Класифікація пульпіту у дітей

Для класифікації пульпіту у дітей застосовується класифікація пульпітів Київського медичного інституту (О. С. Яворська, Л. І. Ур-банович,1961):

І. Госгрий пульпіт (pulpitis acuta).

1) гіперемія пульпи (hyperaemia pulpae);

2) гострий обмежений пульпіт(ри1рі1і$ acuta serosa circumscripta);

3) гострий дифузний пульпіт (pulpitis acuta serosa diffusa);

4) гострий гнійний пульпіт (pulpitis acuta purulenta);

5) гострий травматичний пульпіт (pulpitis acuta traumatica);

а) вішадково поііікодаенаділянка пульпи під час лікування карієсу;

253

б) розкриття пульпи внаслідок перелому коронки зуба;

II. Хронічний пульпіт (pulpitis chronica).

1) хронічний фіброзний пульпіт (pulpitis chronica simplex, seu fibrosa);

2) хронічний гіпертрофічний пульпіт (pulpitis chronica hypertrophica);

3) хронічний гангренозний пульпіт (pulpitis chronica gangraenosa);

4) конкрементозний пульпіт (pulpitis concrementosa);

III. Пульпіт, ускладнений періодонтитом (гострим, хронічним або

загостреним).

Слід зазначити, що в тимчасових зубах такі форми гострого за­палення, як гіперемія пульпи, гострий серозний обмежений пульпіт є надзвичайно швидкоплинними і в клініці не діагностуються. Тому для тимчасових зубів класифікація пульпітів КМІ може застосову­ватись у дещо зміненому варіанті, що відображує ті форми пульпіту тимчасових зубів, які найчастіше зустрічаються в клініці (мал. 56).

Мал. 56. Основні форми пульпіту тимчасових зубів

254

Клінічна симптоматика пульпіту тимчасових зубів

Провідною клінічною ознакою гострого запалення пульпи, не­залежно від його локалізації, є гострий пападоподібний біль, що ви­никає в зубі без будь-якого зовнішнього впливу. Характер больового синдрому покладений в основу диференційної діагностики пульпітів. Зовнішні подразники (термічні, хімічні, механічні)завжди посилю­ють больовий напад або спричинюють його.

Больовий напад може бути більшої або меншої тривалості і за­лежить від поширеності запального процесу, вірулентності мікро­флори і реактивних властивостей самої пульпи. Безбольові проміжки можуть бути тривалими при незначному ураженні пульпи і коротки­ми при інтенсивному її запаленні. Характерною ознакою гострого за­палення є посилення болю в нічний час.

У тимчасових зубах гострий пульпіт спостерігається значно рідше, ніж хронічний. Для клініки гострих пульпітів тимчасових зубів характерний дуже швидкий перебіг і інтенсивний розвиток гострого запалення з швидким поширенням на періапікальні тканини. Саме тому початкові його форми, такі як гіперемія пульпи та гострий об­межений пульпіт не діагностуються в клініці.

Пульпіт тимчасових зубів є надзвичайно складним для діагнос­тики і диференційної діагностики, тому що діти часто не можуть чітко сформулювати свої скарги і об'єктивно оцінити реакцію зуба на діаг­ностичні прийоми лікаря (перкусія, зондування, термометрія). Підтвердженням цього є значний відсоток розбіжностей між клінічним та патоморфологічним діагнозом — 74-88% (Л.М.Ігнаті-щева, 1966; М.А.Кодола та співавт., 1980). Це пояснюється також і своєрідністю перебігу гострого запального процесу в пульпі тимча­сових зубів, його швидким поширенням, переважанням гнійної фор­ми запалення, яка може набувати найрізноманітніших клінічних про­явів. Тому оцінка лише характеру болю як основної суб'єктивної оз­наки може призвести до помилок у діагностиці і диференційній діаг­ностиці. Діти, навіть шкільного віку, не завжди адекватно реагують на біль, що пов'язано з індивідуальним психоневрологічним стату­сом кожної дитини.

Тривалість і частоту больових нападів діти дошкільного віку, як правило, визначити не можуть. Разом з тим для правильної діагнос-

255

тики дуже важливо знати, який проміжок часу минув від першого прояву болю в зубі. У таких випадках важливе значення мають відо­мості батьків про час виникнення болю вперше, інтервали, через які біль повторювався, а також про причини, що його спричинили або посилили.

