Правила наложения жгута

Общие правила наложения жгута следующие. Для временной остановки кровотечения применяют резиновый или матерчатый жгут с закруткой. Жгут надо накладывать так, чтобы прекратился артериальный кровоток и в то же время не травмировались подлежащие ткани, в первую очередь нервные стволы. Если жгут находится на конечности более 2 ч, могут развиться необратимые нарушения в тканях дистальнее наложения жгута.

После снятия жгута, находившегося на конечности длительное время, может возникнуть "турникетный шок", иногда приводящий к смертельному исходу. Это тяжелое осложнение обусловлено поступлением в кровь значительного количества токсинов, которые образовались в тканях ниже жгута.

Жгут надо накладывать выше места артериального кровотечения, по возможности ближе к ране. Правильность наложения жгута определяют по прекращению кровотечения. Если жгут наложен слабо и сдавлены только вены, кровотечение продолжается, а кожные покровы приобретают цианотичную окраску. Очень тугое наложение жгута приводит к повреждению нервных стволов. Нельзя накладывать жгут в средней трети плеча - это может привести к повреждению нерва, а также на нижней трети бедра, где для пережатия артерии необходимо значительное сдавление тканей.

Необходимо соблюдать следующие правила:

• жгут накладывают как можно ближе к ране;

• жгут нецелесообразно накладывать на среднюю треть плеча;

• на предплечье и голень там, где 2 кости; если эффекта от наложения жгута нет - его перекладывают на плечо и бедро.

При артериальных кровотечениях накладывают жгут проксимально от места повреждения, обертывая предполагаемую область наложения жгута мягким материалом:

• жгут растягивают и делают 2-3 оборота;

• фиксируют концы жгута;

• указывают время наложения жгута, так как сдавление артерии жгутом в течение 2 ч. на нижней конечности и 1,5 ч. на верхней конечности опасно развитием омертвения тканей.

При правильном наложении исчезает пульсация периферически-расположенных артерий и появляется легкая «восковая» бледность кожи конечности. При транспортировке раненого на сроки более 1,5-2 час следует периодически (через 30-60 мин) на короткое время (10-25 мин) снимать жгут до восстановления артериального тока крови. Держать жгут более 2 час летом и 1-1,5 час зимой недопустимо. За это время жгут целесообразно расслаблять 1-2 раза, применяя на это время пальцевое прижатие магистральной артерии.

Наложение кровоостанавливающего жгута. Более длительно и надежно временную остановку артериального кровотечения осуществляют наложением стандартного кровоостанавливающего жгута, который постоянно следует хранить на видном месте в перевязочной и в амбулатории.

Накладывать жгут следует проксимальнее места ранения, но возможно ближе к нему, чтобы уменьшить участок конечности, лишенный кровоснабжения. Под жгутом оставляют одежду или специально в качестве прокладки используют салфетку, несколько туров бинта, носовой платок для предотвращения ущемления кожи жгутом. С этой же целью каждый последующий виток должен перекрывать часть предыдущего, а не отдельно ложиться на кожу.

Перед накладыванием первого витка жгут предварительно растягивают руками и делают один оборот вокруг конечности. Уже первый тур жгута должен пережать артерию и остановить кровотечение. Последующие витки жгута накладывают с небольшим натяжением только в целях поддержания первого витка. В противном случае, если все последующие витки накладывать с таким же натяжением, как и первый, усиливается эластическая тяга жгута, что приводит к чрезмерному сдавлению тканей, нервных стволов, развитию некрозов и невритов. С другой стороны, не следует накладывать жгут слишком слабо. Объективный показатель достаточного затягивания жгута прекращение кровотечения из раны. Под жгутом или на одежде прикрепляют записку с указанием времени наложения жгута: дата, часы и минуты. Допустимое время пребывания затянутого жгута на конечности 2 ч. После этого начинают развиваться необратимые ишемические изменения в тканях.

Если предстоит длительная транспортировка больного, а жгут лежит уже 2 ч и более, выше его производят циркулярную новокаиновую блокаду поперечного сечения конечности. Затем помощник прижимает артерию к кости выше места повреждения, а врач снимает жгут. Ослабляя сдавление артерии, следят за состоянием раны. Если кровотечение из раны не возобновилось, то жгут, вероятно, был наложен не по показаниям на месте происшествия и артерия не повреждена. В таком случае жгут не затягивают, но на всякий случай оставляют провизорно на конечности. Если при ослаблении пальцевого прижатия артериальное кровотечение из раны возобновилось, то артерию вновь прижимают пальцами и держат 7—8 мин для обеспечения коллатерального кровообращения в ишемизированной конечности. Затем вновь накладывают жгут, но на другом месте желательно ближе к ране, используя для противоупора прокладки, способствующие сохранению коллатерального кровотока.

Наложение жгута по методике Еерша-Жорова обеспечивает частичное сохранение коллатерального кровообращения, что позволяет продлить допустимые сроки пребывания жгута на конечности. Суть указанной методики заключается в подкладывании под жгут фанерной шины или куска фанеры, доски на стороне конечности, противоположной сосудистому пучку. В этих условиях жгут не циркулярно сдавливает все сосуды конечности, а лишь со стороны магистральной артерии. Пережатию коллатеральных сосудов на противоположной стороне конечности препятствует фанерная шина.

Кровотечение из поврежденной артерии в проксимальном отделе конечности остановить обычным циркулярным жгутом практически невозможно, так как косо наложенный жгут соскальзывает в дистальном направлении и не выполняет своей функции. Подмышечную артерию пережимают жгутом, наложенным в виде восьмерки: растянутую середину жгута накладывают на корень верхней конечности, в области надплечья концы жгута перекрещивают и обводят вокруг туловища, закрепляя концы на прокладке в подмышечной ямке противоположной стороны. Аналогичным способом накладывают жгут на корень нижней конечности. Дополнительно под жгут подкладывают плотный валик (индивидуальный перевязочный пакет, связанные между собой две головки бинта) для создания локального давления, обеспечивающего прижатие бедренной артерии к лобковой кости. Валик желательно подклеить к коже клеолом или лейкопластырем.

