Билет 2

Виды посевов отделяемого из влагалища

Оппортунистическая инфекция (от англ. opportunity - возможность) - инфекция, вызванная патогенами (бактериями, вирусами, грибами и простейшими), не вызывающими заболевание в здоровом, обладающим нормальным иммунитетом, организме. Иммунодефицит, однако, предоставляет микроорганизмам «возможность» инфицирования. Диагностика оппортунистических инфекций влагалища принципиально отличается от диагностики инфекций, вызванных абсолютными патогенами (инфекции, передаваемые половым путем - ИППП). Если для диагностики последних достаточно выделения или индикации возбудителя, то для диагностики оппортунистических вагинитов само по себе выделение микроорганизмов из патологического материала и тем более их индикация (с помощью, например, ПЦР-диагностики) не являются доказательством их этиологической роли, так как те же самые микроорганизмы колонизируют влагалище в норме. Только учет количественных соотношений отдельных видов в микробном сообществе может в относительно полной мере характеризовать состояние вагинального микроценоза и степень его нарушения. Поэтому диагностика инфекционной патологии влагалища после исключения роли абсолютных патогенов (возбудителей ИППП) должна состоять из микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, и посева вагинального отделяемого на факультативно-анаэробную группу микроорганизмов, грибы и микроаэрофилы (лактобациллы). При микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, оценивают: • состояние вагинального эпителия: преобладают клетки поверхностного, промежуточного или парабазального слоев, наличие «ключевых» клеток – поверхностных эпителиальных клеток, густо покрытых адгезированными на них мелкими грамвариабельными палочками, скрывающими границы клетки, или «ложноключевых» клеток – повышенной адгезии на эпителиальных клетках грамположительных палочек, чаще всего лактобацилл; • лейкоцитарную реакцию: ее наличие, степень выраженности, проявление фагоцитоза, его завершенность; • состав микрофлоры: количественная и качественная оценка ее по морфотипам и тинкториальным свойствам. При количественной характеристике микрофлоры используются критерии Nugent и соавт. (1991), модифицированные А.С. Анкирской. Оценка общей микробной обсемененности проводится по 4-балльной системе – по числу микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при микроскопии с иммерсией: • (+) – до 10 микробных клеток в поле зрения – минимальное количество; • (++) – от 11 до 100 микробных клеток в поле зрения – умеренное количество; • (+++) – от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения – большое количество; • (++++) – более 1000 микробных клеток в поле зрения – массивное количество. Качественная оценка микрофлоры включает дифференциацию всех морфотипов по их тинкториальным и морфологическим признакам. Различают морфотипы лактобацилл, фузобактерий, бактероидов, мобилункусов, лептотрихий, гарднерелл, вейлонелл, а также грамположительных кокков, колиформных палочек, дрожжеподобных грибов. В мазке могут быть обнаружены трихомонады и другие паразиты. Следует подчеркнуть, что при микроскопии мазков можно выявлять микроорганизмы, присутствующие в биоматериале в количестве, обычно превышающем 5 lg КОЕ/мл. Поэтому диагностику бактериального вагиноза можно обоснованно проводить, базируясь на данных микроскопии, так как при этой патологии морфотипы грамотрицательных анаэробных бактерий (бактероиды, мобилункус и др.) и гарднереллы выявляются в мазках чаще всего в массивном количестве (++++), как ни при какой другой патологии. Что касается факультативно-анаэробных бактерий, то диагностическая ценность микроскопического исследования вагинального отделяемого значительно снижается. Это связано, во-первых, с тем, что патогенные потенции этих бактерий могут проявляться при сравнительно небольшом (4–5 lg КОЕ/мл) их количестве, которое не выявляется при микроскопии. Во-вторых, даже если морфотипы факультативно-анаэробных бактерий обнаруживаются в граммазках (чаще это единичные микробные клетки в поле зрения), то они могут быть одинаковыми у многих видов и родов бактерий (это колиформные палочки или грамположительные кокки). В то же время их патогенные свойства и чувствительность к антибиотикам могут быть весьма разнообразными в отличие от строгих анаэробов, определение чувствительности которых к антибиотикам в рутинной практике в настоящее время не имеет клинического смысла. Игнорирование этих особенностей может стать причиной неэффективности лечения. Поэтому для характеристики факультативно-анаэробной части микроценоза, а также микроаэрофилов, в первую очередь лактобацилл, которые по морфологии бывают сходными со многими видами грамположительных облигатно-анаэробных бактерий (клостридии, эубактерии, пропионибактерии и др.), необходим посев вагинального отделяемого. Для этих целей используют 5% кровяной агар (универсальная среда), агар Сабуро (для выделения грибов), среду МРС (для культивирования лактобацилл). Результаты культурального исследования дают возможность оценить видовой состав и количество факультативных анаэробов, в том числе грибов, а также лактобацилл, и тем самым подтвердить принадлежность к роду лактобацилл лактоморфотипов, обнаруженных при микроскопии граммазков. Выделение из патологического материала и идентификация различных видов семейства Enterobacteriaceae, стафилококков, стрептококков, неферментирующих бактерий, нейссерий, коринебактерий, грибов и других микроорганизмов после количественной оценки их роста позволит определить степень их этиологической значимости в развитии вагинита у конкретной пациентки. Кроме того, в случаях, когда диагноз бактериального вагиноза установлен при микроскопии вагинального граммазка, результаты посева могут выявить повышенные титры условнопатогенных микроорганизмов (грибы, энтерококки, колиформные и другие бактерии), которые могут стать причиной осложнений после этиотропной терапии препаратами с антианаэробной активностью. Особенно следует иметь в виду микроорганизмы, которые даже в низких концентрациях являются фактором повышенного риска для заражения внутриутробного плода (листерии, стрептококки групп В и А). Кроме диагностики бактериального вагиноза, микроскопический метод имеет преимущества перед культуральным исследованием также при диагностике относительно редких в репродуктивном возрасте состояний вагинальной микроэкологии: цитолитического вагиноза, промежуточной формы

Публикации последних лет свидетельствуют об устойчивой тенденции к росту числа больных с инфекциями влагалища. Ее причины тесно связаны с общими факторами, влияющими на структуру патологии человека. Урбанизация, экологические проблемы, психологические стрессы, применение антибиотиков – эти мощные селективные факторы активно вмешиваются в процессы, определяющие структуру и уровень заболеваемости. С другой стороны, научно-технический прогресс в области медицины привел к значительному усовершенствованию лабораторных диагностических технологий, в частности к разработке молекулярно-биологических методов, что, в свою очередь, послужило поводом для пересмотра критериев диагностики многих недугов человека, подняв ее на качественно более высокий уровень. В клинической микробиологии технологическая революция привела к созданию автоматизированных систем идентификации микроорганизмов, индикации их минимальных количеств в патологическом материале с помощью иммуноферментных и молекулярных методов диагностики. Не менее значительный прогресс достигнут в технике культивирования микроорганизмов, что позволило сформироваться новому микроэкологическому направлению исследований. Это привело к расширению, а иногда и к пересмотру наших представлений об участии условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) в патологии человека вообще и при вагинальных инфекциях в частности. С микроэкологических позиций стала очевидной несостоятельность сложившихся представлений о вагинальных инфекциях как о моноинфекциях. Классический постулат "один микроб – одно заболевание" в современных условиях часто не находит подтверждения в клинической практике. Стало ясно, что новые диагностические тесты индикации микроорганизмов (иммуноферментный анализ, ДНК- и ПЦР-диагностика) часто не обеспечивают адекватной этиологической диагностики. Все больше накапливается данных о значении в развитии вагинальных инфекций полимикробных ассоциаций с различной степенью этиологической значимости ассоциатов, например, бактериальный вагиноз. В настоящее время уже недопустимо основывать диагностику вагинальных инфекций только по результатам выявления одного какого-либо микроорганизма, который потенциально может быть возбудителем воспалительного процесса. Смешанные инфекции или инфекции, развившиеся на фоне выраженного дисбаланса состава микроценоза влагалища, наблюдаются в 20–30 процентов случаев клинически выраженных инфекций влагалища. Около 50 процентов нарушений состава микроценоза влагалища протекают без клинических проявлений, хотя влияние бессимптомных форм заболевания на репродуктивное здоровье женщин едва ли не более значимое, чем при наличии жалоб, так как они остаются невыявленными и, следовательно, без лечения. Поэтому диагностика оппортунистических вагинальных инфекций, то есть инфекций, вызванных УПМ, принципиально отличается от диагностики инфекций, вызванных облигатными патогенами (инфекции, передающиеся половым путем – ИППП). Выделение УПМ из патологического материала или их индикация еще не является доказательством их этиологической роли, так как те же самые микроорганизмы колонизируют влагалище в норме. Только учет количественных соотношений отдельных видов микроорганизмов в составе микроценоза может характеризовать состояние вагинального микроценоза и степень его нарушения. Клиническая практика также показала, что успех терапии и особенно отдаленные результаты лечения вагинальных инфекций зависят не только от элиминации бактерий, вызвавших заболевание, но и от полноты восстановления состояния нормоценоза. На основании комплексного микробиологического обследования более 1000 женщин нами разработаны критерии оценки состояния вагинального микроценоза, которые могут быть использованы в повседневной работе клинических микробиологов. Согласно этим критериям этиологическая диагностика инфекционной патологии влагалища наряду с выявлением облигатных патогенов (возбудителей ИППП) должна включать интегральную характеристику состава вагинального микроценоза. Диагностика включает следующие три этапа:

1. исключение ИППП;

2. микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму;

3. посев вагинального отделяемого на факультативно-анаэробную группу микроорганизмов и микроаэрофилы.

При микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, оценивают:

1. состояние вагинального эпителия – преобладают клетки поверхностных, промежуточного или парабазального слоев, наличие "ключевых" клеток;

2. лейкоцитарную реакцию – ее наличие, степень выраженности, проявление фагоцитоза, его завершенность;

3. состав микрофлоры – количественная и качественная оценка по морфотипам и тинкториальным свойствам.

При количественной характеристике микрофлоры использовали критерии R.P. Nugent et al., несколько нами модифицированные. Оценка общей микробной обсемененности вагинального отделяемого проводится по 4-балльной системе – по числу микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при микроскопии с иммерсией: + – до 10 микробных клеток в поле зрения, незначительное их количество ("скудный" рост); ++ (2+) – от 11 до 100 микробных клеток в поле зрения, умеренное их количество; +++ (3+) – от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения, большое их количество; ++++ (4+) – более 1000 микробных клеток в поле зрения, массивное их количество. Качественная оценка микрофлоры включает дифференциацию всех морфотипов по их тинкториальным и морфологическим признакам. Различают морфотипы лактобацилл, фузобактерий, бактероидов, мобилункусов, лептотрихий, гарднереллы, вейллонеллы, а также грамположительных кокков, колиформных палочек, дрожжеподобных грибов. В мазке могут быть обнаружены трихомонады и другие паразиты. Учитывая, что при микроскопии мазков можно выявить микроорганизмы, присутствующие в биоматериале в количестве, обычно превышающем 105 КОЕ/мл, диагностику бактериального вагиноза обоснованно можно базировать на данных микроскопии, так как при этой патологии морфотипы грамотрицательных анаэробных бактерий (бактероиды, мобилункус) и гарднерелла выявляются в мазках в массивном количестве (4+), как ни при какой другой патологии. Что касается факультативно-анаэробных бактерий, то диагностическая ценность микроскопического исследования вагинального отделяемого резко снижается. Это связано, в о - п е р в ы х, с тем, что патогенные потенции этих бактерий могут проявляться при сравнительно небольшом их количестве (на уровне 104–105 КОЕ/мл), которое не выявляется при микроскопии. В о - в т о р ы х, даже если морфотипы факультативно-анаэробных бактерий обнаруживаются в нативных мазках вагинального отделяемого (чаще это единичные микробные клетки в поле зрения), эти морфотипы однотипны у многих видов и родов (колиформные палочки или грамположительные кокки), тогда как их патогенные свойства и чувствительность к антибиотикам могут отличаться заметным разнообразием (в отличие от строгих анаэробов). Игнорирование этих особенностей может стать причиной неэффективности лечения. Поэтому для характеристики факультативно-анаэробной части микроценоза, а также микроаэрофилов, в первую очередь лактобацилл, которые по морфологии бывают сходными со многими видами грамположительных облигатно-анаэробных бактерий, такими, как клостридии, эубактерии, пропионибактерии и другими, необходим посев вагинального отделяемого. Для этой цели используют 5 процентов кровяной агар (наиболее универсальная питательная среда), среду Сабуро (для выделения грибов), среду МРС (для культивирования лактобацилл), среду для выделения генитальных микоплазм. Результаты культурального исследования дают возможность оценить видовой состав и количество факультативных анаэробов, в том числе грибов, а также лактобацилл, и тем самым подтвердить принадлежность к роду лактобацилл лактоморфотипов, обнаруженных при микроскопии мазков вагинального отделяемого, окрашенного по Граму. Выделение из патологического материала и идентификация различных видов семейства Enterobacteriaceae, стафилококков, стрептококков различных серогрупп, неферментирующих бактерий, коринебактерий, нейссерий, грибов и других микроорганизмов после количественной оценки их роста позволит определить степень их этиологической значимости у конкретной пациентки. Кроме того, в случаях, когда диагноз бактериального вагиноза установлен при микроскопии вагинального мазка, результаты посева могут определить повышенные титры УПМ (грибы, энтерококки, колиформные бактерии и др.), которые могут стать причиной осложнений после этиотропной терапии. Особенно следует иметь в виду микроорганизмы, которые даже в низких титрах являются фактором повышенного риска для внутриутробного плода (листерии, стрептококки групп А и В). Кроме диагностики бактериального вагиноза, микроскопический метод имеет преимущества перед культуральным исследованием также при диагностике таких относительно редко встречающихся в репродуктивном возрасте состояний вагинальной микроэкологии, как цитолитический вагиноз, промежуточная форма микроценоза и вагинальная атрофия. Микробиологические критерии оценки состояния микроценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста Нормоценоз А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму:

1. вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, реже встречаются клетки промежуточного слоя; "ключевые" клетки отсутствуют, иногда встречаются "ложноключевые" клетки;

2. лейкоцитарная реакция отсутствует или слабо выражена – единичные лейкоциты в поле зрения;

3. общее количество микроорганизмов "умеренное" или "большое";

4. доминирующий морфотип – лактобациллы, другие морфотипы либо отсутствуют, либо их количество исчисляется единичными микробными клетками в редких полях зрения.

Б. Культуральный метод:

1. общая микробная обсемененность – 106– 108 КОЕ/мл;

2. абсолютно преобладают лактобациллы;

3. УПМ в низком титре (104 КОЕ/мл) или отсутствуют.

Бактериальный вагиноз А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму:

1. вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, редко встречаются промежуточные клетки, часто – "ключевые" клетки;

2. лейкоцитарная реакция, как правило, отсутствует;

3. общее количество микроорганизмов "массивное", реже – "большое";

4. преобладают морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы, лактоморфотипы отсутствуют или определяются как единичные не во всех полях зрения.

Б. Культуральный метод:

1. общая микробная обсемененность превышает 109 КОЕ/мл; при использовании только аэробных условий культивирования рост микроорганизмов отсутствует или наблюдается рост сопутствующих УПМ, чаще в небольшом титре;

2. полимикробный характер микрофлоры с абсолютным преобладанием облигатно-анаэробных видов и гарднереллы;

3. отсутствие роста лактобацилл или титр их резко снижен (<104 КОЕ/мл).

Вагинальный кандидоз В зависимости от концентрации грибов в отделяемом влагалища и сопутствующей микрофлоры вагинального биотопа мы выделяем 3 формы инфекции влагалища грибами рода Candida. 1. Кандидозный вагинит А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму:

1. вагинальный эпителий преимущественно поверхностных слоев, но может быть много промежуточных и даже парабазальных клеток (пропорционально тяжести течения клинического воспалительного процесса;

2. лейкоцитарная реакция от умеренной (10–15 лейкоцитов в поле зрения) до резко выраженной (30–50 и более лейкоцитов в поле зрения);

3. общее количество микроорганизмов "умеренное" или "большое";

4. доминирует морфотип лактобацилл, присутствуют дрожжевые клетки, фрагменты псевдомицелия с бластоспорами.

Б. Культуральный метод:

1. общее количество микроорганизмов не превышает 108 КОЕ/мл;

2. дрожжеподобные грибы присутствуют в титре более 104 КОЕ/мл;

3. лактобациллы выделяются в титре более 106 КОЕ/мл.

2. Сочетание бактериального вагиноза и кандидозного вагинита А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму:

1. вагинальный эпителий преимущественно поверхностных слоев, могут встречаться промежуточные и парабазальные клетки; присутствуют "ключевые" эпителиальные клетки;

2. умеренная или выраженная лейкоцитарная реакция;

3. общее количество микроорганизмов "массивное", реже – "большое";

4. доминируют морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы, присутствуют дрожжевые клетки и/или фрагменты псевдомицелия гриба;

5. лактобациллы отсутствуют или выявляются единичные лактоморфотипы в поле зрения.

Б. Культуральный метод:

1. общее количество микроорганизмов "массивное", превышает 109 КОЕ/мл, но при культивировании только в аэробных условиях отмечается рост лишь дрожжеподобных грибов в умеренном или высоком титре (104–107 КОЕ/мл);

2. рост лактобацилл отсутствует или их титр низкий (<104 КОЕ/мл);

3. доминирующая микрофлора – бактероиды, гарднереллы, анаэробные кокки.

3. Бессимптомное носительство грибов А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму:

1. вагинальный эпителий представлен преимущественно клетками поверхностных слоев;

2. лейкоцитарная реакция не выражена, единичные лейкоциты в поле зрения;

3. общее количество микроорганизмов "умеренное" или "большое";

4. доминируют морфотипы лактобацилл, элементы дрожжеподобного гриба чаще всего не выявляются или обнаруживаются единичные дрожжевые клетки в редких полях зрения.

Б. Культуральный метод:

1. общее количество микроорганизмов не превышает 108 КОЕ/мл;

2. доминируют лактобациллы;

3. рост дрожжеподобного гриба в низком титре (<104 КОЕ/мл).

Неспецифический вагинит А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму:

1. вагинальный эпителий представлен клетками поверхностного и промежуточного слоев, при выраженном воспалительном процессе встречаются парабазальные клетки;

2. выражена (в разной степени) лейкоцитарная реакция (более 10 лейкоцитов в поле зрения);

3. общее количество микроорганизмов "умеренное";

4. лактобациллы отсутствуют или их количество резко снижено (до единичных в поле зрения);

5. преобладают морфотипы УПМ (колиформные палочки или грамположительные кокки).

Б. Культуральный метод:

1. отсутствие роста лактобацилл или их количество минимальное (<104 КОЕ/мл);

2. рост факультативно-анаэробных УПМ, чаще одного какого-либо вида в высоком титре (105– 108 КОЕ/мл).

Цитолитический вагиноз А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму:

1. эпителиальные клетки в подавляющем большинстве подвергнуты цитолизу, в мазке преобладают элементы деструкции клеток – детрит, обнаженные ядра промежуточных и поверхностных эпителиальных клеток;

2. лейкоциты отсутствуют или их количество не превышает 10 в поле зрения;

3. микрофлора в "большом" количестве, представлена морфотипом типичных лактобацилл.

Б. Культуральный метод: обильный рост только лактобацилл, сопутствующая микрофлора, как правило, отсутствует. Промежуточный вариант микроценоза А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму:

1. вагинальный эпителий представлен поверхностными клетками, могут встречаться единичные "ключевые" клетки или отмечена склонность к их формированию;

2. количество лейкоцитов не более 10 в поле зрения;

3. общее количество микроорганизмов "умеренное" или "большое";

4. доминируют морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы в сочетании со сниженным титром морфотипов лактобацилл.

Б. Культуральный метод:

1. общее количество микроорганизмов колеблется от 107 до 109 КОЕ/мл;

2. титр лактобацилл снижен, но может достигать умеренных величин – 105–107 КОЕ/мл;

3. присутствие лактобацилл сочетается с умеренным или высоким титром облигатных анаэробов и гарднереллы (105–107 КОЕ/мл).

Вагинальная атрофия А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму:

1. в зависимости от степени атрофии слизистой оболочки влагалища эпителий представлен различным соотношением числа промежуточных и парабазальных клеток, по мере нарастания атрофии увеличивается число парабазальных и базальных клеток;

2. количество лейкоцитов чаще в пределах 10 в поле зрения

3. микрофлора "скудная", практически отсутствует, могут встречаться единичные лактоморфотипы или морфотипы УПМ в редких полях зрения.

Б. Культуральный метод:

1. низкая общая микробная обсемененность вагинального отделяемого – 102–104 КОЕ/мл;

2. низкий титр как лактобацилл, так и УПМ.

Заключение о результатах этиологической диагностики дается на основании интегральной оценки результатов комплексного микробиологического исследования отделяемого влагалища, включающего микроскопию нативных мазков, окрашенных по Граму, и посев с учетом видового и количественного состава компонентов микроценоза.

Билет 22

Дисфункциональное маточное кровотечение дмк в детородном возрасте.тактика фельдшера.

ДМК - кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями, приводящими к нарушению свертывающей системы крови. Таким образом, в основе ДМК лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют морфологические изменения в матки. В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляет 15-20%. Менструальная функция регулируется корой головного мозга, надгипоталамическими структурами, гипоталамусом, гипофизом, яичниками маткой. Это сложная система с двойной обратной связью, для ее нормального функционирования необходимо слаженная работа всех звеньев.

Кровотечения в детородном возрасте.

Остановка кровотечения в этом возрасте проводится путем выскабливания полости матки, которое преследует 2 цели:

лечебную, то есть из матки удаляется вся гиперплазированная слизистая

диагностическую, то есть соскоб направляется на гистологическое исследование что позволяет провести дифференциальный диагноз с нарушениями при беременности.

Далее назначают гормональное лечение: препараты гормональной контрацепции.

ДМК — кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями, приводящими к нарушению свертывающей системы крови. То есть диагноз ДМК неправомочен при выявлении полипов эндометрия, миомы матки, аденомиоза, рака шейки матки или эндометрия, воспалительных заболеваниях органов малого таза (включая эндометрит), эндометриоза, ПКЯ, кист и опухолей яичников, при гипо- и гипертиреоидизме и коагулопатиях. Таким образом, в основе ДМК лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют морфологические изменения в матки. В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляет 15—20%. Менструальная функция регулируется корой головного мозга, надгипоталамическими структурами, гипоталамусом, гипофизом, яичниками маткой. Это сложная система с двойной обратной связью, для ее нормального функционирования необходимо слаженная работа всех звеньев. ДМК подразделяют на кровотечения в ювенильном возрасте, в детородном возрасте и в климактерическом периоде. У девушек они обычно связаны с нарушениями функции системы гипоталамус — гипофиз — яичники. У женщин детородного возраста дисфункциональные маточные кровотечения чаще обусловлены хроническим стрессом, переутомлением или нарушением обмена веществ, в климактерическом периоде — нарушением регуляции менструальной функции. Причины ДМК: · психогенные факторы и стресс · умственное и физическое переутомление · острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности Выделяют 2 большие группы маточных кровотечений: · Овуляторные. В зависимости от изменений в яичниках выделяют следующие 3 типа ДМК: а. Укорочение первой фазы цикла; б. Укорочение второй фазы цикла; в удлинение второй фазы цикла. · Ановуляторные маточные кровотечения. Патфизиология: В 90% случаев причиной ДМК является ановуляция, а в 10% случаев это овуляторная форма. В основе патогенеза при ановуляторной форме лежат нарушения процесса овуляции, как результат персистенции или атрезии фолликулов. Вследствие этого желтое тело не образуется, секреторной трансформации эндометрия не происходит. Длительное воздействие эстрогенов (при атрезии фолликулов) или их повышенная продукция (при персистенции фолликула) приводят к пролиферации эндометрия. Это выражается в развитии полипоза или железисто-кистозной гиперплазии. Под влиянием последующего спада концентрации эстрогенов в организме гиперплазированный эндометрий длительно отторгается, что сопровождается ациклическими кровотечениями. Кровотечение продолжается до тех пор, пока весь эндометрий не отторгнется (иногда в течение многих дней и даже недель). При овуляторных ДМК, пролонгированная секреция прогестерона вызывает нерегулярность отторжения эндометрия. Это вероятно связано с постоянно низкой секрецией эстрогена, близкой по уровню к менструальному порогу. Это приводит к дегенерации части эндометрия и проявляется скудной менструацией. Прогестерон вызывает конверсию эстрадиола в эстрон, более слабый эстроген, что мешает полноценной пролиферативной фазе. У таких пациенток обычно цикл овуляторный, но может возникнуть дисфункция гипоталамуса с исходом в ПКЯ. КЛИНИКА: при овуляторных маточных кровотечениях: может не быть настоящего кровотечения, приводящего к анемии, но будет кровомазание перед менструацией, кровянистые выделения после менструации, могут быть кровянистые выделения в середине цикла. Также больные буду страдать невынашиванием беременности, а часть из них — бесплодием. Надо сказать, что овуляторные кровотечения встречаются редко. Ановуляторные маточные кровотечения — встречаются значительно чаще. Возникают в 2-х возрастных периодах: · в ювенильном возрасте 20—25% · в климактерическом возрасте 60% Оставшиеся 10% приходятся на детородный возраст. При ановуляторных кровотечениях в организме женщины наблюдаются следующие нарушения: 1. Отсутствие овуляций. 2. Нет второй фазы цикла (нет выделения прогестерона). 3. Нарушается процесс созревания фолликулов, который может быть 2-х видов: атрезия фолликула и персистенция фолликула. 4. На протяжении всего периода цикла выделяются лишь эстрогены, что вызывает на уровне рецепторных органов не пролиферативные, а гиперпластические процессы (железистая гиперплазия эндометрия и полипоз эндометрия) Если эти нарушения не лечить, то в эндометрии через 7—14 лет развивается аденокарцинома. Важно также и то, что у женщин с выраженно нерегулярным циклом, повышен риск развития диабета второго типа, независимо от их веса. Персистенция фолликула. Фолликул в течение 1-й фазы цикла созревает до зрелого и готового к овуляции. В это время повышается количество ЛГ, что определяет овуляцию При персистенции фолликула ЛГ не повышается, и разрыв фолликула не происходит, а фолликул продолжает существовать (персистировать). Значит, в организме будет выраженная гиперэстрогения. Атрезия фолликула. Фолликул не доходит до своего конечного развития, а подвергается сморщиванию на этапах малого зреющего фолликула. Обычно в этих случаях в яичнике развивается на один, а два фолликула. Им на смену развиваются следующие 2 фолликула, которые затем также атрезируются. В этом случае также нет овуляции, также будет эстрогения, но нерезко выраженная. Таким образом, при ановуляторных кровотечениях в яичниках могут быть изменения по типу атрезии фолликула, по типу персистенции фолликула, как правило в том и другом случае характерен период задержки менструаций. Как правило, в 70—80% случаев кровотечение начинается после задержки. В 20 % - менструация может начаться в срок, но вовремя не закончиться. Основная жалоба — кровотечение на фоне задержки. ДИАГНОСТИКА: Для выяснения причины кровотечения вначале необходимо иметь представление о нормальном менструальном цикле. Сегодня принято считать, что нормальный менструальный цикл длится 21 — 35 дней, длительность менструации 2 — 7 дней. Средняя кровопотеря 35 — 150 мл, что составляет 8 и менее прокладок в день с двумя или менее обильными днями. Меноррагией называют обильные месячные через нормальные промежутки времени. Метроррагией называют нерегулярные или слишком частые месячные. Менометроррагией называют обильные месячные с нерегулярным интервалом. Следует помнить, что диагноз ДМК — это диагноз исключения. То есть необходимо исключить все другие причины. Сбор анамнеза: · Пациентки часто жалуются на аменорею, олигоменорею, меноррагию, метроррагию. Попросите пациентку сравнить количество прокладок и тампонов, использованных при нормальном цикле, с количеством их на день обращения. Средний тампон удерживает 5 мл крови, средняя прокладка удерживает 10—15 мл крови. · Репродуктивный анамнез должен включать: o Регулярность месячных o Дата последних месячных (ПМ), включая обильность и длительность o Количество беременностей и родов o Дата последней беременности и чем закончилась o Использование методов контрацепции · Медицинский анамнез должен включать следующее: o Сахарный диабет o Гипертензия o Гипотиреоидизм и гипертиреоидизм o Заболевания печени o Используемые медикаменты, включая антикоагулянты, аспирин, антиконвульсанты, антибиотики Физическое обследование (для исключения органической патологии и выяснения степени кровопотери): · Вначале следует оценить ОЦК и степень анемии. Оцените степень бледности и наличие сосудов на глазных яблоках. · Гемодинамически стабильных пациенток осмотреть в зеркалах и двуручно для исключения органической причины, а также травмы, инородных тел, кровотечения из шейки матки. · Структурные изменения матки и яичников могут основываться на двуручном исследовании. · Пациентки с нарушением свёртываемости могут иметь другие проявления кровоточивости в дополнение к маточному. В частности: петехии, синяки, кровоточивость дёсен. · Пациентки с печёночной недостаточностью могут иметь дополнительные симптомы: сосудистые звёздочки, ангиомы в виде паука, красные ладони, спленомегалия, асцит. · У женщины с ПКЯ могут быть симптомы гиперандрогенизма, ожирение, увеличенные яичники. · Гипотиреоз и гипертиреоз могут вызывать нерегулярность месячных. Пациентки могут иметь характерный вид глазных яблок, тремор, избыточный или недостаточный вес. Тесты функциональной диагностики: базальная температура монофазная и при атрезии фолликула и при персистенции его; симптом зрачка при персистенции ++++, при атрезии + или ++; гормональная кольпоцитология будет в том и другом случае свидетельствовать об эстрогенном влиянии, кариопикнотический индекс при атрезии фолликула будет низкий, и при персистенции - высокий. При атрезии фолликула задержка месячных обычно дольше. При гистологическом исследовании эндометрия в обоих случаях будет патопролиферация. Дифференциальная диагностика Даже если ДМК и является самой частой причиной маточных кровотечений, другие причины должны быть обязательно исключены до начала лечения. Патология половых органов Доброкачественные опухоли малого таза Аденомиоз Эндометриоз Полип (цервикальный или эндометриальный) Субмукозный миоматозный узел Инфекция органов малого таза Рак (матки, шейки, яичников) Травма Осложнения беременности Внематочная беременность Молярная беременность Плацентарный полип Самопроизвольный аборт (угрожающий, неполный, несостоявшийся) Предлежание плаценты Ятрогенные факторы Терапия антикоагулянтами Контрацептивы ВМС Левоноргестреловые имплантанты Инъекции Депо-проверы Оральные контрацептивы Заместительная гормонотерапия Психотропные вещества Системные болезни Цирроз Нарушения свёртываемости Гипотиреоидизм Диагностические "правила" Список заболеваний, с которыми следует дифференцировать ДМК, большой, но все они могут быть отнесеныя к 5 категориям, и "6 правил" помогут правильно разобраться в диагнозе. Правило № 1: Исключить беременность Маточное кровотечение у женщин репродуктивного возраста может быть вызвано осложнённой беременностью и следует это иметь в виду, пока не доказано обратное при помощи теста на беременность. Правило № 2: Исключить коагулопатию. Все взрослые пациентки со значительным кровотечением, требующим госпитализации, и со сноженным ниже 100 г/л гемоглобином, должны быть обследованы на наличие коагулопатий. Нарушение и количества и функции тромбоцитов могут вызвать меноррагии. Болезнь Вон-Виллебранда, нарушение адгезии тромбоцитов, дефицит VIII фактора — наиболее частые причины кровотечений, охватывающие 1% населения. Заболевания, вызывающие тромбоцитопению, включают: идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, лейкемию и апластическую анемию. Среди маточных кровотечений, требующих госпитализации, коагулопатии занимают 3% - 20%. Правило № 3: Исключить опухолевые заболевания органов малого таза. У пациенток с овуляторными циклами причиной метроррагии могут быть опухолевые заболевания органов малого таза (миома, аденомиоз, полипы эндометрия). Подтверждением овуляции может служить регулярность месячных и боль или кровомазание в середине цикла, двухфазная базальная температура, разжижение цервикальной слизи или секреторные изменения эндометрия на биопсии. Их можно выявить на УЗИ и при гистологическом исследовании эндометрия. Правило № 4: Исключить злокачественные новообразования. Все без исключения пациентки в перименопаузе и постменопаузе должны подвергнуться диагностическому выскабливанию эндометрия. Подозрение на рак эндометрия должно оставаться, пока не будет доказано обратное. От 20% до 25% случаев карциномы эндометрия возникает до менопаузы. Гистологическое исследование эндометрия целесообразно провести и пациенткам до 35 лет с признаками хронической ановуляции. Эти женщины находятся в группе высокого риска по развитию карциномы эндометрия из-за избыточной эстрогеновой стимуляции эндометрия, не сбалансированной прогестероном. Правило № 5: Исключить гипотиреоидизм. Гипотиреоидизм является хоть и не самой частой, но очень важной причиной меноррагий и метроррагий. Заместительная терапия тироксином устраняет метроррагию за 3 — 6 месяцев. Правило № 6: Дисфункциональное маточное кровотечение. ДМК — это диагноз исключения. В подавляющем большинстве случаев причиной является ановуляция в репродуктивном возрасте. Положительный ответ на эстрогенную стимуляцию организма есть последняя ступень в процессе пубертатного нейроэндокринного созревания, и пока не начнёт функционировать жёлтое тело, циклы остаются ановуляторными. Когда женщинам исполняется 40, ановуляторные циклы вновь начинают преобладать. Хроническая ановуляция может быть ассоциирована с нарушением выработки пролактина или гормонов щитовидной железы, ювенильной яичниковой недостаточностью, взрослой формой адреногенитального синдрома, или ПКЯ. Частыми причинами гипоталамической ановуляции может быть быстрая потеря веса или набор массы тела, нарушения питания, стрессы, постоянные недосыпания, хронические болезни, физические переутомления. Женщины с хронической ановуляцией, не относящиеся ни к одной из этой причин, считаются имеющими хроническую идиопатическую ановуляцию. ЛЕЧЕНИЕ ДМК должно быть с учетом этиологии, патогенеза и принципа, согласно которому менструальная функция является функцией целостного организма. С другой стороны лечение должно быть строго индивидуальным. В терапии дисфункциональных маточных кровотечений выделяют три этапа. · Остановка кровотечения · Регуляция цикла · Реабилитация На первом этапе проводятся мероприятия по быстрой остановке кровотечения. ЮВЕНИЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ: остановка их проводится, как правило, с помощью гормональных препаратов (гормональные гемостаз). Используется: · при отсутствии анемии — прогестерон в ударных дозах (по 30 мг 3 дня подряд). Это так называемый гормональный кюретаж: через несколько дней слизистая начинает отторгаться и к этому надо быть готовым. · Если есть анемия необходимо так остановить кровотечение, чтобы менструальноподобную реакцию отсрочить, а выигранное время посвятить лечению анемии. В этом случае начинают с введения эстрогенов, чем вызывают регенерацию слизистой. В 1-е сутки лечения в/м вводят по 10 000 — 20 000 ЕД фолликулина через 3—4 часа до полной остановки кровтечения (всего 50 000 — 60 000 ЕД фолликулина, или 5—6 инъекций). В течение последующих 4—5 дней постепенно снижают дозировку препарата более редким введением — 4—5 инъекций в день (40 000 — 50 000 ЕД фолликулина), 3 инъекции (30 000 ЕД), 2 инъекции (20 000 ЕД), 1 инъекция (10 000 ЕД), после чего продолжается ежедневное введение фолликулина по 10 000 ЕД в течение 10—15 дней, а затем в течение 7—8 дней ежедневно вводят гестагены. · Можно применять двухфазные гормональные оральные контрацептивы (антеовин, овидон): в первый день 5 таблеток, во второй день — 4 таблетки, и т.д. по 1 таблетке дают до 21 дня затем следует менструальноподобная реакция. · Для остановки дисфункциональных маточных кровотечений применяется также симтоматическая гемостатическая терапия (дицинон, этамзилат натрия, памба, викасол, Е-АКК, препараты кальция и гомеопатические средства), утеротонические препараты (окситоцин, питуитрин, дезаминоокситоцин, гифотоцин etc.). Вытяжку водяного перца по 20 капель 3 раза в день и др. Назначают витаминотерапию, переливания донорской крови по 100 мл, физиотерапию (электростимуляция шейки матки, гальванический воротник по Щербаку, диатермия молочных желез). КРОВОТЕЧЕНИЯ В ДЕТОРОДНОМ ВОЗРАСТЕ. Остановка кровотечения в этом возрасте проводится путем выскабливания полости матки, которое преследует 2 цели: · лечебную, то есть из матки удаляется вся гиперплазированная слизистая · диагностическую, то есть соскоб направляется на гистологическое исследование, что позволяет провести дифференциальный диагноз с нарушениями при беременности. Все современные исследования оправдывают тактику обязательного лечебно-диагностического выскабливания эндометрия женщинам после 35 лет. После выскабливания, если необходимо, приступают к консервативным методам (гормональным и негормональным) как и при ювенильных кровотечениях. Если кровотечение сильное и не останавливается, то в цервикальный канал вводят педиатрический катетер Фоллея и надувают раствором до остановки кровотечения. Если у пациентки полость матки необычно большая (15 — 30 мл), то может понадобиться баллон большего размера. Баллон оставляют на месте на 12 — 24 часа. Деструкция эндометрия — это операция, которая является альтернативой для пациенток с сильной метроррагией, не желающих давать согласие на гистерэктомию или имеющих противопоказания к лапаротомии. Можно разрушить эндометрий при помощи лазера, резектоскопа, микроволн, криодеструкции, импеданс-контроль методом, электрокоагуляции, введением горячей воды через баллон или другим способом. Деструкция эндометрия останавливает кровотечение в 70 — 80% случаев. Тем не менее, 25% леченных этим методом пациенток могут дать повторное кровотечение и понадобится повторная деструкция. Деструкция эндометрия является более консервативным методом чем гистерэктомия, и требуют меньше времени на восстановление. При повторных кровотечениях остаётся риск развития карциномы оставшегося неразрушенного эндометрия. Требуются дальнейшие исследования для оценки степени риска. Проведенное исследование в течение 5 лет в некоторых штатах США показали, что с введением операции деструкции эндометрия, количество гистерэктомий не изменилось. При неэффективности консервативных методов терапии дисфункциональных маточных кровотечений, нарастании анемии, ухудшении общего состояния больной используют хирургические методы лечения. Объем оперативного вмешательства определяется возрастом больной, состоянием шейки матки и яичников. При наличии патологических изменений на шейке матки необходимо производить экстирпацию матки, в остальных случаях ограничиваются суправагинальной или супрацервикальной ампутацией матки с яичниками или без, в зависимости от их состояния. КРОВОТЕЧЕНИЯ В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ. Прежде всего, должна быть онкологическая настороженность. Гемостаз проводится путем раздельного выскабливания полости матки и цервикального канала, которое преследует лечебную и диагностическую цели. Консервативное лечение тоько после выскабливания. Гормональное лечение только после получения результата биопсии эндометрия. Если мы получаем изменения по типу атипической гиперплазии (предрак) то надо сразу ставить вопрос об оперативном лечении (ампутация матки). На втором этапе проводится коррекция гормональных нарушений, восстановление нормального менструального цикла, что является профилактикой повторных кровотечений. Ювенильные: Для профилактики кровотечения используют гормонотерапию. В ювенильном возрасте чаще встречается атрезия фолликула, следовательно, эстрогенная концентрация снижена. В этом случае лучше назначить заместительную гормонотерапию — в первую часть цикла — эстрогены, во вторую половину — прогестерон. Если эстрогенная насыщенность достаточная, то можно ограничиться одним прогестероном или хорионическим гонадотропином. Лечение назначается на 3 месяца. Дальше делают перерыв и смотрят вызовет ли наша терапия эффект отдачи, то есть усиление собственных функций организма. Детородного возраста: Лечение заключается в том, что цикл восстанавливается исходя из имеющихся нарушений. Пример: Диагноз — укорочение 2-й фазы цикла, ее необходимо удлинить, мы назначаем гестагены прогестерон. Укорочена 1-я фаза цикла — ее надо удлинить — назначаем эстрогены. Климактерические: Если при гистологическом исследовании определяется только гиперпластический процесс, то назначается гормонотерапия. Здесь можно идти по двум путям: либо сохранение и регуляция цикла, либо его подавление. Для сохранения цикла назначается препарат длительного действия 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК), 12,5% раствор. Он назначается циклически на 17—19 день цикла по 1—2 мл, на 6—12 мес. Женщина постепенно входит в менопаузу. Последние исследования поощряют сохранение цикла у женщин до 49 — 50 лет, имеющих хороший результат гистологического исследования эндометрия. На третьем этапе необходимо проведение реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление репродуктивной функции у женщин молодого возраста. В климактерическом периоде реабилитационные мероприятия направлены на профилактику новообразований путем коррекции гормонального гомеостаза. Ювенильные: Реабилитация — необходимо уменьшить нагрузки, дать возможность большего отдыха. Детородный возраст: Обязательно устранение этиологической причины — ослабление организма из-за недосыпания, переутомления, длительных переживаний или частых простудных заболеваний. Климактерические: Реабилитация в этом возрасте состоит в том что при предраке надо ставить вопрос об оперативном лечении. Этот же вопрос надо ставить в случае отсутствия эффекта от гормонотерапии.

Билет 16

Внематочная беременность. тактика фельдшера

Как следует из названия это беременность, развивающаяся  вне матки. Внематочная беременность – один из самых грозных гинекологических диагнозов до недавнего времени звучавший, как приговор. В долапароскопическую эру единственным вариантом лечения было удаление маточной трубы (трубная беременность – самая распространённая разновидность внематочной). А  повторная внематочная с удалением оставшейся трубы полностью исключает самопроизвольное возникновение беременности. Если трубы удалены, единственным способом забеременеть является процедура ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение).

Особенную тревогу внушает резкое увеличение частоты внематочной беременности (в 3-5 раз за последние 20 лет по разным наблюдениям). В 70-е гг. распространенность внематочной беременности в США возросла примерно в 3 раза, в 80-х была отмечена та же динамика. На сегодняшний день в США внематочными оказываются 1,4% всех беременностей. В России внематочная беременность встречается в 1,13 случаев на 100 беременностей, или в 3,6 случаев на 100 родивших живых детей. Внематочная беременность служит основной причиной смерти женщин в I триместре беременности. Риск внематочной беременности повышается с возрастом и наиболее высок у женщин 35—44 лет. Относительный риск летального исхода при внематочной беременности примерно в 10 раз выше, чем при родах, и в 50 раз выше, чем при искусственном аборте.

 

Виды внематочной беременности: в зависимости от места прикрепления плодного яйца выделяют: - трубную беременность ( в 98% случаев ) - шеечную - яичниковую - брюшную

- беременность других редких локализаций 

 

Случается, что при оплодотворении нескольких яйцеклеток все они прикрепляются вне матки (многоплодная внематочная беременность) например, в обоих трубах, или же часть их все-таки фиксируется в матке (комбинированная внематочная беременность).  При комбинированной (гетеротопической) внематочной беременности можно сделать операцию - удалить беременную трубу. Маточная беременность может сохраниться. Частота данной патологии возрастает в связи с использованием современных технологий вспомогательной репродукции (ЭКО) достигая в этих случая частоты 1 на 100-620 беременностей.

Только маточную беременность женщина может успешно доносить и родить здорового ребенка.

 

Причины возникновения внематочной беременности Считается, что основная причина внематочной беременности (ВМБ) - это нарушение транспорта оплодотворенной яйцеклетки.

Вся проблема в том, что маленькие юркие сперматозоиды способны преодолеть суженный участок маточной трубы, а большая неповоротливая яйцеклетка этого сделать не может. Сперматозоиды находят яйцеклетку в маточной трубе, сливаются с ней, но дорога в матку перекрыта. 

 

Следует отметить, что такое осложнение беременности как трубная беременность (самый частый вариант внематочной беременности) встречается ТОЛЬКО у человека.

 

Еще до конца не ясен сам механизм, но доподлинно известны факторы, приводящие к развитию этого осложнения: воспалительные заболевания половых органов как банальные сальпингоофориты (Хронический сальпингит обнаруживают примерно у половины женщин с внематочной беременностью. Показано, что это заболевание повышает риск внематочной беременности в 7 раз), так и специфические (хламидиоз, туберкулез маточных труб и др.). Воспалительные изменения в трубах приводят к нарушению их транспортной функции, сужению просвета и пр. 

 

использование внутриматочных контрацептивов (ВМК, ВМС или "спираль")

Препятствуя фиксации оплодотворенной яйцеклетки в полости матки и, таким образом, предотвращая дальнейшее развитие беременности, эти контрацептивы не уменьшают, а некоторые их виды даже повышают, риск внематочной беременности. 

 

искусственные аборты

Т.к. они приводят к повреждению внутреннего слоя матки, необходимого для нормального прикрепления оплодотворенной яйцеклетки, повреждению мышечного аппарата шейки матки, которое может проявиться "проваливанием" плодного яйца с последующей фиксацией в шейке матки. Кроме того, искусственное прерывание беременности нередко осложняется воспалительными заболеваниями половых органов.

 

опухоли и опухолевидные образования придатков

приводящие к сдавлению просвета маточной трубы и/или нарушению образования половых гормонов, оказывающих влияние на  деятельность маточных труб. 

 

эндометриоз Вызывая локальные воспалительные изменения, нарушая местный баланс регулирующих веществ, эндометриоидная ткань препятствует наступлению  беременности сразу на нескольких уровнях, в том числе и на этапе ее нормального прикрепления, что может выразиться и в ее неправильном фиксации.

 

оперативные вмешательства на органах малого таза

приводящие к спаечному процессу в брюшной полости (в т.ч. аппендэктомия) и, как следствие, нарушению проходимости маточных труб. 

 

пластические операции на маточных трубах

внематочная беременность возникает в 25% случаев после операций на маточных трубах

 

аномалии положения половых органов и половой инфантилизм

Чрезмерная извитость и длинна маточных труб, изменение их функциональной активности + нарушение секреции половых гормонов 

 

эндокринные заболевания

 

искусственное оплодотворение

Экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона или зиготы, искусственное осеменение осложняется внематочной беременностью примерно в 5% случаев. 

 

употребление марихуаны

незадолго до или вскоре после зачатия препятствует имплантации эмбриона в матку и может привести к развитию внематочной беременности или выкидышу, предупреждает Journal of Clinical Investigation

 

Механизм возникновения внематочной беременности

При прогрессирующей (развивающейся) внематочной беременности, чаще всего трубной, плодное яйцо внедряется в мышечную стенку маточной трубы. Растущее плодное яйцо растягивает истонченные стенки маточной трубы, которая принимает веретенообразную форму.

Внематочная беременность проявляется задержкой менструации, положительными тестами на беременность (!), т.к. уровень ХГЧ (Хорионический гонадотропин человека) повышается, болями  в нижних отделах живота с иррадиацией в прямую кишку, кровянистыми выделениями из половых путей.

В маточной трубе не хватает условий для нормального развития беременности, и через несколько недель плодное яйцо частично отслаивается от стенки трубы и ее сокращениями начинает изгоняться в брюшную полость, что сопровождается внутрибрюшным кровотечением и проявлением приступов болей, головокружением. 

 

Если же запас эластичности стенки трубы исчерпается раньше чем произойдет отслойка плодного яйца, то разовьется очень опасное осложнение - разрыв трубы. При  этом возникает сильное внутреннее кровотечение, острая анемия и, даже, шок. У каждой третьей пациентки нарушение внематочной беременности протекает по типу разрыва трубы, что сопровождается обильным кровотечением.

 

Когда нужно идти к врачу

Чем раньше Вы обратитесь к врачу женской консультации по поводу вероятной беременности (задержка менструаций, изменение аппетита, тошнота, нагрубание молочных желез), тем лучше.

Если Вы проводили тест на беременность дома, то возьмите его с собой на прием к врачу. Нечеткое прокрашивание одной из полосок может косвенно говорить о возможной внематочной беременности (уровень ХГЧ при внематочной беременности несколько ниже, чем при маточной).

 

Основными симптомами прервавшейся трубной беременности являются:

- Боль в животе наблюдается в 95% случаев внематочной беременности. Вначале возникает незначительная преходящая боль в одной из подвздошных областей. По мере увеличения срока беременности боль нарастает, становится непрерывной и распространяется на весь низ живота.

 

- Задержка менструации от нескольких суток до нескольких недель наблюдается в 90% случаев.

 

- Кровянистые выделения из половых путей встречаются в 50—80% случаев. Кровянистые выделения вызваны отторжением эндометрия вследствие низкого уровня половых гормонов. Выраженность выделений различна — от скудных до менструальноподобных. Иногда кровянистые выделения содержат фрагменты отторгнутой децидуальной оболочки. Это затрудняет дифференциальную диагностику внематочной беременности с неполным абортом.

 

-  Болезненность живота при пальпации отмечается в 80—90% случаев и бывает выражена в разной степени: от незначительной до очень интенсивной.

 

-  Болезненность придатков матки при бимануальном исследовании — постоянный симптом, который нередко сочетается с болезненностью шейки матки при ее смещении.

 

-  У 50% больных в области придатков матки или в прямокишечно-маточном углублении пальпируется объемное образование. Примерно в половине случаев оно представляет собой кисту желтого тела и локализуется с противоположной стороны от плодного яйца.

 

-  Увеличение матки наблюдается в 25% случаев внематочной беременности. Размеры матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности.

 

- снижение артериального давления, головокружение, слабость, потеря сознания !!! В этом случае немедленно вызывайте "скорую" !!!

 

Выявление внематочной беременности. Диагностика

Обследование начинается с ультразвукового исследования и анализа крови на ХГ (хорионический гонадотропин – гормон, образующийся оболочками плода с самых ранних сроков беременности). На повышении ХГ, отсутствии, по данным УЗИ, плодного яйца в полости матки, а, тем более обнаружении его в расширенной маточной трубе, основывается диагностика внематочной беременности.

Поскольку маточная беременность очень редко сочетается с внематочной (1 случай на 10 000—30 000 беременностей), обнаружение плодного яйца в матке исключает внематочную беременность. При абдоминальном УЗИ плодное яйцо в матке удается обнаружить на сроке 6—7 недель беременности , а при влагалищном УЗИ — на сроке 4,5—5 недель беременности . В 10% случаев внематочной беременности ошибочные результаты связаны с тем, что за плодное яйцо в полости матки принимают скопление жидкости или сгустки крови.

 

Однако самым надёжным и достоверным методом диагностики является лапароскопия.

