеса из простыней делят на две половины, одна из которых является перевязочной (операционной), а вторая - стационаром на три-четыре койки. Оборудование и оснащение этой палатки должны обеспечивать оказание необходимой помощи этим раненым: операционный стол, стол для стерильных инструментов, инструментальные столики, стол для стерильных растворов, перевязочных средств и медикаментов, подставка для тазов, эмалированные и оцинкованные тазы, предметы ухода, умывальник, подставка для носилок, флаконодержатель. На столе для медикаментов, кроме обычных средств, в достаточном количестве должны быть растворы калия гиперманганата, перекиси водорода, гипертопического раствора натрия хлорида, поливалентная сыворотка. Инструментарий подбирается так, чтобы можно было производить широкие разрезы и иссечения, наложения контрапертур, ампутации и экзартикуляции. В военно-полевых хирургических госпиталях для раненных в конечности создаются специальные анаэробные отделения: палаты для размещения больных с анаэробной инфекцией и операционно-перевязочной со всем необходимым оборудованием, инструментарием и материалами. Обслуживающий персонал и врачи обязаны строго соблюдать противоэпидемический режим и правила личной гигиены (тщательное мытье рук, смена халатов после каждой перевязки или операции). Оперативные вмешательства и перевязки осуществляются обязательно в хирургических перчатках. Загрязненное белье, одеяла и халаты замачиваются в 2 %-м растворе соды и кипятят в течение часа в этом же растворе, а затем стирают. Использованный перевязочный материал, дренажи, деревянные шины сжигают, металлические шины обжигают на огне. Хирургические перчатки, использованные во время операций и перевязок, подвергают механической очистке (мытье в теплой воде с мылом), а затем стерилизуют в автоклаве. Инструменты, применяющиеся при операциях и перевязках, после механической очистки стерилизуют в течение часа в 2 %-м растворе соды. Перевязочный стол, подкладные клеенки, подставки и т. д. обрабатывают растворами (2-3 %-м) карболовой кислоты, 1-3 %-м раствором лизола и др. Оперативное вмешательство при анаэробной инфекции производится в экстренном порядке при первых же признаках анаэробного процесса. Оно должно занимать минимальное время и быть по возможности радикальным. В зависимости от локализации, характера и распространения анаэробной инфекции применяют операции 3 типов: 1) широкие «лампасные» разрезы на поврежденном сегменте конечности; 2) разрезы, сочетающиеся с иссечением пораженных тканей; 3) ампутации (экзартикуляции). Раненые перед хирургическим вмешательством нуждаются в короткой (30-40 мин) предоперационной подготовке: применение сердечных средств, переливание крови, полиглюкина, внутривенных введений глюкозы. Капельные трансфузии крови или полиглюкина следует производить и во время операции. Эти мероприятия повышают сосудистый тонус и предупреждают операционный шок, которому подвержены раненые с анаэробной инфекцией. Предоперационная подготовка - паранефральная или вагосимпатическая блокада (на стороне поражения) и внутривенное введение соли натриевой, пенициллина - 1 000 000 ЕД и ристомицина - 1 000 000 ЕД (А.В. Вишневский и М. И. Шрайбер, 1975). При оперативном вмешательстве по поводу анаэробной инфекции очень важен выбор средств обезболивания. Управляемый газовый наркоз закисью азота с кислородом менее опасен при анаэробной инфекции, чем другие виды обезболивания, по мнению американских хирургов, сложившемуся при лечении пострадавших в войне в Корее и Вьетнаме (Фишер, 1968). Общие принципы оперативной методики иссечения тканей при анаэробной инфекции. Рану широко рассекают и разводят крючками. Затем в продольном направлении Z-образным разрезом вскрывают апоневротические футляры, в которых при глубоком анаэробном процессе из-за скопления газа и отечной жидкости, как правило, сдавливается мышечная ткань. После этого широко иссекают некротизированные мышцы в пределах визуально непораженных тканей по всему ходу раневого канала - от входного до выходного отверстия. Удаляют инородные тела и свободно лежащие костные осколки, вскрывают все слепые карманы и углубления, идущие в сторону от раневого канала. Рана должна быть широко зияющей, ладьеобразной формы. Наложение швов противопоказано. Рану оставляют широко открытой. Ткани вокруг раны инфильтрируют антибиотиками (пенициллин, стрептомицин). В рану вставляют ирригаторные трубки для последующего введения антибиотиков и рыхло тампонируют марлей, смоченной раствором калия перманганата либо раствором перекиси водорода. После операции конечность должна быть хорошо иммобилизована гипсовыми шинами или гипсовыми лонгетами - до стихания острых явлений, после чего по показаниям может быть наложена глухая гипсовая повязка.