Остановка кровотечения из сонной артерии возможна прибинтовыванием давящего валика на шее. В качестве противоупора используют поднятую руку на здоровой стороне. Валик подклеивают к коже. Прижимать указанный валик можно также жгутом с противоупором из фанерной шины, доски ли лестничной шины, которые предварительно прибинтовывают к голове и туловищу на противоположной (здоровой) стороне. В связи с использованием пелота (валика) жгут, накладываемый на шею, не следует сильно растягивать. Кровоснабжение мозга осуществляется по сонной артерии противоположной стороны, защищенной от сдавления шиной-противоупором.

Билет22

2.Правила проведения транспортной иммобилизации.

Правила транспортной иммобилизации:

1. иммобилизацию следует производить на месте происшествия; перекладывание, перенос пострадавшего без иммобилизации недопустимы;

2. перед иммобилизацией необходимо введение обезболивающих средств (морфин, промедол);

3. при наличии кровотечения оно должно быть остановлено наложением жгута или давящей повязки; повязка на рану должна быть асептической;

4. шину накладывают непосредственно на одежду, если же ее приходится накладывать на голое тело, то под нее подкладывают вату, полотенце, одежду пострадавшего;

5. на конечностях необходимо иммобилизовать два близлежащих к повреждению сустава, а при травме бедра — все три сустава конечности;

6. при закрытых переломах во время наложения шины необходимо произвести легкое вытяжение по оси конечности за дистальную часть руки или ноги и в таком положении зафиксировать конечность;

7. при открытых переломах вытяжение недопустимо; конечность фиксируют в том положении, в котором она оказалась в момент травмы;

8. наложенный на конечность жгут нельзя закрывать повязкой, фиксирующей шину;

9. при перекладывании пострадавшего с наложенной транспортной шиной необходимо, чтобы помощник держал поврежденную конечность.

3.сифонная клизма:показания,оснащение,техника выполнения

Сифонная клизма.

С ее помощью достигается более эфффективное очищение кишечника, так как он промывается водой многократно.

Показаниями для постановки сифонной клизмы являются:

1)  отсутствие эффекта от очистительной, послабляющих клизм и приема слабительных;

2)  необходимость выведения из кишечника ядовитых веществ, попавших в него через рот или выделившихся в кишечник через его слизистую оболочку;

3)  подозрение на кишечную непроходимость.

Для постановки сифонной клизмы нужно приготовить: 1) два толстых желудочных зонда длиной 1 м и внутренним диаметром не менее 10 мм, соединенных стеклянной трубкой, и воронку вместимостью 1 л; 2) 10—12 л воды комнатной температуры; 3) кувшин (кружку); 4) ведро для собирания промывных вод; 5) клеенку, фартук, вазелин.

Последовательность действий :

1) уложите больного в такое же положение, как и для очистительной клизмы;

2) слепой конец зонда смажьте вазелином на протяжении 30—40 см;

3) раздвиньте ягодицы больного и введите слепой конец зонда в кишечник на глубину 30—40 см;

 4) подсоедините воронку;

5) далее промывайте кишечник аналогично промыванию желудка до «чистых» промывных вод, используя за кон сообщающихся сосудов. Нужно следить, чтобы вода уходила из воронки лишь до ее устья, иначе закон сообщающихся сосудов нарушится и воду трудно будет вернуть из кишечника в воронку. Нельзя допустить, чтобы в кишечник с водой засасывался и воздух. Для того чтобы избежать этого, наливая воду, воронку удерживают в несколько наклоненном положении;

6) вылейте последнюю порцию промывных вод и медленно извлеките зонд.

Билет2

2.техника наложения кровеостанавливающего жгута на плечо

При наложении шины на плечо (голень) «раненый» сидит (лежит) на земле, а обучаемый работает в удобном положении. Шина накладывается на обмундирование (время подготовки шины не входит в норматив). Предварительного наложения повязки не требуется. Перевязочный материал, шины находятся рядом с обучаемым. Выполнение действий при переломе костей плеча заканчивается подвешиванием руки на косынку (бинт, ремень); при переломе костей голени - закреплением повязки (булавкой или концами надорванной ленты бинта).

Обучаемый лежит около «раненого» и держит в руках жгут. Время отсчитывается от команды «К выполнению норматива - ПРИСТУПИТЬ» и до закрепления жгута. Ошибки, снижающие оценку на один балл: наложение жгута на область, не соответствующую ранению; наложение жгута на оголенное тело без подкладки, ущемление жгутом кожи; обучаемый не обозначил время наложения жгута. При неправильном наложении жгута, что может вызвать повторное кровотечение, угрожающее жизни раненого (расслабление или соскальзывание жгута), оценка ставится «неудовлетворительно»	Военнослужащие	18 с	20 с	25 с
4	Наложение закрутки с помощью, косынки и других подручных средств на бедро (плечо)	Условия выполнения и ошибки, снижающие оценку, те же, что и при выполнении норматива № 3	Военнослужащий	30 с	35 с		40 с
5	Наложение шин из подручного материала при переломах костей верхних и нижних конечностей:	При наложении шины на плечо (голень) «раненый» сидит (лежит) на земле, а обучаемый работает в удобном положении. Шина накладывается на обмундирование (время подготовки шины не входит в норматив). Предварительного наложения повязки не требуется. Перевязочный материал, шины находятся рядом с обучаемым. Выполнение действий при переломе костей плеча заканчивается подвешиванием руки на косынку (бинт, ремень); при переломе костей голени - закреплением повязки (булавкой или концами надорванной ленты бинта). Ошибки, снижающие оценку на один балл: недостаточная фиксация шины; нарушение последовательности работы при наложении шины. Если наложенная шина не дает необходимой иммобилизации раненой конечности, оценка определяется «неудовлетворительно»

3.неотложная помощь при остром аппендеците

Оказание первой помощи при остром аппендиците. На догоспитальном этапе больным острым аппендицитом никаких лечебных процедур не проводится. Назначение обезболивающих седативных препаратов может изменить клиническую картину и затруднить диагностику. Исключается также прием пищи и воды. Транспортировка больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости осуществляется в положении лежа и без промедления. Важным элементом действий врача догоспитального этапа является оформление документации - карты скорой и неотложной помощи. Это далеко не формальный акт. Записывая, врач еще раз анализирует все, что увидел у больного, и одновременно проводит дифференциальную диагностику острого аппендицита. Это способствует уменьшению диагностических ошибок. Если все же ошибка произошла, подробная запись поможет впоследствии произвести ее критический анализ, сделать правильные ретроспективные выводы, а в итоге обогатит врача неотложной помощи опытом.