Лапароскопический осмотр позволяет визуально оценить состояние матки, маточных труб, наличие и количество крови в брюшной полости. Помимо быстрого и точного диагноза лапароскопия позволяет применить оптимальную, максимально щадящую здоровье  женщины хирургическую тактику. До начала применения лапароскопии единственным методом лечения внематочной беременности было удаление трубы с плодным яйцом. Удаление второй маточной трубы навсегда лишало женщину возможности забеременеть самостоятельно.

 

Лечение внематочной беременности

Последовательность мероприятий диктуется особенностями локализации плодного яйца, характером прерывания трубной беременности, длительностью заболевания, тяжестью состояния больной,  ее возрастом, наличием у нее детей, желанием в дальнейшем иметь детей, а также сопутствующими соматическими и гинекологическими заболеваниями.

При небольшой кровопотере чаще производят лапароскопическую операцию. Хирург вводит инструмент через небольшой разрез на коже; операционное поле и манипуляции он видит на мониторе (лапароскоп снабжен оптической системой).

Возможности лапароскопии (оптическое увеличение, работа миниатюрными инструментами) позволяют во многих случаях сохранить маточную трубу.

Туботомия

Операция заключается во вскрытии маточной трубы, удалении из неё элементов плодного яйца и эвакуации их из брюшной полости. Туботомия позволяет сохранить трубу, как орган, способный полноценно выполнять свою функцию

Тубэктомия

При далеко зашедшем развитии трубной беременности, маточная труба может изменяться необратимо, не оставляя надежд на сохранение своей «работоспособности» в будущем. Теоретически, и в этом случае можно произвести туботомию, не удаляя трубу. К сожалению, такая изуродованная маточная труба не сможет нормально функционировать и, скорее всего, приведёт к повторению внематочной беременности. Лапароскопия позволяет достоверно оценить состояние «беременной» трубы и прибегать к тубэктомии только в исключительных случаях, когда сохранить трубу гораздо опаснее, чем удалить её.

 

При любом лапароскопическом вмешательстве  брюшная полость тщательно отмывается от попавшей в неё крови, что исключает образование спаек. Кроме самой операции по поводу внематочной беременности во время лапароскопии возможно оценить и состояние вторых придатков, а, при необходимости, выполнить одномоментно и реконструктивное вмешательство ( рассечение спаек, восстановление проходимости трубы )

 

При значительной кровопотере (что чаще происходит при разрыве маточной трубы) требуется немедленная операция, борьба с кровопотерей и шоком. Лапароскопический доступ в этих условиях не применяется, т.к. требует более длительной подготовки.

 

Описан и медикаментозный метод лечения трубной беременности, когда под контролем ультразвука в плодное яйцо вводят препарат, останавливающий дальнейшее деление клеток. Однако широкого распространения он не нашел в связи с наличием осложнений.

 

Восстановление после внематочной беременности, планирование новой беременности

Реабилитационные мероприятия после внематочной беременности должны быть направлены на восстановление репродуктивной функции после операции. К таковым относятся: предупреждение спаечного процесса; контрацепция; нормализация гормональных изменений в организме. Для предупреждения спаечного процесса широко используют физиотерапевтические методы: переменное импульсное магнитное поле низкой частоты, низкочастотный ультразвук, токи надтональной частоты (ультратонотерапия), низкоинтенсивную лазерную терапию, электростимуляцию маточных труб; УВЧ-терапия, электрофорез цинка, лидазы, а также ультразвук в импульсном режиме. На время курса противовоспалительной терапии и еще в течение 1 мес после окончания рекомендуется контрацепция, причем вопрос о ее длительности решается индивидуально, в зависимости от возраста пациентки и особенностей ее репродуктивной функции. Безусловно, следует учитывать желание женщины сохранить репродуктивную функцию. Длительность гормональной контрацепции также сугубо индивидуальна, но обычно она не должна быть менее 6 мес после операции.

После окончания реабилитационных мероприятий, прежде чем рекомендовать пациентке планировать следующую беременность, целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию, позволяющую оценить состояние маточной трубы и других органов малого таза. Если при контрольной лапароскопии не выявлено патологических изменений, то пациентке разрешают планировать беременность в следующий менструальный цикл.

 

Редкие формы внематочной беременности

Яичниковая беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки в полости фолликула. Хотя известно, что яйцеклетка готова к оплодотворению еще до овуляции, многие авторы считают, что при яичниковой беременности в яичник имплантируется уже оплодотворенная яйцеклетка. 

 

Шеечная беременность развивается при имплантации оплодотворенной яйцеклетки в канале шейки матки. Плодное яйцо проникает в слизистую канала шейки матки, а иногда — в подлежащую соединительную ткань. Распространенность шеечной беременности составляет около 0,1%.  Первым проявлением шеечной беременности нередко служит кровотечение. Оно обычно возникает до 20-й недели беременности , может быть обильным и нередко требует прерывания беременности.

Шеечную беременность обычно диагностируют во II триместре. Такая беременность редко заканчивается рождением жизнеспособного плода. Раньше материнская смертность достигала 45%, а единственным методом лечения была экстирпация матки. 

 

Брюшная беременность составляет 0,003% всех случаев внематочной беременности. Различают первичную и вторичную брюшную беременность. Под первичной понимают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в брюшной полости. Вторичная брюшная беременность формируется, когда плодное яйцо оказывается в брюшной полости после трубного аборта. Описаны случаи вторичной брюшной беременности в исходе маточной беременности, когда после разрыва матки плодное яйцо попадает в пространство между листками широкой связки матки. Изредка брюшная беременность развивается до больших сроков. При этом возможны тяжелые осложнения — массивное кровотечение из-за отслойки плаценты или повреждение внутренних органов.

 

К редким формам относится внематочная беременность в добавочном роге матки, составляя 0,2-0,9 % случаев. Несмотря на то, что имплантация плодного яйца в роге матки, с точки зрения топографической анатомии, характерна для маточной беременности, но клинические проявления идентичны таковым при разрыве матки.

Очень редко (0,1 %) встречается интралигаментарная внематочная беременность, когда плодное яйцо развивается между листками широкой связки матки, куда попадает (вторично) после разрыва стенки трубы в сторону брыжейки маточной трубы.

имплантация оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки (в маточной трубе, реже — в яичнике, в брюшной полости).

Ведущие симптомы:

• острая внезапная боль внизу живота;

• бледность кожных покровов;

• скудные кровянистые выделения из влагалища;

• тошнота, рвота;

• положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Этиология. Воспалительный процесс в женских половых органах, искусственные аборты в анамнезе, оперативные вмешательства в органах малого таза, опухоли матки, эндометриоз.

Клиническая картина. Из анамнеза выявляются нарушения менструального цикла, преждевременные кровянистые выделения из влагалища. Определяются признаки беременности: уплотнение и болезненность молочных желез, выделение молозива из сосков.

Болы острая, внезапная, резкая, локализуется внизу живота, иррадиирует в прямую кишку, лопатку. Распространяется в правом подреберье. Рвота и тошнота не обязательны.

Стул — не изменен.

Язык — не обложен, влажный.

Живот — несколько вздут или не изменен. Мягкий, участвует в дыхании. Болезнен при пальпации в нижних отделах. Притупление в отлогих областях живота. Часто положителен симптом Щеткина-Блюмберга.

Общее состояние средней тяжести или тяжелое.

Бледность кожных покровов, тахикардия, АД снижено, пульс слабого наполнения и напряжения. Температура тела нормальная. ДМИ. OAK (возможна анемия), УЗИ брюшной полости.