Під час діагностики пульпіту в тимчасовому зубі слід у першу чергу враховувати дані об'єктивного обстеження. До них належать стан дентину на дні каріозної порожнини, розміри самої порожнини, її глибина і локалізація, а також характер ексудату, отриманого під час розкриття рогу пульпи (гнійний, кров'янистий). По можливості оцінюється больова реакція пульпи на дію термічних подразників. Холодові подразники спричинюють біль при серозному запаленні, проте дещо вгамовують його при гнійному. Допоміжною диферен-ційно-діагностичною ознакою є реакція причинного зуба на перку­сію.

Гострий дифузний пульпіт може діагностуватися в тимчасових зубах з повністю сформованим коренем. Він проявляється гострим болем, без чіткої локалізації, що вперше виникає без видимих при­чин. Напади болю тривалі, він різко посилюється під дією холоду. Особливістю клінічної симптоматики гострого дифузного пульпіту є поширення болю, внаслідок чого дитина неспроможна точно вказа­ти на причинний зуб. Дитина капризує, майже не спить.

Об'єктивно. Під час обстеження зуба виявляється каріозна по­рожнина різної глибини (частіше глибока ), заповнена світлим роз­м'якшеним дентином. Спроба видалити розм'якшений дентин, а та­кож зондування дна каріозної порожнини спричиняє різкий біль. Від дії холодної води у зубі виникає сильний біль. Перкусія зуба може бути болісною.

Патологічна анатомія. У пульпі тимчасового зуба спостерігаєть­ся картина гострого серозного запалення з переважанням ексудатив­ного компонента: різке розширення капілярів і переповнення їх кро­в'ю, крайове стояння лейкоцитів і вихід їх за межі судин, кругло-клітинна дифузна інфільтрація, діапедез еритроцитів, дрібноточкові крововиливи. Сполучнотканинна строма пульпи набрякла, розрих-лена. Помітна вакуолізація цитоплазми клітинних елементів, каріо-пікноз, каріолізис. Спостерігаються дегенеративні зміни одонто-блас'іів.

256

Гострий гнійний пульпіт — найбільш поширена форма гострого запалення пульпи в тимчасових зубах. Він розвивається внаслідок гострого серозного дифузного пульпіту. У дітей виникає самовільний, нестерпний біль пульсівного характеру, без чіткої локалізації.Дуже характерним є виникнення болю в нічний час. Біль поступово нарос­тає і стає постійним. Інтенсивність болю різко наростає внаслідок прийому гарячої Їжі і дещо знижується від холодної. Гнійний пульпіт розвивається в тимчасовому зубі переважно наприкінці 2-ї доби від початку захворювання.

Об'єктивно. Під час огляду виявляється глибока каріозна порож­нина, що не має сполучення з порожниною зуба. Спроба видалення екскаватором розм'якшеного дентину з дна каріозної порожнини суп­роводжується різким болем. Зондування дна нерідко супроводжуєть­ся розкриттям порожнини зуба з виділенням краплини гною, що ут­ворилася внаслідок гнійного розплавлення коронкової пульпи. Після цього біль значно слабшає. Під час розкриття порожнини зуба вияв­ляють болючу, кровоточиву пульпу в отворах кореневих каналів. При гііійному запаленні пульпи тимчасових зубів завжди спостерігають­ся явища гострого періодонтиту. Зуб реагує на перкусію, може мати незначну рухливість. У такому разі йдеться про гострий пульпіт, ус­кладнений перифокальпгім періодонтитом. Така реакція тканин пері-одонта пояснюється надходженням продуктів запалення пульпи в його тканини з наступною інтоксикацією.

У разі ускладнення церіодонтитом поряд із гострим, нападопо-дібним, мимовільним болем з'являється характерний для гострого періодонтиту біль при накушуванні на зуб, розвивається набряк м'я­ких тканин, які оточують зуб. Виникає лімфаденіт відповідної групи лімфовузлів.

Загальний стан дитини значно погіршується, підвищується тем­пература тіла, порушується сон, дитина відмовляється від їжі.

Патологічна анатомія. Поряд зі змінами, характерними для гос­трого серозного запалення, в пульпі спостерігаються деструктивні зміни — виражена лейкоцитарна інфільтрація вогнищевого або дифузного характеру. Колагенові волокна набряклі, розрихлені, деякі перебува­ють у стані гомогенізації, великі скуіічення глікрозаміногліканів (ГАГ). Більшість нервових волокон збероксні. У пульпі спостерігаються ділянки гнійного розплавлення тканини різного розміру.