Билет 21

2.правила бинтования

Чтобы хорошо наложить повязку необходимо строго придерживаться выработанных практикой правил бинтования.

Положение больного во время бинтования должно быть удобным. Бинтуемая часть тела должна быть совершенно неподвижной и находиться в том положении, в каком она будет после бинтования.

Если больной начнет двигаться в процессе наложения повязки, то ходы бинта будут смещаться и повязка получится непрочной. Если повязка будет наложена на конечность в несвойственном или неудобном для нее положении, то впоследствии повязка окажется совершенно непригодной. Например, нельзя бинтовать локтевую область при разогнутой руке, если больной будет носить руку на перевязи в согнутом положении. При бинтовании конечностей (особенно   при   наложении неподвижных повязок) им придают так называемое среднее физиологическое положение. Учитывая это, рекомендуется при бинтовании пальцев ставить их в положение легкого сгибания с некоторым противопоставлением I и V пальцев, при бинтовании локтя — сгибать руку под углом, Плечо бинтуют при небольшом отведении руки от тазобедренного и коленного суставов бинтуют при слегка согнутой конечности. Стопу при бинтовании сгибают под прямым углом к голени. Если конечность будет забинтована на длительное время в неправильном положении, может развиться контрактура (сведение) сустава. Для удержания конечности или части тела в нужном положении при бинтовании часто необходимо пользоваться услугами помощника или применять подставки и валики. Бинтующий должен занять удобное положение лицом к больному, чтобы видеть по выражению его лица, не причиняет ли наложение повязки боли. Начиная бинтование, закрепляют первые туры бинта. Кончик бинта оставляют неприкрытым, отгибают его и закрепляют следующим туром. Конечности обычно бинтуют снизу вверх. Правой рукой развертывают головку бинта, а левой расправляют ходы бинта и поправляют повязку. Бинтуют, как правило, в одном направлении, чаще по часовой стрелке слева направо.

Правила бинтования и типы повязок При бинтовании необходимо соблюдать ряд правил, которые помогут правильно наложить бинт. Больной должен находиться в таком положении (стоя или сидя), чтобы к бинтуемой части был хороший доступ. Соответствующему участку тела придают такое положение, которое должно сохраняться после бинтования. Для этой цели используют различные валики, подставки или специаль­ные столы. Бинтуемый участок должен находиться на уровне груди бинтующего. Бинтование чаще всего производят от пери­ферии к центру, но в ряде случаев повязку накладывают в обрат­ном направлении. Обычно бинтование производится слева напра­во, редко — наоборот. После закрепляющего хода бинта каждый следующий ход должен наполовину прикрывать предыдущий. Головку бинта следует не отрывать от бинтуемой поверхности и равномерно натягивать. При наложении бинта на участок тела конической конфигурации (бедро, голень, предплечье) для луч­шего прилегания бинта через 1—2 оборота его перекручивают. Конец бинта закрепляют подшиванием, закалывают булавкой или, надорвав бинт по средней части, образуют две половины, ко­торые обводят вокруг бинтуемой части и связывают между собой. Не рекомендуется закреплять бинт над проекцией раны; лучше сместить его в сторону.

3.неотложная помощь при острой кишечной непроходимости

Неотложная помощь. При острой кишечной непро­ходимости на догоспитальном этапе нельзя применять слабительные средства, очистительную клизму или про­мывание желудка. Допустимо использование газоотвод­ной трубки. Нельзя вводить наркотики и спазмолити­ческие средства, так как они могут скрадывать клини­ческую картину. Больной должен быть немедленно госпи­тализирован в хирургический стационар. Транспортиров­ку осуществляют на носилках в положении больного лежа В тяжелых случаях во время транспортировки применяют ингаляции увлажненного кислорода, сердеч­но-сосудистые средства. При наличии неукротимой рвоты вводят назогастральный зонд для опорожнения желудка.

