Тревога (anxiety)

Аффект или эмоциональное состояние, характеризующееся неприятным чувством ожидания или ощущением надвигающейся угрозы. Интенсивность или длительность этого состояния в значительной степени варьирует. Тревога имеет как физиологи­ческие, так и психологические корреляты. Общими для всех тревожных состояний являются учащенное сердцебиение и дыха­ние, тремор, потливость, диарея и мышечное напряжение. Психологически тревога вос­принимается как всеохватывающее пережи­вание бессилия перед лицом нависающей угрозы, диффузной и неизвестной. Чувство тревоги может сопровождаться или 'подме­няться* телесными ощущениями. Тревога, отражая бессознательную опасность, отли­чается от страха, являющегося ответной реакцией на осознаваемую и реальную внешнюю опасность.

Поскольку невротические симптомы рассматриваются как 'избегание' неприят­ных переживаний, связанных с тревогой, это понятие имеет центральное значение для всего психоанализа. Симптомы не вызыва­ют тревоги; если тревога сосуществует с невротическими симптомами, это обычно означает, что симптомы не способны связать всю тревогу.

Первоначально Фрейд относил трево­гу к нарушениям сексуального функциони­рования. В своей первой теории тревоги он полагал, что неадекватная разрядка ли­бидо трансформируется в тревогу. Это по­ложение, однако, оказалось во многом спорным и ограниченным: если тревога и вытеснение неразрывно связаны, причем таким образом, что вытеснение вызывает тревогу, то всякое ослабление вытеснения должно сопровождаться уменьшением тре­воги. Такой аффект, тем не менее, наблю­дается далеко не во всех случаях. Кроме того, сходство внешних проявлений трево­ги и страха — не аккумулирующих сексу­альное напряжение — ставило концепцию в тупик.

Во второй теории тревоги Фрейд (1926) рассматривал тревогу с позиции Я, опреде­ляя ее как специфический ответ на инди­видуально значимую угрозу. При реалистич­ной тревоге (то есть страхе) угроза вытекает из распознаваемой внешней опасности, в то время как при невротической тревоге опасность исходит изнутри. Фрейд разли­чал также два вида провоцирующих тревогу ситуаций. Для первого вида типичной явля­ется ситуация рождения, когда тревога есть результат массивного нарастания внешних стимулов, с которыми организм еще не в состоянии справиться. Такая автоматичес­кая тревога наблюдается в детском возра­сте при слабом и незрелом Я. Ситуации второго типа являются более типичными и относятся к периоду, наступающему после созревания защитной организации психи­ки. В таких ситуациях тревога не является результатом опасности, а нарастает при ее предвосхищении или ожидании. Оно полу­чила название сигнальной тревоги. В от­вет на сигнальную реакцию приводятся в действие защитные операции Я. В ситуа­ции объективной угрозы сигнал тревоги представляет собой адоптивный ответ, тог-до как в случае психического конфликта тревога может быть отражением не доступ­ных осознанию (и/или действию) возникаю­щих импульсов или болезненных чувств. В наиболее рафинированной и функциональ­но эффективной форме сигнал тревоги ог­раничивается 'похожим на мысль' осозна­нием, позволяющим совладать с опасной ситуацией. Если же интенсивность тревож­ных переживаний чересчур велика, то тог-до тревога выходит из-под контроля, что приводит к временной функциональной дезорганизации индивида. Такое состояние описывается под названием панического или травматического. Паника рассматри­вается кок отражение ранних стадий раз­вития с выраженным чувством беспомощно­сти; реакция является глобальной.

Фрейд описал типичные ситуации угро­зы, имеющие место в развитии ребенка. Первая из них — утрата объекта любви, опекуна (обычно матери), от которого ребе­нок наиболее зависим. Позже, когда начи­нает восприниматься ценность объекта и появляется константность объекта, все бо­лее отчетливой становится угроза утраты объекта любви. Еще позже но первое ме­сто выходит страх телесного повреждения (кастрации). Наконец, для латентного пери­ода характерен страх быть лишенным люб­ви, покинутым и наказанным (интернализированными репрезентантами родителей, то есть Сверх-Я). Фрейд отмечал, что, хотя эти 'опасности' специфичны для разных фаз, они могут существовать и в Я взрослого. Нали­чие ранних форм тревоги на более поздних стадиях развития является отражением не­вротической фиксации; невротическая лич­ность бессознательно боится одной из этих ранних опасностей, переживая тревогу в виде реакций или симптомов, служащих от­ражению или связыванию этой тревоги.