^{17 Lrr} 257

Хронічний фіброзний пульпіт — є найпоширенішою формою хронічного запалення пульпи в тимчасових зубах. Особливістю цьо­го захворювання є те, що воно може розвиватися як первинно-хрон­ічний процес, без клінічно вираженої стадії і острого запалення пуль­пи.

Діти можуть скаржитися на ниючий біль, що виникає в зубі під час іди, вдихання холодного повітря, вживання холодних напоїв. Іноді, особливо у дітей раннього віку, хронічний фіброзний пульпіт пере­бігає безсимптомно і виявлябгься лише під час обстеження лікарем.

Об'єктивно. Визначається глибока каріозна порожнина, яка може сполучатися з порожниною зуба (мал.57). Іноді хронічний фіброз­ний пульпіт розвивається при закритій порожнині зуба, яка клінічно не сполучається з каріозною порожниною.

Якщо сполучення з порожниною зуба є, то зондування його спри­чиняє біль і незначну кровоточивість унаслідок механічного подраз­нення пульпи.

Якщо сполучення каріозної порожнини з порожниною зуба немає, то перебіг хронічного фіброзного пульпіту дуже подібний до гострого глибокого карієсу. Для диферен-ційноі діагностики слід ретельно дослідити стан дентину на дні ка­ріозної порожнини, по можли­вості ощнити дію термічних под­разників та з'ясувати анамнез щодо характеру болю в зубі.

Пщ час рентгенологічного дослідження тимчасового зуба з хронічним фіброзним пульпі­том іноді виявляють вогнища хронічного гранулюючого пері-одонтиту, що частіше зустріча­ються в тимчасових зубах на стадії резорбції кореня. У тако­му разі йдеться про хронічний фіброзний пульпіт, ускладнений фокальним перюдонтитом. За даними С В.Сиобу (1967),

258

у 57 % випадків хронічний пульпіт тимчасових зубів супроводжуєть­ся деструктивними змінами навколозубних тканин, особливо на стадії резорбції кореня.

Патологічна анатомія. Хронічне запалення в пульпі на відміну від гострого перебігає з переважанням проліферативних процесів;

судинно-ексудативні процеси виражені значно слабше.

При хронічному фіброзному пульпіті в тимчасових зубах спос­терігається розростання волокнистої сполучної тканини, інфільтра­ція макрофагами, лімфоцитами, лейкоцитами, плазматичними кліти­нами. Стінки кровоносних судин частково склерозовані. Шар одон-тобластів піддається атрофії, вакуолізації та дегенерації.

Хронічний гіпертрофічний пульпіт розвивається внаслідок три­валого механічного подразнення тканини відкритої пульпи, що при­зводить до розростання грануляційної та молодої сполучної тканини в пульпі, яка поступово виповнює всю каріозну порожнину (мал. 13-див. кольорову вклейку).

Зуб відносно мало турбує дитину. Діти можуть скаржитись на кровоточивість із зуба під час іди. Більшість дітей уникають жувати відповідним боком щелепи, про що свідчать значні нашарування м'я­кого зубного нальоту на зубах та явища катарального гінгівіту.

Об'єктивно. Поліп пульпи червоного кольору може виповнюва­ти всю каріозну порожнину(мал.58), зондування його слабо болісне, завжди супроводжується кровотечею. Реакція на перкусію безболіс­на. Хронічний гіпертрофічний пульпіт тимчасових зубів діагнос­тується рідко, переважно у стадії сформованого кореня.

Патологічна анатомія .При гіпертрофічному пульпіті коронко­ва пульпа представлена грануляційною та молодою сполучною тка­ниною з мікровогнищами гнійної інфільтрації. Коренева пульпа фіброзно ущільнена та інфільтрована лейкоцитами.

Грануляційна тканина зовні вкрита багатошаровим плоским епітелієм.

Хронічний гангренозний пульпіт є наслідком гострого гнійного або хронічного фіброзного пульпіту тимчасового зуба і розвивається в разі приєднання анаеробної мікрофлори, що веде до поступового некрозу пульпи.

Дитина може скаржитись на неприємні відчуття в зубі, особли­во під час прийому гарячої їжі, проте часто скарги відсутні.

!7*

259

Об'єктивно. У тимчасовому зубі виявляється глибока каріозна порожнина, порожнина зуба відкрита, пульпа частково або майже по­вністю некротизована, сірого кольору. Поверхневе її зондування без­болісне, біль виникає лише під час глибокого зондування отворів ко­реневих каналів. За цієї форми пульпіту часто спостерігаються зміни періапікальних тканин, що виявляються рентгенологічно.