НАРОДНЫЕ

Лечение острой кишечной непроходимости Дифференциальная диагностика для лечения острой кишечной непроходимости. Острую кишечную непроходимость не­обходимо дифференцировать от всех остро развивающихся заболеваний ор­ганов брюшной полости. Важно дифференцировать механическую и дина­мическую непроходимость кишечника, так как тактика, методы предопера­ционной подготовки и лечение этих двух видов непроходимости различны. В отличие от механической при динамической паралитической непрохо­димости схваткообразные боли отсутствуют, они не имеют четкой локали­зации, бывают, как правило, постоянными, распирающими. При тщатель­ном исследовании выявляются симптомы основного заболевания, вызвав­шего динамическую непроходимость кишечника. При паралитической не­проходимости живот вздут равномерно; перистальтика с самого начала ос­лаблена или отсутствует, что является очень важным признаком. При спа­стической непроходимости живот не вздут, а иногда втянут, боли могут быть схваткообразными. Ошибки в диагностике непроходимости кишечни­ка часто связаны с недостаточно полноценным клиническим и инструмен­тальным исследованием, отсутствием динамического наблюдения за боль­ным с неясной клинической картиной заболевания. Лечение острой кишечной непроходимости. Перед началом лечения острой кишечной непроходимости необходимо уточнить диагноз, опреде­лить вид непроходимости. При странгуляционной непроходимости или обоснованном подозрении на нее показана экстренная операция, так как задержка хирургического вмешательства может привести к некрозу кишки и распространенному перитониту. Допустима лишь кратковременная предоперационная подготовка, направленная на коррекцию нарушенного го-меостаза. В процессе подготовки к операции следует учитывать время от на­чала симптомов острой кишечной непроходимости до поступления в хирур­гический стационар. В большинстве случаев оно коррелирует с тяжестью водно-электролитных нарушений, изменением кислотно-основного состоя­ния, возможностью устранения дисфункции жизненно важных органов. Больные, поступившие в стационар в течение 24 ч от начала болезни с ми­нимальными метаболическими расстройствами, при отсутствии фоновых заболеваний легких, сердца, почек, могут быть оперированы после кратко­временной предоперационной подготовки; поступившие после 24—36 ч, с выраженными метаболическими нарушениями, нуждаются в более продол­жительной подготовке, включающей ряд мероприятий. Тотчас после госпи­тализации следует немедленно аспирировать содержимое из желудка и ки­шечника, чтобы предотвратить попадание жидкости в дыхательные пути. Далее необходимо ввести в вену катетер для инфузии растворов, восстанов­ления ОЦК, устранения водно-электролитных нарушений и измерения центрального венозного давления (контроль полноценности инфузионной терапии). Одновременно в мочевой пузырь для контроля за почасовым диу­резом вводится катетер. Обычно при острой кишечной непроходимости наблюдается обезвожи­вание, снижение ОЦК, повышение гематокрита и содержания гемоглобина. Концентрация калия в крови может быть повышенной, поэтому инфузионную терапию целесообразно начинать с внутривенного введения изотони­ческого раствора. После восстановления адекватного почасового диуреза можно добавлять растворы, содержащие калий. При введении достаточного количества водно-электролитных растворов центральное венозное давление восстанавливается до нормальных величин (5—10 см водн. ст.) и удержива­ется на этом уровне, диурез возрастает до 40 мл/ч. Плазма или кровь вво­дится при шоке или при подозрении на странгуляционную непроходимость. Операцию можно начинать при восстановлении нормального пульса, арте­риального, центрального венозного давления и диуреза. В процессе подго­товки к операции целесообразно введение антибиотика широкого спектра действия, особенно при подозрении на странгуляционную непроходимость (предусматривается возможность некроза кишки и инфицирование брюш­ной полости). Консервативное лечение. При отдельных видах обтурационной непрохо­димости кишечника на ранних стадиях можно попытаться использовать консервативное лечение острой кишечной непроходимости. Для этого применяют: 1) постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого (иногда удается уменьшить давле­ние в приводящей кишке, что в ряде случаев позволяет устранить частич­ную спаечную кишечную непроходимость, восстановить моторную функ­цию); 2) сифонную клизму, которая иногда при толстокишечной обтурационной непроходимости позволяет вывести газы и кишечное содержимое, скопившиеся выше места препятствия, ликвидировать заворот сигмовидной ободочной кишки, устранить инвагинацию; 3) колоноскопию, с помощью которой можно не только визуально распознать причину непроходимости, произвести декомпрессию кишки, но также иногда устранить заворот сиг­мовидной кишки. У больных с высоким риском хирургического вмешатель­ства можно с помощью эндоскопа установить саморасширяющийся метал­лический каркас (стент) в суженный участок кишки и таким образом лик­видировать непроходимость. Консервативное лечение (промывание желудка, аспирация дуоденально­го и кишечного содержимого, сифонные клизмы, спазмолитические или антихолинэстеразные средства) в случае отсутствия выраженного эффекта должно проводиться не более 2 ч. Проводить его свыше указанного срока опасно из-за возможности развития тяжелых изменений в кишечнике, брюшной полости и жизненно важных органах. Определить результаты консервативного лечения позволяет контрольное рентгенологическое исследование органов брюшной полости. Сохранение тонкокишечных уровней (чаш Клойбера) и аркад обычно указывает на не­эффективность консервативной терапии. Абсолютным противопоказанием к ней являются нарастающие признаки синдрома системной реакции на воспаление, увеличение степени дисфункции сердечно-сосудистой, дыха­тельной системы, почек, усиление интоксикации, появление признаков пе­ритонита. Хирургический метод лечения острой механической непроходимости ки­шечника является основным. Оперативный доступ зависит от характера и локализации препятствия в кишечнике. Наиболее часто используют средин­ную лапаротомию, позволяющую с наименьшей травматичностью и более быстро выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости, про­извести весь необходимый объем оперативного вмешательства. После лапаротомии и аспирации экссудата производят анестезию бры­жейки тонкой и толстой кишки, области чревного сплетения введением 100—150 мл 0,25% раствора новокаина, что, как полагают некоторые хи­рурги, предотвращает развитие шока во время операции и в ближайшие сроки после нее. Место препятствия в кишке определяют по состоянию кишечных петель. Выше места непроходимости кишечные петли раздуты, ниже — находятся в спавшемся состоянии. Нередко детальная ревизия и определение места не­проходимости бывают затруднены из-за резкого вздутия кишечника. Поэто­му во время операции в тонкую кишку, по возможности до баугиниевой за­слонки, вводят длинный двухпросветный назоинтестинальный зонд с мно­жеством отверстий для аспирации содержимого. После удаления жидкого содержимого и газа кишка спадается, что существенно облегчает ревизию брюшной полости и устранение причины непроходимости. Зонд в тонкой кишке оставляют на несколько дней после операции для выведения высо­котоксичного содержимого с высокой концентрацией микроорганизмов, промывания кишки, введения энтеросорбентов и антибактериальных пре­паратов. Эта процедура способствует быстрому восстановлению кровообра­щения и защитного барьера слизистой оболочки стенки кишки.

Билет 25

2.о.живот холод голод покой

3.понятие о механической антисептике Механическая антисептика — уничтожение микроорганизмов механическими методами, то есть удаление участков нежизнеспособных тканей, сгустков крови, гнойного экссудата . Механические методы являются основополагающими — при их непроведении все другие методы оказываются не эффективны.

