- •Анальная трещина. Причины, клиника, диагностика, лечение.
- •Не хватает дифдиагностики
- •Осложнения острого панкреатита, клиника, диагностика, лечение.
- •Диагностика деструктивных форм панкреатита и показания к хирургическому лечению.
- •Геморрой: анатомия, патогенез, клиника, осложнения, показания к оперативному лечению.
- •Варикозное расширение вен нижних конечностей. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, осложнения, лечение.
- •Флеботромбоз, тромбофлебит, посттромбофлебитический синдром. Этиология, патогенез, диагностика, осложнения. Дифференциальная диагностика. Лечение.
- •Коарктация аорты: клиника, диагностика, методы хирургического лечения.
- •Ваготомия и дренирующие операции при язвенной болезни: техника выполнения, показания. Ведение послеоперационного периода.
- •Виды блока портального кровотока, гиперспленизм. Клиника, диагностика и хирургические методы лечения портальной гипертензии. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.
- •Врожденные и травматические артериальные и артериовенозные аневризмы. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика, оперативное лечение.
- •1. Аневризма грудной аорты:
- •Выбор метода операции при острой кишечной непроходимости. Показания к резекции кишки, формированию обходных анастомозов, кишечных свищей.
- •1. Врожденная: а) Пороки развития кишечной трубки; б) Пороки развития стенки кишки. В) Нарушение вращения кишечника. Г) Пороки развития других органов брюшной полости. 2. Приобретенная:
- •Выбор операции при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардии.
- •Выпадение прямой кишки: причины, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение
- •Гигантские ущемленные грыжи, особенности операции
- •Диагностика и лечение поддиафрагмального, межкишечного тазового абсцессов. Показания к операции, оперативные доступы и техника дренирования.
- •Диагностика ущемленной грыжи
- •Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците:
- •Дивертикулы, ахалазия и доброкачественные опухоли пищевода. Клиника, диагностика, лечение.
- •Дифференциальная диагностика динамической и механической кишечной непроходимости.
- •Доброкачественные опухоли легких и трахеи. Клиника, диагностика и дифференциальный диагноз. Выбор метода операции. Особенности операции на бронхах и трахее.
- •Желчный перитонит
- •Закрытая травма живота: диагностика и лечение
- •Классификация и клиника опухолей и кист средостения. Синдром верхней полой вены. Показания и методы операции
- •Клиника, диагностика и выбор метода хирургического лечения синдрома приводящей петли и механической непроходимости желудочно-кишечного анастомоза.
- •Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз эхинококкоза и альвеококкоза печени, брюшной полости, легких. Методы лечения.
- •Клиника.
- •Консервативная терапия, факторы риска, показания к хирургическому лечению кровотечения в пищеварительный канал.
- •Критерии оценки жизнеспособности ущемленного органа. Особенности хирургической тактики при сомнительной жизнеспособности или некрозе органов, ущемленных в грыжевом мешке.
- •Методы остановки кровотечения в пищеварительный канал: временные, постоянные. Критерии оценки адекватности кровевосполнения.
- •Методы современной диагностики заболеваний желчевыделительной системы, показания, информативность.
- •Методы современной диагностики рака желудка. Особенности предоперационной подготовки и лечения в зависимости от локализации рака желудка, возраста больного и общего состояния.
- •Методы хирургического лечения желчнокаменной болезни, показания к операции лапароскопическим методом, из минидоступа, традиционной лапаротомии. Ведение послеоперационного периода.
- •Митральный стеноз, клиника, диагностика. Показания и противопоказания к операции, методы хирургического лечения.
- •Оперативное лечение
- •Окклюзия мезентериальных сосудов. Клиника, диагностика, лечение.
- •Окклюзия брахеоцефальных ветвей аорты. Болезнь Такаяси. Диагностика. Дифференциальная диагностика.
- •Осложнения во время и после оперативного вмешательства по поводу рака толстой кишки.
- •Осложнения острого панкреатита, клиника, диагностика, лечение.