Во второй теории тревоги Фрейда ак­цент смещен с физиологических аспектов проблемы к психологическим. Описав тре­вогу как связанную с предвосхищением и ожиданием опасности, он создал концеп­цию, имеющую более широкое приложение и обладающую большей 'силой' интерпре­тации наблюдаемых фактов. Новая теория ознаменовала также изменения в суждени­ях Фрейда относительно Я, которое он на­чал рассматривать как совокупность пси­хических функций, активную, богатую ресур­сами и имеющую большое значение в структуре психики.

См. аффект, конфликт, функции Я. [131,312,319,604,697]

ТРЕВОГА ВОСЬМИ МЕСЯЦЕВ (EIGHT-MONTH ANXIETY)

См. страх незнакомца.

ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ANXIETY DISORDER)

Невроз страха (Anxiety Neurosis)

Состояние тревоги (Anxiety State)

Тревожный характер (Anxiety Character)

Современное психиатрическое обозна­чение симптоматических образований, в которых центральным фактором является тревога, будь то осознаваемая или неосоз­наваемая. Тревожные состояния не вклю­чают в себя шизофрению, первичные аф­фективные расстройства и органическую дисфункцию мозга. В целом нозологичес­кая классификация учитывает психоанали­тическую концепцию тревоги как сигналь­ного аффекта, возникающего из конфликта сил психики и проявляющегося в виде раз­личных компромиссных образований или симптомов. Пациент не всегда может пере­живать тревогу, а аналитик ее наблюдать; в других случаях тревога выражается дос­таточно явно в виде преходящего, рекуррен­тного, стойкого или постоянного феномена. Особенности ее зависят от эффективнос­ти защитных действий индивида. Таким об­разом, под категорию 'тревожные рас­стройства' в DSM-III подпадают как состо­яния, включающие в себя явную тревогу, так и состояния, характеризующиеся фобиями и/или навязчивыми действиями, в которых тревога становится явной только тогда, ког­да защитные усилия дают осечку. Вместе с тем состояния, возникающие в результате защиты от тревоги с помощью физической конверсии и диссоциации (истерии), отнесе­ны к другим категориям. Отмеченное несо­ответствие привело к путанице в DSM-III; ниже будут отмечены и другие несоответ­ствия.

Состояния с различной по интенсивно­сти и длительности первичной тревогой отнесены DSM-III к подкатегории 'тревож­ные состояния (неврозы страха)'. Таким образом, классификация игнорирует исто­рию невроза страха кок отдельного синд­рома. Впервые этот синдром был описан Фрейдом в 1895 году. Его характеризуют раздражительность, тревожное ожидание, сопровождающееся тем, что сегодня назва­ли бы физиологическими коррелятами тре­воги, фобии, связанные с физиологическими и локомоторными симптомами, а также обсессивные и порой истерические симп­томы. Такой 'невроз страха' Фрейд обо­значал термином 'актуальный' (то есть име­ющий место в настоящее время), полагая, что он возникает вследствие нарушений сексуальной жизни и представляет собой блокировку сексуального возбуждения, не находящего путей для разрядки и канали­зирующегося в телесные (вместо психичес­ких) симптомы. Фрейд отграничивал невроз страха от истерии и невроза навязчивых состояний — так называемых психоневро­зов, причиной которых, по его мнению, явля­ются чисто психические факторы, связанные с детскими конфликтами. Правда, при та­ком делении неврозов Фрейд признавал существование смешанных форм. Идеи об отражении сексуального возбуждения в со­матическую сферу и 'прорыве' либидо были положены Фрейдом в основу его пер­вой теории тревоги. И хотя понятие акту­ального невроза в настоящее время при­знано устаревшим, клинические описания его остаются важными и поныне. Предпо­лагается, что в основе приступов паники лежат генетически обусловленные физио­логические изменения. Исходя из этого, проводится разделение панических и генерализованных состояний тревоги, с одной стороны, и истерических, фобических и обсессивных синдромов — с другой. Тем не менее этот исторический фон часто игно­рируют, и невроз страха рассматривают просто как форму психоневроза.