Механическая антисептика включает:

• туалет раны (удаление гнойного экссудата, удаление сгустков, очищение раневой поверхности и кожи) — выполняется при перевязке;

• первичная хирургическая обработка раны  (рассечение , ревизия, иссечение краёв, стенок, дна раны , удаление крови, инородных тел и очагов некроза, восстановление повреждённых тканей — наложение шва , гемостаз ) — позволяет предотвратить развитие гнойного процесса, то есть превращает инфициованную рану в рану стерильную;

• вторичная хирургическая обработка (иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, вскрытие карманов и затёков, дренирование раны) — производится при наличии активного инфекционного процесса. Показания — наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны, образование обширных зон некроза и гнойных затёков;

• другие операции и манипуляции (вскрытие гнойников, пункция гнойников («Ubi pus — ubi es» — «видишь гной — выпусти его»)).

Таким образом, механическая антисептика — лечение инфекции истинно хирургическими методами, с помощью хирургических инструментов.

Билет 33

2.неотложная помощь при повреждении почек

Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе при признаках травматического шока и внутреннего кровотечения сводится к противошоковым мероприятиям и к введению гемостатиков (адроксоний, викасол), а также сердечно-сосудистых средств. При изолированных повреждениях почки, субкапсулярных лечебные мероприятия на месте сводятся к введению спазмолитиков, а иногда промедола и других наркотических средств, сердечно-сосудистых препаратов. Эти мероприятия могут быть продолжены и в машине скорой помощи. При тяжелых повреждениях почки с разрывами ее кровотечение продолжается. Необходимо начать капельное введение кровезамещающих и противошоковых растворов, которое нужно продолжить и в стационаре, где возможна и гемотрансфузия.

В стационаре хирургическая тактика двоякая. Она зависит от тяжести травмы. При субкапсулярном повреждении проводится консервативная терапия (гемостатические и антибактериальные препараты), назначается строгий постельный режим в течение 3 нед. При разрыве почки производится неотложное оперативное вмешательство, объем которого зависит от степени повреждения (нефрэктомия, резекция нижнего полюса, первичный шов).

Основная задача врача скорой помощи - своевременно доставить пострадавшего в стационар, где есть урологическое отделение. При транспортировке проводятся противошоковые мероприятия

Шок – тяжелое состояние, развивающееся в качестве реакции на какого-либо рода травму или повреждение. Шок затрагивает все системы и внутренние органы. Как правило, сильнее всего страдает процесс кровообращения и органы кроветворения. При развитии данного состояния непременно должна оказываться неотложная помощь при шоке.

Основные причины развития шока:

- сильная и внезапно возникающая боль;

- выделение в кровь отравляющих веществ;

- резкое повышение температуры;

- кровотечение;

- переохлаждение организма;

Одна из причин развития шока – это токсикоз, обусловленный продолжительным сдавливанием или травмой мягких тканей. Недостаточность функционирования почек развивается по причине повреждения эпителиального слоя почек и закрытия прохода почечных канальцев. О мощности шока при повреждении почек можно делать выводы на основании малого количества мочи либо  полного ее отсутствия, даже при условии нормальных показателей артериального давления.

Шок после сильного ожога отличается значительным сокращением объема циркулирующей крови за счет того, что через нарушенный кожный покров выходит плазма крови.

Первая стадия развития шока характеризуется крайней степенью возбуждения пострадавшего, его неспособностью понять тяжесть состояния и полученных травм. На следующем этапе развития шокового состояния реакция пострадавшего заторможенная, человек становится апатичным. Сознание на протяжении всех этапов шокового состояния сохраняется. Кожа и слизистые приобретают бледность.

При развитии шока первой стадии артериальное давление и частота сердцебиений не меняются. Неотложная помощь при шоке проводится теми, кто находится рядом с пострадавшим.

При развитии шока второй стадии артериальное давление значительно понижается, сердце начинает биться чаще, бледность кожи и видимых слизистых возрастает, периферическая кровеносная система менее активна.

При шоке третьей стадии наблюдается крайне тяжелое состояние. Артериальное давление сильно занижено, сердце бьется очень часто, пульс характеризуется слабым наполнением. На этой стадии шокового состояния наблюдается сильная бледность кожи, холодная испарина. При дальнейшем развитии шокового состояния сознание начинает покидать пострадавшего. На бледной коже начинают проступать пятна. Пульс можно установить лишь на основных артериях. Неотложная помощь при шоке на такой стадии значительно затруднена.

Неотложная помощь при шоке предполагает использование тех же методик, что и в случае шока геморрагического происхождения. Неотложная помощь при шоке должна быть оказана до того момента, пока на место не прибудет карета скорой помощи.

При проведении мероприятий неотложной помощи при шоке необходимо восстановить нормальную проходимость путей прохождения воздуха, то есть нормализовать положение языка, если он запал, использовать дыхание рот в рот. После этого необходимо восстановить нормальное кровообращение при помощи интенсивного закрытого массажа сердечной мышцы.

Кроме перечисленного, неотложная помощь при шоке может заключаться:

- в наложении стерильной повязки на повреждения открытого характера;

- в фиксировании переломов при их наличии;

- при повреждении грудной клетки придать пострадавшему сидячее положение;

- при получении повреждения черепа пострадавшему придается полусидящее положение;

- при получении травмы живота пострадавшего необходимо уложить горизонтально;

- при необходимости следует сделать пострадавшему укол обезболивающего препарата;

- при необходимости надо приподнять ноги пострадавшего на возвышение;

- согревающие действия для предупреждения переохлаждения пострадавшего;

- давать пострадавшему как можно больше пить, если не поврежден живот и нет рвотных позывов.

3.первая помощь при ранениях Причиной большинства смертельных исходов после ранения является острая кровопотеря, поэтому первые мероприятия должны быть направлены на остановку кровотечения любым возможным способом: жгут, прижатие сосуда, давящая повязка и др.

