Выполнение манипуляций в ране и защита кожи от выделений из раны

После снятия повязки и туалета кожи вокруг раны сестра подает один за другим несколько сухих марлевых шариков. Гной не стирают, а слегка прижимают шарики к поверхности раны, как промокательную бумагу. Использованные шарики, пропитанные гноем, выбрасывают в таз.

По указанию врача сестра подает несколько шариков, смоченных перекисью водорода, а затем вновь сухие шарики для осушения образовавшейся пенистой массы. Затем аналогично сестра подает хирургу шарики, смоченные в растворе фурацилина, и потом сухие шарики для полного осушения раны.

При необходимости перевязочная сестра готовит марлевую турунду. Турунду длиной 20-30 см перевязочная сестра берет за край корнцангом, наматывает вокруг его губок при помощи пинцета и погружает его в банку С 10%-ным раствором хлорида натрия, где легко ее разматывает и извлекает после пропитывания. При извлечении турунды избыток раствора сестра отжимает в банку при помощи пинцета. После этого она пинцетом фиксирует свободный конец турунды и пинцет подает врачу, который берет турунду своим пинцетом.

Для укладывания турунды и заполнения ею полости врачу необходимо иметь пуговчатый зонд. Край турунды сестра удерживает на весу при помощи своего корнцанга. Хирург постепенно вводит турунду с помощью зонда в гнойную полость, а сестра в это время продолжает поддерживать ее, перехватывая корнцангом в нужном месте.

Поверх турунд с гипертоническим раствором накладывают несколько салфеток, также смоченных в этом растворе. В настоящее время активно применяют мази на водорастворимой основе - левосин, левомеколь, сорбилекс и т. д. Тампоны с подобными мазями не прилипают к дну раны, легко плавятся при температуре 37°С. Применяют эти мази в первую фазу гнойного процесса, способствуя очищению ран от нежизнеспособных тканей, подавлению микрофлоры. Используют в виде тампона, пропитанного мазью, или вводят в количестве 10-15 мл с помощью шприца через катетер или микроирригатор. При наличии скудного гнойного отделяемого и появлении грануляций, то есть во вторую фазу гнойного процесса, необходимо, чтобы применяемые лекарственные средства надежно защитили грануляционную ткань от суперинфекции и обеспечили условия для эпителизации ран. Обычно используют мази, которые не оказывают раздражающего действия: мазь Вишневского, винилин (бальзам Шостаковского), облепиховое масло, каланхоэ, метилурациловая мазь, солкосерил-гель, синтомициновая эмульсия и т. д. Порядок смачивания турунд и салфеток и подача их врачу такая же. Хорошо защищают грануляции раны от повреждающего действия и способствуют процессу эпителизации пенообразующие аэрозоли (цимезоль, итозоль), при их использовании антимикробный препарат аэрозоля почти полностью остается на поверхности раны, и таким образом создается достаточная концентрация. При появлении избыточных грануляций врачу подают маленькую ватную палочку, смоченную раствором нитрата серебра (ляписа), для прижигания грануляций.

3.неотложная помощь при закрытых повреждениях брюшной стенки и органов брюшной полости Пострадавший с травмой органов брюшной полости подлежит неотложной госпитализации в хирургическое отделение и транспортируется на каталке. Назначается строгий постельный режим и голод. При явлениях шока немедленно начинают противошоковые мероприятия в условиях реанимационного отделения или на операционном столе (обезболивающие средства, стероидные гормоны, вазопрессоры, кардиотоники, кровозаменители). Комплекс диагностических мероприятий должен быть минимальный, но достаточным для определения показаний для неотложной лапаротомии. Даже при условии удовлетворительного состояния пациента с подозрением на травму внутренних органов наблюдение за ним не может превышать 1-2 часа. При профузном внутрибрюшном кровотечении пострадавший немедленно транспортируется в операционную. Реанимация выполняется в ходе оперативного вмешательства. При сочетанном повреждении живота и таза выполняют внутритазовую блокаду по Школьникову (раствором Новокаина 0,25%-150,0) . Через 30-40 минут после блокады при отсутсвии повреждений внутренних органов брюшная стенка становится мягкой и не препятствует глубокой пальпации. При переломах нижних ребер с дифференциально-диагностической целью показана новокаиновая блокада межреберных нервов. Исчезновение симптомов острого живота характерно для изолированных переломов ребер. Положительный результат новокаиновых блокад нельзя переоценивать.

Билет 7

2.показания к экстренной специфической профилактике столбняка у пациента

Экстренную профилактику следует проводить сразу после получения раны. Показанием к ней являются любые случайные раны, травмы с нарушением целостности кожных покровов, отморожения и ожоги II- IV степени, внебольничные аборты, роды вне больничных учреждений, гангрена или некроз тканей любого типа, укусы животными, проникающие ранения брюшной полости.

Экстренная профилактика включает в себя неспецифические и специфические мероприятия.

Неспецифическая профилактика

Неспецифическая профилактика столбняка прежде всего состоит в своевременно и правильно выполненной первичной хирургической обработке раны.

Определенное значение в более поздние сроки имеет также иссечение некротических тканей и удаление инородных тел.

Специфическая профилактика

При экстренной профилактике столбняка применяют средства пассивной иммунизации:

- ПСС (противостолбнячная сыворотка) — в дозе 3 тыс. МЕ. Вводится по методу Безредко: 0,1 мл внутрикожно — при отсутствии реакции через 20-30 минут 0,1 мл подкожно — при отсутствии реакции через 20-30 минут всю дозу внутримышечно.

- ПСЧИ (противостолбнячный человеческий иммуноглобулин) — в дозе 400 МЕ, а также средства активной иммунизации: столбнячный анатоксин (1,0 мл внутримышечно).

Противопоказаниями к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка являются повышенная чувствительность к соответствующему препарату, беременность, существенно отягощенный аллергологический анамнез.

Методитка введения псс и са . Выведение из организма столбнячного экзотоксина:

Полноценная хирургическая обработка раны с удалением инородных тел, нежизнеспособных тканей, с открытым ведением раны.

Введение лечебной дозы противостолбнячной сыворотки (ПСС) – взрослым 100000 – 150000 МЕ, детям – до 80000 МЕ. Сыворотку вводят внутримышечно, по Безредко, в течение 2 – 3 суток.

Антибиотикотерапия – столбнячная палочка чувствительна к пенициллину G, его применяют местно в дозе 10 – 40 млн ЕД.

ГБО-терапия (гипербарическая оксигенация) – учитывая, что столбнячная палочка является анаэробом.

Методика проведения экстренной профилактики столбняка: Экстренная профилактика столбняка начинается с полноценной хирургической обработки ран, загрязненные почвой раны после обработки не ушиваются, рана ведется открытым способом. После хирургической обработки раны:

1. Если пострадавший не привит против столбняка, либо проведен неполный курс иммунизации, либо нет документального подтверждения проведенной вакцинации, либо после полного курса прививок прошло более 10 лет – пострадавшему вводят 1 мл СА и 3000 МЕ ПСС. Вместо ПСС может быть использован противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) в дозе 250 МЕ.

2. Если пострадавший прошел неполный курс вакцинации, а с последней прививки прошло не более 10 лет – больному вводят 0,5 мл СА.

3. Экстренная профилактика столбняка не проводится, если пострадавший имеет документальное подтверждение о проведении полного курса вакцинации, и после последней прививки прошло не более 10 лет.

Первая помощь: укусы, раны и слизистые оболочки, куда попала слюна животных, тщательно промываются водой с мылом, раны обрабатывают йодной настойкой, края раны иссекаются без ушивания раны. Эпидемическое обследование случая укуса и выявление контактных лиц проводит служба санэпиднадзора. Иммунизация проводится в травмпунктах, при их отсутствии – в хирургических кабинетах поликлиник. Во всех районах имеется специально подготовленный специалист – рабиолог – из числа травматологов или хирургов, который определяет лиц, требующих проведения вакцинации.

Иммунизация против бешенства проводится антирабической вакциной. Всего выполняют 6 инъекций: в день обращения пострадавшего, затем на 3, 7, 14, 30 и 90 сутки. Пассивная иммунизация проводится специфическим иммуноглобулином.

3. Повязка на все пальцы (рыцарская перчатка) делается, когда нужно забинтовать несколько пальцев или все пальцы по отдельности. Начинается она как повязка на один палец (см. выше). Забинтовав спирально один, палец бинт ведут по тыльной поверхности через запястье и бинтуют, таким образом, следующий, пока не будут забинтованы все пальцы (рис.37). На левой руке начинают повязку с мизинца, а на правой — с большого п альца. Заканчивают повязку циркулярным ходом вокруг запястья.

Билет 27

2.тактика фельдшера на догоспитальном этапе при ожогах

м дицинская помощь оказывается в минимальном объеме и состоит лишь в том, что пострадавшего выносят из очага возгорания. Дальнейшие вмешательства чрезвычайно разнообразны и практически все усугубляют тяжесть течения ожога. Ожоговую поверхность поливают мочой, раствором марганцовокислого калия, к ней прикладывают картофель или картофельные очистки, различные травы и масла. Но крайне редко прибегают к действительно эффективному и достаточно простому средству — промыванию под проточной водой. Независимо от того, чем вызван ожог (кислотой, щелочью, пламенем, горячими жидкостями, раскаленными предметами), обожженную поверхность необходимо 20-30 минут (до прибытия «скорой помощи») поливать холодной проточной водой. Годится для этого любая чистая вода температуры 8-20 °С. Вода охлаждает обожженную поверхность, уменьшая дальнейшее прогревание тканей. Это предотвращает нарушение кровообращения, особенно на уровне капилляров. Нормализация микроциркуляции приводит к уменьшению выделения гистамина и гистаминоподобных веществ в ткани, что не только снижает степень повреждения тканей (а значит, сокращает площадь и глубину ожога), но и противодействует развитию шока. Такой простой и доступный метод способен резко уменьшить число глубоких ожогов, облегчить течение ожоговой болезни или не допустить ее развития. Следующим шагом само- и взаимопомощи является наложение асептической повязки. Все ожоги считаются первично-инфицированными не за счет попадания загрязненных частичек на поверхность ожога, а благодаря собственной микрофлоре кожи. Условно-патогенные микроорганизмы кожи в условиях повреждения естественного барьера (кожи и слизистых оболочек) и нарушения трофики тканей приобретают патогенные свойства. С целью предупреждения загрязнения ожоговой поверхности микробной флорой извне следует наложить асептическую повязку, используя бинты, пакеты первой помощи, подсобные средства. В связи с тем, что ожоги часто характеризуются большой площадью поражения, целесообразно применение чистых проглаженных простыней, полотенец. В холодное время года не следует забывать об утеплении пораженных участков, чтобы не охлаждались травмированные ткани. В условиях нарушенной микроциркуляции это может усугубить ишемическо-некротические явления. Часто в быту ожоги возникают при пожарах вследствие взрыва газа на кухне, возгорания от сигареты при курении в пьяном виде и так далее. Характерное отличие таких поражений — ожог слизистых оболочек дыхательных путей. Ожогами их называют формально, фактически они представляют собой химические поражения дыхательного тракта — трахеи, бронхов, альвеолярного отдела. При горении предметов, особенно синтетического происхождения, образуются продукты неполного сгорания — альдегиды, цианиды, которые токсически воздействуют на слизистую оболочку трахеобронхиального дерева. В последующем образуются слепки на основе этих веществ, прекращается самоочищение трахеобронхиального дерева, перекрывается множество мелких бронхиол и бронхов. Все это приводит к удушью и гипоксии, больной может погибнуть даже при отсутствии тяжелых ожогов и ожогового шока. Такому пострадавшему обязательно следует обеспечить приток свежего воздуха и проверить проходимость дыхательных путей. От 4 до 7% госпитализированных обожженных имеют электротравму. Довольно часто у таких больных происходит остановка дыхания, им требуется проведение искусственного дыхания «рот в рот» или «рот в нос» и непрямого массажа сердца. В США, например, все пожарники владеют техникой искусственного дыхания и непрямого массажа сердца. У нас такой практики нет, и нередко пострадавшим не оказывается необходимая помощь до приезда бригады врачей. Вопрос об обязательном обучении навыкам первичной реанимации каждого члена пожарной команды сейчас в Украине рассматривается. Более того, следует поднять вопрос о применении кислородных баллонов, которыми обеспечены пожарные команды, для обожженных, чтобы до приезда «скорой помощи» интенсивно бороться с гипоксией у пострадавшего и отравлением продуктами неполного сгорания. Задачи бригады «скорой помощи», прибывшей на место происшествия, помимо реанимационных мероприятий (при необходимости), следующие. 