- •Осложнения рака толстой кишки. Клиника, диагностика, лечение.
- •Особенности диагностики и лечения туберкулезного перитонита.
- •Особенности диагностики и тактики при прикрытой перфорации язвы.
- •Особенности клиники и диагностики грыж с ущемлением: пристеночным, ретроградным, сальника, дивертикула Меккеля, червеобразного отростка, мочевого пузыря, придатков матки, жировых подвесков.
- •Особенности клиники и течения обтурационной, странгуляционной и смешанной форм острой кишечной непроходимости.
- •Особенности методики хирургического лечения при флегмоне грыжи
- •Особенности хирургической тактики при операции по поводу ущемленных грыж. Ретроградное, пристеночное ущемление грыжи. Ущемление скользящей грыжи.
- •Особенности хирургической тактики при различных формах и локализации кишечной непроходимости.
- •Острый абсцесс и гангрена легкого. Осложнения. Методы лечения
- •Острый гнойный плеврит. Клиника, диагностика, консервативное и хирургическое лечение. Показания и способы дренирования плевральной полости
- •Острый перитонит. Показания и техника зашивания перфоративных отверстий, прикрытия сальником, резекции органа, отграничения тампонами, дренирования
- •Паллиативные операции при раке желудка. Консервативное лечение неоперабельных форм рака желудка в поликлинических условиях.
- •Паллиативные операции при раке толстой кишки
- •Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки: клиника, осложнения, тактика лечения
- •Пересадка почки. Показания к пересадке почки. Условия получения донорского органа, транспортировка и консервация почки.
- •Пиопневмоторакс. Причины. Диагностика. Лечение
- •Показания к лапаротомии и ревизии органов брюшной полости при ущемленной грыже.
- •Показания к хирургическому лечению язвенной болезни. Виды оперативных вмешательств.
- •Понятие о постхолецистэктомическом синдроме. Классификация. Клиника. Диагностика, принципы лечения
- •Постинфарктные аневризмы сердца. Клиника, методы диагностики. Показания и противопоказания к операции. Принципы хирургического лечения.
- •Посттромбофлебитический синдром. Классификация, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.
- •Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода у больных с заболеваниями легких. Послеоперационные осложнения и меры их профилактики.
- •Предраковые заболевания толстой кишки. Особенности клиники в зависимости от локализации процесса; диагностика, дифференциальная диагностика. Консервативное и оперативное лечение.
- •Принцип абластичности оперирования. Объем резекции желудка в зависимости от распространенности рака желудка. Понятие об операциях повторного осмотра при раке желудка.
- •Радикальные и паллиативные операции при раке толстой кишки. Показания к радикальной одномоментной и двухмоментной операции.
- •Рак легкого. Этиология, патологическая анатомия, пути метастазирования. Клинические формы. Диагностика. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Виды операций.
- •Современные методы хирургического лечения желчнокаменной болезни, показания к операции, методика хирургического лечения.
- •Спаечная болезнь. Осложнения. Лечение.
- •Способы операции в зависимости от локализации опухоли толстой кишки.
- •Тактика хирурга во время операции по поводу перфоративной язвы, последовательность ревизии органов брюшной полости. Выбор метода оперативного вмешательства.
- •Тактика хирурга и методы ранней диагностики перитонита
- •Тактика хирурга при абсцессах брюшной полости после аппендэктомии.
- •Тактика хирурга при аппендикулярном инфильтрате
- •Тактика хирурга при аппендикулярном перитоните. Показания к тампонаде и дренированию брюшной полости
- •Тактика хирурга при механической кишечной непроходимости
- •Тактика хирурга при предраковых заболеваниях желудка (хронической язве, полипах желудка, пернициозной анемии, гистаминоустойчивой ахлоргидрии)
- •Тактика хирурга у больных с ущемленной грыжей в приемном отделении, вспомогательные методы диагностики, наиболее частые диагностические ошибки
- •Техника оперативного вмешательства при кишечной непроходимости, вызванной раком тонкой и толстой кишки, обтурацией желчным и каловыми камнями, воспалительными опухолями, дивертикулами.
- •Туберкулезные эмпиемы плевры, лечение
- •Туберкуломы, клиника, диагностика, лечение
- •Холангиты. Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение
- •Хроническая эмпиема плевры. Причины. Клиника, диагностика, лечение
- •Хронический абсцесс легкого. Причины перехода острого абсцесса в хронический. Медикаментозное и хирургическое лечение. Результаты консервативного и оперативного лечения
- •Частота, причины спаечной болезни. Механизм образования спаек. Клинические формы. Диагностика и дифференциальная диагностика спаечной болезни. Показания к операции.
Пересадка почки. Показания к пересадке почки. Условия получения донорского органа, транспортировка и консервация почки.
Трансплантации почки классифицируется на трансплантации трупных почек и трансплантации от живых доноров, в зависимости от источника донорского органа. Пересадка почки рекомендуется для больных с почечной недостаточностью, а также для больных, которым небходим диализ или трансплантация чтобы выжить.
Предварительные анализы кандидата на транспланацию включают в себя несколько анализов крови: свертываемость крови, группа крови, типирование человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) и другие. Все эти анализы призваны определить вероятность успешного проведения пересадки почки. Если есть живой донор, желающий пожертвовать почку, он или она также должны пройти различные анализы для оценки общего состояния здоровья и совместимости с реципиентом.
Анализы включают УЗИ почек, биопсию почек, а также серии рентгеновских снимков почек, мочеточников и мочевого пузыря.
Пересаженные почки, как правило, помещаются в месте, отличном от нынешнего месторасположения почки, так как больные почки не удаляются. Операция обычно длится 3-4 часа. Пациент находится под общей анестезией. Мочеточник с новой почки будет соединен с мочевым пузырем. Иногда может пройти несколько недель, прежде чем трансплантированная почка начинает работать.
Одно из критических осложнений при пересадке почки это отторжение нового органа организмом. Некоторыми из признаков возможного отторжения являются: высокая температура, высокое кровяное давление, повышенная чувствительность почек, а также высокий уровень содержания креатинина в крови. Пациенту, перенесшему пересадку почки, понадобится всю жизнь принимать лекарства, предотвращающие отторжение
Пиопневмоторакс. Причины. Диагностика. Лечение
Пиопневмоторакс – одно из наиболее тяжелых осложнений острых инфекционных деструкций легких. Его возникновение, как правило, свидетельствует о нарастании в них воспалительных изменений, приводящих к разрушению кортикального слоя и висцеральной плевры легкого, прорыву гноя и воздуха в плевральную полость. При этом нередко формируется ее устойчивое сообщение с внешней средой через полость гнойника в легком и дренирующий ее бронх. Данное осложнение достаточно часто возникает у больных с гангреной или абсцессом легкого, когда неуклонно нарастает воспалительная инфильтрация ткани по периферии очага деструкции. В подобной ситуации пиопневмоторакс может развиться еще до формирования четко ограниченного гнойника, т. е. в стадии гнойного расплавления инфильтрата легкого.
Микробиологическая характеристика инфекционного поражения плевральной полости, как правило, совпадает с видовым составом микробиоты очага гнойной деструкции в легком и представлена чаще всего различными сочетаниями строгих неспорообразующих анаэробов с аэробной грамотрицательной палочковой микрофлорой при преобладании анаэробного компонента.
С течением времени в видовом составе микрофлоры возбудителей начинают преобладать синегнойная палочка, стафилококк, клебсиелла – как одно из проявлений так называемой госпитальной инфекции. Вид возбудителя может иметь решающее значение в течении пиопневмоторакса. Наиболее тяжелым оно становится в случаях преобладающего развития анаэробов.
Пиопнемоторакс сопровождается развитием плевропульмонального шока в момент его возникновения, вследствие раздражения гноем и воздухом обширного рецепторного поля плевры и тяжелой интоксикации из-за резорбции плеврой большого количества микробных токсинов (инфекционно-токсический шок). Однако наибольшую опасность для жизни больного в этих случаях представляет возникновение клапанного механизма, приводящего к развитию напряженного пневмоторакса, характеризующегося значительным повышением давления в плевральной полости, коллапсом легкого, резким смещением средостения с нарушением оттока крови в системе полых вен.
Диагностика. Наиболее информативным в диагностике и всесторонней характеристике пиопневмоторакса является лучевое исследование, данные которого имеют чрезвычайно большое значение в определении лечебной тактики. Как правило, оно начинаться с выполнения рентгенограмм в стандартных проекциях (прямой и боковой), дополняемых многопроекционным и полипозиционным просвечиванием: при вертикальном положении больного с наклонами туловища в разные стороны; при горизонтальном положении, лежа на спине, на здоровом и больном боку, в том числе с использованием латерографии. При этом появляется возможность установления количества и расположения пиопневмотораксных полостей, их величины, количества в них жидкости, степени спадения легкого и смещения средостения.
Эти данные служат показанием к выполнению пункции или дренирования плевральной полости для декомпрессии легкого при напряженном пиопневмотораксе. Важным моментом является также возможность определения оптимального доступа для производства этих процедур. При необычной локализации ограниченного пиопневмоторакса (парамедиастинально, наддиафрагмально, интерлобарно) пункцию или дренирование его для обеспечения наибольшей эффективности следует выполнять под рентгеноскопическим контролем.
Характер, выраженность и протяженность первичного патологического процесса в легких, приведшего к развитию пиопневмоторакса, более точно устанавливают при томографии. Информативность этого исследования существенно повышается после эвакуации из плевральной полости гноя и газа и расправления легкого, что с большой эффективностью достигается путем дренирования с активной аспирацией, особенно в режиме «опережающего разрежения».
Бронхография в остром периоде пиопневмоторакса противопоказана, поскольку может вызвать обострение гнойно-деструктивного процесса в легких.
В затруднительных с точки зрения диагностики случаях применяют КТ.
Лечение пиопневмоторакса должно начинаться как можно быстрее и быть комплексным. Лечебная программа при пиопневмотораксе диктуется его выраженностью, степенью коллабирования легкого, динамикой гнойно-деструктивного процесса в первичном очаге поражения, наличием или отсутствием сообщения просвета бронха с плевральной полостью, изменениями в общем состоянии больных. Выделяют общие и местные лечебные мероприятия.
Общие мероприятия: устранение боли; защита пораженных отделов легкого; нормализация расстройств дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, волемических нарушений; иммунокоррекция; массивная антибактериальная терапия.
Местные мероприятия: полноценное дренирование очага нагноения в грудной полости. При этом диапазон мероприятий местного воздействия может быть достаточно широким: от пункций до оперативных вмешательств. В то же время допустимость применения как оперативных, так и неоперативных приемов хирургического лечения в значительной степени определяется эффективностью общих мероприятий, в т. ч. проводимых в режиме интенсивной терапии.
Основными задачами лечения пиопневмоторакса являются:
- устранение патологического сообщения бронха с плевральной полостью,
- ликвидация инфекционного процесса в плевральной полости и в легком.
В зависимости от степени этих расстройств приемы оказания специализированной помощи включают в себя как плевральные пункции, так и сложные оперативные вмешательства.
Однако во всех случаях лечение пиопневмоторакса начинают с плевральной пункции, которая наряду с полным удалением гноя позволяет получить материал для бактериологического и цитологического исследования, определить наличие или отсутствие разрежения в плевральной полости и возможность расправить легкое. Плевральную пункцию всегда сочетают с промыванием ее различными антисептическими и антибактериальными средствами, а при наличии густого гноя, фибрина или детрита – введением фибринолитических препаратов. Следует отметить, что в качестве самостоятельного и окончательного приема лечения пиопневмоторакса пункционный метод применяют редко – лишь в случаях, когда это осложнение возникло вследствие перфорации небольшого острого абсцесса кортикального слоя легкого, завершившегося самостоятельным закрытием дефекта висцеральной плевры после опорожнения гнойника в плевральную полость.