Патологічна анатомія. При хронічному гангренозному пульпіті структура коронкової пульпи порушена, вона піддається некрозу, в кореневих каналах виявляються залишки пульпи з високим ступе-рем дегенеративних змін. Лише в апікальній частині зберігається структура клітинних елементів і волокон пульпи.

Перебіг пульпіту в тимчасових зубах тісно пов'язаний зі стадією розвитку зуба, що відображує морфофункціональні особливості пуль­пи та її здатність протистояти пошкоджуючим чинникам. На перебіг пульпіту впливає також стан загальносоматичного здоров'я дитини, що визначає рівень її імунологічної реактивності. Як зазначає Т.Ф.Ви-ноградова (1987), гострий пульпіт діагностується переважно у сома-тично здорових дітей, котрі рідко хворіють.

На стадії несформованого кореня тимчасового зуба, що відпові­дає періоду морфологічної незрілості пульпи, пульпіт діагностуєть­ся не часто. Переважаючими формами є хронічний фіброзний пульпіт, що розвивається як первинно-хронічний процес і перебігає майже безсимптомно, та загострення цього пульпіту. Загострення може суп­роводжуватися вираженою реакцією з боку періодонта — перифокаль-ним періодонтитом. Частіше уражуються перші тимчасові моляри, каріозна порожнина при цьому розташована на жувальній поверхні.

У період повністю сформованого кореня тимчасового зуба, що відповідає періоду функціональної зрілості пульпи, поширеність пульпіту значно зростає і, за даними М.А.Кодоли (1980), становить 86,5 %. Діагностуються як гострі, так і хронічні форми запалення пуль­пи, проте переважаючою формою пульпіту і в цей період є хронічний фіброзний пульпіт.

У період розсмоктування коренів тимчасових зубів, який відпо­відає періоду згасання функціональної активності пульпи, поши­реність пульпіту знижується і становить близько 12% (М.А.Кодола і співавт., 1980). У цей період діагностуються лише хронічні форми пульпіту, нерідко ускладнені фокальним періодонтитом. Перебіг

260

Пульпіт тимчасових і постійних зубів

пульпіту майже безсимптомний, що пояснюється інволютивними змінами структури пульпи. Переважаючою формою є хронічний фіброзний пульпіт. Частіше, ніж в інші періоди, діагностується хро­нічний гангренозний пульпіт.

Загострення хронічного пульпіту може розвиватися за будь-якої його форми. Виникає у дітей після перенесених вірусних або інфек­ційних захворювань, що супроводжуються ослабленням захисних сил організму. Скарги подібні до таких при гострому пульпіті: напа-доподібний біль, що може виникати вночі, біль від температурних

Таблиця 37. Диференцінна діагностика пульпіту тимчасових зубів у дітей

	Біль					Деструкція
Форма пульпіту	мимо­вільний	при наку­шуванні	від термічних подраз­	від механічних подраз-	Стан даху порожнини зуба	навколо-верхівкових тканин на рентгенограм
			ників
Гострий серозний дифузний	Нічний, рідше вдень	Мож­ливий	Від холод­ного	Поси-люється	Тонкий шар дентину	Немає
	Удень і
Гострий	ВНОЧІ, пуль-	Є	Від		Те саме	Те саме
ГНІЙНИЙ	сівний,		гарячого
	іррадіює
Хроніч­	Немає
ний	(в період				Розкрита
фіброз­	загост­	Немає	Немає	Є	порожнина	Можлива
ний	рення мо­жливий)				зуба
					Розкрита
Хроніч­				Чутливість під час	порожнина зуба,
ний гіпертро­фічний	Немає	Немає	Немає	приймання їжі, крово­точивість	каріозна порожнина виповнена	Немає
					поліпом
					пульпи
					Розкрита
Хроніч­					порожнина
ний гангре­	Немає	Мож­ливий	Від гарячого	Немає	зуба,зонду­вання входу	Можлива
нозний					безболісне

261

подразників. Можливий біль при накушуванні на зуб, реакція з боку м'яких тканин, що оточують зуб, та регіонарних лімфовузлів. Може погіршуватись і загальний стан дитини: підвищується температура тіла, з'являються кволість, головний біль. З анамнезу можна з'ясува­ти, що подібний біль хоча б раз мав місце і раніше.Під час огляду ви­являється каріозна порожнина, частіше глибока, що сполучається з порожниною зуба. Зондування пульпи спричиняє біль.

Диференціювати слід від гострого серозного дифузного пульпі­ту, гострого гнійного пульпіту, загострення хронічного періодонти-ту(табл.37).