Интерпретация результатов мазка

Правильно интерпретировать результаты мазка способен только врач-специалист. В современной практике широко распространена оценка изменений в клетках по, так называемой, методике Папаниколау, когда выделяются пять стадий развития патологии.

1 стадия: клетки с какими-либо отклонениями отсутствуют, наблюдается нормальная цитологическая картина. Эта стадия, характерная для совершенно здоровых женщин.

2 стадия: имеются небольшие изменения в строении клеток, обусловленные, однако, воспалительным процессом внутренних половых органов. Данная стадия также является нормой, но при этом, врач обязательно порекомендует Вам более тщательное обследование на предмет выявления причин воспаления и их устранения.

3 стадия: имеются клетки с аномалиями в строении ядер, однако их количество чрезвычайно мало. В этой ситуации необходимо повторное взятие мазка или проведение специального гистологического обследования измененной ткани.

4 стадия - можно обнаружить отдельные клетки с явно злокачественными изменениями (такими, как увеличенная масса клеточных ядер, изменения в хромосомах и цитоплазме). Вместе с тем, это дает основания лишь подозревать заболевание, а не ставить окончательный диагноз.

5 стадия - в мазках наблюдается большое количество типично раковых клеток.

Достоверность цитологических мазков из влагалища высока (Пап-теста), когда речь идет об изменениях в шейке матки. Тем не менее, данный анализ ничего не говорит о состоянии самой матки, яичников или маточных труб. И в 20-30% случаях Пап-тест дает ложно-отрицательные результаты. Гарантию же достоверной интерпретации данных дает только комплексное обследование (кольпоскопия шейки матки, биопсия слизистой оболочки и др.).

Большинство лабораторий в Соединенных Штатах используют стандартный набор терминов называемый классификация Бетезда (цервикально-вагинальный цитологический диагноз)  для доклада или интерпретации результатов мазка Папаниколау.  По классификация Бетезда образцы мазка Папаниколау , которые не имеют аномальных клеток, интерпретируются как "отрицательный результат внутриэпителиального  или злокачественного поражения" (то есть женщины, не имеют рак).

Образцы с клеточными нарушениями подразделяются на следующие категории (как указано в Национальном институте рака):    ASC (атипичные плоскоклеточные клетки): плоскоклеточные клетки тонкие, плоские клетки, которые образуют поверхность шейки матки.   Система Бетезда делит эту категорию на следующие 2 группы:   ASC-US (атипичные плоскоклеточные клетки неопределенной значимости): плоскоклеточные клетки не представляются совершенно нормальным, но врачи не уверены, что  изменения означают рак.  Иногда эти изменения связаны с ВПЧ-инфекцией.  ACS-US считаются мягкие аномалии.     ASC-H (атипичные клетки плоскоклеточные, не может быть исключены плоскоклеточные внутриэпителиальные поражения): клетки не  нормальные, но врачи не уверены, что  изменения означают рак.  ASC-H часто означает предраковое состояние.       AGC (атипичные клетки железистой): железистые клетки -слизь-продуцирующие клетки найдены в эндоцервикальном канале (в центре шейки матки) или в слизистой оболочке матки.  Железистые клетки не  нормальные, но врачи не уверены, что клеточные изменения означают.       AIS (эндоцервикальная аденокарцинома): предраковые клетки в железистой ткани.       LSIL (слабовыраженные плоскоклеточные внутриэпителиальные поражения): Low-класс означает, что есть некоторые ранние изменения размера и формы клеток.  Слово поражения относится к области аномальной ткани.  Интраэпителиальная ссылается на слой клеток, которые образуют поверхность шейки матки.  LSILs считаются незначительными отклонениями в результате инфицирования ВПЧ.       HSIL (ярковыраженные плоскоклеточные внутриэпителиальные поражения): Ярковыраженные означает, что есть более заметные изменения в размерах и форме ненормальных (предраковых) клеток, то есть клетки очень отличаются от нормальных клеток.  HSILs характеризуется более серьезными отклонениями и имеют более высокую вероятность  прогрессирования рака.

Билет 11

Предстерилизационная обработка гинекологического инструментария Предстерилизационной обработке должны подвергают все изделия медицинского назначения с целью удаления белковых, жировых и механических загрязнений, а также лекарственных препаратов. Проверку качества предстерилизационной обработки медицинского инструментария проводят с помощью постановки проб на наличие остатков крови и полноту отмывания изделий от щелочных компонентов. Контролю подлежит 1% каждого вида изделий, обработанных за сутки. Для предотвращения коррозии (ингибиция) при использовании моющего раствора, содержащего 0,5% перекиси водорода  и 0,5% синтетического моющего средства «Лотос» применяют ингибитор коррозии — 0,14% олеат натрия. К 1 л моющего раствора добавляют 1,4%-ный олеат натрия. Для предохранения инструментария от коррозии использованные в ходе операции или манипуляции инструменты, загрязненные кровью, можно погружать в 1%-ный раствор бензоата натрия и ингибитор коррозии при комнатной температуре  на время не менее 60 минут.