1. Проверка правильности наложения повязки: врач «скорой помощи» не имеет права снимать наложенные повязки, может лишь проверить, полностью ли закрывает повязка обожженные поверхности, и при необходимости забинтовать неприкрытые обожженные участки кожи. Туалет ожоговых ран, обработку антисептиками производят только в хирургическом стационаре и в условиях адекватного обезболивания (для пациентов с ожогами площадью 5-6% поверхности тела и более, с глубокими ожогами и в состоянии ожогового шока требуется проводить общее обезболивание при каждой перевязке). Более того, при ожоговом шоке туалет ожоговых ран производится лишь после проведения противошоковых мероприятий — не ранее чем через 4-6 часов. 2. Если площадь ожога любой степени и глубины занимает более 3-4% поверхности тела, то в обязательном порядке проводится обезболивание наркотическими анальгетиками в обычных дозах, но морфий вводить нельзя, если есть угроза поражения легких (например, когда человек пострадал на пожаре), так как он угнетает дыхательный центр. Анальгетики вводят внутривенно, поскольку всасывание даже из неповрежденных тканей в условиях травмы крайне низкое. Профессор Френкель проводил опыты на животных: наносил им тяжелые ожоги, а затем вводил стрихнин в смертельной дозе. Все животные, которым стрихнин применяли подкожно или внутримышечно, остались живы! Только внутривенное введение стрихнина привело к смерти животных. Внутривенное введение анальгетиков обеспечивает быстрый и выраженный эффект. При внутримышечном или подкожном обезболивании эффект отсутствует или скорость наступления эффекта и степень его выраженности слишком малы для адекватного обезболивания. 3. Проведение противошоковых мероприятий у всех больных с ожогами любой степени площадью более 15% поверхности тела у взрослых и более 7% у детей обязательно. «Скорая помощь» проводит слепую коррекцию ожогового шока — введение инфузионных растворов в периферическую вену. Из ожоговой раны в ткани выделяются гистамин и гистаминоподобные вещества, которые нарушают проницаемость сосудов. Происходит своеобразный паралич сосудов, они начинают пропускать жидкую часть крови из сосудов в ткани, подобно ситу. При ожогах II степени плазморея происходит во внешнюю среду, возникает образование пузырей и обильное мокнутие ожоговых поверхностей. При глубоких ожогах потеря плазмы внутренняя, и следствием ее являются значительные отеки тканей, что ведет к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК) и повышению ее вязкости, нарушению водно-солевого баланса вследствие потери жидкости и электролитов. Человек, имеющий поражение площадью 30% поверхности тела, может потерять 25-40% ОЦК. Бригада «скорой помощи» проводит слепую коррекцию ожогового шока — обеспечивает доступ в периферическую вену и переливание солевых растворов струйным методом. У нас, к сожалению, крайне мало специалистов, даже в противошоковых бригадах «скорой помощи», способных провести пункцию одной из магистральных вен (подключичной, бедренной) на месте происшествия или по пути к лечебному учреждению. Следовательно, необходимо надежно катетеризировать любую периферическую вену. Вначале рекомендуется переливать именно солевые растворы — физиологический раствор, раствор Рингера, любые другие полиионные растворы. Раньше рекомендовали переливание декстранов при слепой коррекции ожогового шока, но позже выяснилось, что они уходят из сосудистого русла вместе с плазмой в интерстициальное пространство и образуют там коллоидный блок, поскольку имеют большой молекулярный вес (свыше 20-60 тысяч дальтон). Это приводит к тому, что отеки у больного чрезвычайно долго сохраняются даже при адекватном лечении и выведение его из шока значительно усложняется. Если больной способен пить самостоятельно, его можно напоить пероральными солевыми растворами. Больной должен быть доставлен в ближайший хирургический стационар — центральную районную или городскую больницу — в течение 30-40 минут после травмы. В стационаре обожженных больных делят на требующих интенсивной терапии и неотложных реанимационных пособий (они поступают в реанимационное отделение) и на нетребующих такой терапии (их госпитализируют в хирургическое отделение). Часть больных после оказания им помощи направляется на амбулаторное лечение. 3.понятие о химической антисептике Химическая антисептика — уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме больного с помощью различных химических веществ.