Защита раны от загрязнения и инфицирования. Обработку раны следует проводить чистыми, лучше продезинфицированными, руками. Не следует касаться руками тех слоев марли, которые будут непосредственно соприкасаться с раной. При наличии дезинфицирующих средств (перекись водорода, раствор фурацилина, настойка йода, спирт и др.), прежде чем наложить асептическую повязку, необходимо кожу вокруг раны протереть 2-3 раза кусочком марли или ваты, смоченным антисептиком, стараясь удалить при этом с поверхности кожи грязь, обрывки одежды, землю.

Рану нельзя промывать водой - это способствует инфицированию. Нельзя допускат попадания прижигающих средств непосредственно на рану. Спирт, йодная настойка, бензин вызывают гибель поврежденных клеток, что способствует нагноению раны, и резкое усиление болей, что также нежелательно. Не следует удалять инородные тела и грязь из глубоких слоев раны, так как это ведет к еще большему инфицированию раны и может вызвать осложнения (кровотечения, повреждение органов).

Рану нельзя засыпать порошками, накладывать на нее мазь, нельзя непосредственно на раневую поверхность прикладывать вату - все это способствует развитию инфекции. Иногда в рану могут выпадать внутренние органы (мозг, кишечник), сухожилие. При обработке такой раны нельзя погружать выпавшие органы в глубь раны, повязку накладывают поверх выпавших органов.

Первая помощь при ранениях мягких тканей головы. Благодаря тому, что под мягкими тканями находятся кости черепа, наилучшим способом временной остановки кровотечения является наложение давящей повязки. Иногда кровотечение можно остановить пальцевым прижатием артерии (наружной височной - впереди ушной раковины, наружной челюстной - у нижнего края нижней челюсти, в 1-2 см от ее угла). При ранении головы нередко одновременно происходит повреждение головного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление). Раненого нужно уложить в горизонтальное положение, создать покой, приложить холод к голове, организовать немедленную транспортировку в хирургический стационар.

Проникающие ранения грудной клетки чрезвычайно опасны, так как при них могут быть повреждены сердце, аорта, легкие, другие жизненно важные органы. Самое главное, в плевральную полость начинает проникать воздух и развивается открытый пневмоторакс, в результате чего легкое спадает, происходит смещение сердца и развивается шок. Оказывающий первую помощь должен знать, что герметическое закрытие такой раны может предупредить или значительно уменьшить развитие этого тяжелого состояния. Надежно закрыть рану грудной клетки можно при помощи липкого пластыря, накладываемого в виде черепицы, или прорезиненной оберткой от индивидуального пакета, можно густо пропитать вазелином марлю, использовать клеенку, пленку, наложив по типу давящей повязки. Необходимы противошоковые мероприятия. Транспортируют больных в полусидячем положении.

Ранение живота чрезвычайно опасно, даже небольшая рана может повлечь грозные осложнения, требующие немедленной операции - внутреннее кровотечение и истечение содержимого кишечника в брюшную полость с последующим развитием гнойного (калового) перитонита. Выпавшие органы нельзя вправлять в брюшную полость. После обработки кожи вокруг раны на выпавшие органы накладывают стерильную марлю, поверх нее и по бокам от органов - толстый слой ваты и делают бинтовую повязку. Можно закрыть полотенцем, простыней, прошив края ниткой. У таких раненых очень быстро развивается шок, поэтому надо проводить противошоковые мероприятия. При любом ранении в живот запрещается пострадавшего кормить, поить, давать через рот лекарства, это ускоряет развитие перитонита. Транспортировка - в положении лежа с приподнятой верхней частью туловища и с согнутыми в коленях ногами. Такое положение уменьшает боль и предупреждает развитие воспаления во всех отделах живота.

Важной задачей первой помощи раненым является скорейшая доставка их в лечебное учреждение. Чем раньше пострадавший получит врачебную помощь, тем эффективнее лечение.

Билет 28

2.неотложная помощь при закрытом переломе костей предплечья

Предплечье — сегмент верхней конечности, расположенный между локтевым и лучезапястным суставами. Скелет П. образован двумя костями — локтевой и лучевой. Эти кости соединены между собой межкостной перепонкой, а по концам они образуют подвижные сочленения — локтевой сустав  и лучезапястный сустав . На П. расположено много мышц. Часть из них начинается от наружного надмыщелка плечевой кости и прикрепляется на П. или на кисти (задняя группа — мышцы-разгибатели), а другая начинается от внутреннего надмыщелка и также прикрепляется на П. и на кисти (передняя группа — мышцы-сгибатели). На П. имеются и другие мышцы, которые участвуют в движениях пальцев, повороте П. кнаружи и кнутри, приведении и отведении кисти и др. (см. рисунок к статье Мышцы ). Кровоснабжается П. лучевой и локтевой артериями, а отток крови идет через поверхностные и глубокие вены, которые их сопровождают. Мышцы П. иннервируются срединным, локтевым и лучевым нервами. Мышцы-разгибатели на предплечье иннервируются лучевым нервом, а сгибатели — преимущественно срединным нервом.

    Первая помощь при закрытых повреждениях (ушибах ) предплечья оказывается по общим правилам — покой, на несколько дней холод. Но если ушиб сопровождается нарушением функции проходящего через П. нерва, то возникают различные нарушения функции. Так, при повреждении локтевого нерва невозможно плотное приведение I и V пальцев, разгибание ногтевых фаланг пальцев, особенно IV и V, в результате чего развивается так называемая когтистость. На стороне кисти, где расположен мизинец, на ладонной поверхности этого пальца и половине IV пальца, тыльной поверхности V и IV пальцев и половине III пальца исчезает чувствительность. При повреждении срединного нерва отсутствует противопоставление I пальца (невозможно им достать до V пальца), нарушается чувствительность на стороне кисти, где расположен большой палец, I—III пальцев и половины IV пальца, а также на тыле средней и ногтевой фаланг II и III пальцев. При повреждении лучевого нерва возникает паралич разгибателей кисти с ее отвисанием. Нарушение функции нервов при ушибах отмечается сравнительно редко, чаще это происходит при ранениях П. или при переломах его костей. Первая помощь при закрытых повреждениях нервов (без переломов) включает создание покоя для поврежденного участка, местно — холод, возвышенное положение (предупреждение отека, который может ухудшить состояние нерва) и транспортировку в больницу.

