17.Аристотель о справедливости.

Что у Арис­тотеля получило название "распределительной справедливости ", то есть справедливое распределение либо некоторого ресурса между теми, кто в нем нуждается, либо бремени затрат, расходов, воз­никающих при осуществлении каких-либо социально необхо­димых мероприятий. Основная проблема, возникающая при этом - каковы те характеристики и качества нуждающихся (или, наоборот, несущих затраты), которые необходимо прини­мать в расчет, иными словами, каким должен быть критерий распределения. Естественно, эта проблема возникает лишь тог­да, когда данный ресурс количественно ограничен. Пока что, например, воздуха на нашей планете хватает на всех, и потому его распределение не вызывает трудностей, которые требовали бы обращаться к принципу справедливости.

Целесообразно различать макрораспределение и микрорас­пределение. Так, определение той доли средств, которая при со­ставлении государственного бюджета будет отдана на здравоохранение, является проблемой макрораспределения. При этом микрораспределением будет размещение выделенных в бюдже­те средств, скажем, между различными регионами либо между различными отраслями здравоохранения. Применительно к отдельному региону, впрочем, это, напротив, будет задачей мак­рораспределения; микрораспределением же в данном случае будет определение доли средств, выделяемых каждому району. Такое же различение можно провести и на уровне района и на следующих, более низких уровнях.

Основная трудность, с которой приходится иметь дело при распределении ограниченного ресурса, состоит в определении того, какая его доля должна по справедливости причитаться каж­дому, кто в нем заинтересован. Для решения этой задачи приходится обращаться к тем или иным критериям справедливости.

Известен восходящий к Аристотелю критерий справедли­вости, который можно сформулировать так: равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно.

Этот критерий, против которого было бы трудно что-либо возразить, называют элементарным, минимальным или формальным. Элементарен и минимален он в том смысле, что все другие являются более сложными и более развернутыми. Формальным же его считают постольку, поскольку он не зада­ет никаких уточнений или пояснений, которые позволяли бы установить, в каком именно отношении сравниваемые объекты следует рассматривать как равные.

18.Патернализм и анти патернализм в современной медицине.

Патернализм распространяется не только на взаимоотношения государства и граждан, но и на все те сферы жизни общества, где так или иначе проявляются отношения власти, то есть господства одних и подчинения других.

Одной из таких сфер является и сфера здравоохранения.

Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента влечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это делается (с точки зрения врача) во имя их блага. В России традиции медицинского патернализма имеют глубокие корни.

Начавшийся резкий отход от них обусловлен действием целого ряда причин, включая быстрый рост грамотности населения и осознание того что ценности врача могут не совпадать с ценностями самого пациента.

Нравственная ценность автономии пациента оказалась столь высока, что благодеяние врача вопреки воле и желанию пациента стало считаться недопустимым.

Особое внимание при информировании уделяется риску, связанному с лечением.

Ответ на вопрос, в каком объеме информировать пациента связан с проблемой, так называемых стандартов информирования.

Добровольное согласие - принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врачей принуждения, обмана, угроз и т. п. при принятии пациентом решений.

Отказ от патерналистской этики с ее ненасильственным благодеянием сопровождался переоценкой ценностей традиционных принципов медицины и, в частности, принципа "святая ложь".

Однако допустим, доктор не прибегает к обману, угрозам и другим грубым формам манипулирования пациентом. И все же, где гарантии, что нет нажима со стороны врача? Когда пациент действительно свободен, чтобы дать добровольное согласие? Непростой вопрос. В США решение этого вопроса входит в компетенцию комитетов по этике. В таком подходе ценно индивидуальное рассмотрение каждого случая.

Обеспечить добровольность согласия в какой-то мере помогает формуляр согласия, заполняемый пациентом. Это документ, подтверждающий, что "переговоры" между врачом и пациентом прошли удовлетворительно. Формуляр подписывается не только двумя заинтересованными сторонами, но и свидетелем.

Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Выделяются три основных стандарта определения компетентности:

1) способность принять решение, основанное на рациональных мотивах;

2) способность прийти в результате решения к разумным целям;

3) способность принимать решения вообще.

Таким образом, общим стандартом компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах.

Особенно актуальна проблема компетентности для психиатрии. В современной правовой психиатрии лицо не считается некомпетентным только на основании факта психической болезни. Если способность принимать решения не повреждена патологией, то пациент имеет право выбора из возможных альтернативных видов лечения и право на отказ от лечения. Это конкретное проявление отхода психиатрии от патернализма и утверждения таких нравственных ценностей, как уважение личности и автономия индивида.

Существуют две основные модели информированного согласия - событийная и процессуальная.

В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. На практике это выглядит следующим образом. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах.

Взвешивая полученную информацию, пациент обдумывает относительный риск и преимущества каждого вида лечения и затем делает приемлемый выбор. На поверхности эта модель вполне соответствует основным требованиям информированного согласия. Акцент делается на предоставление полной и точной информации пациенту в момент принятия решения.

Процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения - длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом.

Главная цель современной медицины - помощь благополучию пациента; восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элементов.

Модель совместного принятия врачом и пациентом решения о лечении признает, что обе стороны привносят нечто существенное в правильный выбор лечения. Врачи на основании своего опыта дают экспертизу относительно прогнозов лечения, но только пациент знает свои ценности, которые приобретают решающее значение при оценке ожидаемых результатов от лечения.