Выделяют: дезинфицирующие средства (используются в асептике для обработки инструментов, мытья стен, полов и т. д.), собственно антисептические средства (наружно, для обработки кожи, рук хирурга, промывания ран и слизистых), химиотерапевтические средства (антибиотики и сульфаниламиды — подавляют рост бактерий, важное свойство — единственные средства, обладающие специфичностью действия к определённым группам микроорганизмов, относятся к биологической антисептики).

Химические антисептики — вещества, используемые для местного применения, позволяющие создать высокую концентрацию антибактериального препарата непосредственно в очаге воспаления. Эти препараты более устойчивы, чем антибиотики, к воздействию продуктов воспаления и некроза тканей. Положительными качествами препаратов являются широкий спектр антибактериального действия (бактерицидный эффект), низкая лекарственная устойчивость микроорганизмов. Препараты отличает плохая всасываемость, возможность длительного хранения, редкие побочные эффекты.

К средствам химической антисептики относят производные нитрофурана, кислоты и щёлочи, красители, детергенты, окислители, производные хиноксиксалина, соли металлов (сулема, ляпис).

Способы применения химических антисептиков. Местное применение: а) использование повязок с антисептическими препаратами при лечении ран и ожогов; препараты могут применяться в виде растворов (ими промывают рану во время перевязки), мазей и порошков; б) введение растворов антибактериальных препаратов в рану, закрытые полости с последующей аспирацией через дренажи.

Общее применение: а) приём антибактериальных средств внутрь (в виде таблеток) с целью воздействия на микрофлору больного при его подготовке к операции на кишечнике, а также последующему общему действию на организм после всасывания препарата в кровь; б) внутривенное введение некоторых препаратов (фуразидин, гипохлорит натрия).

Выделяют виды антисептики в зависимости от природы используемых методов: механическая, физическая, химическая и биологическая антисептика. В практике обычно сочетают разные виды антисептики.

В зависимости от метода применения антисептических средств, химическую и биологическую антисептику делят на местную и общую; местная, в свою очередь, подразделяется на поверхностную и глубокую. При поверхностной антисептике препарат используется в виде присыпок, мазей, аппликаций, для промывания ран и полостей, а при глубокой — препарат инъецируется в ткани раневого воспалительного очага (обкалывания и т. д.).

Под общей антисептикой подразумевают насыщение организма антисептическими средствами (антибиотиками, сульфаниламидами и др.). В очаг инфекции они заносятся током крови или лимфы и таким образом воздействуют на микрофлору.