    Среди ранений мягких тканей П. большое значение для прогноза в отношении трудоспособности имеет повреждение сухожилий. Проявляются эти повреждения нарушением функции пальцев (сгибания,

разгибания). Первая помощь включает наложение стерильной повязки, обездвижение с помощью шины и транспортировку пострадавшего в больницу для хирургической обработки раны и восстановления целости сухожилий. В некоторых случаях одновременно повреждаются и нервы (например, при ранении стеклом или ножом области чуть выше запястья). Объем первой помощи при этом не изменяется. Если же одновременно с повреждением сухожилий и нервов поврежден крупный сосуд и имеется артериальное кровотечение, то предварительно накладывают давящую повязку на рану (рис. 1), а затем обездвиживают руку. Во время транспортировки предплечью придают возвышенное положение. Необходимость в наложении жгута кровоостанавливающего  на предплечье возникает реже, чем при ранениях других сегментов. К нему прибегают лишь тогда, когда повязка очень сильно промокает кровью (рис. 2).

    Переломы  костей П. могут быть открытыми и закрытыми, изолированными или обеих костей, со смещением или без смещения отломков. При закрытом переломе одной кости без смещения его подчас сложно отличить от сильного ушиба. Для уточнения диагноза необходима рентгенография. Первая помощь в этом случае оказывается так же, как и при переломе. Руку обездвиживают шиной (рис. 3), укладывают на косынку и пострадавшего направляют в больницу.

    При переломе обеих костей П.

отмечаются деформация, отечность, нарушение движений, болезненность при ощупывании места повреждения, усиление боли при легкой нагрузке по оси предплечья, ненормальная подвижность. Чем больше смещены отломки, тем деформация более выражена. Первая помощь включает шинирование и транспортировку пострадавшего в больницу.

    Переломы нижнего конца лучевой кости происходят чаще других, поэтому их обычно называют переломами лучевой кости в типичном месте (рис. 4, 5). После травмы отмечают появление деформации и выпуклости на ладонной поверхности чуть выше лучезапястного сустава. Кроме того, появляются припухлость, местная болезненность при ощупывании, боль усиливается при нагрузке. Значительно нарушается функция пальцев кисти, активные движения почти невозможны. Первая помощь включает обездвижение места перелома с помощью проволочной или фанерной шины, после чего пострадавшего направляют в больницу.

    Шинирование при повреждениях П. проводят следующим образом. Приготовленную лестничную или сетчатую шину накладывают по задней поверхности от оснований пальцев до верхней трети плеча. При этом предплечью придают среднее положение между его поворотом кнутри или кнаружи, а кисть слегка разгибают. Угол сгибания при переломах П. в средней трети и ниже — 90. Затем шину прибинтовывают. При переломах костей П. вблизи лучезапястного сустава для шинирования можно использовать лестничную, сетчатую или фанерную шины. Кисти придают полусогнутое положение,

в ладонь кладут ком ваты, обернутый марлей. Подкладку из ваты и марли вкладывают на всем протяжении шины. Шину накладывают на ладонную или на тыльную поверхность до локтевого сустава и укрепляют ее спиральными турами бинта.

    Повязки, накладываемые на предплечье, принципиально такие же, как повязки на голень .

3.техника проведения биологической пробы при переливании крови

8. Проведение пробы на биологическую совместимость Переливание крови или ее компонентов (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, плазмам начинают с проведения биологической пробы. Для этого первые 15-20 мл крови вводят струйно и переливание останавливают на 3 мин, и в это время наблюдают за состоянием больного (поведение, окраска кожных покровов, состояние пульса, дыхания). Учащение пульса, одышка, затруднение дыхания, гиперемия лица, снижение артериального давления указывают на несовместимость крови донора и реципиента. При отсутствии признаков несовместимости пробу повторяют еще дважды и, если реакция отсутствует, продолжают трансфузию. При проведении трехкратной биологической пробы в перерыве между вливаниями крови возможно тромбирование иглы. Во избежание этого в этот период производят медленное капельное вливание крови или, если их одновременно вводят с кровью, кровезаменителей. Наблюдение за переливанием крови. Скорость трансфузии регулируют с помощью специального зажима, сдавливающего резиновую или пластиковую трубку системы. Кровь следует вводить капельно со скоростью 50- 60 капель в минуту. При необходимости струйного введения крови зажим открывают полностью или подсоединяют баллон Ричардсона для нагнетания воздуха во флакон (переливание под давлением). В течение всего периода трансфузии необходимо наблюдать за больным, чтобы при первых признаках реакции на переливание или осложнения приостановить вливание и начать лечебные мероприятия. В случае тромбирования иглы не следует пытаться прочистить ее мандреном или под давлением крови или раствора из шприца прогнать тромб в вену больного. В таких случаях необходимо перекрыть зажимом систему для вливания, отсоединить ее от вены, иглу из вены удалить и на место пункции наложить повязку, затем другой иглой следует пунктировать другую вену и продолжить переливание. Во время переливания кровь допустимо смешивать со стерильными, герметично упакованными растворами кровезаменителей в стандартных упаковках. Когда во флаконе, ампуле, пластиковом мешке остается около 20 мл крови, трансфузию прекращают. Иглу из вены извлекают и на место пункции накладывают асептическую повязку. Оставшуюся во флаконе кровь, не нарушая асептики, помещают в холодильник, где она хранится при температуре +4 0С в течение 48 ч. При появлении у больного реакции или осложнений эта кровь может быть использована для выяснения причины их возникновения (посев крови, определение групповой или резус-принадлежности, проверка пробы на совместимость перелитой крови с кровью больного).