У абсолютного большинства больных с пиопневмотораксом плевральную пункцию целесообразно завершать дренированием плевральной полости путем торакоцентеза. Это обеспечивает возможность надежного и наиболее полного ее освобождения от патологического содержимого и, что особенно важно, многократного на протяжении суток фракционного промывания лекарственными растворами.
Место введения дренажа (ближе к дну полости эмпиемы) намечают во время рентгеноскопии и уточняют с помощью пункции полости. Через катетер полость эмпиемы промывают 1-2 раза в сутки растворами антисептиков. Создание в плевральной полости с помощью вакуумного аппарата, подключенного к дренажу, постоянного дозированного разрежения позволяет расправить пораженное деструктивным процессом легкое, когда диаметр отверстия, соединяющего бронх с плевральной полостью, невелик.
Особенно активная хирургическая тактика должна быть у пациентов с клапанным напряженным пиопневмотораксом. Промедление с дренированием плевральной полости может стоить больному жизни. Только немедленное удаление из плевральной полости гноя и поступающего под повышенным давлением воздуха обеспечивает восстановление естественных анатомических взаимоотношений органов груди, нормализуя деятельность сердца и легких.
В подобных ситуациях плевральную полость целесообразно дренировать двумя трубками – во II межреберье спереди по средней ключичной линии и в VI-VII по средней подмышечной – над диафрагмой. При явлениях напряженного пневмомедиастинума дополнительно выполняют горизонтальный разрез кожи над рукояткой грудины с дренированием расположенного за ней клетчаточного пространства средостения.
Если после развития пиопневмоторакса нагноительный процесс в дренированной плевральной полости поддерживается стойким бронхоплевральным свищом, препятствующим созданию устойчивого разрежения и полному расправлению легкого, то на его висцеральной плевре быстро формируются плотные фибринозные напластования. Они создают угрозу образования ригидной остаточной полости, развития хронической эмпиемы плевры. Для предотвращения подобной ситуации, обеспечения герметичности плевральной полости и быстрого расправления непораженных деструктивным процессом долей коллабированного легкого, по возможности в ранние сроки, используют метод временной окклюзии бронха, поддерживающего патологическое сообщение с плевральной полостью.
У больных с ограниченными формами пиопневмоторакса, при образовании общей легочно-плевральной полости, достаточно эффективна комбинация катетеризации полости гнойника через трахею и бронх и дренирования путем торакоцентеза, что обеспечивает проведение «проточного» промывания очага нагноения (Рис. 2. 4. ). Это позволяет значительно быстрее уменьшить острые воспалительные изменения и создать условия для восстановления репаративных процессов.
Оперативные вмешательства, предпринимаемые по поводу пиопневмоторакса, преследуют различные цели, которые определяются характером сформировавшихся у таких больных патологических изменений, как в легком, так и в плевральной полости. При этом на показания к оперативному вмешательству и его характер в первую очередь влияет степень распространенности гнойно-деструктивных изменений в легком. Безусловным противопоказанием к резекции всего или части легкого является деструкция или обширная воспалительная инфильтрация в противоположном легком. В то же время локальные пневмонические изменения во втором легком не исключают выполнения операции на пораженном легком, но существенно повышают ее риск.
В настоящее время у больных с инфекционными деструкциями легких, осложненными пиопневмотораксом, наиболее часто применяются менее травматичные хирургические вмешательства. К ним прибегают после улучшения общего состояния пациентов, повышения их функциональных и резервных возможностей под воздействием санационных и общеукрепляющих лечебных мероприятий, нередко проводимых достаточно длительно. В ряде случаев такие оперативные вмешательства выполняют в несколько этапов, на каждом из которых решают определенные задачи.