Контроль качества предстерилизационной очистки проводится постановкой следующих проб:

• фенолфталеиновой — на качество отмывки от синтетических средств «Лотос», «Астра », «Айна». На «Биолот», «Прогресс», «Новость» фенолфталеин не действует;

• азопирамовой или амидопириновой — на качество отмывки от крови и лекарственных препаратов.

Фенолфталеиновая проба — на ватный тампон наносят несколько капель 1%-ного спиртового раствора фенолфталеина и этим тампоном протирают испытуемый инструмент. Появление розового окрашивания указывает на некачественную отмывку от моющих средств.

Азопирамовая проба — содержит 10% амидопирина: 0,10—0,15% солянокислого анилина, 95% этилового спирта . Готовый раствор может храниться в плотно закрытом флаконе в темном месте в холодильнике два месяца, при комнатной температуре 18—23 °С не более месяца. Умеренное пожелтение реактива в процессе хранения без выпадения осадка не снижает его рабочих качеств.

Приготовление рабочего раствора: непосредственно перед проверкой качества очистки готовят рабочий раствор, смешивая равные объемы «азопирама» и 3%-ного раствора перекиси водорода. Приготовленный раствор «азопирама» наносят на кровяное пятно. Если не позже чем через 1 минуту появляется фиолетовое окрашивание, переходящее затем в сиреневый цвет, реактив пригоден к употреблению, если окрашивание в течение 1 минуты не появляется, то реактивом пользоваться нельзя.

Методика постановки реакции. Рабочим раствором обрабатывают исследуемые изделия, протирают тампонами, смоченными реактивом, различные поверхности аппаратуры и оборудования, наносят несколько капель на исследуемый предмет. Иглы, катетеры, шприцы проверяют следующим способом. В шприц наливают рабочий раствор (3—4 капли) и несколько раз продвигают поршнем, чтобы смочить реактивом внутреннюю поверхность шприца, особенно место соединения шприца с металлом. Реактив в шприце, катетере оставляют на 0,5—1 минуты. После этого реактив вытесняется на вату или белую бумагу. В присутствии следов крови менее чем через 1 минуту после контакта реактива с загрязненным участком появляется вначале фиолетовое окрашивание, затем быстро, в течение нескольких секунд, переходящее в розово-сиреневое. Буроватое окрашивание наблюдается при наличии на исследуемых предметах ржавчины, фиолетовое — при наличии хлорсодержащих окислителей.

Особенности реакции:

1. Окрашивание, наступившее позже чем через 1 минуту после обработки исследуемых предметов, не учитывается.

2. Исследуемые предметы должны иметь комнатную температуру. Нельзя подвергать проверке горячие предметы.

3. Держать рабочий раствор на ярком свету или при повышенной температуре запрещается.

4. Рабочий раствор «азопира» должен быть использован в течение 1—2 часов.

5. После проверки, независимо от результатов, следует удалить остатки азопирама с исследуемых предметов, обмыв их водой или протерев тампоном, смоченным водой или спиртом, а затем повторить предстерилизационную очистку этих предметов.

1. После проведения дезинфекции  инструменты промывают под сильной струей проточной воды в течение 3—5 минут.

2. Затем полностью погружают в моющий раствор при температуре 50 °С на 15 минут. Температуру моющего раствора в процессе мойки не поддерживают. Неизмененный раствор можно нагревать до 6 раз в течение суток, за исключением моющего средства «Биолот». Его применяют однократно, так как при повторном использовании фермент, входящий в состав моющего средства, разрушается в процессе очистки.

3. Мытье каждого изделия в мыльном растворе ершом или ватно-марлевым тампоном в течение 30 с.

4. Ополаскивание под проточной водой в течение 10 минут при применении моющего средства «Биолот» — в течение 3 минут, моющего средства «Прогресс» — в течение 5 минут.

Амидопириновую пробу проводят смешиванием равных количеств 5% спиртового раствора амидопирина и 5%-ной перекиси водорода, добавляют несколько капель 30% уксусной кислоты. При наличии крови происходит сине-фиолетовое окрашивание. Самоконтроль проводя! ежедневно, главная медсестра  — 1 раз в неделю, СЭС — 1 раз в квартал.

Предстерилизационную очистку проводят ручным или механизированным способом (с помощью специального оборудования). Струйный метод:

5. Ополаскивание дистиллированной водой в бачке в течение 30 с.

6. Сушка горячим воздухом при температуре 85 °С до полного исчезновения влаги в сушильном шкафу.

7. Затем ставят пробы. При положительной пробе предстерилизационную очистку проводят заново. Если инструмент, загрязненный кровью, может быть промыт под проточной водой тотчас после его использования при проведении той или иной манипуляции, то его не погружают в раствор ингибитора коррозии — бензоат натрия. Если такой возможности нет, то перед предстерилизационной очисткой инструменты, загрязненные кровью, погружают в 1%-ный раствор бензоата натрия сразу же после их использования на 60 минут, температура раствора 22—27 °С. В случае необходимости инструменты можно оставить погруженными в раствор бензоата натрия до 7 ч.

Приготовление моющего раствора.

Моющее средство 5 г, пергидроль 27,5% — 17 г, 33% — 16 г. Можно использовать перекись водорода 6% 85 г, 3% — 170 г, вода до 1 л (978 г).