Билет 8

Окклюзионная повязка. Накладывается с применением перевязочного пакета индивидуального (ППИ) при проникающих ранениях грудной клетки. Повязка препятствует засасыванию воздуха в плевральную полость при дыхании. Наружную оболочку пакета разрывают по имеющемуся надрезу и снимают ее, не нарушая стерильности внутренней поверхности. Извлекают булавку из внутренней пергаментной оболочки и вынимают бинт с ватно-марлевыми подушечками. Поверхность кожи в области раны рекомендуется обработать борным вазелином, что обеспечивает более надежную герметизацию плевральной полости. Не нарушая стерильности внутренней поверхности подушечек, разворачивают повязку и укрывают проникающую в плевральную полость рану той стороной подушечек, которая не прошита цветными нитками. Разворачивают прорезиненную наружную оболочку пакета и внутренней поверхностью закрывают ватно-марлевые подушечки. Края оболочки должны соприкасаться с кожей смазанной борным вазелином. Повязку фиксируют спиралевидными турами бинта, при этом края прорезиненной оболочки плотно прижимают к коже. При отсутствии пакета перевязочного индивидуального, повязку накладывают с применением малой или большой стерильных повязок. Ватно-марлевые подушечки укладывают на рану и накрывают их бумажной оболочкой повязки, после чего перевязочный материал в области раны фиксируется спиралевидными турами бинта.

2.определение группы крови по стандартным изогемаглютинирующим сывороткам

Проводят при температуре +15°С - +25°С по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам:

• под соответствующими обозначениями группы крови на тарелку наносят стандартные изогемагглютинирующие сыворотки I (бесцветная), II (голубая), III (розовая) групп крови (титр 1:32) в объеме 0,1 мл (одна большая капля около 1 см в диаметре);

• наносят две серии сывороток каждой группы;

• шесть капель исследуемой крови (величиной примерно с булавочную головку) по 0,01 мл;

• последовательно переносят сухой стеклянной палочкой на пластину (тарелку) в шесть точек, каждую рядом с каплей стандартной сыворотки (соотношение кровь: сыворотка равно 1:10);

• осторожно перемешивают разными палочками (или уголками предметных стекол);

• после перемешивания тарелку периодически покачивают;

• агглютинация начинается в течение первых 10-30 сек., однако наблюдают до 5 минут ввиду возможности поздней агглютинации;

• в те капли, где агглютинация произошла, добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида натрия (проверка на ложную агглютинацию).

Оценка результата:

• все три сыворотки в обеих сериях не дают агглютинацию - 0(I) группа крови;

• реакция отрицательна с сыворотками A(II) группы и положительна с 0(I) и B(III) группами - A(II) группа крови;

• реакция отрицательна с сыворотками B(III) группы и положительна с 0(I) и A(II) группами - A(III) группа крови;

• реакция во всех шести сыворотках положительна - AB(IV) группа крови. Необходима проверка с сывороткой AB(IV) группы.

Билет20

2.тактика фельдшера при гемотрансфузионном шоке

При введении несовместимой крови уже через 2—3 минуты проявляется тяжелая картина гемотрансфузионного шока: учащение пульса, покраснение лица, беспокойство, боли в пояснице, чувство стеснения в груди. Далее появляется затруднение и учащение дыхания, падение артериального давления, нарушения сердечной деятельности, потеря сознания, непроизвольное отхождение кала и мочи.

Наступающее в большинстве случаев кратковременное улучшение состояния сменяется картиной тяжелого поражения почек и печени, что и является основной причиной летальных исходов. Острая почечная недостаточность характеризуется появлением крови в моче с дальнейшим уменьшением и полным прекращением мочеотделения (анурия).

В острой стадии гемотрансфузионного шока лечение должно быть немедленным: больному переливают 250—300 мл одногруппной крови или до 500 мл плазмы, производят двустороннюю новокаиновую околопочечную блокаду; под кожу вводят 1 мл 1% раствора морфина, 1 мл 0,1% раствора атропина. После этих первых мероприятий приступают к замещающим переливаниям крови; больному производят повторные кровопускания с последующим переливанием крови до 1—2 л в течение первых 2—3 суток. При появлении признаков острой почечной недостаточности показаны паранефральная блокада, диатермия на область почек, энергичные тепловые процедуры (общие и местные на область почек). В настоящее время при явлениях анурии с нарастающей азотемией с успехом применяют аппарат «искусственная почка», с помощью которого кровь больного очищают от токсических продуктов (гемодиализ).

Лечение гемотрансфузионного шока должно быть двухэтапным.

1. На первом этапе необходимо прекратить гемотрансфузию при первых признаках шока, иглу оставить в вене: через нее будет проводиться массивная инфузионная терапия:

1) для инфузии используются как кристаллоидные растворы (5–10%-ный раствор глюкозы, раствор Рингера–Локка, физиологический раствор), так и препараты, влияющие на реологические свойства крови (реополиглюкин, растворы гидроксилированного крахмала). Цель инфузионной терапии – стабилизация систолического артериального давления хотя бы на уровне 90–100 мм рт. ст.;

2) также внутривенно необходимо ввести преднизолон в количестве 60–90 мг, который приведет к повышению сосудистого тонуса, поддержанию артериального давления, а также коррекции иммунных нарушений;

3) проводится двухсторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина с целью поддержания внутрипочечного кровотока, а также обезболивания;

4) при стабилизации артериального давления необходимо прибегнуть к диуретикам – лазиксу в высоких дозах (240– 360 мг) внутривенно – с целью уменьшить тяжесть острой почечной недостаточности и предотвратить ее прогрессирование. 2. На втором этапе помощи больному с гемотрансфузионным шоком проводятся мероприятия из группы симптоматической терапии, т. е. они требуются лишь при возникновении отдельных симптомов. В эту группу входят:

1) назначение антигистаминных препаратов;

2) применение сердечно-сосудистых средств и аналептиков;

3) назначение эуффилина внутривенно (10 мл 2,4%-ного раствора, медленно);

4) коррекция нарушений кислотно-основного состояния;

5) проведение гемодиализа при наличии показаний;

6) полное обменное переливание крови (в настоящее время применяется очень редко).