Хотя понятия тревожного расстройство, невроза страха и тревожного состояния использовались как синонимы для обозна­чения невротического состояния, главным клиническим признаком которого является свободно плавающая тревога, здесь имеют­ся определенные различия. Состояние тре­воги, феноменологический термин, следует зарезервировать за ситуацией, в которой становятся очевидными психофизиологичес­кие проявления тревоги, будь то временные или стойкие. Человек может находиться в состоянии тревоги (например, перед лицом внешней опасности) без соответствующих признаков тревожного расстройства или невроза страха. И наоборот, лица с тре­вожными расстройствами (фобии, обсессии) могут в данное время не обнаруживать тревоги, прибегая к защитным действиям. Термин свободно плавающая тревога опи­сывает состояния, не связанные с опреде­ленной и специфической ситуацией, как это имеет место при фобическом неврозе. Ее проявления принято считать показателем того, что произошел сбой в защитных фун­кциях Я, призванных предохранять от угро­жающих бессознательных фантазий.

Тревожный характер — редко употреб­ляемый термин, применяемый по отношению к лицом с хроническими проявлениями тре­воги разной степени выраженности. Такие лицо, как правило, не осознают собствен­ной тревожности, причем даже в ситуациях, когда их психическая или поведенческая активность направлено на 'рассеивание' или контролирование той же тревоги. По­добных лиц следует относить к более ши­рокой диагностической категории невроти­ческого характера. Этим понятием обозна­чаются индивиды, ежедневное поведение которых находится под постоянным влияни­ем бессознательных конфликтов, о тревога и другие невротические симптомы осозна­ются ими недостаточно.

Понятие тревожной истерии (истерии страха) введено в 1908 году Штекелем и заимствовано 1909 году Фрейдом для опи­сания невротических состояний, включаю­щих в себя явную тревогу. В структурном отношении эти состояния сходны с конвер­сионной истерией, однако наряду с конверсиями включают также фобические рас­стройства. В то время Фрейд полагал, что истерия страха представляет собой соче­тание невроза страха (актуального сомати­ческого невроза, в формировании которо­го не участвуют психические механизмы) и истерии — психоневроза, при котором пси­хический конфликт конвертируется в теле­сные симптомы. Фрейд считал, что конвер­сионная истерия и истерия страха сходны в том, что в обоих случаях используется вытеснение для отделения аффектов от идей. Различия между ними усматривались в том, что при истерии страха либидо, осво­божденное вытеснением от патогенных идей, не конвертируется, о проявляется свобод­но, в виде тревоги. Последняя в дальнейшем ассоциативно связывается психикой с опре­деленной ситуацией, которой можно избе­жать (процесс формирования фобии).

Диагноз 'истерия страха' не является общепринятым. Однако истерия страха и фобия не являются абсолютными синонима­ми, несмотря на тенденцию рассматривать их таковыми. Истерия страха ставит вопрос о механизмам формирования невроза. Описанный Фрейдом синдром существует;

он наблюдается в детском возрасте и, как предполагал Фрейд, свидетельствует о по­пытках пациента совладать с конфликтом фаллически-эдиповой фазы. Приступы тре­воги с последующими попытками ограни­чить ее проявления фобической и иной симптоматикой расцениваются в настоящее время в качестве индикатора психического конфликта, при котором защитные действия пока еще не способны адекватно контро­лировать без явного дистресса инстинктив­ные стремления. Если наряду с тревогой проявляются другие симптомы, то токай син­дром современными аналитиками обозна­чается лишь 'описательно' по преоблада­ющей симптоматике (в данном случае — фобический невроз).

В классификацию DSM-III включены также посттровматические стрессовые рас­стройства. В данной книге их описание приведено в рубрике 'травматические не­врозы'.

См. актуальный невроз, компромиссное образование, конфликт, симптомы, травмати­ческий невроз, тревога, фобия.

[27,131,242,259,260,541,604]