Билет 9

Виды осмотров гинекологических больных 1.3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 

1.3.1. Эндоскопические методы

Кольпоскопия — детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы через оптическую систему линз с увеличением в 6—28 раз. При кольпоскопии определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболоч­ки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилинд­рического эпителия цервикального канала.

При расширенной кольпоскопии перед осмотром шейку матки обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиловидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение крово­снабжения. После детального осмотра проводят пробу Шиллера — шейку смазывают 3% раствором Люголя. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки при дисплазии шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким об­разом выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.

Кольпомикроскопия — прижизненное гистологическое исследо­вание влагалищной части шейки матки. Производится контраст­ным люминесцентным кольпомикроскопом или кольпомикроскопом Hamou (тип гистероскопа).

Гистероскопия — осмотр с помощью оптических систем внут­ренней поверхности матки. Гистероскопия бывает диагностичес­кой и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является методом выбора для диагностики всех видов внутриматочной патологии.

Показания к диагностической гистероскопии:

•       нарушения менструального цикла в различные периоды жиз­ни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопау-зальный);

•       кровяные выделения в постменопаузе

•       подозрение на подслизистую миому матки, аденомиоз, рак эндометрия, аномалии развития матки, внутриматочные синехий, задержавшиеся остатки плодного яйца, инородное тело в полости матки, перфорацию стенки матки;уточнение места расположения внутриматочного контрацеп­тива или его фрагментов;

•       бесплодие;

•       невынашивание беременности;

•       контрольное исследование полости матки после операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы;

•       оценка эффективности гормонотерапии и контроль ее прове­дения;

• осложненное течение послеродового периода.

После визуального определения характера внутриматочной па­тологии диагностическая гистероскопия может перейти в опера­тивную либо сразу же, либо отсрочено в случае необходимости предварительной подготовки.

По сложности гистероскопические операции разделяются на про­стые и сложные.

Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно находящегося в полости матки ВМК, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тон­кой внутриматочной перегородки, трубная стерилизация, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацен­тарной ткани и плодного яйца.

Сложные операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перего­родки, миомэктомия, резекция (аблация) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия.

Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. Лапаро­скопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.

Показания для лапароскопии

Показания к плановой лапароскопии:

•       бесплодие (трубно-перитонеальное);

•       синдром поликистозных яичников;

•       опухоли и опухолевидные образования яичников;

•       миома матки;

•       генитальный эндометриоз;

•       пороки развития внутренних половых органов;

•       боли внизу живота неясной этиологии;

•       опущение и выпадение матки и влагалища;

•       стрессовое недержание мочи;

•       стерилизация.

Показания к экстренной лапароскопии:

•       внематочная беременность;

•       апоплексия яичника;

•       острые воспалительные заболевания придатков матки;подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного об­разования или опухоли яичника, а также перекрут субсероз­ной миомы;

•      дифференциальная диагностика острой хирургической и ги­некологической патологии.

  1.3.2. Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — неинвазивный инстру­ментальный метод исследования, используемый в гинекологии для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития матки. Новейшие модели ультразвуковых аппа­ратов позволяют наблюдать за ростом фолликула, овуляцией, реги­стрируют толщину эндометрия и выявляют его гиперплазию и по­липы. С помощью УЗИ установлены нормальные размеры матки и яичников у женщин, девушек и девочек.

В гинекологии УЗИ проводят абдоминальными и влагалищны­ми датчиками. Применение влагалищных датчиков позволяет по­лучить более информативные данные о состоянии эндометрия, миометрия, структуре яичников.

1.3.3. Рентгенологические методы исследования

Рентгенологические методы исследования до настоящего време­ни широко используются в гинекологии.

Гистеросальпингография используется для установления прохо­димости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и в области малого таза. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин и т.д.). Исследование целесообразно проводить на 5—7-й день менструального цикла, что уменьшает частоту ложноотрицательных результатов.

Рентгенографическое исследование черепа широко используется в диагностике нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла — кос­тного ложа гипофиза — применяют для диагностики опухоли гипо­физа. Признаки опухоли гипофиза: остеопороз или истончение сте­нок турецкого седла, симптом двойных контуров. При подозрении на опухоль гипофиза по данным рентгеновского исследования про­водят компьютерную томографию черепа.

Компьютерная томография (КТ) — вариант рентгеновского ис­следования, позволяющий получить продольное изображение ис­следуемой области, срезы в сагиттальной и фронтальной или в любой заданной плоскости. КТ дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, количественную информацию о плотности определенного слоя, позволяя, таким образом, судить о характере поражения. Полу­чаемые изображения структур не накладываются друг на друга, и КТ дает возможность дифференцировать изображение тканей и органов по коэффициенту плотности. Минимальная величина па­тологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет 0.5-1 см.

В гинекологии КТ не получила такого широкого применения, как в невропатологии и нейрохирургии. КТ области турецкого седла остается основным методом дифференциальной диагностики фун­кциональной гиперпролактинемии и пролактинсекретируюшей аденомы гипофиза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — более информа­тивный метод диагностики в гинекологии, чем КТ. В настоящее время используется для дифференциальной диагностики патоло­гических образований в малом тазу при сомнительных данных УЗИ.

1.3.4. Цитогенетические исследования

Цитогенетические исследования проводят генетики. Показания: различные формы отсутствия и задержки полового развития, ано­малии развития половых органов, первичная аменорея, привычное невынашивание беременности малых сроков, бесплодие, наруше­ние строения наружных половых органов.

Патологические состояния репродуктивной системы могут быть обусловлены хромосомными аномалиями, генными мутациями и наследственной предрасположенностью к заболеванию.

Маркерами хромосомных аномалий являются множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменение количества X-хроматина (полового хромати­на). Половой хроматин определяют в ядрах клеток поверхност­ного эпителия в соскобе слизистой оболочки внутренней поверх­ности щеки. Для выявления хромосомных аномалий можно также определять Y-хроматин в клетках слизистой оболочки щеки. При Y-хромосоме в кариотипе Y-хроматин обнаруживается почти во всех ядрах клеток. Определение полового хроматина использует­ся в качестве скрининг-теста. Окончательный диагноз хромосом­ных аномалий можно установить только на основании определе­ния кариотипа.

Показаниями к исследованию кариотипа являются прежде всего отклонения в количестве полового хроматина, низкий рост, мно­жественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также пороки развития в семейном анамнезе, множе­ственные уродства или самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности.

Определение кариотипа служит непременной частью обследова­ния больных с дисгенезией гонад. Выявление у них Y-хромосомы или ее участка указывает на присутствие элементов тестикулярной ткани в дисгенетичнои гонаде и, следовательно, на высокий риск (до 30%) злокачественного роста.

  1.3.5. Зондирование матки

К инвазивным методам диагностики относится зон­дирование матки, которое проводится с целью установления положения и направления полости матки, ее длины. Противопоказано при подозрении на беремен­ность желанную. Осуществ­ляется зондирование матки в условиях малой операционной.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится в стационаре в случаях, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, серозный, гной) в полости малого таза.

1.3.7. Аспирационная биопсия

Аспирационная биопсия выполняется для получения ткани для микроскопического исследования. Сущность ее заключается в том, что из полости матки отсасывается содержимое с помощью наконечника, помещенного на шприц.

 

Обследование детей с гинекологическими заболе­ваниями

Обследование детей с гинекологическими заболева­ниями во многом отличается от обследования взрослых женщин как психологичес­ким подходом, так и мето­дикой.

Большая часть детей, осо­бенно те, которые впервые обращаются к гинекологу, испытывают определенную тревогу, страх, неловкость и неудобство в связи с пред­стоящим обследованием. При встрече с девочкой и ее родственни­ками еще до начала обследования врач должен установить психо­логический контакт, успокоить, добиться расположения и доверия девочки. Предварительную беседу с матерью лучше проводить в отсутствие ребенка, дать матери возможность рассказать о разви­тии заболевания у дочери, после чего задать дополнительные воп­росы ей, а затем уже девочке.

Общее обследование девочек проводится по методике, приня­той в педиатрии. Обследование начинают с выяснения жалоб, анам­неза жизни и заболевания. Необходимо обратить внимание на воз­раст, здоровье родителей, течение беременности и родов у матери, относящихся к обследуемой девочке, тщательно выяснить перене­сенные ребенком заболевания в период новорожденности, раннем и более позднем возрасте. Расспрашивают об общей реакции орга­низма девочки на ранее перенесенные заболевания (температура, сон, аппетит, повеление и т. д.). Это может дать некоторое пред­ставление о реактивности организма. Выясняют также условия быта, питания, режим дня, поведение в коллективе, взаимоотношения со сверстниками.

Затем необходимо подробно остановиться на периоде становле­ния менструальной функции девочки, выяснить характер выделе­ний из влагалища, не связанных с менструациями.

Объективное обследование девочки с гинекологическим заболе­ванием следует начинать с определения основных показателей физического развития в соответствии с возрастом (рост, масса тела, окружность грудной клетки, размеры таза), затем проводят общий осмотр по органам и системам, отмечают степень полового разви­тия, состояние кожи, характер оволосения, развитие подкожной жировой клетчатки и молочных желез.

Специальное обследование включает в себя оценку развития вторичных половых признаков; осмотр, пальпацию и перкуссию живота, при подозрении на беременность — аускультацию сердце­биения плода; осмотр наружных половых органов, девственной плевы и заднепроходного отверстия; вагиноскопию; ректально-абдоминальное исследование. При подозрении на инородное тело влагалища сначала делают ректально-абдоминальное исследова­ние, а затем вагиноскопию.

Непосредственно перед обследованием девочка должна осво­бодить кишечник (очистительная клизма) и мочевой пузырь. Девочек младшего возраста (до 3 лет) осматривают на пеленальном столике, девочек старшего возраста — на детском гинеко­логическом кресле со специальным приспособлением, позво­ляющим изменять его глубину. При обследовании девочек в поликлинических условиях, а также при первичном осмотре в стационарах должна присутствовать мать или кто-либо из бли­жайших родственников.

При осмотре наружных половых органов оценивают характер оволосения (по женскому типу — горизонтальная линия роста во­лос; по мужскому типу — в виде треугольника с переходом на белую линию живота и внутренние поверхности бедер), строение клито­ра, больших и малых половых губ, девственной плевы, их цвет, цвет слизистой оболочки входа во влагалище, выделения из поло­вых путей. Пенисообразный клитор в сочетании с оволосением по мужскому типу в детском возрасте свидетельствует о врожденном андрогенитальном синдроме; рост клитора в период полового со­зревания — о неполной форме тестикулярной феминизации или вилиризирующей опухоли гонад. Сочная девственная плева, отеч­ность вульвы, малых половых губ и их розовый цвет в любом возра­сте (детство или период полового созревания) свидетельствуют о гиперэстрогении. При гипоэстрогении отмечается недоразвитие наружных половых органов, слизистая оболочка вульвы тонкая, бледная и суховатая. При гилерандрогении в период полового со­зревания отмечаются гиперпигментация больших и малых половых губ, оволосение по мужскому типу, незначительное увеличение клитора.

Вагиноскопия — исследование влагалища и шейки матки при по­мощи оптического прибора — комбинированного уретроскопа и детских влагалищных зеркал с осветителями. Вагиноскопия произ­водится девочкам любого возраста и позволяет выяснить состояние слизистой оболочки влагалища, величину, форму шейки матки и наружного зева, наличие и выраженность симптома «зрачка», пато­логические процессы в области шейки матки и влагалища, инород­ное тело, пороки развития.

Вагиноскопия девочкам в «нейтральном» периоде производится комбинированным уретроскопом с помощью цилиндрических тру­бочек различного диаметра с обтуратором. В пубертатном периоде осмотр влагалища и шейки матки осуществляют детскими влага­лищными зеркалами с осветителями. Выбор тубуса уретроскопа и детских влагалищных зеркал зависит от возраста ребенка и строе­ния девственной плевы.

Двуручное ректально-абдоминальное исследование делают всем девочкам с гинекологическими заболеваниями. Бимануальное ис­следование детей младшего возраста надлежит проводить мизин­цем, при осмотре девочек старшего возраста — указательным или средним пальцем, который защищен напальчником, смазанным вазелином. Палец вводят при натуживании больной.

При ректальном исследовании выясняют состояние влагалища: инородное тело, опухоли, скопление крови, при бимануальном ис­следовании определяют состояние матки, придатков, клетчатки и смежных органов. При пальпации матки исследуют ее положение, подвижность, болезненность, соотношение размеров шейки и тела и выраженность угла между ними.

Так, при половом инфантилизме у девушек угол между шейкой и маткой не выражен, матка расположена высоко в малом тазу, отношение размеров шейки матки и тела матки 1:1. При синдроме дисгенезии гонад вместо матки по средней линии пальпируется валикообразный тяж. Одностороннее увеличение яичника, особен­но накануне менструации, требует обязательного повторного ос­мотра после окончания менструации.

Ректально-абдоминальное исследование проводят под наркозом у детей до 3—4 лет с травмами гениталий и у девочек старшего возраста при подозрении на опухоль в малом тазу.

При осмотре девочек особо тщательно соблюдают асептику и антисептику ввиду высокой восприимчивости детских гениталий к инфекции. После окончания наружного и внутреннего исследова­ния наружные половые органы и влагалище обрабатывают раствором фурацилина (1:5000). При раздражении на коже вульвы ее сма­зывают стрептоцидной мазью или стерильным вазелином.

В зависимости от характера заболевания применяются следую­щие дополнительные методы исследования.

Методы функциональной диагностики и гормональные исследова­ния (описанные выше) показаны больным с ювенильными крово­течениями, при патологии периода полового созревания и подо­зрении на гормонально-активные опухоли яичников.

Зондирование влагалища и полости матки применяется для диаг­ностики пороков развития, инородного тела, при подозрении на гемато- или пиометру.

Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки с гистероскопией показано как для остановки маточного кро­вотечения, так и с диагностической целью при скудных длитель­ных кровянистых выделениях у больных с продолжительностью заболевания более 2 лет и при неэффективности симптоматичес­кой и гормональной терапии. Диагностическое выскабливание де­лают под кратковременным масочным или внутривенным нарко­зом. Шейку матки обнажают в детских зеркалах с осветительной системой. Цервикальный канал расширяют до 8—9-го номера Гега-ра, а эндометрий выскабливают маленькой кюреткой № 2,4. При правильном диагностическом выскабливании целость девственной плевы не нарушается.

Эндоскопические методы (гистероскопия, лапароскопия) не отли­чаются от таковых у взрослых.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних половых органов. В последние годы в практической гинекологии детского и юношес­кого возраста стали широко применять УЗИ малого таза в связи с его безопасностью, безболезненностью и возможностью диагнос­тического наблюдения. УЗИ позволяет диагностировать пороки развития гениталий, опухоли яичников и другие гинекологические заболевания.

У девочек в норме матка при УЗИ визуализируется как плотное образование с множественными линейными и точечными эхоструктурами, имеющее форму удлиненного овоида и расположенное в центре малого таза позади мочевого пузыря. В среднем длина матки у детей в возрасте от 2 до 9 лет составляет 3,1 см; от 9 до 11 лет — 4 см; от 11 до 14 лет — 5,1 см. У девушек старше 14 лет длина матки в среднем равна 6,5 см.

Яичники у здоровых девочек до 8 лет располагаются на границе входа в малый таз и только к концу первой фазы периода полового созревания опускаются глубже в малый таз, прилегая к его стенкам, и визуализируются как образования эллипсоидной формы с более нежной структурой, чем матка. Объем яичников у детей в возрасте от 2 до 9 лет в среднем составляет 1,69 см³, от 9 до 13 лет — 3,87 см³, у девушек старше 13 лет — 6,46 см³.

Билет 25

Сбор анамнеза у гинекологических больных При сборе анамнеза у гинекологических больных обращают вни­мание на:

• •   жалобы;

• •   семейный анамнез;

• •   образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;

• •   перенесенные заболевания;

• •   менструальную и репродуктивную функции, характер контра­цепции;

• •   гинекологические заболевания и операции на половых органах;

• •   историю настоящего заболевания.

Общение с больными — неотъемлемая часть работы врача. Уме­ние вести диалог, внимательно слушать и правдиво отвечать на воп­росы помогает врачу понять пациентку, разобраться в причинах ее болезни и выбрать оптимальный метод лечения. Независимо от стиля общения больная должна чувствовать, что врач готов ее выслушать и сохранить все сказанное ею в тайне, как того требует клятва Гиппократа.

Раньше врач всегда выступал в роли наставника, дающего боль­ной руководство к действию. Сейчас больные предпочитают более равноправные отношения, они ожидают не команд, а советов, тре­буют уважения к своему, пусть непрофессиональному, мнению. Больная должна принимать активное участие в выборе метода ле­чения, должна знать о возможных последствиях и осложнениях того или другого метода. У пациентки нужно получить письменное со­гласие на проведение различных манипуляций и операций.

При сборе анамнеза следует обращать особое внимание на жа­лобы больной. Основными жалобами у гинекологических больных являются кровотечения из половых путей, боли, бели, бесплодие и невынашивание беременности. Сначала уточняют время появле­ния первой менструации (менархе), выясняют, установились ли менструации сразу или через какой-то промежуток времени, како­вы продолжительность менструального кровотечения, величина кровопотери, ритмичность появления менструаций, изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов, как про­ходят менструации во время настоящего заболевания, когда была последняя менструация и каковы ее особенности.

Все многочисленные нарушения менструальной функции мож­но разделить на аменорею и гипоменструальный синдром, меноррагию, метроррагию и альгодисменорею.

Аменорея — отсутствие менструаций — наблюдается до периода полового созревания, во время беременности и лактации. Эти виды аменореи представляют собой физиологическое явление. Патоло­гическая аменорея возникает после установления менструального цикла в связи с общими и гинекологическими заболеваниями раз­личного генеза.

Гипоменструальный синдром выражается в уменьшении (гипоменорея), укорочении (олигоменорея) и урежении (опсоменорея) мен­струаций. Обычно синдром возникает при тех же заболеваниях, что и патологическая аменорея.

Меноррагия — кровотечение, связанное с менструальным цик­лом. Меноррагии возникают циклически и проявляются увеличе­нием кровопотери во время менструации (гиперменорея), большей продолжительностью менструальных кровотечений (полименорея) и нарушениями их ритма (пройоменорея). Сравнительно часто эти нарушения сочетаются. Возникновение меноррагий может зависеть как от снижения сократимости матки вследствие развития воспа­лительных процессов (эндо- и миометриты), опухолей (миома мат­ки), так и от нарушений функции яичников, связанных с непра­вильным созреванием фолликулов, желтого тела или с отсутствием овуляции.

Метроррагия — ациклические маточные кровотечения, не связан­ные с менструальным циклом и обычно возникающие при различных расстройствах функции яичников вследствие нарушения процессов овуляции (дисфункциональные маточные кровотечения), при подслизистой миоме матки, раке тела и шейки матки, гормонально-актив­ных опухолях яичника и некоторых других заболеваниях.

Менометроррагия — кровотечение в виде обильной менструа­ции, продолжающееся в межменструальный период.

Альгодисменорея — болезненная менструация. Обычно боли со­провождают начало менструального кровотечения, реже наблюда­ются боли на протяжении всей менструации. Болезненные менст­руации являются следствием недоразвития половых органов (инфантилизм), неправильного положения матки, эндометриоза, воспалительных заболеваний внутренних половых органов и др. Патологические выделения из половых органов носят название белей. Бели могут быть как симптомом гинекологических заболева­ний, так и проявлением патологических процессов, не связанных с половой системой. Бели могут быть скудными, умеренными, обиль­ными. Они могут иметь молочный, желтоватый, зеленый, желто-зеленый, серый, «грязный» (с примесью крови) цвет. Консистен­ция белей бывает густая, тягучая, сливкообразная, пенистая и др. Важно обращать внимание на запах выделений: он может отсут­ствовать, бывает выраженным, резким, неприятным. Нужно спро­сить пациентку, не увеличивается ли количество выделений в оп­ределенные периоды менструального цикла (особенно в связи с менструацией), не связаны ли выделения с половым актом или сменой партнера, не появляются ли контактные кровотечения пос­ле полового акта, а также под воздействием провоцирующих фак­торов (после стула, поднятия тяжестей). Оценка репродуктивной (детородной) функции больной позволя­ет получить данные о ее гинекологическом благополучии или не­благополучии. При этом важно выяснить:

• на каком году половой жизни и в каком возрасте наступила первая беременность;

• сколько было всего беременностей и как они протекали, не было ли пузырного заноса, внематочной беременности и дру­гих осложнений;

• сколько было родов и когда, не было ли осложнений во вре­мя родов и в послеродовом периоде, если были, то какие, было ли оказано оперативное пособие;

• сколько было абортов — искусственных в больнице, по меди­цинским показаниям, внебольничных, самопроизвольных, когда, были ли осложнения во время аборта или в послеабортном периоде, какое лечение проводилось;

• когда была последняя беременность, в каком возрасте, как протекала и чем закончилась: родами срочными или преж­девременными, абортом искусственным или самопроизволь­ным, не было ли осложнений во время родов (абортов) или в послеродовом (послеабортном) периоде, если были, то ка­кие, чем и как лечилась больная.

Хир

Билет16

2.техника проведения пробы на rh совместимость Проба на индивидуальную совместимость по системе А В0:

• на чашку Петри наносят крупную каплю (0,1мл) сыворотки крови реципиента и малую каплю (0,01мл) крови донора из флакона;

• смешивают их между собой, покачивая чашку Петри;

• проба проводится при 15-25°С, результаты оценивают через 5 мин.

Отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВ0. Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору - проводится по трем вариантам: Проба с использованием водной бани: Техника проведения пробы аналогична пробе на индивидуальную совместимость (описана выше), только после смешивания крови с плазмой чашка Петри помещается на водяную баню при температуре 42-45°С. Оценка результатов производится через 5-10 мин. Если происходит агглютинация, то кровь несовместима в отношении резус-фактора. Проба с использованием 33% раствора полиглюкина - реакция в центрифужной пробирке без подогрева в течение 5 мин:

• на дно пробирки вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина;

• содержимое перемешивают, вращая пробирку вокруг оси в течение 5 мин.

• добавляют 3-4 мл физиологического раствора и перемешивают, не взбалтывая.

Наличие агглютинации эритроцитов свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента по резус-фактору. Проба с использованием 10% желатина:

• на дно пробирки помещают 1 каплю эритроцитов донора, отмытых десятикратным объемом физраствора;

• добавляют 2 капли сыворотки реципиента и 2 капли, подогретого до разжижения, 10% раствора желатина;

• перемешивают и греют на водяной бане при 46-48°С 10 мин добавляют 6-8 мл физраствора, перемешивают, не взбалтывая.

Наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента.

Проба на совместимость по резус-фактору Rh0(D)

Техника пробы. Пробу проводят при температуре 46— 48°С в течение 10 мин. Для исследования используют чашку Петри, на которой надписывают фамилию, инициалы и группу крови больного и донора и номер флакона с кровью. В середину чашки наносят 2—3 капли сыворотки больного и добавляют к ним одну маленькую каплю крови донора, чтобы соотношение крови донора и сыворотки больного было приблизительно 1 : 10. Для удобства рекомендуется сначала выпустить из флакона через иглу несколько капель крови донора на край чашки Петри, а затем оттуда концом сухой стеклянной палочки перенести маленькую каплю для смешивания с сывороткой больного. Кровь донора перемешивают с сывороткой больного и чашку Петри на 10 мин опускают в водяную баню для инкубации при 46—48°С. По истечении 10 мин чашку Петри вынимают из водяной бани и инкубированную в ней смесь сыворотки и крови просматривают при покачивании над источником света. Оценка результата. Если наблюдается агглютинация эритроцитов в виде склеивающихся в центре капли комочков эритроцитов на фоне просветляющейся сыворотки, это значит, что кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелит а. Если смесь эритроцитов и сыворотки осталась гомогенно-окрашенной без признаков агглютинации, то кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус- фактора — Rh0 (D). Решение вопроса о совместимости в этой пробе, как и в пробе с применением желатина, относится только к резус-фактору. Если наблюдается агглютинация эритроцитов, т. е. кровь в этой пробе оказалась несовместимой с кровью больного, то надо полагать, что произошла ошибка в отношении резус-принадлежности при выборе крови для больного, а у больного имеются резус-антитела, которые и вызвали агглютинацию эритроцитов. В отношении других изоиммунных антител эта проба обычно нечувствительна, однако нередко при выполнении ее происходит неспецифическое склеивание эритроцитов в виде очень мелких агглютинатов («песок»), в связи с чем иногда неоправданно отбраковывается донорская кровь. Именно по этой причине проба на совместимость в сывороточной среде на чашке Петри рекомендуется лишь в тех случаях, когда по каким-либо причинам нельзя выполнить пробу на совместимость с применением желатина. Подытоживая сказанное о группах крови АВО и резус-факторе— Rh0(D), следует отметить, что основным показателем, позволяющим судить о правильности выбора крови для переливания, является совместимость именно по этим антигенам. Если кровь донора оказалась совместимой с кровью реципиента в пробах на совместимость по группам крови системы АВО и по резус-фактору и в анамнезе нет указаний на возможную сенсибилизацию к другим изо антигенам, можно приступить к переливанию крови. Переливание начинают с биологической пробы. Для этого переливают сначала 10—15 мл крови и затем в течение 3 мин наблюдают за состоянием больного. Такую пробу повторяют трижды. При отсутствии специфической реакции переливают всю назначенную дозу крови. Если же отмечается учащение пульса, дыхания, появление одышки и затрудненного дыхания, то переливание крови прекращают. Такому больному специально подбирают кровь донора в учреждении службы крови. Врач, переливающий кровь, обязан лично записать в историю болезни и в журнал переливания крови: 1) фамилию и инициалы донора, группу крови, резус принадлежность, номер флакона и дату заготовки крови; 2) результат контрольной проверки; групповой принадлежности крови больного; 3) результат контрольной проверки групповой принадлежности крови донора, взятой из флакона; 4) результат пробы на совместимость по группе крови системы АВО; 5) способ и результат пробы на совместимость по резус-фактору; 6) сведения о наличии или отсутствии посттрансфузионной реакции.

3 алг при ушибе гол мозга

Ушибы головного мозга средней тяжести в отличие от легких характеризуются более выраженной очаговой неврологической симптоматикой, а также более тяжелыми клиническими проявлениями острого периода травмы. Тяжелые ушибы головного мозга, как правило, сопровождаются коматозным состоянием в течение нескольких часов (до суток), грубой очаговой неврологической симптоматикой со стороны полушариев головного мозга. При тяжелых ушибах головного мозга наблюдаются стволовые нарушения, сопровождающиеся грубыми нарушениями жизненно важных функций организма.

Оказание первой помощи и лечение. Травма черепа с потерей сознания расценивается как серьезное повреждение. Необходимо предпринять активные меры по экстренной госпитализации больного в специализированное учреждение и правильной транспортировке больного.

Ушибы головного мозга, как правило, сопровождаются эпидуральными и субдуральными кровоизлияниями, а также образованием внутримозговых гематом, отеком и дислокацией мозга. Поэтому установить точный диагноз очага повреждения часто бывает трудно. Кроме клинико-неврологического обследования больного в клинической практике широко используются рентгенологические методы (рентгенография всегда обязательна при травме черепа!), люмбальная пункция, ангиография, эхоэнцефалография и другие.

Консервативное лечение при ушибах головного мозга заключается в дегидратации мозга, седативном и симптоматическом лечении, а также антибактериальной терапии с целью предупреждения нагноений и последующего развития менингита и менинго-энцефалита. В тяжелых случаях предусматривается хирургическое лечение. Всегда следует помнить, что любая черепно-мозговая травма может иметь тяжелые последствия: привести к инвалидности или смерти.

Закрытая черепно-мозговая травма, при которой поражено вещество головного мозга, называется ушибом головного мозга.

От того, какой участок мозга поражен, его величина и локализация, и от длительности нарушения сознания, различают ушибы легкой, средней и тяжелой степени.

Этиология

Автотранспортные происшествия, бытовой и спортивный травматизм.

Клиника

1. Общемозговая симптоматика: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, кратковременное нарушение сознания, общая слабость.

2. Очаговая симптоматика: парезы и параличи, расстройства речи, нарушения зрения.

Неотложная помощь

1. Госпитализация в специализированное отделение.

2. Исследовать с помощью шкалы ком Глазго степень нарушения сознания.

3. Исследовать менингеальные симптомы, при наличии последних – проведение люмбальной пункции.

4. Рентгенография черепа в двух проекциях.

5. Осмотр глазного дна.

6. Динамическое наблюдение врачом.

Лечебные мероприятия

1. Противоотечная терапия: - холод на голову; - раствор дексазона – 2,0-4,0 внутримышечно; - раствор маннитола – 400,0 внутривенно капельно; - раствор фуросемида – 2,0 внутримышечно.

2. Нейровегетативная стабилизация:

при повышении АД: - пипольфен – 2,0 внутримышечно; - 50% раствор анальгина – 2,0 внутримышечно; - аминазин – 2,0 внутримышечно;

при понижении АД: - раствор реополиглюкина – 400,0 внутривенно капельно.

3. Противосудорожная терапия: - карбамазепин – 200 мг 3 раза в день; - бензонал – 10 мг 3 раза в день.

4. Улучшение мозгового кровообращения: - 2,4% раствор эуфиллина – 5,0-10,0 внутривенно струйно; - раствор кавинтона – 2,0 мг внутривенно капельно на 150,0 изотонического раствора натрия хлорида; - раствор никотиновой кислоты – 2,0 внутримышечно.

5. При рвоте: раствор метоклопрамида – 2,0-5,0 мг внутримышечно.