Билет 13

Повязка на оба глаза - бинокулярная (рис. 6 в). Начинается круговыми закрепляющими турами вокруг головы, затем так же, как и при наложении повязки на правый глаз. После чего ход бинта ведут сверху вниз на левый глаз. Затем бинт направляют под левое ухо и по затылочной области под правое ухо, по правой щеке на правый глаз. Туры бинта смещаются книзу и к центру. С правого глаза ход бинта возвращается над левым ухом на затылочную область, проходит над правым ухом на лоб и снова переходит на левый глаз. Повязку заканчивают круговыми горизонтальными турами бинта через лоб и затылок.

3 неотложная помощь при ожоговом шоке жная помощь. Бригадой СМП, прибывшей на место происшествия, должно быть установлено: 1) каким фактором вызван ожог (пламя, кипяток, раскаленный металл, пар, химические вещества и т. д.); 2) точное время травмы; 3) величина пораженной поверхности.

Для определения площади ожоговой поверхности наиболее целесообразно пользоваться «правилом девя­ток» Уоллеса. Согласно этому правилу, площадь отдель­ных областей тела составляет: головы и шеи — 9%; верхней конечности — 9%; передней поверхности туло­вища— 18%; задней поверхности туловища—18%; бедра—Х9%; голени — 9%; наружных половых орга­нов— 1%.

На догоспитальном этапе терапия должна быть направлена на обезболивание и восстановление объема циркулирующей крови. С целью обезболивания вводят морфин, омнопон, промедол, фентанил. В связи с тем, что всасывание при внутримышечном введении при шоке нарушено, лучше эти препараты вводить внутривенно. У лиц пожилого и старческого возраста, а также у детей раннего возраста (до 3 лет) внутривенное быстрое введение этих препаратов может вызвать остановку дыхания. Поэтому вводить их надо очень медленно и в разведении (1 мл наркотического анальгетика на 5 мл изотонического раствора хлорида натрия). Эффек­тивно сочетанное применение наркотических анальгетиков и антигистаминных препаратов (димедрола 1 мл, пипольфена 1 мл). Эти препараты можно вводить в од­ном шприце, но обязательно в разведении и очень мед­ленно.

Восполнение объема циркулирующей крови начинают с введения полиглюкина. Если время транспортировки пострадавшего составляет от 4 до 30 мин, то внутри­венно струйно вводят 800 мл полиглюкина, а если более 30 мин — дополнительно 400 мл 4% раствора гидро­карбоната натрия. Транспортировку пострадавших с обширной ожоговой поверхностью осуществляют очень осторожно, в положении лежа на той части тела, которая не повреждена (на боку, животе). Все пострадавшие в состоянии ожогового шока доставляются в ожоговые центры или реанимационные отделения.

Билет 29

2неотложная помощь при гастро-дуоденальном кровотеченииТактика до операции. Экстренная госпитализация больного в хирургический стационар. Транспортировка — лёжа на носилках. Комплексная гемостатическая терапия. Инфузионная. Аминокапроновая кислота — 5% рр 200 мл. Этамзилат — 250 мг в/в О Кальция хлорид или глюконат — 10% рр 10 мл в/в. Фибриноген — 12 г на 250 мл 0,9% рра натрия Дорида. Менадиона натрия бисульфит — 1 % рр 3 мл в/м. Местная. Холод на подложечную область.*■ Промывание желудка ледяной водой. Введение зонда Сенгстакена — Блэйкмора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, введение в желудок по зонду эпинефрина или норэпинефрина (0,1% рр 4 мл) вместе с 100—150 мл 5% рра аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 ст.л. этой смеси каждые 15 мин). Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1% рром эпинефрина или норэпинефрина, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, аппликация медицинского клея МК № 6, 7, 8. Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию по Сельдингеру. Коррекция волемических нарушений.Восполнение ОЦК Переливание крови и её компонентов: 60—80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная — 200—800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды. Стабилизация гемодинамики. Ликвидация метаболического ацидоза — натрия гидрокарбонат (4% рр 200 мл). Восстановление микроциркуляции — реополиглюкин 400 мл в/в, пентоксифиллин 5—15 мл в 250 мл 0,9% рра натрия хлорида. Противоязвенная терапия: этиотропная при язвенной болезни и профилактика стрессовых язв при других видах кровотечений. Назначаются антациды, блокаторы Н2рецепторов гистамина (фамотидин и др.), ингибиторы протонной помпы (лансопразол, омепразол и др.). Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФЭГДС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд и желудок промывают до чистой воды. Если при настойчивом промывании не удаётся добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удаётся отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови.